恶性心律失常的诊断及处理.ppt

恶性心律失常的诊断及处理恶性心律失常的诊断及处理定义及分类n定义：指能在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。n分类：主要包括两大类：快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常心室扑动、心室颤动持续性室性心动过速预激综合征伴心房颤动严重的缓慢型心律失常严重的病态窦房结综合症高度或III度房室传导阻滞室扑、室颤1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm预激综合征合并房颤心室率快而不心室率快而不规则，常达规则，常达200 bpm以以上，上，QRS波波群宽大畸形群宽大畸形室性心动过速n心率过快（230次/分）的持续性单形性室速n多形性室速n尖端扭转型室速单形性室速多形性室速心电图上心电图上QRS波群形态多变波群形态多变 尖端扭转型室速1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转；2.发作时发作时QRS频率频率160 280bpm；3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向Brugada波波n心电图三联征nV1-V3导联ST段抬高nT波倒置n伴或不伴有右束支阻滞 1 型型 2 型型 3 型型 J波幅度波幅度 2mm 2mm 2mmT波波 倒置倒置 直立或双向直立或双向 直立直立ST段形状段形状 穹隆型穹隆型 马鞍型马鞍型 马鞍型马鞍型ST段（终末部分）段（终末部分）逐渐下降逐渐下降 抬高抬高1mm 抬高抬高1mmBrugada波心电图分型波心电图分型Brugada综合征患者本人患者本人家族成员家族成员1.有室颤或多形性室速史1.45岁以下家庭成员有猝死史2.有晕厥或夜间濒死样呼吸史2.家族成员中有典型的1型Brugada波3.心脏电生理检查诱发出室颤或室速诊断标准：1+1/5=1型心电图+上述5种条件之一室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断房室分离房室分离VT avRVT avR导联初始导联初始R R波波 VT QRSVT QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT注：实线为注：实线为“是是”虚线为虚线为“否否”2007Vereckei方案方案严重的过缓性心律失常过缓的交界性逸搏心律并不齐过缓的交界性逸搏心律并不齐三度房室传导阻滞，室性逸搏心律三度房室传导阻滞，室性逸搏心律严重的过缓性心律失常治疗n处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身恶性心律失常的恶性心律失常的急诊治疗n目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因n方法：心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器恶性快速型心律失常的处理n室扑、室颤和无脉搏室速n首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量）n时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10分钟，除颤成功可能性极小。n电除颤不成功，改善通气，及应用抗心律失常药物n首选胺碘酮n胺碘酮300mg 用5%葡萄糖稀释后快速推注，然后再次除颤。如仍无效可于10-15 min后追加150mg。n室颤转复后，给予维持量，6h内1mg/min，随后18h0.5mg/min；第一个24h内用药总量2.0-2.2g。第二个24h及以后的维持 量根据心律失常发作情况酌情减量持续性单形性室速n血流动力学不稳：同步直流电复律（200300J）n血流动力学稳定：药物治疗n无器质性心脏病：维拉帕米，普罗帕酮，-受体阻滞剂、利多卡因n有器质性心脏病：胺碘酮：推荐使用。利多卡因 n首次负荷剂量：150mg稀释后于10分钟内缓慢静注，10-15min后可重复一次n若转复继续给予维持剂量：同室颤中胺碘酮用法。n若负荷量后未转复应予同步电复律。n有反复发作的可能，需要静脉维持用药 静脉应用一般3-4天n起效时同时开始口服制剂。n终止后建议行射频消融治疗。胺碘酮：多形性室速n血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理n血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无QT间期延长间期延长n有有QT间期延长：间期延长：1.补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持续静点）。2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚及先天性QT间期延长综合征的患者。方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室率维持在90-110次/分之间。n无无QT间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予间期延长：纠正病因和诱因，发作频繁可予-受受体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。体阻滞剂、胺碘酮或利多卡因。预激并房颤者n心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规则，常达200bpm以上，QRS波群异常。n当平均预激性RR间期250ms或最短预激性RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。n治疗：抑制旁道传导，控制室率；改变心房肌不应期和传导速度，终止房颤预激并房颤者n药物 普鲁帕酮，胺碘酮n禁用：洋地黄、-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂n高危预激综合征和药物治疗不佳者，直流电复律n复律后建议行射频消融治疗恶性缓慢型心律失常急诊处理l药物治疗 阿托品阿托品0.51 mg+5%GS10 ml0.51 mg+5%GS10 ml静脉推柱静脉推柱 （注意：注意：伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊伴有青光眼患者禁用，前列腺肥大患者、妊娠及哺乳妇女慎用）。娠及哺乳妇女慎用）。异丙肾上腺素异丙肾上腺素0.55g0.55g静脉泵（或滴）入静脉泵（或滴）入 （注意：注意：对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、对伴有心绞痛、心肌梗塞、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤患者禁用）。嗜铬细胞瘤患者禁用）。l安置临时（或永久）人工心脏起搏器l治疗原发疾病和诱因谢谢!