肠内营养支持对重症急性胰腺...疫功能指标与营养指标的影响_梅雪.pdf

论著肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能指标与营养指标的影响梅雪沈刘艳*中国人民解放军联勤保障部队第九四医院普外科，江苏省无锡市214000*通信作者:沈刘艳，中国人民解放军联勤保障部队第九四医院普外科【摘要】目的探讨肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能指标和营养指标的影响。方法选取86 例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，将其随机分为对照组和观察组各 43 例。对照组行全肠外营养支持，观察组行肠内营养支持。对比两组治疗前后炎症控制情况、免疫功能指标、营养指标和预后情况。结果治疗 7 d 后，观察组血清 C 反应蛋白、肿瘤坏死因子-、白细胞介素-6 水平均低于对照组，外周血免疫球蛋白 A、免疫球蛋白 G、CD3+、CD4+水平均高于对照组，血清白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，急性生理学和慢性健康状况评分、改良CT 严重指数评分均低于对照组(均 P005)。结论肠内营养支持用于重症急性胰腺炎患者可有效地控制患者炎症反应，提升其免疫功能指标和营养指标水平，并进一步促进其预后改善。【关键词】重症急性胰腺炎;肠内营养支持;免疫功能;营养;预后【中图分类号】576;4735【文献标识码】A【文章编号】1673-7768(2022)06-0634-05DOI:1016121/jcnkicn45-1347/r20220611Effects of enteral nutrition support on immune function indexes andnutritional indexes in patients with severe acute pancreatitisMEI Xue，SHEN LiuyanDepartment of General Surgery，The 904th Hospital of Joint Logistics Support Force of ChinesePeoples Liberation Army，Wuxi 214000，Jiangsu Province，China【Abstract】ObjectiveTo explore the effects of enteral nutrition support on immune function indexes and nutritionalindexes in patients with severe acute pancreatitis MethodsA total of 86 patients with severe acute pancreatitis wereselected as research subjects and randomly divided into a control group or an observation group，with 43 cases in each groupThe control group was given total parenteral nutrition support，while the observation group was given enteral nutrition supportThe inflammation control，immune function indexes，nutritional indexes before and after treatment，as well as the prognosiswere compared between the two groups esultsAfter 7 days of treatment，the serum levels of C-reactive protein，tumornecrosis factor-and interleukin-6 in the observation group were lower than those in the control group，the peripheral bloodlevels of immunoglobulin A，immunoglobulin G，CD3+and CD4+in the observation group were higher than those in the con-trol group;the serum levels of albumin and transferrin in the observation group were higher than those in the control group，while the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score and modified CT severity index score in the observationgroup were lower than those in the control group(all P005)ConclusionIn the treatment of patients with severe acutepancreatitis，enteral nutrition support can effectively control their inflammatory response，improve their immune function in-dexes levels and nutritional indexes levels，and further promote their prognosis【Key words】Severe acute pancreatitis;Enteral nutrition support;Immune function;Nutrition;Prognosis重症急性胰腺炎是临床常见急腹症的一种，病情凶险、发展迅速，病死率较高，需及时救治。重症急性胰腺炎患者机体处于高应激、高代谢状态，糖原异生、蛋白质分解、脂肪动员均处于较高水平，致使机体内环境紊乱，引发营养不良，不利于患者病情恢复。相关研究显示，重症急性胰腺炎患者早期得不到充分的营养支持，患者机体可出现负氮平衡，免疫功能难以恢复、胰液渗出难以减少，可发生胰周感染、胰周组织436Internal Medicine，Dec2022，Vol17，No6坏死等，死亡风险增加1。因此，当前临床上对重症急性胰腺炎患者主要展开综合治疗，营养支持为其中的重要环节，以往临床上多选择肠外营养支持，但该法与人体生理过程不符合，容易引发腹胀、肺部感染等不良反应。肠内营养支持不仅可为重症急性胰腺炎患者提供营养支持，还可刺激肠道蠕动，减少肠道中的细菌生长，并促进内脏血流量增加，有效地缓解患者病情2。本研究探讨肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能指标和营养指标水平的影响，旨在为临床重症急性胰腺炎患者营养支持方案的选择提供一定参考，现报告如下。1资料与方法11一般资料选择 2020 年 11 月至 2021 年 11 月在我院接受治疗的 86 例重症急性胰腺炎患者为研究对象，采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，每组 43 例。纳入标准:(1)符合中国急性胰腺炎诊治指南(2021)3 中重症急性胰腺炎的诊断标准;(2)年龄18 岁;(3)发病至入院时间10 h;(4)符合 2020 年欧洲临床营养和代谢学会急慢性胰腺炎临床营养指南4 中的肠内、肠外营养支持适应证;(5)患者及其家属对本研究知情同意，并配合签署知情同意书。排除标准:(1)处于其他疾病终末期;(2)合并消化道活动性出血，或消化道完全梗阻;(3)对本研究所用药物与营养剂过敏;(4)恶心、呕吐症状无法控制;(5)合并其他严重基础性疾病、脏器功能障碍和恶性肿瘤。对照组患者中男性 23 例，女性 20 例;年龄 3865(5150785)岁;病因:17 例为酒精性，12 例为胆源性，10 例为高甘油三酯血症性，4例为高血钙性。观察组患者中男性 22 例，女性 21例;年龄 3765(5112783)岁;病因:18 例为酒精性，12 例为胆源性，9 例为高甘油三酯血症性，4 例为高血钙性。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均 P005)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准。12方法入院后，两组均给予液体复苏、胃肠减压、预防细菌移位、镇静、解痉挛、止痛等基础治疗。在基础治疗的同时，对照组行肠外营养支持。每日能量目标设置为:非蛋白质热卡(202)kcal/kg，氮量 02 g/kg。统一配置营养组分后将肠外营养液置入容量为 3 L 的袋中，经中心静脉匀速输注，连续输注 1012 h，输注速率为 25 mL/h。观察组行肠内营养支持，每日能量目标设置为:非蛋白质热卡(202)kcal/kg，氮量 02 g/kg。入院72 h 内留置鼻肠营养管，置管当天经鼻肠营养管缓慢注入 5%葡萄糖氯化钠溶液 500 mL，输注速率为25 mL/h，对肠道进行适当刺激;置管第 2 d 经鼻肠营养管缓慢注入百普力(纽迪希亚制药有限公司，H20010285)，输注速率为 30 mL/h，持续 24 h。两组患者均依据病情缓解情况决定营养支持时间，病情稳定后，逐渐减少营养支持剂量，并鼓励经口进食，直至完全停止营养支持。13观察指标131炎症控制情况分别于治疗前、治疗 7 d 后，采集两组患者空腹外周静脉血 3 mL，3 000 r/min 离心 5min，取血清。采用免疫过滤胶体金显色反应法检测血清 C 反应蛋白(C reactive protein，CP)水平，采用酶联免疫吸附试验法检测血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)-、白细胞介素(interleukin，IL)-6 水平。132免疫功能指标分别于治疗前、治疗 7 d 后，采集两组患者空腹外周静脉血 3 mL，应用免疫透射比浊法检测两组外周血免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)A、IgG 水平，并应用流式细胞仪(Beckman CoulterEpics XL)检测两组外周血 CD3+、CD4+水平。133营养指标分别于治疗前、治疗 7 d 后，采集两组患者空腹外周静脉血 4 mL，3 000 r/min 离心5 min，取上层血清。应用酶联免疫吸附试验法检测两组患者血清白蛋白、转铁蛋白水平。134预后情况分别于治疗前、治疗 7 d 后，使用急性生理学和慢性健康状况评分(Acute Physiologyand Chronic Health Evaluation，APACHE)、改良 CT严重指数(modified CT severity index，MCTSI)评估两组患者预后情况。APACHE总分为 071 分，得分越高表示患者预后越差5;MCTSI 总分为 010 分，得分越高表示患者预后越差6。14统计学处理采用 SPSS 200 软件进行统计学分析。计量资料用(xs)表示，组间比较采用独立样本 t 检验，同组治疗前后比较采用配对 t 检验。以P005 为差异有统计学意义。536内科2022 年 12 月第 17 卷第 6 期2结果21两组治疗前后炎症控制情况的比较治疗前，两组血清 CP、TNF-、IL-6 水平差异均无统计学意义(均 P005);治疗 7 d 后，两组血清 CP、TNF-、IL-6 水平均降低，且观察组上述指标水平均低于对照组(均 P005)。见表 1。表 1两组治疗前后炎症控制情况的比较(xs)组别nCP(mg/L)治疗前治疗 7 d 后TNF-(pg/mL)治疗前治疗 7 d 后IL-6(ng/mL)治疗前治疗 7 d 后对照组431265610326193825*58865352798423*67856333823521*观察组431265410333234723*58875331824325*67836352771422*t000917688000811863001510289P099300010993000109880001注:与治疗前比较，*P005。22两组患者治疗前后免疫功能指标水平的比较治疗前，两组外周血 IgA、IgG、CD3+、CD4+水平差异均无统计学意义(均 P005);治疗 7 d 后，两组外周血IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均升高，且观察组上述指标水平均高于对照组(均 P005)。见表 2。表 2两组患者治疗前后免疫功能指标水平的比较(xs)组别nIgA(g/L)治疗前治疗后 7 dIgG(g/L)治疗前治疗后 7 d对照组43074012082015*712132767111*观察组43072014091012*714131838112*t0711307200712953P0479000309440004续表 2组别nCD3+(%)治疗前治疗后 7 dCD4+(%)治疗前治疗后 7 d对照组4345294255287342*27143263091328*观察组4345304246155425*27123273557324*t00111043400286628P0991000109770001注:与治疗前比较，*P005。23两组患者治疗前后营养指标水平的比较治疗前，两组血清白蛋白、转铁蛋白水平差异均无统计学意义(均 P005);治疗 7 d 后，两组血清白蛋白、转铁蛋白水平均升高，且观察组上述指标水平均高于对照组(均 P005)。见表 3。表 3两组患者治疗前后营养指标水平的比较(xs，g/L)组别n白蛋白治疗前治疗后 7 d转铁蛋白治疗前治疗后 7 d对照组4327313623238263*182031218036*观察组4327283653646244*180034246025*t0038745802854189P097000010776005注:与治疗前比较，*P005。24两组患者治疗前后预后情况的比较治疗前，两组患者 APACHE、MCTSI 评分差异均无统计学意义(均 P005);治疗 7 d 后，两组患者APACHE、MCTSI 评分均降低，且观察组上述评分均低于对照组(均 P005)。见表 4。636Internal Medicine，Dec2022，Vol17，No6表 4两组患者治疗前后预后情况的比较(xs，分)组别nAPACHE治疗前治疗 7 d 后MCTSI治疗前治疗 7 d 后对照组431725322959231*812126543112*观察组431722325714212*814128367082*t0043512400738314P096600010942005注:与治疗前比较，*P005。3讨论重症急性胰腺炎是胰酶异常激活导致胰腺组织自我消化引发的局部炎症反应，常伴有多器官功能衰竭，病情凶险，病死率较高6。重症急性胰腺炎患者除须行相关对症治疗外，患者还应禁食，因此须行营养支持以稳定机体内环境，控制全身炎症反应，加快胰周坏死组织吸收7。以往临床对重症急性胰腺炎患者多采取全肠外营养支持，此法虽可对患者予以一定的营养补充，但长期实施肠外营养支持可增加患者肠黏膜屏障损伤、肠内细菌移位等风险8。肠内营养支持经鼻导管输入营养液，可对肠道蠕动产生刺激作用，减少肠内细菌过度生长，保护肠黏膜的完整性，降低细菌移位风险，促使患者病情改善9。本研究中，治疗 7 d 后观察组血清 CP、TNF-、IL-6 水平均低于对照组，提示肠内营养支持有助于进一步提升重症急性胰腺炎患者炎症控制效果。重症急性胰腺炎患者机体处于高应激状态中，大量炎症介质释放。肠内营养支持营养液在肠道消化吸收，可维持肠黏膜细胞结构、功能稳定，促进患者病情的恢复，并使肠源性感染得到有效的控制，从而提升炎症控制的有效性10。不仅如此，本研究还发现，治疗 7 d 后观察组外周血 IgA、IgG、CD3+、CD4+水平均高于对照组，提示肠内营养支持可进一步改善重症急性胰腺炎患者免疫功能。正常情况下，T 淋巴细胞亚群各细胞因子处于相互协调、制约的状态，参与免疫应答，重症急性胰腺炎患者机体处于创伤、感染状态，CD4+比例下降，免疫缺陷症状出现，致使免疫功能出现紊乱，IgA、IgG 等免疫球蛋白水平降低。肠内营养支持可增加患者机体营养供给，促进机体营养吸收，改善肠道黏膜、肝脏血供，提升消化道免疫功能，并进一步提升患者炎症控制效果，改善免疫紊乱状态，促进全身免疫功能提升11。重症急性胰腺炎患者机体处于高消化、高代谢状态，营养物质需求增加，且体内处于严重的负氮平衡状态12。本研究结果显示，治疗 7 d 后观察组血清白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，提示肠内营养支持可有效地改善重症急性胰腺炎患者营养状态。肠内营养支持与人体正常生理需求相符合，营养液进入肠道后经肠道吸收，可促进相关营养指标改善13。同时，肠内营养支持可对局部肠黏膜进行修复，促进胃肠蠕动、消化液分泌，使患者尽早恢复正常代谢状态，增强其营养吸收功能，从而有效地改善其营养状态。除此以外，本研究还发现，治疗 7 d 后观察组APACHE、MCTSI 评分均低于对照组，提示肠内营养支持有助于进一步改善重症急性胰腺炎患者预后。肠内营养支持可有效地保护患者胃肠道黏膜功能，且可刺激患者胆囊收缩和胆汁分泌，有效地控制患者炎症反应，并促进免疫功能和营养状态的改善，从而使患者病情得到缓解，最终改善其预后1415。综上所述，肠内营养支持应用于重症急性胰腺炎患者可有效地控制其炎症反应，提升患者免疫功能和营养指标，有效地改善预后。本研究存在样本量较小、未对患者进行长期随访等不足，后续需进一步开展大规模研究，以更客观地探讨肠内营养支持用于重症急性胰腺炎患者的临床价值。参考文献 1 楚歆，常志刚，朱明炜重症急性胰腺炎的营养支持:评定、路径与时机J 中华临床营养杂志，2021，29(5):301307 2Jaboska B，Mrowiec S Nutritional support in patientswith severe acute pancreatitis-current standardsJ Nutrients，2021，13(5):1498 3 中华医学会外科学分会胰腺外科学组中国急性胰腺炎诊治指南(2021)J 浙江实用医学，2021，26(6):511519，535 4 朱桂英，王长淼，廖诗瑶，等2020 年欧洲临床营养和代谢学会急慢性胰腺炎临床营养指南 解读 J 中国实用外科杂志，2020，40(11):12591262 5 张昆鹏，张晓愉，李少一，等血必净注射液联合胆道镜清创并置管引流对胰腺炎合并胰周感染患者疗效、炎性因子、APACHE评分的影响 J 解放军医药杂志，2021，33(5):105108(下转第 653 页)736内科2022 年 12 月第 17 卷第 6 期myocarditis:analysis of a single centers experience J Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(3):682688 12 Ammirati E，Cipriani M，Camici PG，et al esponse byAmmirati et al to letter regarding article，survival andleft ventricular function changes in fulminant versus non-fulminant acute myocarditis J Circulation，2018，137(13):14271428 13 Mirabel M，Luyt CE，Leprince P，et al Outcomes，long-term quality of life，and psychologic assessment offulminant myocarditis patients rescued by mechanicalcirculatory supportJ Crit Care Med，2011，39(5):10291035 14 ajagopalSK，AlmondCS，LaussenPC，etalExtracorporeal membrane oxygenation for the support ofinfants，children，and young adults with acute myocarditis:a review of the Extracorporeal Life Support Organizationregistry J Crit Care Med，2010，38(2):382387 15 邱小英，石泽亚，张艳，等1 例免疫检查点抑制剂相关暴发性心肌炎患者的护理 J 中华护理杂志，2022，57(14):17441748 16 吴会军，鄢建军，童辉，等体外膜肺氧合联合高容量血液滤过治疗成人暴发性心肌炎病人的护理 J 全科护理，2022，20(9):12141216 17 闵苏，敖虎山不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识(2020 版)J 中国循环杂志，2020，35(11):10521063 18 俞晓梅，倪伟伟，夏明，等体外膜肺氧合团队中护理人员的职能及发展现状J 护理学杂志，2020，35(16):107110 19 Oh DK，Song JM，Park DW，et al The effect of amultidisciplinary team on the implementation rates of ma-jor diagnostic and therapeutic procedures of chronicthromboembolic pulmonaryhypertension J HeartLung，2019，48(1):2833 20 陈红娇，李君，高辉，等行体外膜肺氧合治疗联合俯卧位通气重症肺炎患者的个体化肠内营养支持护理1 例J 中 国 实 用 护 理 杂 志，2022，38(16):12501255 21 孙仁华，江荣林，黄曼，等重症患者早期肠内营养临床实践专家共识J 中华危重病急救医学，2018，30(8):715721 22 Lu MC，Yang MD，Li PC，et al Effects of nutritionalinterventiononthesurvivalofpatientswithcardiopulmonaryfailureundergoingextracorporealmembrane oxygenation therapyJ In Vivo，2018，32(4):829834 23 Bassawon，Shum-Tim D Extracorporeal life support infulminant myocarditis:on the side or in the centre?J Eur J Cardiothorac Surg，2021，60(5):11931194 24 韩付新，郭英蕾体外膜肺氧合救治呼吸衰竭病人的临床护理 J 全科护理，2019，17(1):6263 25 Ouweneel DM，Schotborgh JV，Limpens J，et alExtracorporeal life support during cardiac arrest andcardiogenic shock:a systematic review and meta-analysis J Intensive Care Med，2016，42(12):19221934 26 Susen S，Tacquard CA，Godon A，et al Prevention ofthrombotic risk in hospitalized patients with COVID-19and hemostasismonitoring J CritCare，2020，24(1):364 27 许海雁，谢家湘冠状动脉旁路移植患者主动脉球囊反搏的护理 J 护理学杂志，2018，33(8):2426(收稿日期:2022-08-29修回日期:2022-11-13)(上接第 637 页)6 刘婧，钟海利，温金华，等重症急性胰腺炎患者营养支持治疗临床药师干预效果的回顾性分析 J 中南药学，2020，18(2):283287 7 郭晓钟急性胰腺炎营养支持治疗的研究进展 J 中华消化杂志，2020，40(7):437440 8 Yasuda H，Horibe M，Sanui M，et al Etiology and mor-tality in severe acute pancreatitis:a multicenter study inJapan J Pancreatology，2020，20(3):307317 9 廖蕾蕾，葛国平，方凯肠内营养支持联合益生菌促进重症急性胰腺炎患者恢复的临床机制研究 J 中国微生态学杂志，2020，32(12):14231428 10 刘幸，李海雯，黄红丽，等益生菌强化肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者胃肠道功能和炎症因子的影响 J 昆明医科大学学报，2021，42(11):8186 11 张伟，鲍峰不同时期微生态肠内营养对急性重症胰腺炎患者全身炎症反应、细菌移位以及免疫功能的影响J 解放军预防医学杂 志，2020，38(10):151154，158 12 刘月集束化干预在急性胰腺炎肠内营养患者中的应用效果观察 J 首都医科大学学报，2020，41(3):488491 13 张彦亭，庄坤，原姗姗，等生长激素联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的临床效果 J 检验医学与临床，2021，18(1):7375 14 Qiu Z，Cheng F，Jiang H，et al Efficacy of microecop-harmaceuticscombinedwithearlyenteralnutritionsupport in the treatment of severe acute pancreatitis J J Coll Physicians Surg Pak，2020，30(1):9698 15 宋春芬肠内营养支持和全胃肠外营养支持治疗急性胰腺炎的临床疗效分析 J 山西医药杂志，2020，49(13):17401742(收稿日期:2022-09-12修回日期:2022-11-20)356内科2022 年 12 月第 17 卷第 6 期