中储粮黑龙江林甸直属库火灾事故调查研究报告.doc

中储粮黑龙江分企业林甸直属库“531”火灾事故调查汇报 5月31日13时15分，中国贮备粮管理总企业（以下简称中储粮）黑龙江分企业林甸直属库（以下简称中储粮林甸直属库）发生一起火灾事故，造成80个粮囤、揽堆过火和恶劣社会影响，直接经济损失307.9万元。 事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，习近平总书记、李克强总理等中央领导同志做出关键指示指示，要求立即查明事故原因，严厉追究相关人员和单位责任，并举一反三，严防类似事故反复发生。国家安全监管总局和黑龙江省委、省政府也高度重视，国家安全监管总局局长杨栋梁和黑龙江省省委书记王宪魁、省长陆昊也分别做出指示指示，对抢险救援和事故调查等工作提出明确要求。根据中央领导同志要求，国家安全监管总局（国务院安委会办公室）立即下发了通知，对事故调查工作进行了跟踪督办。黑龙江省安全监管局立即派员赶赴现场，指导事故抢险救援等工作。 依据生产安全事故汇报和调查处理条例（国务院令第493号）和黑龙江省生产安全事故调查处理措施（黑政发63号），在黑龙江省政府领导下，在国家安全监管总局和黑龙江省安全监管局指导下，黑龙江省大庆市政府成立了由安监、公安、消防、工会、监察部门及林甸县政府相关人员组成事故调查组，邀请了市检察院参与，展开事故调查工作。事故调查组经过现场勘察、技术判定、多方取证和教授评定、分析论证，查明了事故发生经过和原因，核清了经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任人和责任单位处理提议。同时，针对事故暴露出来问题，提出了事故防范方法提议。事故调查汇报已经黑龙江省人民政府研究同意。国家安全监管总局会同监察部全方面审核并同意了事故调查汇报。现将事故调查情况汇报以下： 一、事故单位概况 中储粮林甸直属库坐落于黑龙江省大庆市林甸县花园镇中心村，始建于1961年，原为林甸县粮食局所属粮库，8月被中储粮收购列为直属库，隶属于中储粮黑龙江分企业。8月，经林甸县工商行政管理局颁发企业法人营业执照，注册资金52.6万元，为全民全部制企业。该库占地总面积22万平方米，现有职员76人(其中正式职员19人)，关键从事粮食购销和存放业务。该库粮食储存总容量为17万吨，事故发生前，共有粮囤、临时粮堆等168个货位，实际储存粮食15.38万吨，品种为玉米、水稻和大豆。 二、事故发生经过及抢险救援情况 5月31日4时许，中储粮林甸直属库力工队长黄树有率领32名职员，根据粮库副主任于国春要求，进行粮食攒堆作业。其中职员陈生、闫保海二人在12号砖混储库周围“林LC临时01”号临时储位和“林LC临时02”号临时储位之间地面，负责操作皮带式输送机向“林LC临时02”号储位上方输送玉米，配合粮堆上方赵先来等14人进行攒堆作业。12时许，作业人员分班吃饭后，继续进行“林LC临时02”号储位攒堆作业。13时15分左右，“林LC临时02”号粮堆上方赵先来发觉地面上操作皮带式输送机陈生身后“林LC临时01”储位苫盖玉米堆苇栅着火，随即呼叫她人施救。同时，电话通知本单位消防车实施灭火救援。粮库副主任罗洪权接到火警汇报后，率领60余人展开扑救，同时打电话报警。受当日高温、大风极端恶劣天气影响（据林甸县气象局统计，当日气温最高达35.4，风速最高18.5m /s，风力8级），“林LC临时01”号玉米堆火势随风力顺势蔓延，大火引燃其它79个粮囤、揽堆货位苇制苫盖物，形成连营火灾。 接到事故报警后，县公安消防大队出动6台消防车，于13时38分赶到现场进行扑救，并向市消防支队和临近县区、厂矿消防队发出支援请求。随即，大庆市4支关键消防队伍、24台车辆、109名指战员、150名民兵陆续赶到现场控制火势。经过紧抢救援，16时30分大火被扑灭。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 粮库作业过程中，皮带式输送机在振动状态下电源导线和配电箱箱体孔洞边缘产生摩擦，造成电源导线绝缘皮破损漏电并打火，引燃可燃物苇栅和麻袋，并蔓延至其它79个粮囤、揽堆货位苇栅苫盖物。 （二）间接原因 1、中储粮林甸直属库安全生产主体责任不落实，现场安全管理混乱。违反林甸直属库作业现场安全防火制度第十条“五级以上大风严禁室外明火作业、六级以上大风严禁室内外一切作业”要求，在恶劣天气条件下违章指挥作业人员进行运粮和攒堆作业；企业安全投入不足，未按要求设置皮带输送机漏电保护装置，漏电时未能自动断电；新建临时储位没有消防管网和消防栓等消防设施，储位之间没有采取物理隔离，未增大消防水池容量和和之配套消防栓，仅有一台消防车处于缺油、缺水状态，致使早期火灾没能得到有效控制；隐患排查整改不力，未立即发觉和更换老化用电线路，未发觉和处理配电箱穿线孔无防摩擦保护胶套问题，且关键防火区域电线电缆未进行穿管保护、用电设备没有漏电保护设施；企业关键责任人和安全管理人员未参与安全培训，职员入厂未进行三级教育并按要求参与消防安全培训；应急管理工作不力，未进行含有针对性火灾应急演练。 2、中储粮黑龙江分企业企业内部安全管理和组织开展“打非治违”等工作不力，对林甸直属库消防安全责任不落实、安全培训教育工作不力、现场管理混乱和隐患排查不认真、不细致、不根本等问题监督管理严重缺失。 3、中储粮对安全生产工作抓得不紧、不严、不实，对中储粮黑龙江分企业安全生产工作监督检验和指导不到位。 4、大庆市公安消防支队林甸消防大队对中储粮林甸直属库消防安全监管不力，未立即发觉并督促消除粮库存在火灾隐患。 5、林甸县工信局、粮油检验监测站未认真推行职责，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不得力。 6、林甸县政府督促落实企业安全生产主体责任、部门安全监管责任和推行属地安全监管责任不到位，组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位。 （三）事故性质 经调查认定，这是一起火灾责任事故。 四、对相关责任人和责任单位处理提议 （一）提议移交司法机关处理人员 1、王文革，男，中储粮林甸直属库电工维修班电工，负责电器设备日常检验、维修。未能立即发觉和整改管辖范围内电器设备存在安全隐患；违反恶劣天气严禁用电制度，在大风天气未立即关闭用电设备。对事故发生负有直接责任，提议移交司法机关处理。 2、肖振华，男，中储粮林甸直属库电工维修班班长，负责电器设备日常检验、维修。未能立即发觉和整改管辖范围内电器设备存在安全隐患；违反恶劣天气严禁用电制度，在大风天气未立即关闭用电设备。对事故发生负有直接责任，提议移交司法机关处理。 3、陈岩，男，中共党员，中储粮林甸直属库综合办主任，具体负责安全工作。在极易发生火灾大风天气下，私自指派消防车从事灭火救援以外浇菜园作业，造成消防设施没有处于战备状态。对事故发生及火势蔓延扩大负有直接责任，提议移交司法机关处理。 4、于国春，男，中共党员，中储粮林甸直属库副主任，分管粮食仓储工作。严重违反林甸直属库作业现场安全防火制度第十条“五级以上大风严禁室外明火作业、六级以上大风严禁室内外一切作业”要求，指挥作业人员违章作业；作为生产设备设施主管领导，对机械设备检修、维修、保养工作组织领导不力，致使用电设备带病作业；违反了恶劣天气严禁用电制度，未在大风天气立即指挥关闭用电设备。对事故发生负相关键责任，提议移交司法机关处理。 5、罗洪权，男，中共党员，中储粮林甸直属库副主任，分管企业安全生产工作。对企业安全管理不得力，企业内部安全管理制度和职员安全培训不落实；组织开展反“三违”和安全隐患排查整改不力；未按要求定时开展应急演练，且消防管理不严格，致使消防设备被随意调派她用。对事故发生负相关键责任，提议移交司法机关处理。 6、郜彦平，男，中共党员，中储粮林甸直属库主任，法定代表人，负责企业全方面工作。对安全生产不重视，企业内部安全管理不得力。企业内部安全责任制不落实、安全管理制度不落实、职员和各级管理人员安全培训不落实，不重视安全投入，企业设备设施尤其是用配电方面安全保障能力低，应急装备不完善；组织开展粮库内反“三违”和安全隐患排查整改不得力，现场安全管理混乱；对应急管理不重视，未按要求定时开展应急演练。对事故发生负相关键责任，提议移交司法机关处理。 （二）提议给党纪政纪处分人员 1、麻志伟，男，中共党员，中储粮黑龙江分企业仓储管理四处长，负责粮食仓储管理、直属单位仓储设施使用管理及维护、指导辖区内安全生产工作。对中储粮林甸直属库仓储设施使用和管理指导不力，对消防安全工作监督管理不力；组织指导开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力。对事故发生负相关键监管责任，提议给其免职、党内严重警告处分。 2、刘杰，男，中共党员，中储粮黑龙江分企业副总经理，负责企业仓储管理、安全生产工作。对企业内部安全管理不力；对仓储安全工作监督指导不力；组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不细致、不扎实、不根本。对事故发生负相关键领导责任，提议给其免职、党内严重警告处分。 3、杨宝兴，男，中共党员，中储粮黑龙江分企业党组书记、总经理，负责企业全方面工作。组织建立健全并层层落实安全生产责任制和开展“打非治违”及隐患排查治理工作不力；对林甸直属库企业安全生产主体责任不落实、安全管理混乱问题监督检验不到位。对事故发生负相关键领导责任，提议给其免职、党内严重警告处分。 4、庞映彪，男，中共党员，中储粮仓储管理部部长，负责企业仓储管理工作。组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不到位；对黑龙江分企业仓储安全工作监管指导不力。对事故发生负有领导责任，提议给其降级处分。 5、姜云志，男，中共党员，大庆市公安消防支队林甸消防大队参谋，负责花园镇关键单位和列管单位消防安全监管工作。督促指导企业开展“打非治违”和消防安全隐患排查治理工作不认真、不扎实，对中储粮林甸直属库进行消防设施检验时未发觉和督促整改粮库存在消防隐患。对事故发生负有监管责任，提议给其记大过处分。 6、于立忠，男，中共党员，大庆市公安消防支队林甸消防大队大队长，负责本辖区消防监督全方面工作。组织开展“打非治违”和消防安全隐患排查治理工作不得力，对辖区消防安全工作监督检验不到位。对事故发生负有领导责任，提议给其记过处分。 7、李旭，男，中共党员，林甸县粮油检验监测站站长，负责监督和指导国有粮食购销企业购、销、运、存和安全生产等工作。监督企业落实安全生产主体责任不得力，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不到位。对事故发生负有监管责任，提议给其记过处分。 8、田宝库，男，中共党员，林甸县工业和信息化局局长，负责工业和信息化局全方面工作。推行安全监管职责不认真，对中储粮林甸直属库粮食储存和安全生产工作监管不到位。对事故发生负有监管责任，提议给其记过处分。 9、李洪杰，男，中共党员，林甸县副县长，主管工业和信息化局。对工业和信息化局推行安全监管职责、抓好仓储粮食安全监管工作监督指导不到位。对事故发生负有领导责任，提议给其记过处分。 （三）对相关责任单位处理提议 1、提议根据生产安全事故汇报和调查处理条例第三十七条第一项要求，对中储粮林甸直属库给予行政处罚。 2、提议责成中储粮向国务院作出深刻检验。 3、提议责成林甸县政府向黑龙江省及其大庆市政府作出深刻检验。 五、事故防范方法提议 中储粮林甸直属库“531”火灾事故社会影响恶劣，教训十分深刻。为预防类似事故发生，提出以下防范方法提议： （一）要切实牢靠树立和落实科学发展观，认真实施安全发展战略。中储粮及各地域、各相关部门、各类生产经营单位要深刻吸收中储粮林甸直属库“531”火灾事故教训，举一反三，下大力气加强安全生产工作。要根据党中央、国务院重大决议布署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志一系列关键指示指示要求，牢靠树立和切实落实科学发展观，认真实施安全发展战略，坚持以人为本、科学发展、安全发展，一直把人民生命财产安全放在首位，坚守发展决不能以牺牲人生命为代价这一不可逾越红线，果断纠正部分地方、部门和单位片面追求经济增速、财政收入和规模扩张、利润增加而忽略安全生产倾向，正确处理好安全和生产、安全和效益、安全和发展关系，把安全生产纳入当地经济社会发展整体布局和企业长远发展全局之中，不停完善体制机制、完善责任体系、完善政策方法，强化考评考评、强化监督检验、强化实施落实，真正把安全生产责任制和各项工作方法任务落到实处，落实到基层和企业，落实到各个步骤和岗位，提升整体安全生产和监督管理水平，确保安全生产。 （二）要切实落实企业安全生产主体责任，加强企业安全管理。中储粮和各类生产经营单位，要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制，坚持 “安全第一、预防为主、综合治理”方针，切实落实企业安全生产主体责任。要认真落实实施安全生产法律法规，建立健全安全责任体系，不停完善各项规章制度和安全操作规程并加以严格实施，果断治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象；要加强安全教育培训，不停提升全体职员尤其是各级企业管理者安全意识和技能；要依法加大安全生产投入，推进科技强安，不停改善安全生产条件，确保安全设施齐全有效，提升安全生产保障能力和本质安全水平；要加强安全生产标准化建设，深入持久、持之以恒地开展安全隐患排查治理工作，立即发觉和处理多种问题，防患于未然；要加强企业内部生产管理、技术管理、设备管理、质量管理和现场管理，全方面扎实安全生产基础；要加强应急管理，完善应急预案，加强应急演练，建立专兼职应抢救援队伍，配置满足需要应抢救援装备和物资，不停提升应对处理事故灾难能力。 （三）要强化地方政府属地和部门安全监管职责，全方面加强安全监管工作。各地要根据党中央、国务院布署要求，切实加强对安全生产工作领导，严格落实安全生产行政首长负责制和其它领导“一岗双责”制，把安全生产工作摆在重中之重位置，以高度责任感、使命感和紧迫感深入加强安全生产工作。要全方面落实安全生产地方政府属地监管责任，认真落实施业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任，坚持管行业必需管安全、管业务必需管安全、管生产建设和经营必需管安全标准，切实负担起各级政府及其各相关部门安全监管职责，加强日常监督检验，监督指导和促进各类生产经营单位尤其是中央企业真正落实安全生产主体责任，完善安全管理体系，落实安全防范方法，提升安全管理水平；要加大执法力度，做到有法必依、执法必严、违法必究，确保和促进安全生产法律法规、规章制度、标准规程实施和落实；要坚持“谁主管谁负责、谁发证谁负责、谁许可谁负责”标准，严格“三同时”审查、严格发证许可、严格各项审批，强化源头监管；要根据“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效”标准，严厉认真地查处事故，严厉追究相关责任单位和责任人责任。 （四）要集中开展消防安全大排查大整改，全方面加强消防安全工作。中储粮和各地域、各相关部门、各类生产经营单位要结合现在全国正在全方面开展安全生产大检验活动，利用三个月时间集中开展消防安全大排查、大整改行动并要严格根据“四个一律”要求，关键排查整改堵塞消防疏散通道和安全出口、采取易燃可燃材料装修、私拉乱接电气线路和灭火器材毁损等各类消防违法违规行为。对检验发觉通常隐患和问题，责令立即整改消除；对检验发觉重大隐患，要落实整改责任、资金、时限、方法和预案，责令限期整改；对不符合安全条件、严重威胁安全生产企业和单位，责令立即停产停业整改，提请政府实施挂牌督办，整改后仍达不到要求要立即关闭；对非法违法生产经营建设行为，要果断取缔，绝不姑息迁就。和此同时，要全方面加强消防安全工作。要加强消防安全宣传教育培训，结合消防安全“防火墙”建设，认真落实落实中宣部、公安部、国家安全监管总局等8部门印发全民消防安全宣传教育纲要（-）各项要求，充足利用广播、电视、报纸、互联网等媒体，宣传普及火灾预防、初起火灾扑救和逃生自救常识，提升社会单位及公众消防安全意识和技能，尤其要督促生产经营单位加大从业人员消防安全教育培训和灭火疏散应急演练力度，提升从业人员检验消除火灾隐患、扑救早期火灾、组织疏散逃生、消防宣传教育“四个能力”；要强化消防安全“三同时”工作，尤其要针对储存粮食等关键物资和易燃易爆物品场所，提升消防安全标准，严格“三同时”审查和完工验收，确保消防等安全设施做到“三同时”；要深化“防火墙”工程建设，深入开展消防安全专题整改，加强消防安全网格化管理，尤其是人员密集场所和生产、储存、销售、运输易燃易爆等危险品单位及场所安全管理和监督。（五）要深入开展“打非治违”工作，切实做到长久化长久有效化。中储粮和各地域、各相关部门、各类生产经营单位要继续根据国务院办公厅相关集中开展安全生产领域“打非治违”专题行动通知 （国办发明电10号）要求，和国务院安全生产委员会相关布署，坚持不懈地连续开展“打非治违”工作。要充足认识不停深化“打非治违”专题工作关键性、必需性和“打非治违”工作艰巨性、长久性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作“牛鼻子”不放松、不停顿、不松懈，针对当地域、本部门、本单位特点和实际情况，深入完善机制、明确职责、落实责任，继续加强对“打非治违”工作领导和推进。要认真总结前阶段“打非治违”工作经验，找出存在突出问题和微弱步骤，对打击非法违法生产经营建设行为不力造成事故发生地方、部门和单位追究责任。各相关部门要继续保持对非法违法、违规违章行为高压态势，严厉打击和治理矿山、仓储、交通、建筑、消防、危化等关键行业领域非法违法活动和违规违章行为，加强部门联动、开展联合执法、形成工作协力。对非法违法行为突出关键地域、关键领域和关键单位实施重拳出击、关键打击、关键治理，对触犯法律，一律依法严格追究刑事责任。各类生产经营单位要主动开展治理违章违规工作，深入持久地进行自查自纠，立即认真排查和整改企业中存在对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入不到位、安全管理方法不得力、现场管理不达标甚至混乱、培训教育不到位和隐患排查治理不认真、不扎实、不根本及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象突出等问题。要立足目前、着眼长远，标本兼治、重视实效，经过强化统筹推进、明确职责分工、建立协调机制、实施考评考评、加强社会监督，深入促进“打非治违”工作实现制度化、规范化、长久化。黑龙江省大庆市政府中储粮黑龙江分企业林甸直属库“531”火灾事故调查组