单绒毛膜性与双绒毛膜性双胎妊娠结局比较分析_谢育娣.pdf

妇女保健/论著单绒毛膜性与双绒毛膜性双胎妊娠结局比较分析谢育娣，赵敏厦门大学附属第一医院妇产科，福建 厦门 361003通信作者:赵敏，Email:1435708665 摘要:目的比较单绒毛膜性与双绒毛膜性双胎对妊娠结局的影响。方法选取2017 年6 月2020 年6 月于厦门大学附属第一医院双胎住院的产妇 158 例，其中单绒毛膜性 28 例(单绒毛膜组)，双绒毛膜性 130 例(双绒毛膜组)。记录两组临床资料，比较两组孕妇分娩情况、分娩孕周情况、围生儿结局及围生儿并发症情况。结果单绒毛膜组妊娠剖宫产率(92.86%)高于双绒毛膜组(75.38%)，差异有统计学意义(P0.05)。单绒毛膜分娩孕周37 周(28.57%)少于双绒毛膜组(49.23%)，差异有统计学意义(P0.05)。两组胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义(P0.05);单绒毛膜组双胎生长不一和胎儿畸形发生率高于双绒毛膜组，差异有统计学意义(P0.05)。单绒毛膜组新生儿缺血缺氧脑病、呼吸窘迫综合征及低出生体质量发生率高于双绒毛膜组，差异均有统计学意义(均 P0.05);而两组颅内出血和新生儿死亡发生率比较，差异均无统计学意义(均 P0.05)。结论单绒毛膜性较双绒毛膜性围生儿并发症较多，且围生儿结局不良，故而应对单绒毛膜性双胎妊娠加强管理，降低围生儿不良结局。关键词:单绒毛膜性;双绒毛膜性;双胎;妊娠结局中国图书分类号:714文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)05-0801-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.05.008临床调查显示，双胎妊娠自然发生率为 1%左右，在辅助生殖技术日渐发展完善的今天，双胎妊娠也在产科临床上表现出了逐渐升高的趋势12。从以往的医学研究结果来看，双胎妊娠孕产妇在并发症风险方面明显高于单胎妊娠者，而这也正是各类不良妊娠结局问题出现的主要原因，所以临床上通常将双胎妊娠纳入高危妊娠的范畴34。现代医学认为，造成双胎妊娠不良结局的原因主要是绒毛膜性，而非合子性5。其中，非复杂性双胎妊娠分为单绒单羊(单绒毛膜单羊膜囊)、双绒双羊(双绒毛膜双羊膜囊)及单绒双羊(单绒毛膜双羊膜囊)3 种6。单绒毛膜双羊膜囊主要为 1 个受精卵在受精 4 天至 8 天时分裂为双胎，两个羊膜囊，而其中养毛囊间有 2 层羊膜，1 个胎盘。单绒毛膜单羊膜囊在受精卵受精 9 天至13 天时分裂为双胎，并且共存于 1 个羊膜腔，以及共用 1 个胎盘，但较为少见这种性质绒毛膜。在临床上，判断绒毛膜性是一项关键性的妊娠风险评估措施，单绒毛膜双胎妊娠孕妇的死胎风险程度约为双绒毛膜双胎妊娠者的 3 4 倍左右，尤其是妊娠 24 周以内的孕妇，其流产发生率更是高达普通妊娠群体的9 倍，需要密切关注产妇的临床表现进而评估产妇和胎儿的风险。临床上多通过孕 6 9 周的妊娠囊情况对其双胎妊娠孕妇的绒毛膜性加以分析，双绒毛膜双胎者均存在 2 个有单独胚芽的妊娠囊，而单绒毛膜双胎者仅有 1 个妊娠囊。双胎妊娠者在孕 10 14 周期间，绒毛膜性的分析依据为双胎间淹没与胎盘交界部位。对于孕晚期的孕产妇，仅可以经分离胎盘的数量以及胎儿的性别对其绒毛膜性进行判断分析，但是对于胎盘较大的胎儿而言，很难准确地判断绒毛膜性，因此双胎妊娠判别绒毛膜性的最佳判定时间为孕 6 9 周以及 10 14 周这两个时期。本研究主要以本院收治的 158 例双胎妊娠产妇作为研究对象，比较双胎妊娠产妇的单绒毛膜性和双绒毛膜性对于产妇妊娠结局的影响，以期为改善妊娠结局提供参考。1资料与方法1.1资料来源选取2017 年6 月2020 年6 月于厦门大学附属第一医院双胎住院的产妇 158 例，其中单绒毛膜性 28 例(单绒毛膜组)，双绒毛膜性 130 例(双绒毛膜组)。纳入标准:年龄20 岁;临床资料完整。排除标准:双胎贫血红细胞增多序列征，双胎输血综合征，双胎均出现胎儿生长受限;双胎动脉反向灌注序列征等。单绒毛膜组年龄 21 35 岁，平均年龄(27.84 3.25)岁。双绒毛膜组年龄 20 36 岁，平均年龄(28.313.49)岁。1.2方法收集两组患者孕产期临床资料，包括年龄、孕次、产次、产前体质指数(BMI)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、孕妇分娩情况、分娩孕周情况、围生儿结局及围生儿并发症情况。观察两组孕妇分娩情况，包括阴道分娩和早产;观察两组分娩孕周情况(包括34 周、34 且37 周及37 周);观察两组围生儿结局情况;观察两组围生儿并发症情况。1.3统计学分析采用 SPSS 22.0 统计软件处理数据，计量资料数据用(xs)表示，比较行 t 检验，计数资料数据用 例(%)表示，比较行 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组产妇临床资料比较两组产妇年龄、孕次、108中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5产次、新生儿出生体质量、产前体质指数(BMI)、妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病发生率比较，差异均无统计学意义(均 P0.05)。两组临床资料比较见表 1。表 1两组临床资料比较 例(%)，xs组别例数年龄(岁)孕次(次)产次(次)产前 BMI(kg/m2)妊娠期糖尿病妊娠期高血压疾病单绒毛膜组2827.843.251.210.341.020.1821.351.876(21.43)4(14.29)双绒毛膜组13028.313.491.250.350.980.1421.631.9225(19.23)17(13.07)t/2值0.6540.5511.3000.7030.0710.019P 值0.5140.5820.1960.4830.7910.8922.2两组孕妇分娩情况比较单绒毛膜组中阴道分娩 2 例(7.14%)，剖宫产 26 例(92.86%);双绒毛膜组中阴道分娩 32 例(24.62%)，剖宫产98 例(75.38%)。单绒毛膜组妊娠剖宫产率高于双绒毛膜组，差异有统计学意义(P0.05)。2.3两组分娩孕周情况比较单绒毛膜组中分娩孕周34 周 6 例，34 且37 周 14 例，37 周8 例;双绒毛膜组中分娩孕周34 周 23 例，34 且37 周43 例，37 周 64 例。单绒毛膜分娩孕周37 周(28.57%)少于双绒毛膜组(49.23%)，差异有统计学意义(P0.05)。见表 2。表 2两组分娩孕周情况比较 例(%)组别例数34 周34 且37 周37 周单绒毛膜组286(21.43)14(50.00)8(28.57)双绒毛膜组13023(17.69)43(33.08)64(49.23)2值0.2152.8613.964P 值0.6430.0910.0472.4两组围生儿并发症发生率比较单绒毛膜组中发生胎儿窘迫 3 例，双胎生长不一 12 例，胎儿畸形7 例;双绒毛膜组中发生胎儿窘迫 8 例，双胎生长不一 23 例，胎儿畸形 2 例。两组胎儿窘迫发生率比较，差异无统计学意义(P0.05);单绒毛膜组双胎生长不一和胎儿畸形发生率高于双绒毛膜组，差异有统计学意义(P0.05)。见表 3。表 3两组围生儿并发症发生率比较 例(%)组别例数胎儿窘迫双胎生长不一胎儿畸形单绒毛膜组283(10.71)12(42.86)7(25.00)双绒毛膜组1308(6.15)23(17.69)2(1.54)2值0.2038.46119.442P 值0.6520.0040.0002.5两组围生儿结局比较单绒毛膜组新生儿缺血缺氧脑病、呼吸窘迫综合征及低出生体质量发生率高于双绒毛膜组，差异均有统计学意义(均 P0.05);而两组颅内出血和新生儿死亡发生率比较，差异均无统计学意义(均 P0.05)。两组围生儿结局比较见表 4。表 4两组围生儿结局比较 例(%)组别例数缺血缺氧脑病呼吸窘迫综合征低出生体质量颅内出血新生儿死亡单绒毛膜组286(21.43)7(25.00)6(21.43)3(10.71)2(7.14)双绒毛膜组1304(3.08)4(3.08)7(5.38)3(2.31)3(2.31)2值10.17513.8775.0822.4530.534P 值0.0010.0000.0240.1170.4153讨论参照合子性的差别，能够划分双胎妊娠为双卵双胎与单卵双胎两种不同的类型;而参照绒毛模性的差异，又可以将其进行单绒毛膜单羊膜囊、单绒毛膜双羊膜囊及双绒毛膜双羊膜囊等类型的划分，其中以双绒毛膜双羊膜囊最常见。双胎分为双合子双胎(占2/3)和单合子双胎(占 1/3)，主要是指由 1 个卵子受精后在 2 h 内分裂为独立的两个受精卵或者 2 个卵子分别受精，有 2 个羊膜囊710。2 个羊膜囊间有两层羊膜和绒毛膜，胎盘为 1 个或 2 个。参照受精卵分裂阶段的差异，单卵双胎孕妇可能会逐步转变为显示几种:一是受精卵在 1 3 d 内分裂，这一阶段其还属于桑椹胚，当桑椹胚完成分裂后，会逐步形成 2 个单独胎盘，参考其不同的着床位置，受精卵可以分裂为 2 个独立的或是融合的胎盘，但都属于双绒双羊208中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5(DCDA)。二是受精卵在4 8 d 内分裂，这一阶段其属于胚泡形态，细胞群可以逐渐分裂为两个组别并出现共用一个胎盘的 2 个卵黄囊，这也是比较常见的一种单绒双羊(MCDA)。三是受精卵在 9 13 d 内分裂，这一阶段卵黄囊、羊膜腔和胚盘开始逐渐形成，且胚盘分裂为 1 个羊膜腔和 1 个胎盘，最终产生单卵双胎中少见的单绒单羊(MCMA)。四是受精卵在13 d以后阶段分裂，这一阶段胚盘基本成熟且未完全分裂，有些会逐渐发展为部分相连的两个胎儿，最终发生联体双胎问题1113。单绒毛膜双胎可能会发生一系列并发症，如双胎输血综合征、双胎动脉反向灌注序列征及双胎选择性生长不一致等，且由于胎盘存在血管交通吻合支的特点，如果其中之一发生胎死宫内，对存活胎儿存在发生脑损伤的风险。双胎妊娠作为高危妊娠，新生儿不良预后及母体并发症高于单胎妊娠，故而加强双胎妊娠的孕期管理具有重要意义1417。另外，双胎妊娠的预后的主要因素是绒毛膜性质，双绒毛膜双胎具有两个独立的胎盘，双胎间血循环不相通，而单绒毛膜双胎共用一个胎盘，95%以上两胎间存在血管吻合支。单绒毛膜双胎由于血管吻合、脐带帆状附着、胎盘份额不足等因素导致二胎间血量的不平衡而引起一系列的病理改变。而其中绒毛膜性是双胎妊娠的基础，与双胎妊娠期管理及母儿预后关系紧密，由此可见关于双胎妊娠绒毛膜性研究受到临床工作者的重视1820。临床中，双胎妊娠绒毛膜性的确定十分重要，与双胎妊娠的结局密切相关。绒毛膜性是判断有无双胎输血综合征的先决条件，单绒毛膜性双胎比双绒毛膜性双胎的预后更差，更易发生流产、死胎、胎儿生长受限及早产。研究13 显示，24 周前流产、围生儿死亡、胎儿生长受限、早产和胎儿严重畸型的风险单绒毛膜性双胎是双绒毛性双胎的 6.7 倍、2 倍、15 倍、2 倍、4 倍。孕早期双胎妊娠绒毛膜性确定主要依靠超声检查，最佳时间为妊娠 7 14 周。若妊娠 7 10 周的孕妇，超声检查表明有独立的 2 个妊娠囊，或者是妊娠11 14 周的孕妇，超声检查表明存在典型“Lambda”特征，则可最终判断为双绒毛膜性双胎。对于妊娠11 14 周的孕妇，如果超声图像证实存在胎膜分隔与胎盘连接处的“T”征，可确定为单绒毛膜性双胎。妊娠早期超声诊断绒毛膜性的准确率可达 90%以上，但到孕中期诊断准确性不足 80%，明显下降。本研究结果显示，单绒毛膜组剖宫产率高于双绒毛膜组，由此可见单绒毛膜性妊娠剖宫产发生率较高;单绒毛膜分娩孕周37 周少于双绒毛膜组，由此可见单绒毛膜性妊娠早产发生率较高;单绒毛膜组双胎生长不一和胎儿畸形发生率高于双绒毛膜组，由此可见单绒毛膜性双胎生长不一和胎儿畸形发生率较高;单绒毛膜组新生儿缺血缺氧脑病、呼吸窘迫综合征和低出生体质量发生率高于双绒毛膜组，由此可见单绒毛膜性新生儿缺血缺氧脑病、呼吸窘迫综合征及低出生体质量发生率较高。综上所述，单绒毛膜性围生儿并发症发生率高于双绒毛膜性，且围生儿结局不良，因而有必要强化管理单绒毛膜性的双胎妊娠孕产妇，从而规避不良结局问题。对于双胎妊娠的孕产妇，可在妊娠早期阶段进行绒毛膜性分析，尤其是单绒毛膜性双胎妊娠者，这也是最大限度降低并发症风险的有效途径，有利于人口出生素质的整体提高。另一方面，产科医学技术的逐步发展也使得临床医学研究人员对于绒毛膜的认知度逐步加深，相应地，针对绒毛膜性双胎妊娠相关的研究也在不断深入，这也是双胎妊娠期管理的重要理论支撑。参考文献 1Natalia O，Elena A，Olga I.Two cases of prenatally diagnosed mem-branous and muscular ventricular septal aneurysms JJ Ultra-sound Med，2018，37(4):10391042.2amachandran，Kumar V，Nada，et al.Serial monitoring of an-tiPLA2 in initial PLA2negative patients with primary membra-nous nephropathy J Kidney Int，2015，88(5):11981199.3王佳倞，耿力.单绒毛膜双羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限的临床分析 J 实用妇产科杂志，2020，36(4):289293.4侯林，朱巍巍，张慧，等.双胎新生儿结局及绒毛膜性和受孕方式对其的影响 J 中华围产医学杂志，2019，22(12):849858.5王晶，马晓娟，南延荣，等.高龄双胎妊娠孕产妇妊娠结局分析 J 解放军医学院学报，2018，39(11):968970.6刘娟，董晋，郭琳琼，等.基于不同绒毛膜性的双胎并发症及结局分析 J 海南医学，2018，29(16):23352337.7刘真，杨慧霞，孙瑜.单绒毛膜性双胎选择性胎儿生长受限研究进展 J 中国妇产科临床杂志，2020，21(3):329331.8Chang JH，Au HK，Lee WC，et al.Expression of the pluripotenttranscription factor oct4 promotes cell migration in endometriosis JFertil Steril，2018，99(5):13321339.e5.9张爱清，周祎，陈坤兰，等.羊水 NTproBNP 及 cTnT 水平与单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠结局的关系 J 新医学，2018，49(8):551556.10Ivanitskaya O，Andreeva E，Odegova N.Two cases of prenatally di-agnosed membranous and muscular ventricular septal aneurysms J J Ultrasound Med，2018，37(4):10391042.11李艳，周淑.双胎妊娠绒毛膜性对妊娠并发症及围生儿预后的影响 J 中国妇幼保健，2017，32(11):23072309.12原婷，张婷，王艳艳，等.不同绒毛膜性双胎合并新生儿不良结局的危险因素分析 J 实用妇产科杂志，2016，32(12):917921.13杨婧，周玮.双胎妊娠在不同孕周分娩方式选择与结局的临床分析 J 重庆医学，2017，46(3):344346.14徐婷婷，王晓东，余海燕.单绒毛膜双羊膜囊三胎妊娠围生期管理及结局分析 J中华妇幼临床医学杂志，2018，14(2):141146.15李奇艳，潘雪松，李振兴，等.双胎不同绒毛膜性孕期管理及围产儿结局分析 J 中国优生与遗传杂志，2018，26(1):7374.308中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5 16刘俊，张屹辉，梁喜，等.复杂性单绒毛膜双胎妊娠临床结局分析 J 中国妇产科临床杂志，2017，18(6):524527.17李婷，冯碧波，翟建军.不同绒毛膜性质双胎妊娠母儿结局分析 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E2是阿司匹林抵抗的独立影响因素(O=1.261、1.025、1.016、1.374、1.306 及 1.121，均 P0.05)。结论E2是影响绝经后首发急性脑梗死患者发生阿司匹林抵抗的危险因素，应对相关危险因素进行有效控制和干预，有利于后续为针对绝经后首发急性脑梗死并伴有阿司匹林抵抗患者调整预防和治疗措施提供参考依据。关键词:急性脑梗死;雌激素水平;阿司匹林抵抗中国图书分类号:711文献标识码:A文章编号:1001-4411(2023)05-0804-04;doi:10.19829/j.zgfybj.issn.10014411.2023.05.009脑梗死是临床上较为常见的心血管疾病，具有较高的致残率和死亡率，给患者的身体健康和生命安全造成严重危害，因此脑梗死的预防则尤为重要1。由于阿司匹林具有减少血小板聚集的功效，使血栓的形成得到有效抑制，因此被广泛应用于脑血管疾病的一级预防和二级预防中。但部分患者长期规律服用阿司匹林后仍会出现脑梗死的情况，临床上将这些病例称为阿司匹林不敏感，也称为阿司匹林抵抗2。流行病学的调查研究3 结果显示，与男性比较，女性绝经前脑梗死的发病率较低，但绝经后女性脑梗死的发病率明显升高，且在短期内与男性发病率相近。雌激素水平能对血脂蛋白起到一定的调节作用，有利于改善血管平滑肌，在保护缺血性脑组织方面具有积极作用4。近年来相关研究5 表明，雌激素水平与脑血管的发病存在一定关联，但与阿司匹林抵抗的具体关系尚未明确。本研究选取台州市妇女儿童医院和台州市立医院收治的90 例绝经后首发急性脑梗死患者为研究对象，探讨绝经后首发急性脑梗死患者雌激素水平与阿司匹林抵抗的关系，旨在为相关研究提供参考。1资料与方法1.1资料来源选取2019 年10 月2021 年11 月台州市妇女儿童医院和台州市立医院收治的 90 例绝经后首发急性脑梗死患者为研究对象，年龄 56 78 岁，平均(67.03 10.05)岁，体质指数(BMI)21 27 kg/m2，平均 BMI(24.113.61)kg/m2。纳入标准:所有患者均符合 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 20186 中急性脑梗死的诊断标准;均为首次急性发病;本研究获得医学伦理委员会获准执行，且患者家属同意并签署知情同意书。排除标准:心、肝及肾等重要器官患有严重的功能障碍;患有精神类疾病或患者意识不清，无法进行简单的沟通交流，配合完成实验;近期有服用过激素类药物;近期有使用过影响血小板聚集功能的药物。1.2方法1.2.1基本资料收集患者入院后对其病史进行详细的询问，记录患者年龄、体质量、糖尿病、高血压408中国妇幼保健2023 年 3 月第 38 卷第 5 期Maternal and Child Health Care of China.March 2023，Vol.38，No.5