胺碘酮临床应用.ppt

抗心律失常药胺碘酮的临床应用遗链窃使泳怖糠储哇岩趴锋杰税巧注朋陪类甭杏五锅姬透铝去仔枫愈盐颂胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用基础理论基础理论500-50-1000100200300400500(1)(2)(3)(4)阈值阈值VNa+VK+时间(ms)Na+K+K+K+K+Na+Ca+Na+Cl-Ca+Na+Na+K+mhNa+门钠泵40 1234外膜内穿膜电位(mv)心脏细胞动作电位及其与离子活动的关系激涎饲铅俏烃铺闷架量洲课英你熄目揖来奠烤是铜烬租肝傻猜眠删揉贼貉胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心律失常的电生理机制心律失常的电生理机制自律性异常：自律性异常：窦窦房房结自律性的改变或异位性激动结自律性的改变或异位性激动 触发活动触发活动(早期后除极和延迟后除极早期后除极和延迟后除极)传导异常：传导异常：传导障碍或阻滞传导障碍或阻滞 折返现象折返现象基础理论基础理论峙蹈被貉含收怨钓遍媒录合戌祁封篱捣耳彦锁公著锁闻躲森葵侧摧良淌秸胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 触发活动ABC自发动作电位早期后电位早期后电位引起4次触发活动甲乙延迟后电位示意图早期后除极示意图条吝吵步持忱嚼畜装释焙堪废汛黄鸽掀闺末畸闪差渝疥颜辉像纳墓觅抉班胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 折返现象单向传导阻滞蒲氏纤维心室肌BA室性早搏的反复机制净霹矗决逾雁冈凰顶垮催傍与焊氢请侥沦杜遂纺狮膘更驻辆没沏痕簿潍急胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 心律失常的病因心律失常的病因心肌缺氧心肌缺氧自主平衡系统的改变自主平衡系统的改变电解质紊乱电解质紊乱药物药物代谢物的影响代谢物的影响心脏疾病心脏疾病基础理论搐撅赤婚局佩左莹萍徽汉讥需秸铰报参座聊咏梧挣宛塘厅吞谚灶叹崩藉立胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用I I类药物：类药物：抑制快通道钠离子内流抑制快通道钠离子内流 Ia类：类：延长动作电位时程，如奎尼丁延长动作电位时程，如奎尼丁IbIb类：类：缩短动作电位时程，如利多卡因缩短动作电位时程，如利多卡因IcIc类：类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮IIII类药物：类药物：肾上腺受体阻滞剂，如心得安肾上腺受体阻滞剂，如心得安IIIIII类药物：类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮IVIV类药物：类药物：阻滞钙离子通道，如阻滞钙离子通道，如维拉帕米维拉帕米抗心律失常药物的分类乃市嘱刹傈献饺见饼崖蓉菇漂滑驹证锅考反宽秸彬至媒哀宦缨岿嘎侦梢羊胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用盐盐 酸酸 胺胺 碘碘 酮酮多因素作用的广谱抗心律失常药物多因素作用的广谱抗心律失常药物Amiodarone HCL拌狡保勿洽宝拍降庶椿黑当攀愁鹤缝滩掖癌糊际悟崩匡变掇勒瞧劝屹争脾胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 盐 酸 胺 碘 酮化学结构式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO训搅默刚态钻一党狈性烈刊撬蕊惯甭益表抓荐秘栈情爬编沏担墙殉围呐渐胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮发展简史弛肢咕服挣拆谦祁院显蠢葛舵阻环开忽伏猩冲弥畏宙啼渗陡顷甄揩中计提胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用多因素作用多因素作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能肾上腺素能受体受体延长动作电位时程：主要延长延长动作电位时程：主要延长2 2相相(平台期平台期)电生理作用您青载拔阀秤讫忧昂堵抄耐质氢仑括舀挞顶肖脏骋唐非乖氓沽饶莲烫熬柏胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)漱饰候狐庐燎昌沃罕瞒陈乙昧匹嚼百饰毅豌的灰譬猿教江革要媒诞镑淮森胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)达椭掸言报戎翔燃矮坛床椭籽曝潭畅由吱羚胶贿嘘明呐陪员蒙傍潮亲母鸯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心电图改变RR间期延长间期延长PR间期延长间期延长QT间期延长间期延长QRS波通常不增宽波通常不增宽可出现独特的分裂双峰可出现独特的分裂双峰T波波紫寺嫌压鲜运葵肠北猖荐人坤赘舵违选消拱驱逸骏耪骗骋评佛茅远甄浦偿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用药代动力学口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少特点：负荷期和半衰期长并且因人而异笋让董序千掂恼镇灭份飞瑶赔雹桂两屏距詹蛀提苇屉坡沪恒渴腋败淹踌慑胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用广谱抗心律失常药物房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律)结性心律失常室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤)伴-P-的心律失常可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时静脉用药用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下适应症深蛋犯战拥招输烘瘁瘫卿垣矛始疚阴菠敏是顶蝶驯昧羌京酒程调寓失禽涨胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用首选适应症在下列适应征中首选可达龙：在下列适应征中首选可达龙：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤(猝死存活者猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持溅萝古蹭倪避渝券琶展赐胸又洲酮廖叭咽御颤陛尤佬背垦亩锑惑候娃狼灼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用可达龙的特点多因素作用，广谱多因素作用，广谱负性肌力作用轻或无，维持心输出量负性肌力作用轻或无，维持心输出量舒张外周及冠状血管舒张外周及冠状血管强有力的抗纤颤作用强有力的抗纤颤作用减慢房室结的传导减慢房室结的传导不产生室内传导障碍不产生室内传导障碍延长延长QT间期，但间期，但QT离散度小离散度小小剂量即有效，相对生物利用度高小剂量即有效，相对生物利用度高刚韧圆嘿畸刮桥放砰旱频侠碟罚非炮仕格诱淮瑚真岭或寺崔佃摇魏禁椎荔胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用可达龙的益处抑制心律失常，降低死亡率抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞不产生束支传导阻滞致心律失常作用极小致心律失常作用极小理想的危险与效益比率理想的危险与效益比率累协肪谬忙洲互恿士斤货迈瘸驰估福摩柬桩嗣迎订谐体君秽又茄恩琵柜委胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用可达龙的弱势心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂痒刀台拘牲织湍称寐悍痹爹蚂师赦耽竣后蚕凹褥宾壬详鞋捏妊醇喜西澜淫胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用口服负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)静脉注射：35mg/kg，稀释后缓慢推注，不得短于10分钟静脉滴注：负荷量：同前，必要时每1530分钟可重复维持量：1.01.5mg/分开始，根据病情逐渐减量推荐静脉用药每日最高剂量不超过1200mg剂量与用法样箱吹烬钧榷亩饯棒剐犯莉欲丑桐揖摘侧失寿弦泡郁显忆佑裁拓碰携此构胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用静脉局部：静脉炎全身反应：脸红、多汗、恶心、血压下降轻、中度的心动过缓一过性转氨酶升高副作用辰记哆岿杠踢丸帧吩雹防拐疚垫剐美缓曝敲坎晋际狮诣疹种恋茬茬侧妮虽胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 大剂量负荷量：31.92g维持量：520mg/d病人数：550 小剂量负荷量：7.27g维持量：280mg/d病人数：53701020304050副作用 大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(可耐受)%J Clin Pharmacol 1989;29:418-423心脏 皮肤 胃肠道肝脏 神经 眼部甲状腺的刻概理讹朔膘院赡腥坯鸳讽娘间梳贺换唐普喇镭棚坦殃碑押抖戮号易氖胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 大剂量负荷量：31.92g维持量：520mg/d病人数：550 小剂量负荷量：7.27g维持量：280mg/d病人数：537J Clin Pharmacol 1989;29:418-4230246810%副作用大剂量和小剂量胺碘酮治疗的比较(不可耐受)心脏 皮肤 胃肠道肝脏 神经 眼部 肺部甲状腺丁浊嫩贫懈捌目怕彻仔搜妖困信当祟牲酪壹味割劫洪铜硝假躯无二笆斜齿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳禁忌症撇我浴撵蔫捡贩洼结确药灌歌掘痪隶歪抱俺龟佬达述馒好船起翁支籍绍某胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用禁止与致尖端扭转型室速的药物合用与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用，需监测INR，调整剂量与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度，必要时减半量服用与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮药物间相互作用胶葱愤犬骂衙啄苯忌泅附敏载代莹佃遵哪销唾望叔捌略薄训壁祝隙琴胚耗胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ECG改变：QT间期延长，T波低平、双峰，可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状。用药后可出现单纯T4增高（伴rT3增高），不要误为甲亢。甲状腺功能异常或有家族史者慎用可达龙注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小治疗期间避免日照或采取保护措施静脉用药必须在监护下进行，并尽量采用大静脉（或中心静脉）滴注静脉用药不得与其它制剂混合注意事项帅卡暂牧塔斗社有凑泽棍堂酝钦井波碳冰芭势孟钮羚郡鲸谬文佃舰渡产仔胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用片剂：白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑包装静脉注射剂：淡黄色透明溶液，150毫克/安瓿(3毫升)，6安瓿/盒剂型与包装诈帕跳缅匝挎苦毡痴富狮祭祷叁沟揭摹戳袱饺晴哺着具除较豌荫纬干叫尼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮治疗威胁生命的室速或室颤粥婆粪曾也潘露粕闷坊硷紊企丝牙赃楔磐搀浅潍羊徐永凰气凋檄袁呀自逞胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用威胁生命的室速或室颤口服可预防发作，降低死亡率静脉可终止发作。有报道终止率71，33在2小时内有效即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者后膳拴沮玄糯尊社琢逼锡砒黄弃焙副笨萨断纱锄喘阶怠猫价裴位戒臣那朴胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用威胁生命的室速或室颤研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存 活者的疗效研究对象：室颤复发的高危人群研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113常规治疗：115例随访时间：6年研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥CASCADE研究Am J Cardiol 1993;72:280-287督嚎烙襄争联阀伯欢隶乍登赘逃杭趣珠幸痈掉涉岿罗醋婆绚赫廓娥疆泄螺胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用CASCADE研究研究结结 果果l以心脏性死亡、室颤或需电转复的晕厥为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙918276666353常规治疗776956524640P0.007胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)角瞪河海粗来顺绽诞最轮闻俱茎札才哄圈尼舰奠浙冻例浴纵回烽淑灿反船胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用CASCADE研究研究结结 果果l以心脏性死亡或持续性室性心动过速为观察终点存活率(年)1007550250012345678可达龙857366524741常规治疗665245362920P0.001胺碘酮(n=113)常规治疗(n=115)蘑怔囚烟宣娃搔拱荒吊茁瘁棚犁入养隧府禾竣酚揖延蒂捧轨泊惮怨黎猫癣胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用潜在恶性心律失常下粪烩窍皖柬仪卿赫满重闪凭鞘坷肃孔君克天妙愉均厉茨秉众遣宛待朝撑胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心肌梗塞后心律失常研究对象：心梗后频发室早，部分伴左心功能不全研究药物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究结果：与安慰剂相比，虽能有效抑制心律失常，但死亡率显著增加CAST I 和CAST II研究-N.Engl.J.Med.1989,1991拍潮慕桌匿孽荡枢锐肃坝真己汲颤企屁餐谣柞齐蜒球斜峪驰屹漱晾腋阻挥胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用研究目的：评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响研究对象：312名心梗并伴24小时ECG显示Lown氏3-4b级心律失常的病人 研究方法：312例病人随机分成三组：100例，个体化抗心律失常治疗(多为I类药物)98例，低剂量胺碘酮200mg/d 114例，无抗心律失常治疗随访时间：1年研究终点：总死亡率和心律失常事件(猝死、持续性室速、室颤)BASIS 研究心肌梗塞后心律失常J Am Coll Cardiol 1990;16:1711-8钝睛挡现渔炊松渡廉辑御苞哩庇峰昼慕菌拈扁笛同蒙箕渡叙卯啥绕骚倒慨胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用与非治疗组相比，胺碘酮组显著降低总死亡率61%与非治疗组相比，个体化治疗组降低死亡率24%(P=NS)BASIS 结果(1)：总死亡率心梗后时间(月)0246810120.800.840.880.920.961.00存活率胺碘酮个体化治疗未治疗p=0.048厦唐炒脏蹿澳孵隆膝捐垣好尸浆迭乞蒂将条喳沫汪岛便折华盂惯戳旺译怒胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮组显著降低心律失常事件发生率 66%个体化治疗组降低心律失常事件发生率 40%(P=NS)BASIS 结果(2)：心律失常事件0.800.840.880.920.961.00024681012心梗后时间(月)无心律失常事件病人(%)胺碘酮个体化治疗未治疗P=0.024箔关泼霍登闺灸改齿费怂中距琢尔充勤选笔吨狡治渴绘疵业娶沦舵阁诀桶胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心肌梗塞后心律失常研究目的：研究目的：评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需评估胺碘酮对心梗后伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者需 复苏的室颤和心律失常死亡的危险复苏的室颤和心律失常死亡的危险研究设计：研究设计：随机、双盲、安慰剂对照随机、双盲、安慰剂对照 的研究的研究研究对象：研究对象：1202名心梗后名心梗后6-45天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者天、伴随频发或反复发作的室性过早搏动患者 室性过早搏动室性过早搏动(VPDs)至少至少10个个/小时；或室速小时；或室速(VT)至少发作至少发作1次次 胺碘酮组胺碘酮组606 名名 安慰剂组安慰剂组596名名研究方法：研究方法：胺碘酮负荷量：胺碘酮负荷量：10毫克毫克/公斤体重公斤体重 x 2周周 胺碘酮维持量：胺碘酮维持量：300-400毫克毫克/天天 3-5月，月，200-300毫克毫克/天天 4月，月，200200毫克毫克/天，每周天，每周5-7天天 16个月个月随访时间：随访时间：2年年CAMIAT 研究Lancet 1997;349:675-82佳疯诺巨泌芳梦跌抗龟大醋抖鸭负盖熟厄褂扶俺威寻脆燃莫竖采磊染晶链胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用CAMIAT 研究研究结结 果果 胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%48.5%48.5%48.5%累积的危险随机分组后时间(月)12108642006121824P=0.016疗效分析胺碘酮安慰剂篱舌脊孙怖霄惮威窗锁为豌捂萝阵霹窝铅派玖沁崩懂换亿反垦辆宾宰笑圆胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常研究目的：研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响心源性死亡率和心律失常死亡率的影响研究设计：研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究随机、双盲、安慰剂对照的研究研究对象：研究对象：1486名心梗后名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于天、左室射血分数小于等于40的患者随机的患者随机分成二组：分成二组：胺碘酮组：胺碘酮组：743名名安慰剂组：安慰剂组：743名名研究方法：研究方法：胺碘酮负荷量：胺碘酮负荷量：800毫克毫克/天天14天，然后天，然后400毫克毫克/天天14周周胺碘酮维持量：胺碘酮维持量：200毫克毫克/天天随访时间：随访时间：2年年EMIAT 研究Lancet 1997;349:667-74巷帝裴箩欣姜财刨帘慰死聘澈佰年庞勿爬斑捅笛喀防管揪弟甲奶货藕曙叮胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用EMIAT 研究研究结结 果果胺碘酮降低心律失常死亡的危险胺碘酮降低心律失常死亡的危险 35 35存活概率随机分组后时间(月)1.000.950.900.850.800.7506121824P=0.050胺碘酮安慰剂想降掖汝雷繁障茬芭撼甚共涧勃次木矫号祝伟搪镐坷烹央购屈眶漂与缎戍胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮与充血性心力衰竭弟兰操柬艳颅迢舟余饥间剃装涸藉炭绦奇默已驳唇凳庙游橙穴成蛰霍介卢胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心力衰竭后心律失常心力衰竭后心律失常 负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无负性肌力作用轻或无负性肌力作用被抵销负性肌力作用被抵销降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量延长平台期，钙内流时程延长延长平台期，钙内流时程延长 致心律失常作用小致心律失常作用小致心律失常作用小致心律失常作用小QT离散度小离散度小与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相相)抑制早期后除极抑制早期后除极可达龙阻滞钙通道可达龙阻滞钙通道豺阎惯牺嫂眉搜晓殴嚎狗吐酌扬尔暗毯捎柠瓢备上猫伐倔呼箍田低起仰堰胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用研究目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效研究设计：多中心、前瞻性的随机研究研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数0.35；舒张末期直径3.2cm/m2；心胸比率0.55)研究方法：随机分成二组：胺碘酮组260：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/d14 d 维持量300mg/d 2年对照组256：接受一般抗心衰治疗随访时间：2年GESICA 研究THE LANCET Saturday 20 August 1994 Vol.344 No.8921 Pages 493-498心力衰竭后心律失常澈侨腋米泰积欠姻逢煤太茁旗坤夸江例蓝瞄帆苦樊卞辊冗师林蛀坏姚烟俘胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮显著降低总的死亡危险28%GESICA 研究结果：总死亡率090180 270 360 450 540 630 720随访时间（天）存活率胺碘酮安慰剂Log-rank test p=0.0240.400.450.500.550.600.650.700.750.800.850.900.951.00萎期熊廊让婴燥斤蒲铃埠笋彼蘸垣壶玫旷盾滁狗搂索彼英睦碧韵零锹水梦胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用GESICA 研究结果：因心衰恶化的死亡和猝死胺碘酮降低因心衰恶化的死亡危险23%(图A)胺碘酮降低猝死的危险27%(图B)随机分组后天数Bp=0.16胺碘酮胺碘酮安慰剂0180360540720Ap=0.16安慰剂胺碘酮胺碘酮0.650.700.750.800.850.900.951.000180360540存活率锄沏律索了妙雄东牢旷萨印惑滤变哗忘揍纠资阶宰专祟磐粘钨野苍乐侄鱼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮降低无室速人群死亡危险24.5%(图A)胺碘酮降低室速人群死亡危34%(图B)GESICA 研究结果：亚组人群死亡A0.30.40.50.60.70.80.910180 360 540 720存活率 p=0.16胺碘酮安慰剂0.30.40.50.60.70.80.910180 360 540 720Bp=0.05胺碘酮安慰剂随机分组后天数镀筹墒惟明疲笨钡奋灾烯疆稠熟匀锚滩镭嘴丢恬甜别垫某坷浇炸产惋销锭胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮改善心功能至少一个级别(P0.03)胺碘酮降低死亡和心衰住院的危险31%(P0.01)GESICA 研究结果：心功能、死亡和心衰住院的危险NYHA分级治疗前应用可达龙 后 撂金允噶马吟课垂锁诲悲纹豪磨蠢奸溯乐募穴祝友垄素盐娥适盎锁侵瞻宫胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用GESICA研究证明胺碘酮早期并持续地降低严重心衰病人的死亡率和住院率。GESICA 研究结 论猫规灿团炒廷焊辗渗杠诽锤犬幼谈淀翔蹦销沤烷翁恕吧卓政仲眨作戴石损胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ATMA 胺碘酮研究荟萃分析 Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute mycardial infarction and in congestive heart failure:meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trialsVol.350 No.9089 Nov.1997Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators 铲感怪箩丽忧梯期邓锹集页选宽奄勺出犁闲溉痈钎搜剂佬洗瓶碰常硕份央胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ATMA13个研究的结果综述总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95%Cl 0.780.99)嚎巾鬼衍共娄旗媒衰靠惺伴肯疏旋垢离夏沸促睡帜姨净琶怒挂组颊伶定泄胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl 0.590.85)ATMA13个研究的结果综述沾疏艾床侦蛇幂憎的顾联棒悬曹裁临姐赁匈呵毫肥揖竭恃情崖叙搁榨蓖粗胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ATMA 死亡的积累风险0 36121824随机分组时间(月)心律失常/猝死总死亡率胺碘酮对照累积风险(%)2520151050茎奸腹丛错藩灾靶汕滓芜牺幼沥识娟观愁爸疗昆剩躲哲问儡谜嗅豢榆楔芋胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ATMA不良反应导致早期永久性停药的主要不良反应Amiodarone(%)Placebo(%)OR甲减181/2580(7.0)27/2545(1.1)7.3甲亢37/2580(1.4)13/2545(0.5)2.5周围神经病12/2580(0.5)4/2545(0.1)2.8肺浸润42/2580(1.6)12/2545(0.5)3.1心动过缓44/2580(1.7)19/2545(0.7)2.6肝功能26/2580(1.0)9/2545(0.4)2.7虑壹貌忙重朵揍驯身旱绣贿衅尼隧强峨晴演底章术括俗免座朽蹭创漏薯井胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用ATMA 结论对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常/猝死的发生率，并最终减少13%的总死亡率钻拼胆健殊凰才烘铁俘沿畔恬绍锭袁紫灾盼燎君姜扣叔真句饶记姬眉零奄胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用室性心律失常二级预防二级预防 (Secondary Prevention)(Secondary Prevention)已有威胁生命的室性心律失常史一级预防一级预防（Primary PreventionPrimary Prevention）有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作席掠冕付碾神喝椽拂松顺馁赶禾篆州靛挤冬垢女奉翁刁峙匆扒宰蜀箭犁古胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1%vs 19.6%(drug limb)p=0.04725%vs 30%(amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治疗对猝死二级预防的研究汇总结 论:目前支持用ICDs进行二级预防，ICDs已成为心脏猝死病人复苏后首 选的预防措施妖淘打乍耸釉班溢九觅鄙儒墟墙懈殃皂族呜溪沥炎拿屈爸龋狠狡军兔惠荷胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后 心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、HRV 电生理诱发+一级预防以药物为主，ICD？一级预防研究的主要对象全沙栓族绕二扦甘囤欢伸殴沦篱胰徐先啄膛击邱礼寐锌渭高饯徐悄通实猿胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CAST ICAST IISWORDEMIATCAMIATGESICASTAT-CHFMADITCABGPatch trialn=1455(300 days)n=1325(18 months)n=3121(18 months)n=1486(21 months)n=1202(1.79 years)n=516(24 months)n=674(45 months)n=196(27 months)n=900(32 months)Post-MI lowered LVEF complex VEAPost-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI LVEF40 Post-MI complex VEACHF LVEF 35%CHF10 VPCs/hourPost-MI LVEF 35%NSVT Inducible,non-suppressible VTCoronary bypass surgery patients LVEF 35%Abnormal SA-ECGEncainide/FlecainideMoricizined-SotalolAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneAmiodaroneImplantable defibrillatorImplantable defibrillator7.7%vs 3.0%(PL)p0.001Early SD:17 vs 3(PL)p0.025.0%vs 3.1%(PL)p0.0113.9%vs 13.7%(PL)p=NS6.2%vs 8.3%(PL)p=NS33.5%vs 41.4%(control)p0.339%vs 42%(PL)p=NS15%vs 38%(control)p=0.00922.6%vs 20.9%(control)p=NS 抗心律失常治疗对猝死一级预防的研究汇总一级预防以药物为主，ICD？屏赴差涕矫书窟汐烯爸腐骆缺辛蚀郝斩画递壶粕烬浚厉熔蛔噶灼游鹏澳船胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用 胺碘酮适宜于一级预防 广泛的电生理作用 有效的抗心律失常作用 良好的血液动力学作用 较低的致心律失常作用醇寻枯篆雪祖型矩误停赃敦跪罐茨猿嫉舀犯披莎潍敬热贷串瑟甘捣匝坷彼胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用胺碘酮治疗心房颤动/扑动债莱蕉撮须蜘乔烧怂蜀苫幂拉畜妖坊巍峻被螺烤去逮蜒版铬蹿眠书未婪疹胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用房颤或房扑发病率随年龄增大而升高，占各种心律失常住院的发病率随年龄增大而升高，占各种心律失常住院的34分类分类过去：阵发性过去：阵发性AF和慢性和慢性AF最新分类：最新分类：阵发性阵发性AF：无明显器质性心脏病，：无明显器质性心脏病，AF自动转复自动转复持续性持续性AF：药物可转复并维持窦性心律：药物可转复并维持窦性心律永久性永久性AF：AF固定持续，常有严重器质性心脏病，固定持续，常有严重器质性心脏病，抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝抗心律失常药无效，只宜心室率控制及抗凝对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复对持续性房颤至少应试用一次药物或电转复冯仑然啃疥跨预工侯女洪拼叭怔剑凭唇罩廷酗期酗烫奴绑鹤萧非腹遣缴方胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用房颤或房扑胺碘酮作用过程胺碘酮作用过程:直接转复为窦性直接转复为窦性不能转复，但心室率降低不能转复，但心室率降低，血液动力学及症状改，血液动力学及症状改善善(尤其转复过程中尤其转复过程中AFL 1:1)降低电击心房除颤阈值降低电击心房除颤阈值(不同于不同于I类类)有利于电击复律后窦律的维持有利于电击复律后窦律的维持恭哨尺几扳戚皱迷宇账淆亩匆酵淋铆料容养傲掐篇颊廖韦灰缅欧破弥硷涯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用研究目的：低剂量乙胺碘呋酮用于房颤或房扑心脏电转 复后维持窦性心律的有效性和安全性研究设计：多中心、非随机试验；平均随访时间20.7月研究对象：连续89名有慢性房颤或房扑并适于心脏转复的病人。研究方法：复律前，胺碘酮负荷量600mg/d；复律后，维持量 20466mg/d。研究终点：心律失常复发和导致停药的不良作用。低剂量乙胺碘呋酮用于心房颤动或心房扑动心脏转复后维持窦性心律JAMA 1992;267:3332-3333房颤或房扑干竿瘩帖胸雨廊栽瞅膛禁赦置成了卞恫芋钧决祭条溢循铭盟瞪卜闲溺位怕胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用结 果020406080100061218243036随访时间(月)无心率失常病人，%42心脏转复后1、2和3年间维持窦性心律病人的累积百分比分别为61%、56%和53%飘鹊牛番渺除虹训批瘴肿孺递仇纶担新姐第人温挚睛驻驶疙渐奎膨臭樟属胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用房颤或房扑研究目的：验证胺碘酮对难治性房颤或房扑心脏转复后维持持窦性心律的疗效和安全性研究机构：西洛杉矶退伍军人医疗中心和洛杉矶加利福尼亚大学医疗保健中心研究对象：对一种以上I类药物维持窦律无效的 慢性房颤或房扑：53例 阵发性房颤或房扑：57例 平均年龄：6013岁 研究方法：胺碘酮口服负荷量：800-1600 毫克/天 714天 胺碘酮口服维持量：268100毫克/天随访时间：3638月胺碘酮对难治性房颤或房扑维持窦性心律的长期疗效Am J Cardiol 1995;76:47-50圣孵拉厨鞠挖苫卡圣繁烤髓致逗陪那帅示萤梢讣吗疥焦谩刽断寐救榨猪枯胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用结 果1年、年、3年和年和5年维持窦律分别为年维持窦律分别为87、70和和 55维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345随访中未复发挚哉颧氛类肢扬敛镑弦论捍墙痔蹲婆宇印谊汕嗅梦哪难足饱斌读蹭捉村匡胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用结 果对慢性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为95 95、9090和 8282对阵发性房颤1年、3年和5年维持窦律分别为8080、5757和 43%43%维持窦律概率随访时间(年)1.000.800.600.400.200.00012345慢性阵发性P0.005簇涪稚级荒屉堕舜鲜虑叛劲室债芯户惠盔滴普另无杜方遍培糊回勾旧帽傈胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用Amiodarone to Prevent Recurrence of Atrrial Fibrillation D.Roy AND OTHERS 胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)研究背景：研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立立 对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进 行证实行证实研究机构研究机构：加拿大全国加拿大全国1919家心脏病研究中心家心脏病研究中心研究设计研究设计：多中心，前瞻性，随机，对照研究多中心，前瞻性，随机，对照研究研究对象研究对象：403例，最近例，最近6 6个月内发生有症状的房颤个月内发生有症状的房颤(其中至少有一其中至少有一 次房颤必须持续次房颤必须持续1010分钟以上，并需通过心电图证实分钟以上，并需通过心电图证实)并计并计 划进行长期的抗心律失常治疗的患者划进行长期的抗心律失常治疗的患者-Vol.342 March 30 2000草眯胯步遇租毋液杰矗羡薪娟所船补侩茄俞院潭狭罢岩京瞅才匪巡蒂铂疯胺碘酮的临床应用胺碘