基于中医体质学说论治肺结节.pdf

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金项目（）作者简介：王立玉（），女，硕士，主治医师，研究方向：中西医结合治疗恶性肿瘤，：通信作者：许玲（），女，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，研究方向：中医药治疗恶性肿瘤的临床与研究工作，：理论研究基于中医体质学说论治肺结节王立玉陈艶龚亚斌谢国群许玲（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海，；上海中医药大学公共健康学院，上海，）摘要基于中医体质学说理论探讨“无证可辨”肺结节的中医治则，认为肺结节发生发展与中医体质学说 大基本原理密切相关。治疗将从辨识、改善偏颇体质，以期通过“辨体 论治”思维早期干预诊治肺结节，以求“阴平阳秘、精神乃至”，达到“未病先防、既病防变”之目的，开拓肺结节中医治疗的新思路与方法。关键词肺结节；中医体质；偏颇体质；中医治则；治未病；新思路 ，（，；，）（），“”，“”，“”“”；中图分类号：文献标识码：随着现代医学技术的发展，检查手段的普及和不断更新，越来越多表现为肺结节的早期肺癌得到诊断。伴随着高检出率的肺结节，对其合理的管理模式对内外科医师具有一定的挑战性。目前根据肺结节影像学特点、肺癌危险因素和手术风险等评估，治疗手段主要包括外科手术切除、非外科手术活检和内科 随访 。国际上对于肺结节的诊治尚未达成公认的共识，肺结节治疗仍很棘手，很多肺结节定位困难，手术风险较大，恶性概率较低，外科手术治疗有些结节术后证实为良性病灶，对于性质不明确结节在内科随访治疗空窗期可能演变为肺癌。反复影像学 检查受到医院设备、医生技术水平和患者依从性等多方面的影响，存在假阳性或是假阴性结果，易造成失治误治，且无干预手段的随访期患者易焦虑抑郁，承受巨大心理压力，而且增加家庭及社会经济负担。中医药早期干预治疗可以一定程度上降低肺结节癌变率，减少或消除良性肺结节，同时还可以缓解患者焦虑。由于肺结节通常“无证可辨”，因此将中医体质学应用于早期中医药干预的临床管理中，根据王琦院士倡导的“辨体 辨病 辨证”模式 ，以期通过“辨体 论治”思维调节偏颇体质，使机体“阴平阳秘”，改善肺结节微环境，延缓肺结节发生发展和演变。肺结节无症状随访空窗期介入中医药治疗为最佳时期且优势显著。中医对肺结节的认识古代中医中并无“肺结节”之名。杂病源流犀 ，烛 曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”结合肺结节病位在肺、病理产物为有形之积，现代学者多认为本病属于中医“肺积、痰核”范畴。其病因病机为本虚标实。中医认为肺结节多为本虚标实，虚实夹杂。黄帝内经 云：“壮人无积，虚则有之。”阐明正虚可致积。景岳全书 曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之。”提出外感、内伤、饮食等均可导致积聚。李泉旺教授认为肺结节病在肺络，病机为“肺气亏虚，毒阻肺络”，病起气虚，渐至气滞，久而由气入血，导致痰聚血瘀，日久化生毒邪，疾病的进展“毒”阻肺络，故毒并含“痰毒”与“瘀毒”，立“调气扶正，解毒通络”为大法 。潘永福教授认为肺小结节病机特点为肺经郁热，脾虚湿蕴，肝郁气滞，痰毒内结，重视调理脾胃及运用疏肝理气法 。朱佳教授认为肺结节多为气阴两虚、痰瘀内结，将益气养阴、化痰消瘀散结作为治疗要点 。马战平教授主张以痰为出发点干预肺结节，提出化痰散结是肺结节的重要治法 。张晓梅认为肺结节病机主要为肺虚痰瘀内阻，治疗以益肺、化痰、散瘀、通络为原则 。张怡等 总结整理中医文献中肺积的治疗，指出肺积可选用归经为肺、脾、胃经；性味以辛、甘、苦及温热之品为主的方药以扶正补虚、化痰祛湿、理气活血、以毒攻毒等治疗。刘丽坤教授将肺结节患者辨证分为气阴两虚、痰瘀互结、气滞血瘀、脾虚痰湿、阴虚痰热 类证型 。中医体质学说理论中医体质学说是在中医理论指导下研究人类各种体质特征、体质类型的生理、病理特点，从而指导疾病预防和治疗的一门学说 。早在 黄帝内经中就有对体质的认识，灵枢经阴阳二十五人云：“先立五行金木水火土，别其五色，异其五形之人，而二十五人具矣。”根据阴阳五行学说理论，结合阴阳属性、个体体态、形志苦乐等角度，将体质分为共 种。伤寒杂病论 结合临床病理体质的认识将个人体质划分为“强人”“瘦人”“盛人”“羸人”等不同类型。经过历代医家不断探索实践，反复论证，将体质分类逐渐变得科学化、规范化。现代公认的较为完善的中医体质分类系统即王琦体质九分法，即正常质、气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质 。中医体质辨识是依据人的体质偏颇，为疾病预防和管理提供依据，与中医辨证论治之精髓高度一致。疾病的内在因素很大程度上取决人的体质，邪气只是疾病发生的外在因素。黄帝内经素问评热病论篇 云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”黄帝内经灵枢五变 云“肉不坚，腠理疏，则善病风；五脏皆柔弱者，善病消瘅；小骨弱肉者，善病寒热；粗理而肉不坚者，善病痹；皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起”。阐述了体质与发病易感性和发展的关系。除平和质之外，其余 种体质在特定环境下都会对疾病的发生和转归产生影响。因此一定程度上人体体质偏颇决定疾病的症状和中医证候的演变，影响疾病治疗的疗效、转归和预后。因此，重视中医体质辨识，纠正偏颇体质，调节气血阴阳的平衡，促进脏腑功能的恢复，使体内正气充旺，提高机体免疫功能，可以延缓疾病进展，稳定病灶，防治恶化，提高患者生命质量。因此中医体质学说运用于中医“治未病”的思想，将疾病消灭在未病阶段，对于解决当今乃至今后阶段人类的健康问题有着重大的指导意义。从中医体质学说基本理论探析肺结节发生发展中医体质学说的基本原理，即禀赋遗传论、形神相关论、环境制约论和体质过程论 。肺结节与禀赋遗传论先天禀赋和遗传是决定体质形成和发展的主要内在因素，先天禀赋的不同决定了体质差异的存在，而肺结节与先天禀赋遗传有着密切联系。正如古人所言：“壮人无积，虚人则有之。”如患者先天禀赋充足，体质壮实、强盛则脏腑功能活动旺盛，气血津液充足，正气旺盛则不易发病。诸病源候论虚劳上气候 中言：“肺主气，气属阳。”若人之先天禀赋不足，阳气不足，脏腑功能减退，气化不足，温煦推动乏力，气血津液不能正常输布运行，阴不化精，聚而为水湿、痰饮、瘀浊、毒邪等，日久相互搏结而成积。个人和家族肿瘤史为肺结节临床评估一方面，且影响肺癌的发病 。肺结节与形神相关论人是形神统一的机体，体质是特定躯体素质与一定心理素质的综合体。生理和心理因素可为肺结节发生病因及发展促进因素。诸病源候论气病诸侯结气候 曰“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。情志调摄失宜为结节发病的重要因素。情志不遂，气机郁结，久则气滞血瘀，津凝为痰，痰瘀互结，停于肺。情志可影响机体免疫系统，生理和心理压力能激活包括辅助性 细胞 、调节性 细胞在内的神经系统中的免疫细胞，诱导炎症介质的释世界中医药 年 月第 卷第 期放，从而导致神经递质改变和行为改变 。情志失调，机体免疫功能被抑制，可促进恶性肿瘤发展 。肺结节与环境制约论环境包括自然环境和社会坏境，对体质的形成、发展起着重要调节和制约作用。同时环境因素是肺结节主要病因。肺为娇脏，居高位，通口鼻，外和皮毛，易受邪毒侵袭。环境恶化、大气污染，职业暴露等有害物质通过口鼻而入，最先犯肺，有害颗粒物的吸入会引起肺组织发生炎症反应，炎症反应通过包裹、机化或形成肉芽肿形成肺结节。研究发现 可能通过激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白 （，）炎症小体以及相关白细胞介素 受体的途径参与从而发生炎症反应，引发各种肺部疾病 。肺结节的病因复杂，的肺小结节病理因素由炎症引起 ，炎症与肿瘤之间密切相关，早期研究发现约 的肿瘤由慢性炎症引起 。肺结节与体质过程论体质是一种按时相展开的生命过程，随着自身发育的不同阶段而发生演变，不同阶段的体质的生理特征具有差异性。年龄为肺结节临床癌变的危险因素。黄帝内经素问上古天真论篇 云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更八八，则齿发去。”机体功能随年龄增长而呈衰弱趋势，人体随年岁增加肾中之精气逐渐衰竭。肺为娇脏，主一身之气，年老体衰，正气亏损，肺脏受损，影响气的生成，易致气虚，气虚无以行血和津液，阴亏不足以润脉，气不布津而痰凝，气结血阻而成瘀。从功能失调进而病及形体，从无形之邪结为有形之体。肺结节患者以中老年人群多见，与肾精不足正气亏虚，痰瘀内积相关，符合肺积的发病机制。研究发现肺结节患者临床癌变风险在 岁以上逐年升高，岁以上肺癌的发病率高达 。“辨质 论治”肺结节的中医治则肺结节一般无临床症状，单纯依靠传统辨证论治的中医诊疗模式可能面临“无证可辨”的困境，因此可以发挥中医“治未病”“既病防变”思想，借鉴中医体质辨识，运用“辨质 论治”思维，从调理体质入手论治，改变“土壤”，延缓肺结节发生发展和演变。有学者对肺结节中医体质调查发现以气郁质、阳虚质、气虚质最为多见 。徐佳仪 对 例肺小结节患者调查发现中医体质以气虚、气郁质多见。刘伟等 对 例肺结节患者进行了证候学及体质辨识研究，发现肺结节初期患者多为气阳两虚之证。夏逸飞等 认为，肺部结节病机为气虚、气郁或阴虚导致痰瘀互结而成，与患者体质偏颇密切相关，通过纠正偏颇体质可以增强人体正气，有助于诊治。张晓梅认为，肺结节的发生与机体状态相关 。郑同宝等 研究肺癌中医体质以气虚和阴虚为多见。由此可见肺结节患者多为偏颇体质，以气虚质、气郁质、阳虚质、阴虚质等虚性体质多见，针对肺结节患者个体化方案，合理运用中医体质学，在肺结节早期治疗中具有重大作用。气虚质气虚质是为先天元气不足，脏腑功能状态低下为主要特征的体质。多表现为语声低微，精神不振，气短懒言、神疲乏力，动则易出汗，舌淡胖脉虚缓等。医家孙思邈云“众病积聚，皆起于虚，虚生百病”。王清任在 医林改错 曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”医宗必读积聚 载：“正气不足，而后邪气踞之。”指出气虚多兼血瘀。正气亏虚为肺结节基本病机。肺主气，司呼吸，居上焦，为五脏之华盖，肺为娇脏，易外邪侵袭，正气亏虚，脏腑阴阳失调，外邪乘虚而入，正虚祛邪无力，搏于脏腑之气，日久化生结节。脾胃为五脏之本、卫气之源，脾为后天之本，因此肺结节治疗“不离乎肺，然不止于肺”，脾为气血生化之源，脾肺母子相生，采用益气健脾扶正培本为主，辅以解毒散结，调节脏腑功能，正气充足则祛邪散结，卫外有权，宣降有常，有助于病机的有利转化，即“养正积自除”。朱佳琪等 根据体质特点，对气虚质者，给予玉屏风散合六君子汤加减。李素云分脏论治，肺气虚者以止嗽散合补肺汤加减，肺脾气虚者以自拟补肺健脾方加减、肺肾气虚以自拟补肺益肾方加减。肺肾气阴两虚，兼有血瘀，以自拟益气滋肾方合血府逐瘀汤加减（太子参、黄芪、熟地黄、天麦冬、五味子、百合、山茱萸、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参等）。许玲主任通调气机，善用补中益气汤治疗。气郁质气郁质多是情志不舒、气机郁滞的体质状态，多表现为情绪低落、多愁善感、忧郁脆弱、敏感多疑等。黄帝内经 云：“内伤于忧怒，而积皆成矣。”叶桂曰：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”肝与肺二脏互相调节，互相影响，调节机体气机疏泄。肺主气，司呼吸，宣发肃降调畅气机。肝主疏泄，主升发。气郁不畅，上壅于肺，肺失宣发肃降，气血失调，终致痰瘀互结，阻滞于肺，而成肺积。肺结节发生发展是长期的从无到有的过程。现代研究发现焦虑、抑郁与肺结节发生密切相 ，关 ，长期抑郁或焦虑可通过丘脑 垂体 肾上腺轴及交感神经系统影响机体激素分泌，从而使免疫功能紊乱，导致肺结节的发生发展 。早期肺结节无明显症状，多为无形之气郁结，“气不行则郁难开，痰不化则结难散”，肺结节虽是痰、瘀的蓄积，但痰瘀是气郁气滞的病理产物，治疗当谨守病机，重在疏肝理气为主，辅以化痰散结，气顺痰化结消，治疗须徐徐图之，不可急功近利一蹴而就，注意顾护正气，平衡阴阳 。许玲主任以调畅气机，平衡气血阴阳为大法，善用小柴胡汤、柴胡疏肝散等方治疗 。史锁芳重在疏肝理气、化痰散结，常选用二陈汤燥湿化痰、越鞠丸疏肝解郁、消瘰丸解郁化痰，疗效显著 。朱佳琪等 对气郁致病者，给予柴胡疏肝散。阳虚质阳虚质是机体阳气不足、虚寒为主要特征的体质状态。多表现为精神不振，畏寒怕冷，手足不温，面色苍白，喜热饮，舌淡胖嫩、脉沉迟等。黄帝内经灵枢百病始生 云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。”难经五十五难 提出积证为阴气凝结而成，表明积聚与阳气不足、寒凝瘀滞有关。巢元方在 诸病源候论 中明确指出了“寒气在内”是积聚形成的最根本原因。机体内在气血津液等精微物质皆有赖于阳气的温化推动作用，进而周流全身发挥濡养脏腑的功能。阳气亏虚，卫外功能失职，易致外邪；在内气化不足，温化推动无力，气血津液运行失调，阴不化精，痰湿、瘀血、毒邪内停，久而搏结为积。阳气不足多为结节关键病机。肺结节治疗应调整机体阴阳，使阴平阳秘，结节自消。可选用温阳扶正之法改善阳虚体质。治疗应在温阳化气的基础上辅以活血化痰、解毒散结之品。清代沈金鳌在 杂病源流犀烛 记载了用息贲丸治疗肺积。伤寒论辨太阳病脉证并治 中柴胡桂枝干姜汤通过通阳散寒治疗肺结节。王明福主任治疗阳气不足之痰饮的肺结节患者，常用苓桂术甘汤加减 。郑玉玲教授发现温阳方剂如参附汤、阳和汤、四逆汤等均能增强免疫力，诱导肿瘤细胞的凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，有利于治疗癌前病变 。现代药理研究证实，阳和汤可改善肿瘤患者阳虚体质，提高免疫力和生命质量 。除内服药物之外，还可以配合传统中医外治之法，如通过艾灸培补人体一身之阳气，督灸温肾壮阳通络等，以消阴翳。阴虚质阴虚质是机体阴亏内耗、燥热伤阴为主要特征的体质状态。多表现为口咽干燥、渴欲饮水、手足心热、盗汗、失眠等表现。丹溪心法 有云“偏于阴虚，脏腑燥热”。肺为阴脏，主行水，喜润恶燥，多阴虚燥热同存。阴虚者，津液不足，肺失濡养，外邪内侵易化热伤津，肺金受灼，热毒稽留肺窍，炼液成痰，气血运行不畅，痰瘀互结，进一步壅塞肺气，碍其宣降，加重伏痰血瘀，易成结节，甚至恶化。治疗以益气养阴为主，辅助祛痰消瘀散结。朱佳琪等 对阴虚致病者，予以沙参麦冬汤。结合攻邪之法因证而施 黄帝内经素问至真要大论篇 云“结者散之”。治疗肺结节除外以上改善虚性体质的基础上，应当结合攻伐之品，灵活选用化痰散结、化瘀散结、解毒散结等法以祛邪。王清任 医林改错 中“治胸中血府血瘀之症”的之血府逐瘀汤，正是治疗肺结节“痰瘀窠囊”之象的方药。此外化痰散结，常选半夏、白芥子、黄芩、浙贝母、瓜蒌等剔痰；化瘀散结常选用川芎、地龙、僵蚕、蜈蚣、桃仁、丹参、红花、牡丹皮、郁金等逐瘀；解毒散结常选用蒲公英、金荞麦、鱼腥草、胆南星、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒。小结早期肺结节无临床症状，但对其采取积极有效的治疗方法至关重要。以中医体质理论为指导，从整体出发，“见微知著”“司外揣内”，对肺结节进行早期干预，基于中医体质学说理论，通过中医药干预平衡体质偏颇，整体改善肺结节生长环境，防止结节恶变，为肺结节的防治提供新的思路。参考文献 ，（）：陈婧，叶晓丹 肺结节处理指南的解读和比较 中国中西医结合影像学杂志，（）：靳琦 王琦“辨体 辨病 辨证诊疗模式”的理论要素与临床应用 北京中医药大学学报，（）：，周杰，王癑慧，李志明，等 络病学说指导下的肺结节“肺气亏虚，毒阻肺络”病机探讨 中国医药导报，（）：许海柱，潘永福 潘永福教授治疗孤立性肺小结节的用药规律探析 中医药学报，（）：刘敏，朱佳 朱佳教授治疗肺结节中医思路 辽宁中医药大学学报，（）：刘羿彤，李猛，马战平 从痰论治肺结节的炎性微环境 长春中医药大学学报，（）：于小林，张晓梅，顾潇枫，等 张晓梅从状态论治肺结节经验 中华中医药杂志，（）：张怡，王笑民，于明薇，等 中医文献中肺积和息贲治疗的方药规律研究 中华中医药学刊，（）：朱丽娜，刘丽坤 中医治疗孤立性肺结节思路探讨 亚太传统医药，（）：王琦 中医体质学 北京：人民卫生出版社，：世界中医药 年 月第 卷第 期 中华中医药学会 中医体质分类与判定 中华养生保健（上半月），（）：周清华，范亚光，王颖，等 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