急危重症护理学—icu3.ppt

急危重症护理学icu3主要教学内容主要教学内容1ICU的设置与管理的设置与管理2危重病的监护危重病的监护34ICU发展史及概念发展史及概念监测技术监测技术学习目标1 1、掌握、掌握ICUICU的概念、危重病人的的概念、危重病人的监护、常用监测技术监护、常用监测技术2 2、熟悉、熟悉ICUICU感染控制感染控制3 3、了解、了解ICUICU的设置、管理的设置、管理 ICU发展史ICUICU的雏形可追溯到的雏形可追溯到1919世纪世纪5050年代。年代。18631863年护理学年护理学南丁格尔南丁格尔在在小的乡村医院里，把病人小的乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通出安置在一间由手术室通出的小房间内，直至病人恢的小房间内，直至病人恢复。这种专门为术后病人复。这种专门为术后病人开辟的开辟的“小房间小房间”即被认即被认定为定为ICUICU的雏形。的雏形。1952 1952年哥本哈根年哥本哈根发生脊髓灰质炎大发生脊髓灰质炎大流行，呼吸衰竭患流行，呼吸衰竭患者大量死亡，人工者大量死亡，人工气道持续的手法通气道持续的手法通气应用，使病死率气应用，使病死率由由87%87%下降至下降至40%40%以以下，随后多家医院下，随后多家医院相继开设了相继开设了ICUICU，并激发了危重病医并激发了危重病医学的崛起。学的崛起。19751975年，上海第二医科大学附属仁年，上海第二医科大学附属仁济医院心脏手术后的监护病房济医院心脏手术后的监护病房19821982年北京协和医院建立了国内第一张现代意年北京协和医院建立了国内第一张现代意义的义的ICUICU病床病床19841984年北京协和医院正式建立年北京协和医院正式建立 加强医疗科（危重病医学科）加强医疗科（危重病医学科）20052005年年3 3月，中华医学会重症医学分会成立月，中华医学会重症医学分会成立目前医院等级评定条件之一：目前医院等级评定条件之一：急诊科、急诊科、ICUICUICU的概念（Intensive Care UnitIntensive Care Unit）重症监护）重症监护 集中有高素质及专业经验的医护人员，应用集中有高素质及专业经验的医护人员，应用现代医学理论先进的监护设备和治疗护理手段，现代医学理论先进的监护设备和治疗护理手段，对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进对危重病患者进行集中监测、生命支持，促进和加快康复的特殊救治单位和加快康复的特殊救治单位。集中了各种病情多变、危象丛生的危重患者 集中先进监护仪器、急救设备及生命支持装置 集中了掌握最新的理论、知识、技术与方法的医务人员。ICUICU设置分类设置分类ICUICU模式：模式：1 1、综合性综合性ICUICU：水平高、业务广、设备利用高：水平高、业务广、设备利用高2 2、专科专科ICU ICU CCU CCU 冠心病冠心病ICUICU RCU RCU 呼吸系统疾病呼吸系统疾病ICU ICU NSICU NSICU 神经外科重症监护治疗病房神经外科重症监护治疗病房3 3、部分综合性部分综合性ICUICU ECU ECU 急诊急诊ICU ICU PICU PICU 儿科儿科ICU ICU SICU SICU 外科外科ICU ICU ICU的设置与要求三级综合医院三级综合医院ICUICU床位占总床位的床位占总床位的2%-8%2%-8%每张床占地不小于每张床占地不小于2020平米平米单间病房面积大于单间病房面积大于1818平米平米床位间隔大于床位间隔大于1m1m温度温度20-2220-22，相对湿度，相对湿度5050-60-60医生：床位比例不小于医生：床位比例不小于1.5-2:11.5-2:1护士：床位比例不小于护士：床位比例不小于3-4:13-4:1 -中国重症加强治疗病房（中国重症加强治疗病房（ICUICU）建设与管理指南）建设与管理指南(2006)(2006)中华医学会中华医学会 重症医学分会重症医学分会 床边监护系统、呼吸机、除颤器、简易呼吸器、输液泵、急救车、血气仪、床边B超、床边X线机、IABP(主动脉内球囊反搏)、血液净化等。ICUICU装备装备ICU ICU 组织领导组织领导急急急急 诊诊诊诊 病病病病 人人人人急急急急 诊诊诊诊 科科科科ICU ICU 病房病房手手手手 术术术术 室室室室（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）（重大手术、严重创伤等）外外外外 院院院院 重重重重 症症症症 病病病病 人人人人重症重症重症肺炎或感染重症肺炎或感染术后并发症术后并发症中毒中毒大面积烧伤大面积烧伤 等等院内病区院内病区院内病区院内病区各病区重症病人各病区重症病人各病区重症病人各病区重症病人并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗内科（循环呼吸内科（循环呼吸内科（循环呼吸内科（循环呼吸 消化等）消化等）消化等）消化等）小儿科小儿科小儿科小儿科产科产科产科产科外科外科外科外科医院感染重大事件回顾：医院感染重大事件回顾：19981998年年4 4月至月至5 5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件，切口感染率为感染暴发事件，切口感染率为56.85%56.85%。20052005年年1212月安徽省宿州市立医院眼科月安徽省宿州市立医院眼科1010名白内障患者名白内障患者手术后由于感染严重，其中手术后由于感染严重，其中9 9名患者应施行眼球摘除手名患者应施行眼球摘除手术术 20082008年年9 9月月3 3日起，西安交通大学医学院第一附属医院日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科新生儿科9 9名新生儿中名新生儿中8 8名新生儿发生名新生儿发生DICDIC相继死亡相继死亡ICUICU感染控制感染控制 ICU容易产生感染的原因 机体抵抗力低下、高龄病人和婴儿、侵入性诊疗操作、抗菌药物的不合理使用、空气、医护人员手及物体表面被污染、血制品、药品污染、医用器材被污染等。在ICU的危重症患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管内、血液内、创口及创内引流、腹腔内、胸腔内、其它（眼、耳、口腔、皮肤、会阴部）等。控制内源性感染控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。2.合理使用抗菌药。3.治疗潜伏病灶。控制外源性感染控制外源性感染 1.布局设计合理。2.加强手卫生管理（学习六部洗手法）。3.强化消毒隔离措施。4.严格人员管理：禁止和限制进入。5.加强感染监测。空气200cfu/m3,物体表面5cfu/m2危重病人监护危重病人监护收治对象 各专科危重病人，发生呼吸、循环等重各专科危重病人，发生呼吸、循环等重要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发要器官急性功能障碍或功能衰竭，随时可发生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生生命危险或存在潜在生命危险，需要给予生命支持，经抢救有望好转或治愈者。生命支持，经抢救有望好转或治愈者。治疗原则 以ICU大夫为主，专科大夫协助。ICU大夫救人专科大夫治病。监护内容及分级 P、ECG、BP、T、SPO2、CVP、血常规、电解质、血气分析、PCWP.级监测：病危，MOF，支持治疗及监护项目累及2个器官及其以上者。级监测：病重，支持治疗和监护项目累及1个器官者。级监测：病重，保留无创监测，仍需在ICU观察治疗者。项目 级监测 级监测 级监测血压 持续（有创）持续（有创）持续（无创）心电监护 持续 持续 持续体温 持续 每46h一次 每h一次 CVP 每24h一次 每2-4h一次 必要时PcWP 每24h一次 必要时 必要时 呼吸监测 每26h一次 每8h一次 必要时血气分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次酸碱分析 每26h一次 每12h一次 每24h一次血电解质 每24h一次 每24h一次 每24h一次血液学监测 每24h一次 每24h一次 每24h一次肝、肾功能 每24h一次 每48h一次 入室一次出入量小结 每68h一次 每1224h一次 每24h一次监测技术监测技术一、血液动力学1、心率 HR60-100次/分 用于判断心输出量（50-160）；休克指数=HR/SBP（正常值0.5和0.02）MVO2（心肌耗氧）=HRSBP（12000）2、动脉血压监测 无创监测：间接，间断测压 有创动脉置管（实时、动态、连续、常用）桡动脉 为首选，穿刺前需行Allen试验、肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉床边监护仪（接收电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上）压力传感器（将压力信号转化成电子信号）高大、跳跃波形：见于主动脉瓣关闭不全或残留动脉导管未闭。矮小波形：见于术后低心排心衰或主动脉瓣狭窄。交替变化波形：提示有左心衰竭的迹象。不规则波形：见于心律失常病人，如房颤、三联律等。临床意义：SBP 不能小于脏器临界关闭压 DBP 维持脏器灌注压 MAP MAP（平均动脉压）=（2DBP+SBP）1/3 正常为60-100mmHg，反应灌注情况3、CVP 代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。正常值为512cmH512cmH2 2O O CVP反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压或右心功能的变化。如果小于5cm水柱，说明右心充盈不佳，也说明血容量不足。如果大于15到20cm水柱，则说明右心功能不良，其负荷过大，尤其是前负荷过大。适用于重要脏器大中手术；各种休克；脱水失血血容量不足；右心功能不全；大量静脉输血补液。指标指标 临床意义临床意义 处理原则处理原则BP CVP 有效循环血量不足 补充血容量BP CVP 外周阻力增大或循环负荷过重 使用血管扩 张药或利尿药BP正常 CVP 容量负荷过重或右心衰竭 使用强心与利尿药BP CVP正常 有效循环血量不足或心排量减少 使用强心升 压药、少量输血BP CVP进行性 心包填塞或严重心功能不全 使用强心与利尿 药、手术解除心包填塞 补液试验：在510分钟内快速输液100200ml，如CVP不升高，血压升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.30.5kpa，提示心功能不全。并发症：感染、出血血肿、气胸血胸损伤等4、肺动脉压肺动脉压 用于左心功能判断。应用Swan-Ganz气囊漂浮导管经血流漂浮并楔嵌到肺小动脉部位，阻断该处的前向血流，此时导管头端所测得的压力即是肺动脉楔压（PAWP）。6-12mmHg 插管操作方法类似CVP测压。适合于：ARDS、循环功能不稳定者、心源性肺水肿主要包括：急性心肌梗死伴休克；原因不明的严重低血压；多器官功能障碍；肺动脉高压；低心排综合征；血流动力学不稳定须用强心药或IABP维持的病人并发症并发症 心律失常心律失常：适量充气、不可用力、利多可以 气囊破裂气囊破裂：充气1.5ml 血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞：肝素冲洗 肺栓塞肺栓塞：少充气 导管扭曲打结、折管、损伤心内膜：导管扭曲打结、折管、损伤心内膜：勿过深 肺出血、肺动脉破裂肺出血、肺动脉破裂 感染：感染：无菌原则5、CO监测 一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量。通过CO测定可判断心脏功能,诊断心力衰竭和低排综合征,估计预后,指导治疗。常用方法：温度热稀释法、改良有创血液动力学监测、经肺热稀释法测定CO、心阻抗心电图、多普勒超声CO测定。正常值：4-8L/分CO=HRSV（每搏输出量）意义：取决于心脏前负荷，后负荷，心肌收缩力，判断心脏泵功能。步骤：从中心静脉导管注入冰水 温度探针感知冰水的温度并开始测量 冰水使血温降低.股动脉导管内的特殊装置感知温度变化曲线并分析。经肺热稀释法测量CO数值校准经股动脉所得的脉搏轮廓CO值二、ECG （一）应用范围 律、梗、导、药、电、包、肥、供、肌 （二）临床意义 1、及时发现识别心律失常 2、心肌缺血和心梗 3、监测电解质 4、观察起搏器功能（三）监测方法 1、心电监测仪种类 （1）心电监护系统 多参数、多功能、储存与回放、简单分析、组网（2）Holter 24小时不间断动态监测。对突发、偶发心脏疾病尤佳。（3）遥控心电图监测机监测心电图时主要观察指标监测心电图时主要观察指标（1）定时观察并记录心率和心律。（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。（3）测量P-R间期、Q-T间期。（4）观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。（5）观察T波是否正常。（6）注意有无异常波形出现。三、呼吸功能监测 （一）呼吸运动观察 1、呼吸频率（RR）10-18次/分 观察频率、节律、幅度 2、常见的异常呼吸 端坐呼吸、急促深大呼吸、不规则呼吸、叹息式呼吸、潮式呼吸、间停呼吸、鼾音呼吸.（二）呼吸功能测定 1、肺容量测定 （1）潮气量（VT）（2）肺活量（VC）（3）肺泡通气量（VA）（4）功能残气量（FRC）2、肺功能测定 （1）每分钟通气量(VE)男性：6.6L/min；女性：4.2L/min （2）每分钟肺泡通气量（VA）70ml/s(潮气量-生理无效腔)RR (3)最大通气量（MVV）男性：104L/min 女性82.5L/min (4)时间肺活量（TVC）1S:88%2S:96%3S:99%(5)生理无效腔（VD）VD/VT=0.3（三）SpO2 1、原理：通过红外光传感器来测量毛细血管内氧合血红蛋白的含量,评估氧合情况。正常值：96%-100%。2、用于氧疗及氧疗撤离期间病人氧合的趋势的动态监测，可以减少抽血气的频率。优点：连续性、无创性,一定范围内与SpO2有显著相关性。监测SpO2的临床意义 Spo295，Pa0280mmHg，轻度缺氧 Spo2 90，Pa02 60mmHg，中度缺氧 Spo275，Pa0240mmHg2、适应症 各种颅内压增高患者（炎症、出血、外伤、缺氧）；颅脑手术后；使用PEEP者 PaCO2下降PH升高颅内压下降（过度通气）PaO2下降PH降低颅内压升高甚至脑水肿 体温下降一度颅内压降低约5%（二）脑电图：EEG是通过电极记录下来的脑细胞群的自发性、节律性电活动。（三）脑血流图 脑组织、脑脊液相对是较恒定的，流入脑内的血液易发生变化。血液电阻抗能力最小，导电率最高，根据这一特征，设计了脑血流仪的装置，来测定脑动脉硬化的程度。亦可用Dopple测定。六、肾功能监测 （一）尿量 （二）肾浓缩稀释 （莫氏试验），通过测定正常24h尿量、昼尿量与夜尿量之比，了解远端肾小管和集合管重新收功能的检查方法。昼夜比：（3-4）：1 夜尿少于750ml 比重1.0201.010有张有弛（三）BUN (blood urea nitrogen)正常成人空腹BUN为2.9-6.4mmolL。各种肾实质性病变，肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变。肾前性，肾后性疾病。均可使血尿素氮增高。（四）血肌酐 83177umol 增高提示肾功能不全（五）尿/血渗透压比值 尿 6001000mOsm/L 血280310mOsm/L 比值：2.50.8 反映了肾小管浓缩功能（六）内生肌酐清除率 成人 80120ml/min；新生儿 4065ml/min。尿内肌酐/血内肌酐每分钟尿量 低于参考值的80%以下表示肾小球滤过功能减退。低至5070 ml/min，为肾功能轻微损害。3150 ml/min,为肾功能中度损害。30ml/min以下，为肾功能重度损害。1120ml/min，为早期肾功能不全。610ml/min，为晚期肾功能不全。低于5ml/min，为肾功能不全终末期。（七）酚红排泄试验PSP 注射后15、30、60、120分钟，分四段留取尿液，标明时间，送化验室检查。15min0.250.51；30min0.130.24 60min0.090.17；120min0.030.10 120min总量0.630.84 当肾小管功能损害50%时，开始有排泄率的下降。七、血气分析七、血气分析（一）正常值与临床意义 1、PH：代表体液的氢离子浓度，是酸碱平衡测定中的重要指标。正常值7.357.45 正常;代偿的酸碱紊乱;互相抵消的酸碱紊乱 PH大于7.45为碱血症或失代偿性碱中毒 PH小于7.35为酸血症或失代偿性酸中毒 2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。主要反映肺泡通气效果，是判断呼吸性酸碱平衡失常的重要参数。正常值：35-45mmHg PaCO2大于50mmHg是判断呼吸衰竭的指标。临床意义：判断肺泡通气量；判断呼吸性酸碱失衡；判断代谢性酸碱失衡；诊断 型呼吸衰竭（缺氧并CO2贮留）；70mmHg,引起二氧化碳麻醉。还有扩张脑血管的作用致颅内压增高脑水肿。3.动脉血氧分压（PaO2）以物理状态溶解于动脉血中的氧分子所产生的张力。反映血氧合状态，是判断缺氧及缺氧程度的重要指标。正常值:90-100mmHg PaO2低于60mmHg是诊断低氧血症的指标。临床意义：轻度：90-60mmHg 缺氧分度：中度：60-40mmHg 重度：40-20mmHg 诊断呼衰：16考虑代酸存在。11、二氧化碳总量（TCO2）28-35mmol/L 增高见于代碱、呼酸、呼酸代偿 减低见于代酸、呼碱、呼碱代偿(二)酸碱失衡判断 1、以pH判断酸中毒或碱中毒；2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。呼吸性酸中毒(PH,PaCO2)常见于:休克,药物过量,误吸,肺炎,ARDS,心肺骤停,COPD,通气不足,神经肌肉疾病。治疗:改善通气,增加呼吸频率,增加潮气量。呼吸性碱中毒(PH,PaCO2)常见于:焦虑,恐惧,发热,过度机械通气。治疗:镇静,减少呼吸频率,减低潮气量。代谢性酸中毒(PH,HCO3-)常见于:肾功能衰竭,腹泻,酮症酸中毒和乳酸酸中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,预防感染代谢性碱中毒(PH,HCO3-)常见于:容量丢失(呕吐腹泻或利尿等致低氯性碱中毒。治疗:治疗原发病,监测出入量,补钾。1.分析PH2.根据PaCO2和AB(BE)分析酸碱失衡性质若两者反向变化，提示为混合型酸碱失衡；若两者同向变化，提示单纯型酸碱失衡或混合型酸碱失衡3.根据AG分析酸碱失衡性质AG增高多属代谢性酸中毒