陈竹教授基于伏痰理论治疗小儿排尿性晕厥临证经验_徐嘉励.pdf

基金项目:贵州省“十四五”中医药、民族医药重点建设学科 黔中医药涵(2021)95 号 6;贵州省中医儿科诊疗中心建设项目黔中医药涵 2021 58 号;贵州中医药大学第二附属医院 院内科研启动基金 GZEYK 2020 4 号。作者简介:徐嘉励(1997)，女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医药防治小儿肺系、脾系疾病。E mail:1208714721 指导老师:陈竹(1976)，女，汉族，硕士研究生，教授、博士研究生导师，研究方向为中医药防治小儿肺系、脾系疾病。E mail:918236355 陈竹教授基于伏痰理论治疗小儿排尿性晕厥临证经验徐嘉励1陈竹2刘志伟2高倩倩1陈紫林11 贵州中医药大学，贵州贵阳550002;2 贵州中医药大学第二附属医院，贵州贵阳550003【摘要】由于小儿排尿性晕厥现代病因不清，在临床中主要以急救及对症支持治疗为主，未能针对疾病病因治疗，且本病反复发作，增加患儿及家长心理负担。中医关于“晕厥”的论述可追溯到 黄帝内经的记载，并由历代医家不断完善，形成独特的理论体系，具有明显优势。文章总结了陈竹教授治疗小儿排尿性晕厥的临证经验，其认为小儿排尿性晕厥病机主要为“痰浊久伏，待时而发”，病位主要在肝，而与心脾密切相关。针对久伏之痰，治疗主要以化痰、行痰、消痰为主，在此基础上结合小儿不同体质特点，辨证论治;取得良好疗效。附医案一则，以资验证。【关键词】小儿排尿性晕厥;伏痰理论;临证经验【中图分类号】729【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0081 04Professor CHEN Zhus Clinical Experience in Treating Infantile Urinary Syncope Based on Futan TheoryXU Jiali1CHEN Zhu2LIU Zhiwei2GAO Qianqian1CHEN Zilin11 Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550002，China;2 The Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine，Guiyang 550003，ChinaAbstract:Due to the modern etiology of children with urinary syncope is not clear，mainly in clinical emergency and symptomaticsupport treatment，failed to treat the cause of the disease，and the recurrence of the disease，increase the psychological burden of chil-dren and parents The discussion of syncope in traditional Chinese medicine can be traced back to the records of Huangdi Neijing，andhas been continuously improved by ancient physicians，forming a unique theoretical system with obvious advantages This paper sum-marizes the clinical experience of Professor CHEN Zhu in the treatment of children with micturition syncope Professor CHEN Zhu be-lieves that the pathogenesis of children with micturition syncope is mainly phlegm turbidity is prolonged and occurs in time The diseaseis mainly located in the liver，and is closely related to the heart and spleen For long term phlegm，the main treatment is phlegm，phlegm，phlegm，on this basis，combined with different physical characteristics of children，syndrome differentiation and treatment;good curative effect was achieved One medical case for verificationKey words:Childhood Urination syncope;Futhan Theory;Clinical Experience排尿性晕厥属于境遇性晕厥(situational synco-pe，SS)，是指在排尿刺激下引发意识丧失，发作后意识完全恢复，并不遗留神经功能障碍晕厥1。其特点为发病迅速、持续时间短、反复发作，并不遗留神经功能障碍。女孩比男孩发病率高，青少年发病的高峰年龄为 15 19 岁2。由于本病病因不明，因此，在诊疗过程中通过病史、体查、辅助检查等后，排除其他导致晕厥的疾病，如癫痫、代谢障碍、癔症等后，对仍不能明确诊断的晕厥可选取直立倾斜试验(head up tilt test，HUT)，若患儿 HUT 实验为阳性可诊断为自主神经介导性晕厥(autonomic mediated reflex syncope，AMS)3。由于本病发病迅速，若在危险的场所发生可危及患儿生命，反复发作也给患儿及家属带来较大心理影响。西医学针对本病仅以急救及对症治疗为主4，患儿苏醒后辅以一般治疗及心理干预，未能达到减少或治愈的目的。中医药对本病有独特认识且疗效确切5 7，陈竹教授结合小儿特殊生理特点及伏邪发病特点，认为小儿排尿性晕厥病机为痰邪久伏、遇时而发，治疗应以“化18中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1痰、行痰、消痰”为主。笔者有幸跟随陈竹教授学习，获益匪浅，现将陈竹教授对此疾病的认识及临床治疗经验总结如下。1病因病机1.1西医发病机制根据病因不同可将晕厥分为自主神经介导性晕厥、心源性晕厥和不明原因晕厥，其中主要以自主神经介导性晕厥多发。SS 归属于自主神经介导性晕厥中，常需要触及诱发因素如排尿、排便等，导致体位的畸形改变从而增加心室收缩以维持心输出量，超收缩的左心室激活对壁张力反应的牵张敏感的机械感受器，从而急性增加的迷走神经张力导致反射性心动过缓，直至心搏停止，并伴有血压下降，由于脑干缺氧，随后整个脑干缺氧大脑出现短暂的无意识的状态(1 分钟)，从而无法维持机体自主体位的肌肉张力而出现晕厥的现象8 9。1.2中医病因病机1.2.1 伏邪理论伏邪理论在 中医药学名词解释为“感 而 不 随 即 发 病，而 伏 藏 于 体 内 的 病邪”10。伏邪理论起源于 素问阴阳应象大论“冬伤于寒，春必温病”，其中虽未言明伏邪，但奠定伏邪理论基础。清代医家吴又可认为:“今邪在半表半里，表虽有汗，徒损真气，邪气深伏，何得能解，必俟其伏邪渐退”，首次提出“伏邪”11。未刻本叶氏医案记载“伏邪者，乘虚伏于里也”12，论述正气虚，邪气方可伏于体内。清代王燕常 王氏医存载“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之”，进一步丰富伏邪理论病因13。明清时期，提出了广义与狭义上的伏邪。广义伏邪主要指一切感而不即发的致病邪。而狭义的伏邪是感邪后，邪气伏藏，过时而发的温病，而简称“伏邪温病”。本病归属于广义伏邪之中。1.2.2排尿性晕厥与脏腑临证指南医案中言:“故凡属厥证，多隶厥阴肝病”“风木与阳俱升逆，郁冒而厥。”14 肝为风木之脏，其性刚强，内寄相火，主动主升，喜条达而恶抑郁，患儿气血运行通畅则肝气条达，若患儿长期情志抑郁、或猝然改变体位，内扰于肝，气火上逆，肝阳上逆，扰动清窍，发而为厥。肝之疏泄助脾胃运化，脾胃运化水谷精微滋养肝阴从而抑制肝气过于疏泄，小儿脾常不足无法制约肝气冲逆之势，同时中焦脾胃虚弱，水谷不化痰湿内生，加重肝气抑郁，久伏体内，遇时随肝气上犯于发而为厥。清陈士铎认为“大怒伤肝，肝火不得泄，心为肝胆之子，胆有热必引心分消炎火，故胆必移热于心，而心乃君主之官，不可受热，遂为厥矣”15。脾胃中焦为伏痰的产生提供物质基础，而心肝二脏与厥证发病密切相关，当小儿体内气血逆乱，引动肝气逆乱上扰于心，发而为厥。因此，排尿性晕厥的临床辨证论治应从肝、心、脾三脏论治。1.2.3伏痰致病由于本病发病皆有因可循，常在患儿排尿后引发，醒后如常，起病隐秘。因此，陈竹教授结合本病发病特点提出本病病机为“痰邪久伏，待时而发”。伏痰理论来源于伏邪理论，痰是水液代谢障碍所形成的病理产物，又能独立作为新疾病的病因，引发疾病。根据其性质分为有形之痰与无形之痰两种。本病应归属于无形之痰，温热经纬中形容伏邪道:“如烟之渐熏，水之渐积伏而不觉。”16 由于伏邪致病过程隐秘、难以察觉，在辨证时谨守微知著，思外揣内的治疗原则。其中患儿的舌脉是伏痰的关键体现，如 察舌辨证新法云:“此谓厚腻之常苔，为阳气被阴邪所抑，必有浊湿痰饮。”17 此类患儿较痰湿体质患儿的舌苔更加厚腻，尤以舌根部为甚，其脉诊较一般痰浊体质沉滑。同时陈竹教授结合小儿脏腑娇嫩，形气未充的体质特点，认为该病患儿大多胎禀不足，或后天喂养不当导致患儿正气不足，邪气内伏。如 小儿药证直诀五脏证治提出:“脾主困脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生。”18 因此，在治疗时不仅注重祛化伏痰，亦因重视脾胃功能的恢复。伏痰久滞，脾胃困遏，儿科大家钱乙首次提出“脾主困”，后世医家江育仁教授以根据多年临床经验，提出了“脾健不在补贵在运”的观点19，重视以运脾醒脾之法恢复脾胃功能。2临证经验2.1以化痰、消痰、行痰论治伏痰清代医家陈士铎在 石室秘录厥证中提出“厥证当攻痰开心窍”，并论述七种不同的厥证的病机、症状、治法等，重视痰浊在厥证发病的关键作用15。陈竹教授在继承历代医家对厥证的不同观点后，结合现代小儿体质及临床发病特点，针对患儿痰浊为久伏之痰，提出以“化痰、行痰、消痰”为治法，同时在后期治疗可配伍健脾、醒脾之品，以绝伏痰之源。2.1.1化痰化指溶化、去除之意，化痰是指把痰浊消之于无形，或者是杜绝痰液形成的来源，过程细微不易察觉。常选用的药物为胆南星、山慈菇、浙贝母、竹茹。若患儿素体脾虚亦可加入健脾益气之品，若脾胃为痰湿壅遏，可配伍醒脾之品，从而减少痰湿的产生;若痰浊郁而化热可配伍清热之品，随证加减。2.1.2行痰以行气化痰之法使久伏潜藏之痰浮28中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1于表浅，使之易化、易消。丹溪心法曰:“痰之为物，在人身随气升降，无处不到，无所不之。”20 故在以行气之法使得久伏之痰浮于浅表，并且行气中寓以调气，气调则津液输布正常，亦减少痰浊的生成。常用药物为陈皮、橘红、白芥子、瓜蒌皮、桔梗等，并可配伍引入肝经之品，调畅肝经气机，肝气条达，则心神内守。2.1.3消痰消意为消散之意，坚者削之，消痰主要针对顽固、不易去除之痰。中医大辞典中将消痰软坚定义为消痰法之一，治疗因湿痰结聚或瘰病等病证的方法，代表方剂如消瘰丸21。常用药物有半夏、煅牡蛎、射干、瓦楞子等，若伏痰影响心运行营血的功能，血行不畅，瘀血内生，则加入活血化瘀之品，谨防痰瘀胶着病势难愈的病情。3验案举隅患儿杨某，女，9 岁，2021 年 2 月 3 日初诊。主诉:排尿后晕厥 1 次。患儿昨日于家中排尿后晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂、双目上视，醒后如常。休息后无明显不适，先后就诊于外院(具体不详)及陈竹主任门诊处。刻下见:无晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂、双目上视，无心悸、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐反酸等症，病来精神稍差，饮食可，大便 2 日未行，小便可，眠可，汗出正常，舌红苔黄厚腻，脉滑数，余无特殊。神经系统查体:四肢肌力、肌张力正常，生理征存在，病理征未引出。辅查:随机血糖 6.5 mmol/L，血常规示白细胞 10.63 109/L，血红蛋白浓度 132 g/L，血小板计数 251 109/L，中性粒细胞百分比 45.10%，淋巴细胞百分比 13.80%，C 反应蛋白 9.0 mg/L，超敏 C 反应蛋白 0.5 mg/L，PCT 0.1ng/mL。电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱未见明显异常。直立平板实验:阳性(外院查，未见纸质报告)。中医诊断:厥证(痰邪久伏证)。西医诊断:排尿性晕厥。治予中药方剂内服。组方:黄芩10 g，黄连 9 g，胆南星6 g，玄参10 g，瓜蒌壳10 g，芥子9 g，柴胡 10 g，射干 9 g，瓦楞子 6 g，煅牡蛎，焦山楂 12 g，大腹皮10 g，麸炒枳实 10 g，决明子10 g，甘草 6 g。共 4 剂(颗粒制剂)，冲服，每日1 剂。2021 年 2 月 10 日(二诊):家长诉药后 1 天排便后患儿感精神较前好转，排尿后未出现晕厥，无四肢抽搐，无口吐白沫，无半身不遂，双目上视等证，精神较前好转，饮食可，大便每日一行，成型，小便可，眠可，汗出正常，舌红苔黄根稍厚，脉滑数，余无特殊。组方:一诊方去黄连、射干、决明子、瓜蒌壳，加鸡矢藤 6 g，瓜蒌子 6g，香附 4 g，郁金 4 g，川芎 4 g。用法同上。2021 年 2 月 17 日(三诊):患儿药后排尿未出现晕厥，精神可，二便调，纳眠可，饮食可。治疗:予健康宣教，嘱咐患儿家长注意日常饮食调护，避免肥甘厚腻、生冷、辛辣刺激性食物，痊愈告终。按:本病患儿由于痰邪久伏，且郁而化热，平素痰邪伏于体内，气血运行如常，故不发病，当患儿排尿时体位变化，气血壅塞，引动伏痰，气机逆乱，肝气上犯于心，伏痰随之而动，蒙蔽心神，故而晕厥。患儿平素嗜食肥甘厚腻之品，损伤脾胃，痰湿内生，阻塞气机，郁久化热，故见小儿舌红，苔黄厚腻，皆为伏痰内盛，且郁而化热之象。急则治其标，故以化痰、行痰、消痰为主。方中黄芩、黄连燥湿化痰，胆南星清热化痰同时能平息肝风，玄参在增强清热之力，瓜蒌壳、芥子化痰行气，使伏痰易化易消，柴胡引药入经，疏肝解郁，射干、瓦楞子消痰散结，尤其能消久伏之痰，煅牡蛎在消痰时重镇降逆，合柴胡降逆肝气，焦山楂消食导滞，大腹皮行气利湿，麸炒枳实合大腹皮增强行气之效，气行则痰易消，决明子润肠通便，给邪以通路，可使伏痰从下而导，甘草调和诸药。用药后二诊，患儿舌苔较前明显好转，伏痰消散但舌根仍稍厚，故去黄连、射干、决明子、瓜蒌壳，加香附、郁金、川芎行气之功，同时针对伏痰困脾，加鸡矢藤、香附、郁金芳香醒脾，瓜蒌子化痰行气，同时兼有润肠通便之效，诸药合用，共奏清热化痰，行气消痰之功。药后三诊，患儿未诉晕厥，查体患儿舌质、舌苔已无痰邪久伏之象，但仍嘱患儿调畅情志，避免进食肥甘厚腻之品损伤脾胃。4小结陈竹教授临证经验丰富，对小儿排尿性晕厥有独特见解，故提出本病病机为痰邪久伏，待时而发，由于本病发病迅速，起病隐匿，病情反复，具有伏邪及湿邪共同致病特点，长期发作危害患儿身心健康。针对本病提出了“化痰、行痰、消痰”相结合的治则，运用行气消痰之法将久伏之痰趋于体表，同时针对患儿体质特点选取燥湿化痰、清热化痰之品清化痰湿之邪，兼顾患儿脾常虚的生理特点，配伍健脾化痰之品，以绝痰湿之源。由于本病发病对患儿及家长的心理产生极大负担，因此，在治疗的同时应积极对患儿及家长进行心理疏导，向患儿及家长阐明本病相关医学知识，树立对本病治疗的信心。参考文献 1 胡金玮，阎小娟，王远飞，等儿童晕厥诊断指南38中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第1 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.1(2016 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