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第 1 期论著超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术的效果观察彭丹丹，李贝，梁凌，钟爱群，黄晓媚，农兰依，王敏（广东省佛山市高明区人民医院麻醉科 广东佛山 528500）基金项目：佛山市科技创新项目自筹经费类科技计划（项目编号：1920001000293）；佛山市高明区十三五重点专科建设项目。作者简介：彭丹丹，女，副主任医师，研究方向：临床麻醉和疼痛治疗。摘要：目的观察超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术的效果。方法行经皮椎体后凸成形术的老年患者 80 例，ASA-级，随机平均分配为两组，竖脊肌神经阻滞组（E 组）和局麻组（L 组）（n=40）：E 组：通过 B 超定位，行双侧竖脊肌神经阻滞；L 组，由手术医生常规局部分层浸润；（1）记录入室时（T0）、切皮时（T1）、手术通道建立时（T2）、骨水泥注入时（T3）及术毕时（T4）的 VAS 评分，平均压（MAP），心率（HR），及术后 6 h，12 h，24 hVAS 评分；（2）统计术中使用及追加局麻药的用量，记录患者对麻醉效果的评价，及不良反应发生情况。结果E 组从 T1 开始 VAS 评分，MAP，HR 均明显低于 L 组及 T0（P 0.05），但在 T3 时 VAS 评分，MAP，HR 出现明显的上升，但仍低于 T0 时及 L 组（P 0.05），L 组在 T2，T3 时，VAS 评分，MAP，HR，均较 T0 时明显升高（P 0.05）。与 L 组比较，E 组术毕时、术后 6hVAS 评分均较低，差异有统计学意义（P 0.05）。结论两种方法均可以安全完成老年患者经皮椎体后凸成形术，超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术，可以明显缓解患者大部分的疼痛，但对缓解骨水泥注入时的疼痛效果并不完善。关键词：超声；竖脊肌神经阻滞；老年；经皮椎体后凸成形术中图分类号：R614.1文献标识码：A文章编号：10015183（2023）013104The effect of bilateral erector spinal nerve block guided by ultrasound on percutaneous kyphoplastyin elderly patientsPENG Dan-dna，LI Bei，LIANG Ling，ZHONG Ai-qun，HUANG Xiao-mei，NONG Lan-yi，WANG Min（Department of Anesthesiology,Peoples Hospital of Gaoming District Foshan,Guangdong,528500,China）Abstract：ObjectiveTo observe the effect of ultrasound-guided bilateral erectorspinal nerve block in elderly patients withpercutaneous kyphoplasty.Methods80 elderly patients with percutaneous kyphoplasty and grade-of ASA were collected andrandomly divided into two groups,group E and group L,with 40 cases in each group.In group E,Bilateral erector spinalis nerve blockwas performed by B-ultrasound,while group L were treated with partly infiltration by routine local stratification.VAS scores,MAP,HRwere recorded at the entering time（T0）,incision time（T1）,channel establishment time（T2）,bone cement injection time（T3）,operation completion time（T4）,and 6,12 and 24 hours after operation.The dosage of local anesthetics used and added during theoperation was counted,and evaluation of patients about the anesthetic effect and the occurrence of adverse reactions were recorded.ResultsVAS score,MAP and HR in group E were significantly lower than those in group L and those before operation（P 0.05）.VAS score,MAP and HR increased significantly at T3,but they were still lower than those at T0 and group L（P 0.05）.At T2 and T3,VAS score,MAP and HR in groupL were significantly higher than those at T0（P 0.05）.Compared with group L,the VAS scores ingroup E were lower than that at the end of operation and 6 hours after operation（P 0.05）.ConclusionLocal anesthesia andultrasound-guided bilateral erector spinal nerve block can safely complete percutaneous kyphoplasty in elderly patients.The applicationof spinal nerve block in percutaneous kyphoplasty for elderly patients can significantly alleviate most of pain of patients,but the effect ofpain relief is not perfect when bone cement is injected.Key words：Ultrasound；Erector spinal nerve block；agedness；Percutaneous kyphoplasty第 53 卷第 1 期2023 年 1 月新疆医学XINJIANG MEDICAL JOURNALVol.53No.1January.2023新疆医学第 53 卷骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）的患者数量近年来日益庞大1，椎体压缩性骨折的患者疼痛剧烈，若不及时处理还会引起脊柱畸形2。经皮椎体后凸成形术在临床上广泛应用于此类患者。其麻醉选择尚无定论。竖脊肌平面阻滞（erectorspinaeplane block，ESPB）作为一种最新颖的躯干神经筋膜间平面阻滞技术，广泛的运用于胸科、骨科、普外科、妇科、泌尿科等手术中，具有安全性高，操作简单等优点1，余奇劲等，报道了竖脊肌神经阻滞用于全麻腰椎手术的辅助，取得了满意的效果2，但竖脊肌平面阻滞用于经皮椎体后凸成形术还鲜有报道，本研究拟观察超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术的效果，为竖脊肌神经阻滞的研究提供参考，为老年经皮椎体后凸成形术选择更优的麻醉方式。1 资料与方法1.1 一般资料本研究经医院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。选择本院 2019 年-2020 年行经皮椎体后凸成形术的老年患者 80 例，ASA-级患者，年龄在为大于 65 岁，按照随机数字表法分成两组，竖脊肌神经阻滞组（E 组）和局麻组（L组），每组各 40 例。1.2 纳入与排除标准既往无重要脏器实质性病变如脑血管病、心、脑、肝、肾功能不全。无未控制高血压病；无低血容量或严重贫血。无先天性神经肌肉疾病、穿刺部位感染、局麻药过敏史，可以配合 VAS 视觉模拟评分者，无凝血功能异常,无精神类疾病史。同意纳入研究，并签署知情同意书者。1.3 研究方法所有患者术前未使用任何镇静镇痛药物，常规禁饮、禁食 8h，降压药用至手术当天清晨，患者入室后常规监测生命体征，开放静脉通道，面罩吸氧。竖脊肌神经阻滞组（E 组）：患者俯卧位，选择手术脊柱节段上移 2 个节段为目标穿刺部位3，使用超声探头 4Hz-12Hz,探头旁矢状位平行于脊柱，在棘突旁约 3cm 寻找到目标横突,垂直横突，获得相关横突及周围组织的超声声像图，在超声引导下平面内技术进针，确认针尖位于竖脊肌深面与横突间隙，回抽无血，无脑脊液后，注入 0.375%罗哌卡因20 ml4，通过超声下观察药液扩散的情况，调节针尖位置，以达到满意的扩散范围。依法行对侧ESPB，穿刺完成后患者俯卧 15min，测定阻滞范围。局麻组（L 组）手术开始前由手术医常规使用每侧 0.375%罗哌卡因 20ml，局部分层浸润。1.4 镇痛补救及不良事件处理措施术中两组患者若出现不能忍受的疼痛，在手术部位追加局麻药 1%利多卡因，并记录用量，追加局麻药 1%利多卡因超过 20 ml 仍无法缓解疼痛，改为全麻手术并记录，术中若血压升高超过基础值的20%，单次给于乌拉地尔 10mg-15mg，若血压降低超过基础值的 20%，单次给与麻黄碱 6mg-10mg，若出现心动过缓，HR50 次/分，给与阿托品 0.5mg，若出现低氧血症（SPO295%，必要时插管。及时处理并记录相关不良事件。1.5 主要观察指标（1）记录入室时（T0）、切皮时（T1）、手术通道建立时（T2）、骨水泥注入时（T3）及术毕时（T4）的VAS 评分，平均压（MAP）和心率（HR），术后 6h，12h，24h 静息和活动时 VAS 评分；（2）统计术中追加局麻药的用量，记录患者对麻醉效果的评价：非常满意；满意；中立；不满意；非常不满意；记录 ESPB 穿刺相关并发症，术后恶心、呕吐、头晕等相关不良反应发生情况，记录阻滞不全更改麻醉方式的情况。1.6 统计学方法采用 SPSS17.0 软件，计量资料用 xs 表示，E组和 L 组组间比较采用独立样本 t 检验，T1、T2、T3、T4 分别与 T0 比较采用配对样本t 检验，采用卡方检验对计数资料进行组间比较。采用重复测量的方差分析对各个时间点的数据进行比较。P 0.05）。见表 1。32第 1 期彭丹丹，等；超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术的效果观察2.2 两组患者术中相关数据的比较两组患者术中相关情况比较中，我们看到，在T0 时，VAS 评分，MAP，HR，均没有明显的差异（P 0.05）；在 T1 时 E 组 VAS 分，MAP，HR，有明显的下降（P 0.05）；T2 时，E 组 VAS 分，MAP，HR 较 L 组均明显降低（P0.05），L 组的 VAS 分，MAP，HR 较术前明显增高（P 0.05）；T3 时，E 组 VAS 分，MAP，HR 均较 T2 时有明显升高，但和 L 组相比仍然更低（P 0.05），L 组的 MAP，HR 较术前明显增高（P 0.05）；T4 时 E 组 VAS 分，MAP，HR 均较 L 组明显降低（P0.05），L 组 VAS 分，MAP，HR 与术前相比，均略有升高，但没有统计学意义（P0.05）。见表 2。表 1 n=40 两组患者一般情况比较组别手术时间（min，xs）L 组49.89.3年龄（岁）性别例数（男/女）体重（kg）756.810/3058.2 11.2E 组766.38/3259.3 10.551.2 8.9表 2 n=40 两组患者术中相关数据的比较观察时间点P=0.023E 组T04.3 0.7P=0.543L 组4.2 0.6HR（次/分，xs）E 组L 组P81.2 12.381.9 11.80.692P=0.032P=0.074VAS 评分（分，xs）P0.617MAP（mmHg，xs）E 组L 组P113.410.6112.510.90.591P=0.002P=0.111T42.4 0.5ab4.4 0.80.025102.5 10.4ab114.611.40.000977.4 10.3ab84.5 9.40.002P=0.016P=0.048P=0.026P=0.035P=0.067P=0.028T33.9 0.9ab5.0 1.1b0.023108.6 11.3ab116.7 9.9b0.01084.2 9.7a87.6 11.8b0.019P=0.021P=0.041P=0.001P=0.024P=0.018P=0.020T22.3 0.6ab5.8 1.3b0.013103.2 9.8ab119.612.2b0.000474.7 11.3ab88.7 14.6b0.0002T12.1 0.4ab4.0 0.776.5 9.6ab81.6 11.50.0210.022106.3 10.4ab110.3 11.80.018P=0.023P=0.439P=0.017P=0.425P=0.022P=0.6212.3 术后不同时段静息状态及咳嗽状态下疼痛VAS 评分与 L 组比较，E 组术毕时、术后 6h 静息及咳嗽VAS 评分均较低，差异有统计学意义（P 0.05）。见图 1。2.4 两组追加麻醉药及相关不良事件比较L 组术中追加麻醉药剂量明显大于 E 组（P 0.05），L 组患者出现一例恶心呕吐，一例改为全麻手术，E 组未出现麻醉相关并发症，两组均未出现局麻药中毒的情况。见表 3。L 组患者一例非常不满意，5 例不满意，2 例表示中立，麻醉满意度为 80%，E 组患者有 1 例不满意，2 例表示中立，麻醉满意度 92.5%。3 讨论椎体压缩性骨折是老年患者常见的骨折类型，保守治疗并发症较多，效果也并不理想，经皮椎体后凸成形术是现阶段椎体压缩性骨折的主要手段5，经皮椎体后凸成形术并没有公认最优的麻醉方案，目前主流的麻醉方式是局麻，我们观察到，行经皮椎体后凸成形术的患者多具有高龄，合并症较多的情况，此类手术，疼痛最为剧烈时为切皮时（T1）锐性疼痛,手术通道建立时（T2）穿破骨质的疼痛，以及骨水泥注入时（T3）局部大量产热和肿胀带来的疼痛,局麻只能在一定程度上缓解切皮时的疼痛，在手术通道建立时，骨水泥注入等步骤上患者仍感觉到剧烈的疼痛，使患者非常烦躁，不能配合手术，有时需要通过改变麻醉方式来保证手术的顺利进行6增加了围术期诱发心、脑血管意外的可能性，注：与 L 组比较，Pa0.05，与 T0 比较 Pb0.05图 1 术后不同时段静息状态及咳嗽状态下疼痛 VAS 评分表 3 n=40 两组追加麻醉药及相关不良事件比较组别局麻药中毒L 组0追加麻醉药剂量（mg，xs）恶心呕吐 更改麻醉方式125 111（2.5%）1（2.5%）E 组729.8a000注：与 L 组比较，Pa0.05表 4 n=40 两组麻醉效果的评价组别L 组非常满意（例）满意（例）中立（例）15172E 组21192不满意（例）51非常不满意（例）麻醉满意率（%）092.518033新疆医学第 53 卷所以局麻的麻醉效果并不理想。魏滨、何少奇报道了进行椎旁阻滞麻醉进行经皮椎体后凸成形术取得了满意的效果78。杨勤勤，胡云霞等报道了竖脊肌神经阻滞在胸科手术的镇痛中，与椎旁神经阻滞效果相当9，但椎旁神经阻滞对操作者的要求较高，不良反应的发生率也高，有血胸、气胸等风险，竖脊肌又名骶棘肌，位于脊柱两侧深面，由棘肌、最长肌、髂肋肌 3 部分组成，上起枕骨、下至骶骨，从解剖上来说，每个胸段脊神经在椎间孔处分成背侧支和腹侧支，其中背侧支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌10，腹侧支行走于外侧，成为肋间神经，ESPB 能够完全覆盖胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走范围，多数学者认为 ESPB 的作用机制是局麻药通过脊肌平面间隙向头、尾及中线方向扩散，通过肋横突孔或肋横突韧带的裂隙进入椎旁，从而阻滞脊神经背支及腹支11。所以主流观点认为，ESPB 能够起到，或部分起到类似椎旁神经阻滞的效果1213，且具有注药点表浅，不靠近重要脏器和血管，并发症较少，对凝血功能的要求较低，影像学图像明显，操作简单等优点14，与局麻和椎旁神经阻滞相比其安全性及有效性更加可靠。本研究结果显示，E 组患者在 T1-T2 时，VAS评分及 MAP，HR 均低于 L 组，对比术前也有明显的下降，可见竖脊肌神经阻滞中，局麻药在筋膜间隙扩散对脊神经背侧支的阻滞效果非常的显著，而局麻分层浸润虽可以缓解切皮时的疼痛，但对患者骨折疼痛的缓解，及深部穿刺时的疼痛缓解都不明显，同时 L 组在 T2 及 T3 时都出现了 VAS 评分及MAP，HR 均有明显的升高，且高于术前（P 0.05），在局麻药的追加剂量对比中，我们也发现，L 组明显大于 E 组（P 0.05），可见局麻的阻滞不全，使局麻很难满足临床的需求。T3 时 E 组出现了 VAS 评分及 MAP，HR 的明显上升，但仍然低于 L 组及术前（P 0.05），大量的竖脊肌神经阻滞尸体染色提示，ESPB 头、尾方向扩散良好，而向内、外侧的扩散，扩散范围局限，ESPB 对脊神经背侧支的阻滞效果明显优于腹侧支，对腹侧支的阻滞需要更长的时间，且浸润并不完善，NYSORA 更是提出，局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经背侧支可能是其主要作用机制1516，对脊神经腹侧支阻滞的不完善，可能就是我们在 T3 时出现 VAS 评分及 MAP，HR 明显上升的原因。与 L 组比较，E 组术毕时、术后 6h 静息及咳嗽VAS 评分均较低，（P 0.05）。可能因为此类手术为骨科微创手术，手术前的剧烈疼痛，提高了患者对疼痛的耐受力，且手术极大的缓解了患者脊柱压缩性骨折带来的疼痛，所以我们认为此类手术对术后镇痛的要求并不高本研究中 L 组患者出现一例恶心呕吐，一例改为全麻手术，E 组未出现麻醉相关并发症，两组均未出现局麻药中毒的情况，L 组患者麻醉满意度为80%，E 组患者麻醉满意度 92.5%。本研究的不足处在于，（1）由于技术和设备原因未能对比椎旁神经阻滞；（2）每例患者双侧使用 0.375%罗哌卡因共40ml，已经达到罗哌卡因成人安全使用的最大剂量，由于此类手术对术后镇痛的要求不高，手术部位也非常局限，更低浓度或跟小剂量的罗哌卡因的选择，或者复合使用其它局麻药使用，这些都有待今后的研究继续对比分析。综上所述，局麻和竖脊肌神经阻滞都可以安全用于老年患者经皮椎体后凸成形术，超声引导下竖脊肌神经阻滞，操作简单，并发症更少，可以更加明显的缓解患者切皮，手术通道建立时的疼痛，虽然对缓解骨水泥注入时的镇痛效果并不完善，但仍然优于局麻。超声引导下双侧竖脊肌神经阻滞用于老年患者经皮椎体后凸成形术，可以给患者提供更好的手术体验。参考文献1Hamilton DL,Manickam B.The erector spinae plane blockJ.R89 Anesth PainMed,2017，42（2）：2762余奇劲，郭咸希.罗哌卡因竖脊肌神经阻滞辅助全身麻醉用于腰椎手术 30例J.医药导报，2018，37（1）：63-663FIORELLI S,LEOPIZZI G,SALTELLI G,et al.Bilateral ultrasoundguidederector spinae plane block for postoperativepain management in surgical repair ofpectus excavatum viaRavitch techniqueJ.J Clin Anesth,2019，56：28-29.4邓伟，李曼君，龙小飞，等.超声引导下竖脊肌平面阻滞的临床应用进展J.实用医学杂志，2019，35（9）：1522-15255黄鑫，蒋国强，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折术中使用椎体内局部麻醉的镇痛效果评价J.脊柱外科杂志，2017，15（5）：279-2836曹新宇.观察椎旁阻滞配合星状神经节阻滞治疗神经根型颈椎病的临床疗效J.新疆医学，2021，51（09）：1060-1062（下转第 53 页）34第 1 期伤和区域脑组织脱髓鞘，从而影响大脑皮质间的联系，干扰情绪调节相关关神经回路，增加抑郁症发生风险15-17；（2）情绪调节相关神经递质含量的减少。CSVD 患者的微血管功能障碍与机体氧化应激状态和炎症反应有关，机体氧化应激可引起外周血白细胞渗透至脑组织，导致脑组织炎症反应，而脑组织炎症反应可通过影响下丘脑神经元的功能引起单胺类神经递质减少，从而增高 PSD 的发生风险18；（3）情绪调节相关脑组织结构网络功能的障碍。CSVD 可破坏全脑或区域脑组织的解剖结构，进而影响脑组织的网络结构。而网络结构之间功能连接的改变与 PSD 的发生显著相关19，20。本研究显示，调整年龄、糖尿病、空腹血糖、卒中分布和高血压后，CSVD 总体负担是 PSD 的独立危险因素，与以前的研究结果一致。在此基础上，我们进一步评估了 CSVD 总体负担预测 PSD 的价值，结果显示 CSVD 总体负担预测 PSD 的 AUC 为0.780，最佳截断值为 2，灵敏度和特异度分别为79.3%和 66.5%，预测价值中等。因此，CSVD 总体负担具有应用于 PSD 预测的潜力。参考文献1Zhang X,Tang Y,Xie Y,et al.Total magnetic resonance imaging burden of cere-bral small-vessel disease is associated with post-stroke depression in patientswith acute lacunar strokeJ.Eur J Neurol,2017，24（2）：374-380.2Tang CZ,Zhang YL,Wang WS,et al.Serum levels of high-sensitivity C-reactiveprotein at admission are more strongly associated with poststroke depression inacute ischemic stroke than homocysteine levelsJ.Mol Neurobiol,2016，53（4）：2152-2160.3Zhu L,Han B,Wang L,et al.The association between serum ferritin levels andpost-stroke depressionJ.J Affect Disord,2016，190：98-102.4Yu S,Arima 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519.收稿日期：2021-10-07（本文编辑：木日扎提）（上接第 34 页）53