[医学]7[1]国家基本药物政策.ppt

国家基本药物政策国家基本药物政策医学院医学院医学院医学院冯变玲冯变玲冯变玲冯变玲1基本药物的概念基本药物的概念 o1975年，年，WHO总干事向总干事向28届世界卫生大会提交的报告指出，实行基本届世界卫生大会提交的报告指出，实行基本药物计划的目的是药物计划的目的是为了对那些基本的卫生需求不能通过现有的提供系统为了对那些基本的卫生需求不能通过现有的提供系统得到满足的人群得到满足的人群，扩大最必需药物的可得性，并使其得到合理应用。，扩大最必需药物的可得性，并使其得到合理应用。o1981年，年，WHO指出基本药物是指指出基本药物是指能保证绝大多数人获得基本医疗保健能保证绝大多数人获得基本医疗保健所必须的安全有效药物所必须的安全有效药物。是各国根据其国情和基本药物政策，用科学方。是各国根据其国情和基本药物政策，用科学方法从各类临床药物中遴选出的，具有代表性的药物。法从各类临床药物中遴选出的，具有代表性的药物。o2002年，年，WHO执行委员会报告指出，基本药物是指执行委员会报告指出，基本药物是指能满足人们卫生保能满足人们卫生保健需求优先选择的药物健需求优先选择的药物，是按照一定的遴选原则，经过认真筛选确定的、，是按照一定的遴选原则，经过认真筛选确定的、数量有限的药物；在现有医疗保健体系下，人们能获得所需数量的具有数量有限的药物；在现有医疗保健体系下，人们能获得所需数量的具有合适的剂型、可承受的价格、质量优良、药品信息客观准确合适的剂型、可承受的价格、质量优良、药品信息客观准确的基本药物。的基本药物。2 概念要点概念要点 o基本药物是满足绝大多数民众基本医疗需求的基本药物是满足绝大多数民众基本医疗需求的最最必需必需的药物；的药物；o选择哪些药物为基本药物应选择哪些药物为基本药物应因地制宜因地制宜；o基本药物应按照基本药物应按照遴选原则遴选原则筛选确定；筛选确定；o基本药物基本药物数量数量有限。有限。3基本药物目录基本药物目录(EssentialDrugList,EDL)o1977年年，WHO经过广泛咨询后，基本药物经过广泛咨询后，基本药物遴选专家委员会提出了遴选专家委员会提出了WHO第一个第一个基本药物基本药物示范目录示范目录o大约每大约每2年年修订一次修订一次o至至2002年，修订到第年，修订到第12版。选入的药物为版。选入的药物为300多个品种多个品种41996年第年第9版基本药物目录版基本药物目录o共收入药物共收入药物27类类317个个品种，其中，单味药物有品种，其中，单味药物有293种，复方有种，复方有22种，还有种，还有2种用种用具（避孕套和子宫帽）具（避孕套和子宫帽）（1）麻醉药；）麻醉药；（2）止痛、退热、非类固醇性消炎药和痛风治疗药；）止痛、退热、非类固醇性消炎药和痛风治疗药；（3）抗变态反应药和抗过敏药；）抗变态反应药和抗过敏药；（4）解毒药和其他用于解毒的药物；）解毒药和其他用于解毒的药物；（5）抗惊厥药；）抗惊厥药；（6）抗感染药；）抗感染药；（7）抗偏头痛药；）抗偏头痛药；（8）抗肿瘤和免疫抑制剂；）抗肿瘤和免疫抑制剂；（9）抗帕金森综合症（震颤麻痹综合症）；）抗帕金森综合症（震颤麻痹综合症）；（10）影响血液用药；）影响血液用药；（11）血液制品及血浆代用品；（）血液制品及血浆代用品；（12）心血管类药；）心血管类药；（13）皮肤类药；）皮肤类药；（14）诊断药；）诊断药；（15）消毒剂及防腐剂；）消毒剂及防腐剂；（16）利尿药；）利尿药；（17）胃肠道用药；（）胃肠道用药；（18）激素类药；其他内分泌药及避孕药；（）激素类药；其他内分泌药及避孕药；（19）免疫制剂；）免疫制剂；（20）肌肉松驰药；）肌肉松驰药；（21）眼科用药；）眼科用药；（22）催产药和抗催产药；）催产药和抗催产药；（23）腹膜透析液；）腹膜透析液；（24）精神治疗药；）精神治疗药；（25）作用于呼吸道的药物；）作用于呼吸道的药物；（26）纠正水、电解质和酸碱紊乱的溶液；）纠正水、电解质和酸碱紊乱的溶液；（27）维生素和矿物质。）维生素和矿物质。5各国制定基本药物目录情况各国制定基本药物目录情况o1977年年，十多个十多个国家制定了基本药物清单或规划；国家制定了基本药物清单或规划；o1997年年，140多个多个国家在国家在WHO基本药物示范目录的基础上，基本药物示范目录的基础上，制定了本国的国家药物目录；制定了本国的国家药物目录；o1999年年，达到，达到156个个国家，占国家，占WHO成员国的成员国的81%。o获得基本药物的绝对受益人口数从获得基本药物的绝对受益人口数从1977年的年的21亿亿增至增至1997年的年的40亿亿人。人。6WHO提出选择基本药物的准则提出选择基本药物的准则 o临床研究可以为其有效性和安全性提供可靠而充分的数据，临床研究可以为其有效性和安全性提供可靠而充分的数据，并在各种医疗环境的应用中得到证实。并在各种医疗环境的应用中得到证实。o能保证该药物的能保证该药物的质量质量和和生物利用度生物利用度。o通过储藏和使用效果通过储藏和使用效果能确定能确定该药物的该药物的稳定性稳定性。o比较价格比较价格和和可得性可得性，在不同药物进行价格比较时，不仅考虑，在不同药物进行价格比较时，不仅考虑单位价格，必须考虑整个治疗费用。单位价格，必须考虑整个治疗费用。o多数基本药物应当是多数基本药物应当是单一化合物单一化合物制剂，而不是复方制剂。制剂，而不是复方制剂。o应应使用国际非专有名称使用国际非专有名称，并应向处方者提供非专有名称和专，并应向处方者提供非专有名称和专有名称（商标名）的混合索引。有名称（商标名）的混合索引。719931997年制定和修年制定和修订订基本基本药药物目物目录录的国家数的国家数区区 域域具有具有EDL国家国家占国家占国家总总数数%5年年间间修修订订过过的国家的国家联联合国或合国或WHO成成员员国国总总数数非非 洲洲41（88%）2246美美 洲洲30（83%）2336东东地中海地中海21（95%）1322欧欧 洲洲21（41%）1851东东南南亚亚10（100%）610西太平洋西太平洋18（64%）728总总 计计14189193百分比百分比73%46%100%注：本注：本资资料来源于料来源于张张新平的新平的药药物政策学物政策学8 8个国家基本个国家基本药药物目物目录录中的中的药药品数品数国家国家国家国家医院医院省省级级医院医院区区级级医院医院卫卫生生中心中心国家国家国家国家医院医院省省级级医院医院区区级级医院医院卫卫生生中心中心孟加拉孟加拉-28015045几内几内亚亚34117010269不丹不丹31225120291肯尼肯尼亚亚25625522375柬埔寨柬埔寨19011071-马马来来西西亚亚1048578578136厄瓜厄瓜多多尔尔-410370131津巴津巴布布韦韦59241433783注：本表注：本表资资料来源于料来源于陈陈文的文的基本基本药药品政策品政策 9o津巴布韦是实施基本药物政策比较切实的国家，基本津巴布韦是实施基本药物政策比较切实的国家，基本药物目录由卫生部制定、定期修订。药物目录由卫生部制定、定期修订。该国将基本药物分为该国将基本药物分为4级级oC级级药品供农村医院使用药品供农村医院使用oB级级药品供地区级医院使用药品供地区级医院使用oA级级药品供中心或省级医院使用药品供中心或省级医院使用o专家级专家级药品是只能由专家处方的，补充药品必须有药品是只能由专家处方的，补充药品必须有基本药物目录指征，且仅专家可处方的药品基本药物目录指征，且仅专家可处方的药品10津巴布韦基本药物目录情况津巴布韦基本药物目录情况 种种 类类 1985年年1988年年1989年年1994年年C级药级药品品224819483B级药级药品品226230256254A级药级药品品42937077专专家家级药级药品品89181198154补补充充药药品品036025活性成分活性成分359458406402药药品品总总数数58162161859311我国推行基本药物政策情况我国推行基本药物政策情况 o1979年年卫生部组织制定卫生部组织制定国家基本药物目录国家基本药物目录，指出，指出“国国家基本药物家基本药物”是我国城乡医疗卫生、防病治病、康复、保健、是我国城乡医疗卫生、防病治病、康复、保健、计划生育等不可缺少的疗效确切、安全可靠、毒副反应清楚、计划生育等不可缺少的疗效确切、安全可靠、毒副反应清楚、适合国情的适合国情的首选首选药物。并成立了遴选小组，对各省推荐的临药物。并成立了遴选小组，对各省推荐的临床各科用西药床各科用西药300多种多种进行评价。进行评价。o1982年年1月月18日日，由卫生部会同国家医药管理总局，颁布了，由卫生部会同国家医药管理总局，颁布了我国第我国第1个个国家基本药物目录国家基本药物目录（西药部分）。该目录是（西药部分）。该目录是在在WHO的示范目录基础上制定的，共选入的示范目录基础上制定的，共选入28类、类、278种药种药物。物。12o1997年年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定，进一步强调：进一步强调：“国家建立并完善基本药物制度国家建立并完善基本药物制度”，“对纳对纳入国家基本药物目录和质优价廉的药品，制定鼓励生产流入国家基本药物目录和质优价廉的药品，制定鼓励生产流通的政策通的政策”。o2006年年中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定题的决定，再次强调建立国家基本药物制度。，再次强调建立国家基本药物制度。13我国我国国家基本药物目录国家基本药物目录16版情况版情况1版版2版版3版版4版版5版版6版版颁颁布布时间时间1982年年1月月1996年年4月月1998年初年初2000年年12月月2002年年12月月2004年年12月月颁颁布部布部门门*122334药药物品种物品种总总数数27823982073201920032033西西药药类类 别别2826272323品种数品种数278699740770759773中中药药类类 别别/211111品种数品种数/16991333124912441260*注：注：1.卫生部、国家医药管理总局卫生部、国家医药管理总局2.卫生部、总后卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局卫生部、总后卫生部、国家医药管理局、国家中医药管理局3.国家药品监督管理局国家药品监督管理局4.国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局14国家基本药物遴选政策国家基本药物遴选政策 o1992年年我国发布我国发布制定国家基本药物工作方案制定国家基本药物工作方案，确定，确定了制定国家基本药物政策的指导思想、原则、组织措施。了制定国家基本药物政策的指导思想、原则、组织措施。o国家基本药物的制定必须坚持国家基本药物的制定必须坚持临床必需、安全有效、价格临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、综合评价突出、中西药并重、稳定提高合理、使用方便、综合评价突出、中西药并重、稳定提高的原则。的原则。o国家基本药物必须是国家基本药物必须是国家药品标准收载的品种国家药品标准收载的品种，或，或国家药国家药品监督管理部门批准正式生产的新药品监督管理部门批准正式生产的新药及及正式批准进口的药正式批准进口的药品品。15国家基本药物遴选政策国家基本药物遴选政策o国家遴选基本药物的国家遴选基本药物的总原则总原则是：是：临床必需、安全有效、价临床必需、安全有效、价格合理、应用方便、中西药并重格合理、应用方便、中西药并重。o由于国家基本药物是从目前各类临床药品中遴选出的在同由于国家基本药物是从目前各类临床药品中遴选出的在同类药品中具有代表性的药品，其类药品中具有代表性的药品，其特点特点是是疗效好（高效）、疗效好（高效）、不良反应轻（安全）、价格合理（经济）、质量稳定和使不良反应轻（安全）、价格合理（经济）、质量稳定和使用方便用方便等。等。16国家基本药物遴选和确定须遵循的具体原则国家基本药物遴选和确定须遵循的具体原则o治疗某病的治疗某病的首选首选药。药。o同类药物中只选同类药物中只选药效最好药效最好者。者。o虽属于同类但适应证不同的药物则虽属于同类但适应证不同的药物则分别保留其代表性药物，如头抱菌分别保留其代表性药物，如头抱菌素类可同时保留第一、二、三代的素类可同时保留第一、二、三代的代表药。代表药。o同类但同类但药效近似药效近似者则者则选价格低廉选价格低廉者。者。o同种但剂型不同，药效近似时则同种但剂型不同，药效近似时则限限制使用昂贵剂型制使用昂贵剂型。o作用作用原理不同原理不同的药物均的药物均可保留可保留以适以适应不同情形下使用。应不同情形下使用。o任何时候应有合适的任何时候应有合适的数量数量以以保证供保证供应应。o评价药品价格时，须评价药品价格时，须考虑整个疗程的费用考虑整个疗程的费用，而不只考虑药品本身的单价。而不只考虑药品本身的单价。o要合适的剂型和包装，适用于不同规模的要合适的剂型和包装，适用于不同规模的医院使用，方便医患双方，还需考虑运输医院使用，方便医患双方，还需考虑运输和储藏。和储藏。o有两个或更多的药品符合要求时，需科学有两个或更多的药品符合要求时，需科学地评价它们间的相对有效性、安全性、价地评价它们间的相对有效性、安全性、价格、质量稳定性和可获得性。格、质量稳定性和可获得性。o基本药物应以基本药物应以单一化合物单一化合物处方为主，遴选处方为主，遴选固定构成比的复方仅限于在疗效、安全性固定构成比的复方仅限于在疗效、安全性或依从性上优于各单方分别用药时。或依从性上优于各单方分别用药时。o基本药物既要基本药物既要相对稳定又非一成不变相对稳定又非一成不变，它，它与药品生产和使用紧密相连，并在临床实与药品生产和使用紧密相连，并在临床实践中不断发展与完善。践中不断发展与完善。17o2009年年8月月18日由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、日由卫生部、国家发展和改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医财政部、人力资源和社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局药管理局9个个部委下发了部委下发了“关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见”、“国家基国家基本药物目录管理办法（暂行）本药物目录管理办法（暂行）”o国家基本药物的国家基本药物的遴选原则遴选原则：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药：防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备；并重、基本保障、临床首选和基层能够配备；o国家基本药物目录中药品应是国家基本药物目录中药品应是中华人民共和国药典中华人民共和国药典收载的，卫生部、国家药收载的，卫生部、国家药监局颁布药品标准的品种。监局颁布药品标准的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论证。证。目录中的化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共目录中的化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个个品种；中品种；中成药主要依据功能分类，共成药主要依据功能分类，共102个个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。181920下列药品下列药品不纳入不纳入国家基本药物目录遴选范围：国家基本药物目录遴选范围：o含有国家濒危野生动植物药材的；含有国家濒危野生动植物药材的；o主要用于滋补保健作用，易滥用的；主要用于滋补保健作用，易滥用的；o非临床治疗首选的；非临床治疗首选的；o因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定因严重不良反应，国家食品药品监督管理部门明确规定暂停生产、销售或使用的；暂停生产、销售或使用的；o违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；o国家基本药物工作委员会规定的其他情况。国家基本药物工作委员会规定的其他情况。21o时间表确定：时间表确定：2011年初步建立国家基本药物制度年初步建立国家基本药物制度o根据根据关于建立国家基本药物制度的实施意见关于建立国家基本药物制度的实施意见，政府举办的基层医疗卫生政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。药物。o2009年，每个省年，每个省(区、市区、市)在在30%的政府办城市社区卫生服务机构和的政府办城市社区卫生服务机构和30%的的县县(基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构)实施基本药物制度，实施基本药物制度，包括包括实实行省行省级级集中网上公开招集中网上公开招标标采采购购、统统一配送，全部配一配送，全部配备备使用基本使用基本药药物并物并实实行零差率行零差率销销售；售；o2011年，初步建立国家基本药物制度年，初步建立国家基本药物制度;o2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。22l在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫在农村地区，基层医疗卫生机构主要是乡镇卫生院和村卫生室。生院和村卫生室。l乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担行政多发病的诊疗等综合服务，村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊疗等。村的公共卫生服务及一般疾病的诊疗等。23l为为分析研究国家基本分析研究国家基本药药物制度物制度实实施后施后对对村村卫卫生生室室卫卫生人生人员员可能造成的影响，可能造成的影响，卫卫生部生部组织专组织专家家对对江江苏苏、广、广东东、安徽、江西、青海、云南等、安徽、江西、青海、云南等6省省12县县的村的村卫卫生室生室卫卫生人生人员员的收入状况的收入状况进进行了抽行了抽样调查样调查。l同同时时，结结合合2007年年对对浙江、江浙江、江苏苏、湖北、重、湖北、重庆庆4省（市）省（市）8县县的村的村卫卫生室用生室用药药情况研究，及情况研究，及2008年年对对福建、广福建、广东东、黑、黑龙龙江、江西、云南、宁夏、江、江西、云南、宁夏、新疆等新疆等7省省14县乡县乡村村卫卫生人力生人力现现状及状及发发展展对对策研策研究究进进行分析。行分析。24 我国基层医疗卫生机构人员现状我国基层医疗卫生机构人员现状l2008年，我国乡镇卫生院共有107.5万人，其中卫生技术人员90.4万人，包括执业（助理）医师40.5万，注册护士18.8万，药剂人员7.3万，每千农业人口乡镇卫生院人员数1.22人。l2008年，我国村卫生室共有乡村医生89.35万，执业（助理）医师11.96万，平均每千农业人口村卫生室卫生人员1.23人。25（一）（一）农农村基村基层卫层卫生人力生人力总总量不足，地区分布不量不足，地区分布不平衡，西部地区表平衡，西部地区表现现尤尤为为突出。突出。l2008年底，全国平均每乡镇卫生院人员27.5人，其中，东部38.2人，中部32.4人，西部17.0人。每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员数1.22人，其中东、中、西部分别为1.44、1.24和0.98人。l2008年底，平均每千农业人口村卫生室人员数1.23人，东部1.45人，中部1.23人，西部1.01人。截至2008年底，全国有10个省每千农业人口乡镇卫生院卫生技术人员不足1人，有10个省平均每千农业人口村卫生室人员不足1人。26（二）（二）农农村村卫卫生人生人员业务员业务水平水平较较低，人低，人员结员结构不合理构不合理l调查地区乡镇卫生院卫生技术人员和注册护士均以中专学历（水平）和初级职称为主，业务骨干普遍缺乏。l调查地区39.13%的乡镇卫生院不能开展任何手术，其中，西部地区不能开展任何手术的乡镇卫生院占到60.26%。l调查地区20.29%的乡镇卫生院不能开展任何检查，其中，西部地区有43.59%的乡镇卫生院不能开展三大常规检查。l在村卫生室工作的执业（助理）医师仅占村卫生室从业人员的11.05%。27（三）药品是农村基层卫生机构收入的主要来源（三）药品是农村基层卫生机构收入的主要来源l从药品收入情况看：2008年政府办乡镇卫生院药品收入占总收入的43.19%；调查地区，村卫生室药品收入占总收入的82.49%。28l国家基本药品制度实施后，基本药物按零差率销售，乡镇卫生院和村卫生室收入结构都将发生改变。l尤其是村卫生室，将从根本上改变以药品加成收入为主要收入来源的业务收入模式，其受影响程度也将明显超过其他基层医疗卫生机构。29乡镇卫生院和村卫生室的用药情况乡镇卫生院和村卫生室的用药情况 l国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009版）包含化学药品和生物制品205种。l根据2007年对浙江、江苏、湖北、重庆4省（市）8县的乡镇卫生院和村卫生室的用药情况研究，其化学药品和生物制品及抗微生物药中各类别药品使用频次如下表所示。30表表1 2007年抽样调查地区乡镇卫生院化学药品和生物制品使用频次构成情况年抽样调查地区乡镇卫生院化学药品和生物制品使用频次构成情况类别类别频次频次百分比（百分比（%）排序排序抗微生物用药抗微生物用药16884819.05 2抗寄生虫病用药抗寄生虫病用药1580.02 20麻醉用药物麻醉用药物70180.79 12解热镇痛及非甾体抗炎用药解热镇痛及非甾体抗炎用药187562.11 9神经系统用药神经系统用药164831.86 10治疗精神障碍药治疗精神障碍药105741.19 11循环系统用药循环系统用药571466.45 4呼吸系统用药呼吸系统用药253042.85 7消化系统用药消化系统用药375744.24 6泌尿系统用药泌尿系统用药54720.62 13血液系统用药血液系统用药542976.13 5激素及调节内分泌功能用药激素及调节内分泌功能用药20280.23 16抗变态反应药物抗变态反应药物31130.35 15调节免疫功能用药调节免疫功能用药1560.02 21维生素及矿物质缺乏症用药物维生素及矿物质缺乏症用药物9479910.69 3调节水、电解质及酸碱平衡药物调节水、电解质及酸碱平衡药物27757031.31 1解毒用药解毒用药51350.58 14生物制品生物制品12110.14 17诊断用药物诊断用药物190.00 22皮肤科、眼科、耳鼻喉科妇产科皮肤科、眼科、耳鼻喉科妇产科25039.752.828等专科用药等专科用药31表表2 2007年年抽抽样样地区地区乡镇卫生院抗微生物药物中各类别药品使用频次构成情况乡镇卫生院抗微生物药物中各类别药品使用频次构成情况目录内目录内目录外目录外药品名称药品名称频次频次百分比（百分比（%）药品名称药品名称频次频次百分比（百分比（%）青霉素青霉素3052418.08头孢噻肟头孢噻肟93505.54苯唑西林苯唑西林13500.8头孢哌酮舒巴头孢哌酮舒巴72334.28氨苄西林氨苄西林152849.05青霉素青霉素V V钾钾41742.47哌拉西林哌拉西林5010.3氨苄西林舒巴氨苄西林舒巴40122.38阿莫西林阿莫西林99345.88氧氟沙星氧氟沙星37922.25阿莫西林克拉阿莫西林克拉17341.03头孢他啶头孢他啶18291.08头孢唑林头孢唑林75054.44头孢哌酮头孢哌酮17071.01头孢氨苄头孢氨苄15310.91罗红霉素罗红霉素15330.91头孢呋辛头孢呋辛63193.74头孢拉定头孢拉定12300.73头孢曲松头孢曲松138358.19头孢米诺头孢米诺11840.7阿米卡星阿米卡星130997.76氟罗沙星氟罗沙星11550.68阿奇霉素阿奇霉素29571.75培氟沙星培氟沙星11070.66左氧氟沙星左氧氟沙星141428.38阿莫西林舒巴阿莫西林舒巴10910.65异烟肼异烟肼1640.1阿洛西林阿洛西林1,0340.61吡嗪酰胺吡嗪酰胺560.03乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素9210.55乙胺丁醇乙胺丁醇230.01头孢克肟头孢克肟8140.48链霉素链霉素1280.08.合合 计计11908770.53合合 计计4976129.4732l从表1可以看出，调查地区乡镇卫生院使用药品中，频次最高的前三位分别是调节水、电解质及酸碱平衡药、抗微生物用药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占31.31%、19.05%和10.69%。l在抗微生物用药中，目录内的药品占70.53%。l表3、表4是调查地区重庆涪陵区村卫生室和湖北京山县部分村卫生室化学药品和生物制品使用情况。33表表3 2007年重年重庆庆涪陵区村涪陵区村卫卫生室和湖北京山生室和湖北京山县县部分村部分村卫卫生室化学生室化学药药品和生物制品使用品和生物制品使用频频次情况次情况类别类别频频次次百分比（百分比（%）排序排序抗微生物用抗微生物用药药1035243.35 1抗寄生虫病用抗寄生虫病用药药5432.27 9麻醉用麻醉用药药物物3131.31 12解解热镇热镇痛及非甾体抗炎用痛及非甾体抗炎用药药14776.19 4神神经经系系统统用用药药510.21 16治治疗疗精神障碍精神障碍药药290.12 17循循环环系系统统用用药药3361.41 10呼吸系呼吸系统统用用药药7233.03 7消化系消化系统统用用药药12505.23 5泌尿系泌尿系统统用用药药260.11 18血液系血液系统统用用药药3271.37 11激素及激素及调节调节内分泌功能用内分泌功能用药药5942.49 8抗抗变态变态反反应药应药物物1140.48 14维维生素及生素及矿矿物物质质缺乏症用缺乏症用药药物物18257.64 3调节调节水、水、电电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡药药物物466919.55 2生物制品生物制品130.05 19皮肤科用皮肤科用药药8843.70 6眼科用眼科用药药840.35 15耳鼻喉科用耳鼻喉科用药药40.02 20妇产妇产科用科用药药2641.11 13合合 计计23878100.00-34类别类别目目录录内内药药品品目目录录外外药药品品使用使用频频次次占比（占比（%）使用使用频频次次占比（占比（%）抗微生物用抗微生物用药药910487.94 124812.06 抗寄生虫病用抗寄生虫病用药药543100.00 00.00 麻醉用麻醉用药药物物30697.76 72.24 解解热镇热镇痛及非甾体抗炎用痛及非甾体抗炎用药药71648.48 76151.52 神神经经系系统统用用药药2345.10 2854.90 治治疗疗精神障碍精神障碍药药1655.17 1344.83 循循环环系系统统用用药药11333.63 22366.37 呼吸系呼吸系统统用用药药61885.48 10514.52 消化系消化系统统用用药药109387.44 15712.56 泌尿系泌尿系统统用用药药26100.00 00.00 血液系血液系统统用用药药14042.81 18757.19 激素及激素及调节调节内分泌功能用内分泌功能用药药58798.82 71.18 抗抗变态变态反反应药应药物物11399.12 10.88 维维生素及生素及矿矿物物质质缺乏症用缺乏症用药药物物167992.00 1468.00 调节调节水、水、电电解解质质及酸碱平衡及酸碱平衡药药物物461098.74 591.26 生物制品生物制品538.46 861.54 皮肤科用皮肤科用药药26229.64 62270.36 眼科用眼科用药药6071.43 2428.57 耳鼻喉科用耳鼻喉科用药药125.00 375.00 妇产妇产科用科用药药228.33 24291.67 合合 计计2003783.91 384116.09 表表4 2007年重年重庆庆涪陵区村涪陵区村卫卫生室和湖北京山生室和湖北京山县县部分村部分村卫卫生室化学生室化学药药品和生物制品与品和生物制品与目目录录比比较较情况情况35l从表3可以看出，调查地区村卫生室使用药品中，频次最高的前三位分别是抗微生物用药，调节水、电解质及酸碱平衡药和维生素及矿物质缺乏症药，分别占43.35%、19.55%和7.64%。l村卫生室使用药品中，从使用频次看，目录内药品占到83.91%，目录外药品仅占16.09%。l因此，国家基本药物制度实施后，将对乡镇卫生院和村卫生室的药品加成收入将带来较大影响。36 国家基本用药目录对村卫生室的影响国家基本用药目录对村卫生室的影响l根据卫生部2009年对全国6省12县的抽样调查，目前村卫生室人员收入主要由以下四部分构成：药品加成收入（占56.20%）；医疗服务收入（19.28%）；公共卫生服务补助（占18.28%）；农业生产收入（占6.24%）。372008年年12县县（市）村（市）村卫卫生室生室卫卫生人生人员员人均年收入情况（人均年收入情况（%）总总 计计东东 部部中中 部部西西 部部药品收入药品收入6416.154544.9310545.93500.61医疗服务收入医疗服务收入2201.382982.331996.41747.32从事公共卫生收入从事公共卫生收入2087.585533.2-218.51626.54农业生产人均纯收入农业生产人均纯收入712.08581.73753.06780.42合合 计计11417.213642.213076.87654.89 中部地区由于乡村医生公共卫生服务补助较少或不到位，其从事公共卫生实际上是由药品和医疗服务收入补贴，将上表数据调整后，村卫生室卫生人员人均年收入情况如下表所示。382008年年12县县（市）村（市）村卫卫生室生室卫卫生人生人员员人均年收入情况人均年收入情况-调调整（整（%）总总 计计东东 部部中中 部部西西 部部收入（元）收入（元）比例（比例（%）收入（元）收入（元）比例（比例（%）收入（元）收入（元）比例（比例（%）收入（元）收入（元）比例（比例（%）药品收入药品收入6416.1556.24544.9333.3210362.1379.243500.6145.73医疗服务医疗服务收入收入2201.3819.282982.3321.861961.62151747.3222.82从事公共从事公共卫生收入卫生收入2087.5818.285533.240.56001626.5421.25农业生产农业生产人均纯收人均纯收入入712.086.24581.734.26753.065.76780.4210.2合合 计计11417.1910013642.1910010362.131007654.8910039l从时间分配看，一年中，村卫生室人员约有76.71%的时间提供一般疾病诊疗，13.70%的时间用于承担公共卫生服务，5.48%的时间用于从事农业生产。表表 村村卫卫生室生室卫卫生人生人员员一年工作一年工作时间时间分配情况的估算分配情况的估算（%，一年按，一年按365天天计计算）算）项项 目目全全 部部东东 部部中中 部部西西 部部一般疾病的诊疗服务一般疾病的诊疗服务76.7183.5675.3468.49从事公共卫生服务从事公共卫生服务13.76.8515.0716.44从事农业生产从事农业生产5.486.855.488.22其他其他4.112.744.116.8540l村卫生室人员收入中：医疗服务收入主要是挂号费和诊疗费。由于许多地区开展新农合门诊补偿后，为方便广大农民就诊，取消了挂号费和诊疗费，加上一些村卫生室为同零售药店竞争，也主动采取不收取挂号费和诊疗费的措施，使得村卫生室人员医疗服务收入一般较低。公共卫生服务补助主要是政府采取购买服务的方式，对村卫生室人员承担的公共卫生服务等给予的合理补偿。41截至2009年4月，全国有23个省（区、市）制定了公共卫生服务补助政策，但补助标准存在较大差别。补助标准高于3000元/人/年的有7个省（区、市），补助标准低于1200元/人/年或按照不低于1200元/人/年的标准给予补助的有12个省（区、市），补助标准最低的是300元/人/年。由于大部分省都要求县级承担部分比例的配套资金，还有6个省（区、市）要求县级财政全部承担，影响了补助资金到位，甚至有些地区实际难以落实。42根据2008年全国7省14 县的抽样调查，村卫生室人员中有72.82%的拥有土地，但仅有19.23%的村卫生室人员土地收入是其主要收入来源。n另外还可能出现的一种情况是，基本药物零差率销售后，由于村卫生室同零售药店的竞争基础不再存在，将会按相关规定收取挂号费、诊疗费等，医疗服务收入会有一定上升。43l村卫生室是我国农村三级卫生服务网的网底和基础，医改近期重点实施方案要求，完善农村三级医疗卫生服务网络，支持边远地区村卫生室建设，三年内实现全国每个行政村都有卫生室。l自2004年国家启动农村卫生服务体系建设以来，中央财政先后安排专项资金重点用于支持偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的部分村卫生室建设。44l各地也根据实际，采取省级财政投入为主、地方配套，与新农村建设和村级公共服务中心建设统筹安排等办法，进一步加大投入，加强村卫生室的标准化建设，并为村卫生室配备基本医疗设备。l据不完全统计，2002年以来，山西、安徽等14省（区、市）先后投入村卫生室房屋建设资金约20亿元，村卫生室基本设备配备资金超过7亿元，新（改、扩）建村卫生室共计约12万个，占到14省（区、市）现有村卫生室数的36%。45l尽管近年来国家加大了对村卫生室硬件设施的投入，但由于村卫生室仍存在机构性质不明确、公益性弱化等问题，在实际运行中绝大多数村卫生室实行的是自收自支、自负盈亏的运行机制。l村卫生室卫生人员作为村卫生室的主要执业人，在国家基本药物制度实施后，如得不到相应补偿，收入下降明显，必将出现队伍不稳的问题。46 基本用药目录对乡镇卫生院的影响基本用药目录对乡镇卫生院的影响l根据卫生部2008年对全国7省14县的抽样调查，调查地区乡镇卫生院人员收入情况如下表所示：200元以下元以下200-500元元500-800元元800-1000元元1000-1500元元1500-2000元元2000元及以上元及以上东东 部部0.080.998.9418.5728.8419.5123.08中中 部部0.346.3115.9937.2434.784.720.63西西 部部0.35.0311.2615.3828.8431.667.54合合 计计0.23.6311.9124.83116.2512.21表表 2007年底年底14县（市）乡镇卫生院县（市）乡镇卫生院2007年底人员月均收入情况（年底人员月均收入情况（%）47l乡镇卫生院人员的月均工资水平与城镇事业单位和城镇教育单位的在岗职工月均工资相比：东部和西部地区是互有高低，但中部地区除江西外，乡镇卫生院人员月工资均低于城镇事业单位在岗职工月工资水平和城镇教育单位的在岗职工月均工资水平。n此外调查地区乡镇卫生院，57.46%的人员有养老保险，74.81%的人员有医疗保险，42.08%的人员有失业保险。48指标名称指标名称收入情况收入情况所占比例（所占比例（%）所占比例（所占比例（%）总收入总收入(万元万元)7824301 100.00 财政补助收入财政补助收入1375663 17.58 上级补助收入上级补助收入84198 1.08 业务收入业务收入6364441 81.34 100.00医疗收入医疗收入2597986 40.82 药品收入药品收入3379503 43.1953.10 其他收入其他收入386952 6.08表表 2008年政府办乡镇卫生院收入情况年政府办乡镇卫生院收入情况n 2008年政府办乡镇卫生院收入情况如下表所示，财政和上级补助收入仅占总收入的18.66%，药品 收入占总收入的43.19%。49l因此，国家基本药物制度实施后，必须保障财政补贴及时足额到位，否则，乡镇卫生院可能通过提高医疗服务收入弥补药品收入损失，达不到降低患者就医负担的目的；还有一种可能是乡镇卫生院再次面临正常运行的困难，给农村卫生服务体系发展带来挑战。50l乡