等速肌力训练联合主动呼吸循...PD患者肺功能和肌力的影响_钟陶.pdf

按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4等速肌力训练联合主动呼吸循环技术对等速肌力训练联合主动呼吸循环技术对COPDCOPD患者患者肺功能和肌力的影响肺功能和肌力的影响*钟陶1，郭凯锋1，张紫龙1，赵凤珍2，黄臻1（1.广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400；2.广州市番禺桥南街社区卫生服务中心，广东 广州 511400）摘摘要要 目的目的：观察下肢等速肌力训练联合主动呼吸循环技术（ACBT）对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺功能和肌力的影响。方法方法：采用随机数字表法将60例COPD患者分为治疗组及对照组各30例，在常规干预基础上，对照组进行ACBT治疗，治疗组在对照组基础上增加下肢等速肌力训练，于治疗前、治疗8周后检测两组患者肺功能指标（FEV1、FEV1/FVC）和下肢膝关节屈伸肌峰力矩（伸肌 PT、屈肌 PT），并评估 6MWT 的改善情况。结果结果：干预前，两组 FEV1、FEV1/FVC、伸肌 PT、屈肌 PT、6MWT等指标差异无统计学意义（P0.05）；干预8周后，两组FEV1、FEV1/FVC、伸肌PT、屈肌PT较干预前显著改善，且治疗组优于对照组（P0.05）；两组干预8周后6MWT较干预前显著升高，且治疗组高于对照组（P0.05);After 8 weeksof intervention,FEV1,FEV1/FVC,PT of extensor and PT of flexor in the two groups were significantly improved compared with those before intervention,and the treatment group was better than the control group(P0.05);After 8 weeks of intervention,the 6MWT of the two groups was significantly higher than that before intervention,and the treatment group was higher than the control group(P0.05），具有可比性。1.2 治疗方法 两组患者均给予常规药物治疗和康复指导：常规药物治疗应用沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500g，每日2次吸入；康复指导主要包括运动疗法、中频电刺激、肢体牵伸等，同时做好健康宣教，指导患者戒烟戒酒，避免重体力劳动，保证休息睡眠等。在此基础上，对照组进行ACBT治疗，治疗组在ACBT治疗基础上增加双膝关节屈伸肌群等速肌力训练。1.2.1 主动呼吸循环技术 ACBT分为3个部分，分别为呼吸控制（breathing control,BC）、胸廓扩张运动（thoracic expansion exercises,TEE）和用力呼气技术（forced expiration technique,FET）。指导患者双膝屈起，放松腹肌，一手放于胸部，另一手放于脐部感觉腹部起伏；吸气时胸部有扩张感觉，吸气后屏气3s，慢慢呼气，完成34次；每完成两次深呼吸后，用力呵气12次，通过开放声，从中等肺活量持续至低肺活量呵气，紧接着咳嗽，然后再进行腹式呼吸、深呼吸，循环进行。依据患者实际情况完成24个循环，每次30min，每天1次，每周5次，共治疗8周；1.2.2 等速肌力训练 采用等速仪器（德国 DR 的Isomed 2000）进行膝关节屈伸等速肌力训练，具体如下：患者坐位，按照仪器标准的操作程序设置仪器参数，包括坐垫高度、座椅角度、前后位置等，使腘窝紧贴座椅的前缘；固定带固定于患者腰腹部及大腿，激光定位于股骨外上髁（穿过膝关节屈伸运动轴心），将3号适配器固定于受试侧内踝上3cm处；训练模式为“等速向心肌力训练”，选择30/s、60/s、90/s的角速度，每个角速度训练23组，每组1015次，组间休息 2min；每次 30min，每天 1 次，每周 5 次，共治疗 8周。1.3 观察指标 所有患者在首次治疗前、治疗8周后进行肺功能、膝关节屈伸肌峰力矩、6min步行试验（6MWT）检测。1.3.1 肺功能 采用德国CORTEX心肺功能测试系统对患者进行肺功能检测，参照美国胸科协会和欧洲呼吸病学会关于肺功能检测的标准，测定第1秒用力呼气量（FEV1）和FEV1/FVC占比。1.3.2 膝关节屈伸的峰力矩（PT）PT是指肌肉在一次收缩过程中达到的最大力矩输出，反映测试者的肌力情况，是等速技术中的黄金指标2。具体测试方法为：患者体位及等速仪器参数设置与等速肌力训练时相同，测试角速度设置为60/s，并开启重力补偿消除测试时小腿重力；测试时，患者可通过电脑屏看到自己用力大小、关节活动角度变化情况；治疗师以统一的语言鼓励患者，让患者尽全力做5次伸屈膝关节，分别得到伸展肌群、屈曲肌群的PT值。1.3.3 6min步行试验 测试时，在特定长度走道上步行，记录6min行走的最大距离（m）。测试过程中如遇胸闷、呼吸困难，则立即停止，给予相应处理。1.4 统计方法 采用 SPSS 13.0 软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（x s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用2检验。以P0.05）；治疗后，两组患者FEV1、FEV1/FVC均较治疗前显著改善（P0.05），且治疗组改善幅度优于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表1。表1 两组患者治疗前后肺功能比较（x s，n=30）组别治疗组对照组FEV1（L）治疗前治疗后1.390.241.430.202.430.262.070.21FEV1/FVC（%）治疗前治疗后4.671.524.341.582.611.713.281.19注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后，两组患者伸肌PT、屈肌PT均较治疗前显著提高（P0.05），且治疗组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P0.05），见表2。表2 两组患者治疗前后膝关节屈伸峰力矩比较（x s，n=30）组别治疗组对照组伸肌PT（Nm）治疗前治疗后54.6220.8355.2518.2482.5525.4169.2826.82屈肌PT（Nm）治疗前治疗后22.5615.1923.8914.8843.1514.3435.6212.46注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05）；治疗后，两组患者6MWT较治疗前显著提高（P0.05），且治疗组显著高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。表3 两组患者治疗前后6MWT比较（x s，n=30）组别治疗组对照组治疗前443.26103.85434.14106.16治疗后563.38152.91509.81135.83注：与治疗前比较，P0.05；与对照组比较，P0.05 5按摩与康复医学2023年第14卷3 3讨论讨论COPD气流持续受限不完全可逆，且呈进行性发展，急性期临床治疗主要以缓解症状、控制感染、纠正高碳酸血症为主；稳定期则以非药物治疗为主，其中肺康复是核心部分3。COPD患者的肺康复疗法主要包括呼吸肌功能锻炼、有效咳嗽排痰技巧指导（ACBT、拍背等）、运动疗法（上下肢肌力训练、有氧运动等）、营养支持及其家属的健康教育等。ACBT是肺康复的关键环节，已有研究报道该技术能够有效改善COPD患者的肺功能及动脉血气指标，促进患者病情的改善和恢复。笔者认为ACBT主要有以下作用：BC由腹式呼吸与缩唇呼吸组成，起改善呼吸模式、降低呼吸做功的效果。腹式呼吸时上胸部及颈部肌群放松降低呼吸做功，利用膈肌运动增加腹内压，进而增大潮气量；呼气时采用缩唇呼吸，以增加气道阻力延缓气道动态塌陷，延长呼气时间4。TEE可增大肺泡间扩张力，使肺组织重新扩张，改善肺的顺应性，增加吸气量，同时让空气有机会进入到分泌物后面，在呼气时使分泌物松动移动5。FET的长哈气可引起等压点至空腔之间气道的动态压缩与坍塌，增加腹内压与胸内压以呼出更多气体，哈气从中小肺容量开始，当分泌物到达较大支气管时采用快速哈气或咳嗽，排出分泌物。总之，通过ACBT的BC、TEE、FET三个步骤循环使用，有助于清除支气管分泌物、改善患者肺功能。值得指出的是，ACBT更多注重改善患者的呼吸方式，增强患者的呼吸肌肌力，改善患者呼吸功能，而缺乏对患者肢体肌力，尤其是四肢大肌群肌肉力量的改善。COPD病程迁延、缓慢进展，患者由于惧怕活动后引起呼吸困难而不敢运动，导致活动量减少，容易产生肌肉萎缩，因此患者常伴有不同程度的外周骨骼肌（主要是四肢骨骼肌）质量下降及结构功能改变6。有研究显示，与健康同龄个体比较，COPD患者四肢肌肉力量有不同程度下降，而且下肢肌力减弱的情况较上肢明显7，给患者带来严重的后果，如耐力下降、生活质量下降，甚至生存率下降。近年大量研究建议8，除合并严重心力衰竭或需绝对卧床的COPD患者外，应鼓励患者早期实施运动干预，且介入时间越早越好。对于稳定期COPD患者的下肢运动训练，主张有大肌群参加的运动方式，抗阻训练是主要的核心内容，可增加骨骼肌力量，提高肌肉功能。因此，本研究在ACBT的基础上增加下肢膝关节等速肌力训练，重点提升患者的下肢肌力。等速肌力训练属于等速运动的范畴，是一种安全、高效的抗阻运动方式，训练过程中借助设备产生顺应性阻力（阻力大小随肌肉收缩张力的大小而变化），使肢体在运动中速度恒定、不产生加速度（等速），被认为是最佳的肌力训练方法9。等速肌力训练的优点有以下两方面：（1）训练效率高，可同时训练主动肌和拮抗肌；（2）由于产生的是顺应性阻力，不容易引起肌肉拉伤，具有较好的安全性。由于COPD患者多有活动受限、下肢肌力减弱等情况，而等速肌力训练可确保患者在肌力较弱的情况下亦能顺利完成下肢肌力训练，极大地提高了患者的接受度，增强了患者治疗的积极性10。有学者将 66例稳定期 COPD 患者纳入随机对照研究，结果发现下肢运动联合ABCT能够有效提升患者的运动耐力，促进患者肺功能康复5，这与本研究的结果相似。本研究中，两组治疗时间均为30min，治疗组治疗后FEV1、FEV1/FVC、伸肌PT、屈肌PT、6MWT等指标的改善幅度均显著高于对照组（P0.05），提示等速肌力训练联合 ACBT具有协同作用，在ACBT的基础上加强下肢的等速肌力训练，能够更好地提高COPD患者的肺功能、下肢肌力，改善患者的步行耐力。笔者认为其主要作用可能有以下两方面：（1）ACBT能够使膈肌得到充分锻炼，更加有效地改善患者的呼吸效率和呼吸形式及体内缺氧状态；通过ACBT能够增加患者的呼吸潮气量，保证最大的吸气量，促使患者的呼气时间明显增强，最终使得气道塌陷问题得到显著缓解，因而肺功能改善效果更好11-12。（2）下肢等速肌力训练使骨骼肌肌肉运动单位的募集率提高，肌肉力量得到改善，增强患者的活动量和运动水平13；患者在坐位下不断进行下肢膝关节屈伸活动，能提高患者的通气功能，帮助排出陷闭的气体，从而促进肺功能及运动耐力的提升14。本研究存在一些不足之处，如样本量较少，且长期临床效果有待观察，后期研究将增加样本量并进行长期随访。综上所述，下肢等速肌力训练联合主动呼吸循环技术能有效改善患者下肢力量，增强咳痰效力，提高运动能力，是一种安全、有效的康复治疗方案，值得临床推广应用。参考文献参考文献1Wang C,Xu J,Yang L,et al.Prevalence and risk factors ofchronic obstructive pulmonary disease in China(the China Pulmonary Health CPH study):a national cross-sectional studyJ.Lancet,2018,391(10131):1706-1717.2 张秋艳,高宁,王国军,等.等速技术在膝骨关节炎康复中的应用研究进展J.按摩与康复医学,2022,13(8):52-56.3 周晓瑜,黄丽华,杨苏,等.慢性阻塞性肺疾病患者居家运动康复的最佳证据总结J.中华物理医学与康复杂志,2022,44(7):640-644.（下转第下转第1111页页）6按摩与康复医学 2023年第14卷第4期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine,2023,Vol.14No.4但在疼痛肿胀方面，对照组没有观察组恢复的好。因此，研究证实，肩关节镜下肩袖修复术后早期康复训练配合加压冷疗设备的使用，能够有效减轻患肢疼痛及肿胀，有利于早期康复训练，并有效提高患肢康复的效果，可以进一步缩短肩关节功能恢复的时间，促进患肢的有效恢复。此次试验研究证明了，在肩袖撕裂手术治疗后患者中，使用渐进式早期被动和主动运动治疗配合加压冷疗与传统的早期运动治疗相比更具有显著优势。参考文献参考文献1岳永峰,孟羿,赵万里.术后早期被动康复运动对肩袖撕裂患者肩关节镜下手术效果的影响J.右江医学,2021,49(9):658-662.2Birgitte Hougs Kjr,Peter Magnusson,Marius Henriksen,et al.Effects of 12 Weeks of Progressive Early Active Exercise TherapyAfter Surgical Rotator Cuff RepairJ.The American Journal ofSports Medicine,2021,49(2):321-331.3 陶伟,郭程,刘力,等.快速康复外科模式下关节镜治疗肩袖损伤术后早期康复效果分析J.中国运动医学杂志,2020,40(8):607-613.4 赵妍,孙毅,孙志先,等.不同 MRI 组合序列及扫描方位对肩袖损伤诊断分级及脂肪浸润评分的影响J.中华介入放射学电子杂志,2019,7(3):239-242.5程丽霞,陈雄,梅彩容.肩关节镜术中循环加压冷疗的疗效探讨J.当代护士,2020,27(27):90-92.6张玉梅,宋鲁平.康复评定常用量表M.北京:科学技术文献出版社,2018:11-12.7张玉梅,宋鲁平.康复评定常用量表M.北京:科学技术文献出版社,2018:465.8Birgitte Hougs Kjr,Peter Magnusson,Susan Warming,et al.Progressive early passive and active exercise therapy after surgical rotator cuff repairstudy protocol for a randomized controlled trial(the CUT-N-MOVE trial)J.BMC,2018,19(470):1-12.9Dr.Daniel Castano,Dr.Marianne Comeau-Gauthier,Dr.Jose LuisRamirez-Garcia Luna.et al.Non-invasive localized cold therapy:anew mode of bone repair enhancementJ.Tissue Engineering.2018.1(19):1-31.10 朱红霞.循环加压冷疗对肩关节镜术后肿痛的影响J.江苏医药,2017,(19);2355-2356.11 Patrick Sadoghi,Sandro Hasenhtl,Gerald Gruber,et al.Impact ofa new cryotherapy device on early rehabilitation after primary total knee arthroplasty(TKA):a prospective randomised controlledtrial J.International Orthopaedics,2018,2(2):1-9.12 Morad Chughtai,Michael Jawad,Nipun Sodhi.et al.CryotherapyTreatment after Unicompartmental and Total Knee ArthroplastyJ.The Journal of Arthroplasty.2017.10(16),1-23.（收稿日期收稿日期：2022-03-21）（上接第上接第6 6页页）4张紫龙,钟陶,赖小香.国内主动循环呼吸技术在胸腔镜肺叶切除术后康复中的应用进展J.按摩与康复医学,2020,11(18):63-65.5刘微,马燕君,招宝婷.下肢运动联合主动呼吸循环技术训练对稳定期COPD患者运动耐力的影响J.中国实用医药,2022,17(9):195-197.6Remels AH,Gosker HR,van der Velden J.et al.Systemic inflammation and skeletal muscle dysfunction 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