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水电酸碱平衡失调水电酸碱平衡失调的诊断和治疗的诊断和治疗5/23/20245/23/20241 1“勇气号”火星探险车的主要目的是什么？5/23/20245/23/20242 2生命起源于充满水的海洋生命离不开水5/23/20245/23/20243 3陆地因有水而生机盎然缺水成枯骨缺水成枯骨为找水长途跋涉为找水长途跋涉5/23/20245/23/20244 4机体的水电和酸碱环境机体的水电和酸碱环境外外环境环境内内环境环境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液(血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液)皮肤、粘膜四四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比例电解质浓度和比例渗透压渗透压酸碱度酸碱度5/23/20245/23/20245 5水电酸碱平衡的重要性水电酸碱平衡的重要性是机体是机体内内环境的重要组成部分和根本环境的重要组成部分和根本n是是健康健康机体生理机能机体生理机能运转运转的基本条件的基本条件水电和酸碱失调水电和酸碱失调n会构成疾病或使原有疾病更加复杂化会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病重伤病n会会促促使使水水电电和和酸酸碱碱发发生生紊紊乱乱或或使使原原有有紊紊乱乱更更加复杂化加复杂化5/23/20245/23/20246 6年龄男女新生儿 15岁 1016岁 1734岁 4059岁 60岁以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45人体含水量表人体含水量表(占体重的占体重的)关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量关键在于体形，特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系的多少有密切关系5/23/20245/23/20247 7体液的量、分布及其组成血浆血浆5%组织间液组织间液 15%功能性功能性非非功能性功能性细胞内液细胞内液40%正常成年男性体液分布与交流细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜5/23/20245/23/20248 8血血血血管管管管运运运运输输输输胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压正常水电解质平衡离子泵离子泵离子泵离子泵主主主主动运输动运输动运输动运输膜电位膜电位膜电位膜电位生理活动基础生理活动基础生理活动基础生理活动基础K+K+K+渗透压渗透压(晶体晶体)被被动扩动扩散散Na+Na+泵泵泵泵水60%60%电解质保保保保持持持持皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜 脂脂脂脂保保保保水水水水交交换换消消化化道道、肾肾、呼呼吸吸、皮皮肤肤调调节节神神经经、激激素素A AD DH H、醛醛固固酮酮Na+K+5/23/20245/23/20249 9神经神经 Na Na+K K+OH OH-兴奋性兴奋性 肌肉肌肉 Mg Mg+Ca Ca+H H+(高钾例外)Na Na+Ca Ca+OHOH-心肌心肌兴奋性兴奋性 Mg Mg+K K+HH+Cantarow Trumper 二氏方程式二氏方程式失衡失衡失衡失衡 恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张 兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋兴奋兴奋兴奋抑制抑制抑制抑制5/23/20245/23/20241010体液分布与交流体液分布与交流40%5%15%交换交换快快交换交换慢慢生理情况：生理情况：少少脑脊液脑脊液关节液关节液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等病理情况：血浆渗出病理情况：血浆渗出病理情况：血浆渗出病理情况：血浆渗出水肿水肿水肿水肿液体流动变慢液体流动变慢液体流动变慢液体流动变慢第三间隙。第三间隙。第三间隙。第三间隙。静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙？第三间隙？15%+5%+40%=60%5/23/20245/23/20241111烧伤后组织间隙水肿第三间隙5/23/20245/23/20241212体液间隙体液间隙 v生理状况生理状况：v细胞内液细胞内液：第：第一一间隙间隙v血浆功能性细胞间液：血浆功能性细胞间液：第第二二间隙间隙v非功能性细胞间液：非功能性细胞间液：第第三三间隙间隙v病理状况病理状况：第三间隙异常第三间隙异常v第第二二、三三间间隙隙体体液液蓄蓄积积，构构成成非非功功能能性性细细胞胞外液外液5/23/20245/23/20241313细胞内外离子分布差异细胞内外离子分布差异细胞细胞外外液液中最主要的中最主要的阳阳离子是离子是 Na+(142 mmol/L)，主要，主要阴阴离子是离子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白质。和蛋白质。细胞细胞内内液液的主要的主要阳阳离子是离子是 K+(156mmol/L)和和Mg2+(20mmol/L)，主要主要阴阴离子是离子是HPO42-和和蛋白质蛋白质。5/23/20245/23/20241414渗透压渗透压p溶质在水中所产生的溶质在水中所产生的吸水吸水能力称渗透压能力称渗透压p晶晶体渗透压：电解质等形成的渗透压，主体渗透压：电解质等形成的渗透压，主要取决于要取决于血钠血钠，正常值为正常值为280290mOsmL(约为血钠浓度的约为血钠浓度的2倍）倍）p胶胶体渗透压体渗透压：蛋白质形成的渗透压，主要：蛋白质形成的渗透压，主要取决于取决于白蛋白白蛋白p细胞细胞内内液和细胞液和细胞外外液的渗透压相等液的渗透压相等p水的跨细胞膜转运水的跨细胞膜转运5/23/20245/23/20241515水的代谢食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需：日需：40ml/Kg,2500ml5/23/20245/23/20241616钠的代谢尿出尿出汗水汗水食、喝入食、喝入输液输液腹泻腹泻呕吐呕吐出血出血炎性渗出炎性渗出5/23/20245/23/20241717水、钠平衡的调节机制醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾脏重吸收肾脏重吸收保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾高渗 295mOsm/kg应激渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能下丘脑垂体下丘脑垂体低血容量肾素肾素交感神经交感神经容量感受器容量感受器入球小动脉入球小动脉压力感受器压力感受器致密斑化学致密斑化学感受器感受器低钠5/23/20245/23/20241818第一节 水电平衡失调水钠代谢失调钾代谢失调钙代谢失调镁代谢失调5/23/20245/23/20241919一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism ImbalanceMetabolism Imbalance缺乏脱水等渗性脱水高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L)低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L)过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料5/23/20245/23/20242020（一）、脱 水(dehydration)1、原因原因静静静静脉脉脉脉口口口口肾肾肾肾脏脏脏脏细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵渗透压渗透压渗透压渗透压细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移皮皮皮皮肤肤肤肤创创创创面面面面肛门肛门肛门肛门呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹泻腹泻多尿多尿多尿多尿大量出汗大量出汗大量出汗大量出汗丢失过多饮食少饮食少饮食少饮食少输液不足输液不足输液不足输液不足补给不足5/23/20245/23/202421212、分类、分类盐盐盐盐 水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗盐盐盐盐水水水水 NaNa+p p盐盐盐盐水水水水慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水ADHADH5/23/20245/23/20242222渗透压溶质粒子对水的吸引力半半半半透透透透膜膜膜膜H2O渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的数量数量数量数量有关，而与其有关，而与其有关，而与其有关，而与其大小大小大小大小无关无关无关无关H2OH2OH2OH2OH2O5/23/20245/23/20242323渗透压的计算溶质粒子形成的粒子数加起来就是渗透压血浆血浆胶胶体渗透压体渗透压 正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg)血浆血浆血浆血浆晶晶晶晶体体体体渗透压：正常值为渗透压：正常值为渗透压：正常值为渗透压：正常值为280290mOsm280290mOsmL L5/23/20245/23/20242424低钠血症的原因创创创创面面面面渗渗渗渗出出出出静静静静脉脉脉脉口口口口肛门肛门肛门肛门肾肾肾肾脏脏脏脏肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收钠障碍钠障碍钠障碍钠障碍肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期休克后休克后休克后休克后HbHb尿尿尿尿抗生素抗生素抗生素抗生素其他其他其他其他细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹泻腹泻消化道消化道消化道消化道引流引流引流引流细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液食盐少食盐少食盐少食盐少输钠不足输钠不足输钠不足输钠不足第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症5/23/20245/23/202425251)水分补充不足水分补充不足2)渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染4)钠摄入过多钠摄入过多医源性医源性海水海水(450 500 mmol/L)溺水溺水 5)休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体可交换总钠(Total exchangeable Sodium)高钠血症原因应激应激应激应激 高血糖高血糖高血糖高血糖 高渗饮食高渗饮食高渗饮食高渗饮食 利尿利尿利尿利尿 超高代谢超高代谢超高代谢超高代谢 分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 PNaPNaPNaPNa?5/23/20245/23/202426263、不同类型脱水时水分的走向与临床表现正常正常正常正常等渗等渗等渗等渗脱水脱水脱水脱水高渗高渗高渗高渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞脱水脱水脱水脱水低渗低渗低渗低渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞水肿水肿水肿水肿休克休克休克休克抑抑抑抑制制制制兴兴兴兴奋奋奋奋低低低低钠钠钠钠血症血症血症血症高高高高钠钠钠钠血症血症血症血症5/23/20245/23/20242727低低钠血症的临床表现钠血症的临床表现Vague.NonspecificVague.Nonspecific胃肠道胃肠道 .神经精神症状多见神经精神症状多见cell swellingcell swellingP PNaNa 135 150 mmol/L神经肌肉兴奋性表现肌张力增高烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡5/23/20245/23/202429294 4、脱水的临床分度与估计、脱水的临床分度与估计 失水占体重的失水占体重的%症状和体症症状和体症 轻轻 2 2 4 4 口口渴渴、尿、尿少少、汗、汗少少(一渴二少一渴二少)中中 5 5 9 9 皮肤皮肤干干、心率、心率快快、体位性低血压、体位性低血压(干快立倒干快立倒)重重 10 10 15 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡低血压、休克、木僵、昏迷、死亡(低压休忘低压休忘)根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量；根据血球压积或血钠计算估计估计估计估计计计算算需需要要补补充充的的量量计计算算需需要要补补充充的的量量5/23/20245/23/202430305、脱水的处理补水、盐1.判断脱水的类型(PNa)及程度.先补后查，及时调整2.先纠容量，再纠溶质；已丢补半，再失补全3.高渗补水，低渗补盐；性质难定，等张盐水丢丢 失失 量量丢丢 失失 量量的的的的 1 1/2 21 1/2 2基基基基 础础础础需要量需要量需要量需要量额外额外额外额外丢失丢失丢失丢失+输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量=盐盐盐盐 水水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗含含含含盐盐盐盐饮饮饮饮料料料料解解解解渴渴渴渴5/23/20245/23/20243131脱水、补钠补钠量的几个计算公式脱水脱水脱水脱水 水缺乏（升）水缺乏（升）水缺乏（升）水缺乏（升）=0.6=0.6体重（体重（体重（体重（kgkg）(1(1-142/142/血钠浓血钠浓血钠浓血钠浓度）度）度）度）补钠补钠缺钠缺钠 mmol 数数=(142-)kg 0.6（0.4）先补先补 1/2 1g=17 mmol 若若PNa 120 mmol 可给可给3%NaCl,8ml/Kg 或或5%NaCl,5ml/Kg 1/25/23/20245/23/20243232高渗状态时神经系统病理变化体液体液高渗高渗脑脑细细胞胞皱皱 缩缩“防护防护”产生新的产生新的渗透分子渗透分子谷酰胺谷酰胺天门冬酸天门冬酸液丙酰胺液丙酰胺胞浆蛋白胞浆蛋白脑脑细细胞胞含含水水量量接接近近正正常常容容积积复复原原脑水肿脑水肿(等张性水肿等张性水肿)临床治疗不当临床治疗不当控制控制P PNaNa速度速度:10mmol/L/d:10mmol/L/d 排钠排钠排钠排钠细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞脱水细胞脱水细胞脱水细胞脱水1 1）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多）、原因：心、肝、肾衰时补钠盐过多2 2 2 2）、临床表现：）、临床表现：）、临床表现：）、临床表现：循环负担加重循环负担加重循环负担加重循环负担加重 脉大、血压高、脉大、血压高、颈静脉怒张颈静脉怒张呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重 频率快、费力频率快、费力凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿 细胞外液细胞外液体重增加体重增加体重增加体重增加恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐血球压积降低、血钠升高血球压积降低、血钠升高5/23/20245/23/202437373）、治疗限制补液限制补液强心强心利尿利尿透析透析预防：控制输液速度与总量预防：控制输液速度与总量5/23/20245/23/20243838居某某烧伤后肾病综合症严重水肿，影响呼吸循环血液透析4次，拉出7500ml液体，呼吸循环功能改善。5/23/20245/23/20243939小 结脱水脱水丢失过多；高渗丢失过多；高渗(干干)、低渗、低渗(重重)、等渗等渗水中毒水中毒调节机制缺陷，排出障碍，补调节机制缺陷，排出障碍，补给太多给太多低钠低钠抑制；补钠排水抑制；补钠排水高钠高钠兴奋；兴奋；缓补水缓补水，促尿排，促尿排缺缺特异症状，易忽视特异症状，易忽视保持警惕，分析保持警惕，分析原发因原发因静脉输液的顾忌？静脉输液的顾忌？静脉输液的顾忌？静脉输液的顾忌？5/23/20245/23/20244040二、钾代谢失调Potassium Matebolism Imbalance低钾血症高钾血症5/23/20245/23/20244141钾的特点细胞内细胞内液的主要成分液的主要成分合成代谢需求大合成代谢需求大肾脏肾脏不吃也排不吃也排不忘补充不忘补充肾衰肾衰高钾高钾见尿补钾见尿补钾细胞膜电位细胞膜电位 影响心博影响心博 注意安全注意安全+外渗外渗细胞膜静息电位细胞膜静息电位Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+泵泵1561564 45/23/20245/23/20244242（一）、（一）、低低钾血症钾血症(Hypokalemia)3.5 3.5 mmolmmol/L/L1、原因、原因1).1).钾缺失钾缺失钾缺失钾缺失(1)(1)摄取不足摄取不足摄取不足摄取不足(2)(2)胃肠道丢失胃肠道丢失胃肠道丢失胃肠道丢失(3)(3)尿丢失尿丢失尿丢失尿丢失 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能(4)(4)皮肤创面丢失皮肤创面丢失皮肤创面丢失皮肤创面丢失2).2).稀释性低钾稀释性低钾稀释性低钾稀释性低钾3).K3).K+向胞内转移向胞内转移向胞内转移向胞内转移 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 细胞内外的氢钾交换细胞内外的氢钾交换细胞内外的氢钾交换细胞内外的氢钾交换 肾小管排钾增加肾小管排钾增加肾小管排钾增加肾小管排钾增加 G.S+Insulin VDG.S+Insulin VD4).4).需求增加需求增加需求增加需求增加,补给补给补给补给不足不足不足不足(合成代谢合成代谢合成代谢合成代谢).K.K+5/23/20245/23/20244343血钾紊乱与酸碱中毒低钾血症低钾血症碱中毒酸中毒酸中毒高钾血症细胞外细胞内肾脏排肾脏排K K+增减细胞内转移细胞内转移K+Na+H+H+3K+2Na+体内体外5/23/20245/23/202444442、临床表现：抑制抑制的表现（1 1）精神状态异常精神状态异常：疲倦、淡漠，：疲倦、淡漠，重者可昏睡重者可昏睡（2 2）骨骼肌无力骨骼肌无力，肌张力减退及腱反，肌张力减退及腱反射减弱，重者可呼吸困难和紫绀射减弱，重者可呼吸困难和紫绀（3 3）平滑肌张力减弱平滑肌张力减弱：厌食、恶心呕：厌食、恶心呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4 4）心功能障碍心功能障碍：血压下降，重者心：血压下降，重者心脏扩大，甚至出现骤停脏扩大，甚至出现骤停5/23/20245/23/20244545正常正常T T波变平波变平U3、检查检验心电图：T波变平，进而倒置，甚至出现U波，QRS综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。血清钾低于3.5 mmol/L。K5/23/20245/23/202446464 4、治、治 疗疗补钾适应症补钾适应症：Pk 30mL/h-“见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾”2.安全浓度安全浓度安全浓度安全浓度（KCl.VD)2040mmol(1.53gKCl)/1000ml3.安全速度安全速度安全速度安全速度1020mmol/h(3g/1000ml、500ml/h或或EKG监护监护4.需持续一个疗程需持续一个疗程 4 6 天，天，重则重则1015 天天5.出现下列高钾血症表现者，出现下列高钾血症表现者，立即停用：立即停用：手、足、舌、脸感觉异常手、足、舌、脸感觉异常 心率减慢、心音减低等心率减慢、心音减低等6.注意纠正注意纠正碱碱中毒中毒5/23/20245/23/20245050口服补钾比较安全口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接受口服枸橼酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾)合成代谢高的要求口服钾盐5/23/20245/23/20245151(二二)、高高钾血症钾血症(HyperkalemiaHyperkalemia)5.5 5.5 5.5 5.5 mmolmmolmmolmmol/L/L/L/L5/23/20245/23/202452521、高钾血症的原因静静脉脉口口肛门肛门肾肾脏脏排泄障碍排泄障碍排泄障碍排泄障碍肾衰肾衰肾衰肾衰细胞细胞内液内液泵泵细胞外液细胞外液摄入增多摄入增多输入过多输入过多钾盐钾盐青霉素钾青霉素钾库血库血细胞内移出细胞内移出酸中毒酸中毒创伤后病细胞创伤后病细胞 综合症综合症(Na-K(Na-K泵泵)组织创伤破坏组织创伤破坏溶血溶血.分解代谢分解代谢假性高血钾假性高血钾假性高血钾假性高血钾5/23/20245/23/202453532 2、临床表现、临床表现多多无无特殊表现特殊表现 抑制性抑制性 轻度神志模糊或淡漠、感觉异常轻度神志模糊或淡漠、感觉异常四肢软弱四肢软弱心跳缓慢或心律不齐心跳缓慢或心律不齐血钾超过血钾超过7 7 mmolmmol/L:ECG/L:ECG改变改变超过超过9 9 mmolmmol/L:/L:心脏心脏停博停博于舒张期于舒张期 正常正常T T波高而尖波高而尖QTQT间期延长间期延长QRSQRS波波增增 宽宽5/23/20245/23/202454543 3、治、治 疗疗停止补充停止补充停止补充停止补充急救急救对抗钾对细胞膜的作用对抗钾对细胞膜的作用对抗钾对细胞膜的作用对抗钾对细胞膜的作用IVIVIVIV或或或或VD10%VD10%VD10%VD10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄慎用慎用慎用慎用促使钾向细胞内转移促使钾向细胞内转移促使钾向细胞内转移促使钾向细胞内转移GIGI（0.3mmol K0.3mmol K+/g /g 糖原）糖原）糖原）糖原）蛋白合成剂蛋白合成剂蛋白合成剂蛋白合成剂 (0.5mmol K(0.5mmol K+/g /g 蛋白蛋白蛋白蛋白)作用慢，丙睾作用慢，丙睾作用慢，丙睾作用慢，丙睾碱性药物碱性药物碱性药物碱性药物:纠正酸中毒纠正酸中毒增加排出增加排出增加排出增加排出透析法透析法透析法透析法：PkPk7 7 mmolmmol/L/L，血透，腹透，血透，腹透，血透，腹透，血透，腹透离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用离子交换树脂，口服或灌肠，临床少用5/23/20245/23/20245555小 结合成代谢需要紊乱症状无特异性影响神经肌肉功能体内交换(细胞内移)缓慢钾钙镁同时紊乱合并酸碱失调（钾）正常食补有诱因者不可忽视检查生化、心电图缓慢缓慢补充，边补边查一起纠正，相互弥补同时纠正，不可忽视5/23/20245/23/20245656第二节 酸碱平衡紊乱7.357.357.457.45代代代代谢谢谢谢呼呼呼呼吸吸吸吸缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统pHpH值值酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒代谢代谢产酸、产碱产酸、产碱产酸、产碱产酸、产碱肾肾排酸、排碱，重吸收排酸、排碱，重吸收排酸、排碱，重吸收排酸、排碱，重吸收HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-慢！慢！慢！慢！肺肺呼出呼出呼出呼出COCOCOCO2 2 2 2 快快快快!NaHCONaHCO3 3（20）H H2 2COCO3 3（1 1）KHbKHbHHbHHb碳酸酐酶碳酸酐酶Na-proteinNa-proteinH-proteinH-proteinNaNa2 2HPOHPO4 4NaHNaH2 2POPO4 45/23/20245/23/20245757血气指标的含义pH 7.35-7.45PCO2 35-45mmHg 血浆中溶解的CO2所产生的张力，反映呼吸情况SB(标准碱标准碱)：当全血在38、完全氧合、PCO2为40mmHg时，血浆HC03-的含量,反映呼吸对HCO3-的影响AB(实际碱实际碱)：22-26(24)mmol/L(ABSB:CO2潴留)5/23/20245/23/20245858血气指标的含义BB(缓冲碱缓冲碱)：全血缓冲负离子的总和,4555mmol/LBE(剩余碱剩余碱)：在PCO 21mmHg、38时，用酸或碱滴定血浆或全血到pH为7.4时，所消耗的酸或碱的量，反映固定酸的多少,反映代谢情况，-33mmol/LPO2、SatO2：反映组织缺氧情况5/23/20245/23/20245959酸碱失衡的基本形式代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱失衡5/23/20245/23/20246060.K.K+一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒Metabolic acidosisMetabolic acidosis1.1.产生或补入过多产生或补入过多(1)(1)进食或输入酸进食或输入酸(2)(2)代谢产酸代谢产酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饥饿饥饿.糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸2.2.肾脏排出减少肾脏排出减少 肾衰肾衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍泌氢功能障碍3.3.碱丢失、腹泻等碱丢失、腹泻等AGAG增大增大AGAG不变不变AG=Na+-(HCO3-+Cl-)(816mmol/L)重点原因原因5/23/20245/23/202461611 1、临、临 床床 表表 现现不典型不典型代酸(pH 7.45)周围血管扩张 周围血管收缩口唇樱红 感觉异常软弱 手足搐搦呼吸深大 呼吸弱 头痛、恶心呕吐 SB 26 mmol/LBE +3 mmol/LPCO2 PCO2 5/23/20245/23/20246262可能合并的电解质紊乱高高血血K+可能呼酸或代酸可能呼酸或代酸 低血低血K+可能呼碱或代碱可能呼碱或代碱 高高血血Cl-可能代酸可能代酸低血低血Cl-可能代碱可能代碱 Cl-HCO3-H+K+5/23/20245/23/202463632、诊断是否存在、是否代偿分析病因、临床表现血气分析、生化检查紊乱类型、有否混合5/23/20245/23/202464643、治疗原则预防为主对因治疗为主，药物矫正为辅纠正组织缺氧，减少酸性代谢产物产生杜绝或减少碱性液体丢失杜绝或减少碱性液体丢失纠正措施选择药物、剂量、速度选择药物、剂量、速度边纠边查、防止过度宁酸勿碱5/23/20245/23/20246565宁酸勿碱？氧离曲线图氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050 PCOPCO2 2pHpHDPGDPG 温度温度温度温度 PCOPCO2 2 pH pH DPG DPG 温度温度温度温度偏偏酸酸时氧气易时氧气易从血红蛋白上从血红蛋白上解离下来解离下来缓解组织缺氧缓解组织缺氧偏碱时容易发偏碱时容易发生组织缺氧生组织缺氧O2O2RBC5/23/20245/23/20246666碱性药物的选择碱性药物的选择1（当（当PH80mmHg时昏迷时昏迷3、血气分析、血气分析通气不足，通气不足，CO2排出障碍排出障碍、缺氧缺氧PCO2pH ，ABSB，变，变化幅度小化幅度小CO2CP代偿代偿4、治疗、治疗解除气道梗阻、辅助机械通解除气道梗阻、辅助机械通气气氧疗氧疗,注意呼吸抑制及氧中注意呼吸抑制及氧中毒毒THAM5/23/20245/23/20247272四、呼吸性碱中毒1、原因：过度通气感染、发热、高温疼痛、紧张人工机械通气大哭、吹号2、临床表现：气闷、眩晕、感觉过敏、感觉异常 意识变化 低钙表现3 3、治疗：增加死腔、治疗：增加死腔 降低潮气量降低潮气量 降低呼吸频率降低呼吸频率3、治疗：增加死腔 降低潮气量 降低呼吸频率5/23/20245/23/20247373五、二重五、二重混合型酸碱紊乱代酸+呼碱代酸+呼酸代碱+代酸代碱+呼酸代碱+呼碱代酸呼碱代碱呼酸5/23/20245/23/20247474六、三重六、三重混合型酸碱紊乱类型：类型：代酸代碱呼酸代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱代酸代碱呼碱诊断：诊断：病史、实验室检查病史、实验室检查 有时尚困难有时尚困难治疗原则：治疗原则：全面治疗原发病全面治疗原发病 兼顾兼顾pH相对正常相对正常 代酸呼酸代碱呼碱长期禁食呕吐腹泻过渡通气乏氧代谢输碱过多通气障碍5/23/20245/23/20247575七、酸碱平衡失调的治疗原则七、酸碱平衡失调的治疗原则积极治疗原发疾病和原发过程保护代偿机制（肺、肾、缓冲系统）兼顾pH值在正常范围（酸、碱药物）5/23/20245/23/20247676小 结肺、肾代偿性调节与缓冲对血气指标：帮助病情判断为主，指导纠正紊乱其次代谢性酸中毒的诊断与治疗三种碱性药物的特点，补碱注意点指证、药物、剂量、速度、调整、指证、药物、剂量、速度、调整、补钾补钙补钾补钙酸碱平衡紊乱的纠正以处理原发病为主药物纠正宜边纠边查，以防过度宁酸勿碱5/23/20245/23/20247777第三节 外科补液液体治疗是维护水、电解质和酸碱平衡的根本保证治疗依据是对水、电解质和酸碱平衡的正确判断5/23/20245/23/20247878一、体液失衡的临床分析一、体液失衡的临床分析根据病史、体格检查和化验结果等有根据病史、体格检查和化验结果等有关情况，分析以下问题：关情况，分析以下问题：1 1、有无、有无水盐代谢（容量）水盐代谢（容量）紊乱？紊乱？2 2、有无、有无渗透压渗透压的改变？的改变？3 3、有无、有无酸碱代谢酸碱代谢紊乱？紊乱？4 4、有无钾、镁、钙等、有无钾、镁、钙等电解质电解质的代谢紊的代谢紊乱？乱？内环境四项内容内环境四项内容5/23/20245/23/20247979二、液体治疗的方案拟定丢丢 失失 量量丢丢 失失 量量的的的的 1 1/2 21 1/2 2基基基基 础础础础需要量需要量需要量需要量额外额外额外额外丢失丢失丢失丢失电解质电解质电解质电解质纠纠纠纠 正正正正酸碱酸碱酸碱酸碱纠正纠正纠正纠正+输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量=盐盐盐盐:500ml:500ml:500ml:500ml水水水水:1500ml:1500ml:1500ml:1500ml丢啥丢啥丢啥丢啥补啥补啥补啥补啥输血按有关规则输血按有关规则输血按有关规则输血按有关规则5/23/20245/23/20248080液体的种类和应用方法晶体液晶体液氯化钠氯化钠(等渗、高渗等渗、高渗)平衡盐平衡盐碱性液体碱性液体胶体液胶体液血浆血浆蛋白蛋白代血浆代血浆(右旋糖酐、右旋糖酐、706706、贺斯贺斯)糖水糖水静脉静脉穿刺穿刺切开切开口服口服5/23/20245/23/20248181补液基本原则维持血容量病因治疗边治疗、边观察、边调整尽量口服先快后慢先晶后胶先盐后糖见尿补钾控制尿量(50ml/h)兼顾心肺肾功能5/23/20245/23/20248282三、液体安排顺序三、液体安排顺序1、维护血容量2、维持胶体渗透压3、调整酸碱平衡4、保持总渗透压5、补充电解质6、保证能量供应 内环境四项内容内环境四项内容5/23/20245/23/20248383补液举例 张某某，男，张某某，男，3535岁，岁，60Kg60Kg，因呕吐、腹泻，因呕吐、腹泻5 5天天入院。口入院。口渴渴无力，尿无力，尿少少而黄。而黄。T:T:38.238.2,P:85 P:85次次/分，分，BP:94/60mmHgBP:94/60mmHg。精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠型肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBCRBC：550550万，万，COCO2 2CP:30V%CP:30V%，尿酸度升高，尿酸度升高，入院后，胃肠减压抽出胃液，入院后，胃肠减压抽出胃液700700毫升。毫升。机械性肠梗阻，中度脱水，机械性肠梗阻，中度脱水，605%=3000ml605%=3000ml 补液量补液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml=3000/2+2000+700+500+200=4900ml 0.9%0.9%NaClNaCl,平衡盐，胶体平衡盐，胶体 5%GS,5%GS,能量合剂能量合剂,GIK,AA:1500ml;,GIK,AA:1500ml;5%NaCO5%NaCO3 3=(50-30)600.5=600ml=(50-30)600.5=600ml(宁酸勿碱、少量多次宁酸勿碱、少量多次)KClKCl=235/2=57.5g=235/2=57.5g（注意浓度与速度）（注意浓度与速度）顺序安排、速度控制顺序安排、速度控制 血生化、血常规复查血生化、血常规复查肠道内发热蒸发1200ml200ml5/23/20245/23/20248484补液不当及其并发症量不当过多过快不足质不当水过多盐太多钾太多太快碱太多胶体太多（右旋糖酐）胶体不足后果水中毒心脏负荷肺脑水肿心电紊乱组织缺氧(氧离困难)免疫功能下降5/23/20245/23/20248585四、医护工作要点四、医护工作要点1、密切观察病情变化2、严格执行查对制度，防止输液反应的发生3、合理安排和掌握输液次序和速度4、做好出入量的记录5、禁止静脉推注氯化钾，静脉滴注时注意浓度和速度！6、小儿或心肺功能不全者，严格控制输液速度！5/23/20245/23/20248686体液平衡中的病情观察体温：高体温水分蒸发脱水高钠脱水休克末梢（皮肤粘膜）血运障碍低体温脉搏：律不齐血钾、钙、镁紊乱脉快血容量不足脱水脉宏大血容量过多水钠过多（心功能好）“外强中干”心脏代偿早期休克呼吸：快 酸中毒、脱水；慢 碱中毒血压：低 脱水；高水钠过多肌力（包括骨骼肌及平滑肌）、行为、感觉：低 低钠、钾紊乱、酸中毒、低钙、低镁；高高钠、碱中毒皮肤、粘膜、表浅静脉、面容、饮水、食欲、尿量血电解质、血气分析5/23/20245/23/20248787外科各类伤病的补液特点严重创伤严重创伤，大量失血，大量失血，补液输血，调整酸碱补液输血，调整酸碱消化道手术消化道手术，长期禁食，消化液引流丢失，长期禁食，消化液引流丢失，补足补足丢失量，调整酸碱度丢失量，调整酸碱度休克：休克：缺氧致代谢性酸中毒，缺氧致代谢性酸中毒，补容量，调酸碱补容量，调酸碱胸部创伤胸部创伤，影响呼吸功能，影响呼吸功能，COCO2 2过度排出或潴留，过度排出或潴留，缺氧，酸碱失衡，缺氧，酸碱失衡，纠正反常呼吸，防治肺水肿纠正反常呼吸，防治肺水肿ARDSARDS，肺水肿，肺水肿，利尿消肿，辅助呼吸利尿消肿，辅助呼吸颅脑损伤颅脑损伤，脑水肿脑疝，脑水肿脑疝，脱水治疗脱水治疗大面积大面积烧伤烧伤，大量渗出、蒸发，大量渗出、蒸发，补容量补容量5/23/20245/23/20248888外科手术前后病人补液的基本原则禁食期：1日补水钠，3日补钾，长期补钙镁，不忘热量、蛋白、微量元素与维生素手术前：小手术不补，大手术晨补，急诊、危重病人必须纠正（水电紊乱），但不能因此而耽误抢救手术，边手术边纠正手术中：考虑失血、渗出、蒸发等因素手术后：水钠潴留，不宜过于积极5/23/20245/23/20248989复习思考题1、水电解质代谢和酸碱平衡失调的分类2、脱水的原因、分类、分度、临床表现 及诊治原则3、低钾血症病因、临床表现及治疗4、代谢性酸中毒病因、临床表现及治疗5、液体治疗的方案拟定和医护工作要点5/23/20245/23/20249090张某某回盲部肿瘤，手术清扫，4h,回肠引流1000ml/d，胃肠引流700ml/d。禁食，术中尿量一直满意(未用利尿剂，50ml/h，均匀)术后应做哪些检查与监测？补液方案上与术前应有何不同？5/23/20245/23/20249191
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