第十七章-医疗与护理文件.ppt

第十七章第十七章 医疗与护医疗与护理文件理文件n体温单n医嘱单n护理记录单课程内容课程内容第一节医疗与护理文件记录的意义及原则第二节医疗与护理文件的书写第三节医疗与护理文件的管理183学学习目目标l掌握医掌握医疗和和护理文件的理文件的记录原原则、保管要求及病、保管要求及病历排列要求。排列要求。l掌握体温掌握体温单、医嘱、医嘱单、护理理记录单、病室、病室报告的告的书写。写。l了解医了解医疗护理文件理文件记录的意的意义l我我们要做的：要做的：绘制体温制体温单 医嘱的医嘱的处理和理和执行行 护理理记录的的书写写第一节第一节 医疗与护理文件记录的医疗与护理文件记录的意义及原则意义及原则一、常用的医疗与护理文件病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历体温单医嘱单护理记录单：入院护理评估单一般患者护理记录危重患者护理记录病室交班报告185一、记录的意义一、记录的意义l提供患者信息:记录了病人的病情变化、诊断治疗和护理的全过程l提供评价依据：是衡量医院医疗护理管理水平、服务质量和业务水平的主要依据，也是医护人员考核评定的重要参考资料l提供教学与科研资料：供学生进行个案分析与讨论。还为医学研究提供原始资料，也为流行病学研究、传染病管理疾病调查等提供统计学方面的资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据l提供法律依据：是解决医疗纠纷、医疗事故、伤害案件定性的重要举证资料，也是医疗保险的理赔证据。18 6二、记录的原则二、记录的原则l客客观、真、真实、准确、及、准确、及时、完整。、完整。l及及时：必必须及及时，不得漏，不得漏记，因，因抢救病人未能及救病人未能及时书写写记录时，应在在6h内据内据实补记，并加以，并加以说明。明。l准确：准确：必必须真真实、明确，、明确，为客客观事事实。不得涂改、剪。不得涂改、剪贴和和滥用用简化字。化字。如有如有书写写错误时，用所，用所书写写钢笔以双横笔以双横线划在划在错误上，保留原上，保留原记录清清楚、可辨，需修改的在双横楚、可辨，需修改的在双横线上方上方书写，并注明修改写，并注明修改时间，修改人，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例：北京案名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。例：北京案例例l简明扼要：明扼要：简洁流流畅、表述准确、表述准确、重点突出、重点突出、标点正确点正确l完整：完整：填写完整（逐填写完整（逐页逐逐项，不留空白，不留空白，签全名）。全名）。保管完整（不得保管完整（不得丢失、拆散、外借、失、拆散、外借、损坏）坏）18 7l体温单l医嘱单l护理病历l病室交班报告第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写18 8一、体温单一、体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其他重要情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、体重、药物过敏等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18 9表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏1810（一）眉栏填写（一）眉栏填写l用蓝黑笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目l填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18 11（一）眉栏填写（一）眉栏填写l“住院日数”从病人入院日起连续填写至出院日l“手术（分娩）后日数”用红墨水笔填写，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”，第一次手术手日数作为分子，第二次手术后日数作为分母填写，依次填写到14天为止18 12（二）（二）40404242之间填写之间填写l用红墨水笔纵行在4042间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除出院、手术、转入不写具体时间外，其余均应按24小时制写出相应时间。l（2013规范：更换体温单时只写第二次手术日期，入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述）18 13王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写1814（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l体温曲线的绘制口温蓝“”，腋温蓝“”，肛温蓝“”相邻温度用蓝线相连体温不升时，可将“不升”二字写在35 线以下（以前是画在35 线处）18 15（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“”表示，不论升高或降低，均绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连（2013规范：降温后，若体温不降或上范：降温后，若体温不降或上升者，可不升者，可不绘制降温体温，在制降温体温，在护理理记录中作相中作相应的的记录）病人因请假等原因未测量体温，则在体温单35对应横线下方用蓝墨水笔填写“外出”，前后两次体温不相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18 16 物理降温的绘制1817（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l脉搏曲线的绘制用红“”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“”18 18 脉搏曲线的绘制1819（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“”表示，相邻心率用红线相连，脉搏仍与脉搏相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。心率大于180次/分的病人，其心率绘制于180次/分处18 20脉短绌的绘制1821（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制l呼吸曲线的绘制呼吸以蓝“”，相邻的呼吸用蓝线相连，如果体温单呼吸栏为表格形式，即用蓝墨水笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者呼吸应以表示，相邻两次呼吸用蓝线相连18 22疼痛曲疼痛曲线的的绘制制l疼痛疼痛评分用分用“p”表示表示,用用蓝笔将疼痛笔将疼痛评分分绘于于体温体温单上，相上，相邻两次疼痛两次疼痛评分之分之间用用蓝线相相连。l重度疼痛重度疼痛处理后（理后（镇痛痛药口服口服1h后、皮下后、皮下30min后、静脉后、静脉15min后）复后）复评的疼痛分的疼痛分值画在画在镇痛痛处理前的同一理前的同一纵格内，并用格内，并用红虚虚线相相连，下一次疼痛，下一次疼痛评分分应与疼痛与疼痛处理前理前疼痛疼痛评分相分相连。16181716181616呼吸的填写1824（四）底栏填写（四）底栏填写l用蓝黑笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁和人工肛门以“”表示，灌肠符号用“E”表示，灌肠后大便一次记为“1/E”，自行排便一次，灌肠后又排便一次记为“11/E”；12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。尿量：记前一日的总尿量，导尿以“C”表示，如留置导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分子。如24h内留置导尿1500ml，则表示为“1500/C”，小便失禁用“”表示 液体入量（出入量）：以ml计算，记录前一日24h总入量18 25101/E0/E12/E1大便次数大便次数1826（四）底栏填写（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；危重病人因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后；按医嘱要求每天按医嘱要求每天测量血量血压3次以上（含次以上（含3次）者，可在次）者，可在护理理记录单上填写上填写 药物过敏在相应日期栏内填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转写。其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等18 27101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80血血 压压1828二、医嘱单二、医嘱单l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗护理等工作的重要依据。l医嘱的书写方法不尽一致，有的将医嘱直接写在医嘱单上，有的将医嘱直接输入计算机，实行微机处理。18 29（一）医嘱的种类（一）医嘱的种类l长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效一级护理；低蛋白饮食；消心痛10mgpotidl临时医嘱：有效时间在24小时内，一般只执行一次，有的是限定执行时间的临时医嘱；有的是立即执行的临时医嘱立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst；需在15min内执行限定时间内执行：会诊、手术、实验室及特殊检查（如X线摄片）、出院等18 30（一）医嘱的种类（一）医嘱的种类l备用医嘱：长期备用医嘱（prn）：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间；哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos一日内连续用药数次：奎尼丁0.2gq2h518 31l特殊医嘱 写在临时医嘱单上（1）一天内需连续执行数次的医嘱，如测血压qh6（2）每天一次需连续执行数天的医嘱，如痰培养qd3d。（二）医嘱的内容（二）医嘱的内容l（1）长期医嘱单包括病人姓名、科别、住院号（或病案号）、床号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等l（2）临时医嘱单包括病人姓名、科别、住院号（或病案号）、床号、页码、医嘱开具时间（具体到分钟）、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等医师开具的医嘱主要有：护理常规、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量、用药途径、时间）、各种治疗、检查、术前准备18 33（三）与医嘱相关的表格（三）与医嘱相关的表格l医嘱记录单长期医嘱单临时医嘱单l各种执行卡服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单l长期医嘱执行单包括序号式、表格式、黏贴式18 34（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理1.医嘱的处理原则先执行，后转录电子医嘱先急后缓先临时后长期医嘱执行者应签全名18 35l2、医嘱的处理方法（1）长期医嘱（2）临时医嘱（3）备用医嘱（4）停止医嘱（5）重整医嘱（6）手术、分娩、转科医嘱（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理2.处理方法l长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上或直接输入计算机长期医嘱模块内，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至长期治疗单或治疗卡上，执行后，核对无误后在核对者一栏内签全名。18 37（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理l临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上或直接输入计算机临时医嘱模块内，注明日期和时间，签上全名护士分别转抄其至临时治疗单或治疗卡上，执行后写上执行时间并签全名；18 38（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理l备用医嘱：长期备用医嘱医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士每次士每次执行后在行后在临时医嘱医嘱单内内记录执行行时间，签全名全名临时备用医嘱医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名护士执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名；过时未执行，护士则用红笔在该项医嘱栏内写“未用”并在签名栏内签全名18 39l停止医嘱医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止日期、时间，在执行栏内签全名。护士将相应执行单（注射卡、治疗单、饮食单、大小药卡）上的有关项目注销，注明停止日期和时间并签全名在医嘱单原医嘱后，填写停止日期和时间，执行栏内签全名（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 40l重整医嘱电子医嘱适用于：长期医嘱栏内调整项目较多时应重整医嘱。，重整医嘱由医生进行，在原医嘱最后一行下面划一横在原医嘱最后一行下面划一横线（护士画一士画一红线），线下写“重整医嘱”；再将线上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序转录在线下；抄录完毕需2人核对，无误后填写重整者姓名手术、分娩或转科医嘱。在原医嘱最后一行下面划一最后一行下面划一横横线（护士画士画红线），并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，同时注销各执行单上原有的医嘱，写上新的医嘱。（电子医嘱无“术后医嘱”等）（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 413.注意事项 （1）医嘱必须经医生签名后才有效，除非在抢救、手术过程中一般不执行口头医嘱。执行口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱。（2）对有疑问的医嘱应核对清楚后执行 （3）已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项目医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 （4）医嘱应由两名护士查对，应每班查对，每周总查对一次，查对后注明查对时间、签全名，并在查对登记本上记录查对者姓名和查对时间。（5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 42三、护理记录单三、护理记录单1、入院护理评估记录单2、住院病人护理记录单：内科住院病人护理记录单外科住院病人护理记录单危重病人护理记录单ICU护理记录单18 431、入院护理评估记录单1、记录内容：病人的一般情况、2、书写要求（1）要在全面收集资料的基础上填写（2）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项，包括病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号（3）用蓝黑墨水笔逐项填写或在相应选项上打钩。最后签上全名。18 44入院护理评估单入院护理评估单楣栏：姓名：楣栏：姓名：性别：性别：年龄：年龄：科室：科室：床号：床号：住院号：住院号：一、一般资料：一、一般资料：（1）家庭社会情况（2）婚姻状况（3）联系地址（4）病史陈述者（5）入院方式（6）入院诊断：是指医师在“入院记录”上书写的诊断；（7）既往史（8）过敏史：若为“有”，则应写清具体的药物名称，如青霉素；二、护理评估二、护理评估 （四评）（四评）三、入院宣教三、入院宣教四、专科情况四、专科情况：应记录患者专科疾病主要的症状和阳性体征等；五、护理措施：五、护理措施：（1）根据病情观察、医嘱，为患者制定的生理、心理、社会方面的健康维护措施（2）首次记录完毕，另起一行，记录者签名（右对齐），签名的下一行记录时间；（3）首页未记完的部分，可连续使用；填写内容中如遇空项时，应画删除线“/”四评单ADL评分：分Braden评分：分Morse：分管道滑脱评分：分Braden评分：感觉、潮湿、活动、活动能力、营养、摩擦力和剪切力Braden评分评分压疮风险评估与报告制度压疮风险评估与报告制度u所有新入院病人均需进行所有新入院病人均需进行Braden评分评分u评分评分17分为轻度危险，需有防压疮标识及提示；分为轻度危险，需有防压疮标识及提示；u评分评分15分为中度风险，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡；分为中度风险，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡；u评分评分12分为重度风险，需在分为重度风险，需在24小时之内上报护理部，并建立防压疮小时之内上报护理部，并建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡。标识及提示，同时建立翻身卡。u院外带入压疮及院内发生压疮均需在院外带入压疮及院内发生压疮均需在24小时之内上报护理部，并按要小时之内上报护理部，并按要求填写压疮监控表，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡。求填写压疮监控表，建立防压疮标识及提示，同时建立翻身卡。u12分压疮风险或有压疮的患者均需连续进行分压疮风险或有压疮的患者均需连续进行Braden评分评分3天，后每天，后每3天评估一次。天评估一次。生活自理能力（ADL）评估单 （Barthel指数）姓名 性别 年龄 科别 床号 诊断 住院号项 目评 分 标 准评估日期日常活动项目独立部分独立或需要部分帮助需要大部分帮助完全依赖进餐 10 5 0洗澡 5 0修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头)5 0穿衣（包括系鞋带等）10 5 0可控制大便10 5（每周小于1次失控）0（失控）可控制小便105（每24h小于1次失控）0（失控）用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）10 5 0床旁椅转移1510 5 0平地行走45m1510 5 0上下楼梯10 5 0总得分评估人日常生活功能评估-如果总分60分，需要协助完成日常生活，每周评估一次n患病住院的患病住院的9393岁老翁，因为病床护栏断裂，岁老翁，因为病床护栏断裂，从床上坠地陷入昏迷，时隔半年，老人因并从床上坠地陷入昏迷，时隔半年，老人因并发症抢救无效死亡。悲痛中，家属以院方工发症抢救无效死亡。悲痛中，家属以院方工作失职、病床质量差为由，将其告上法院。作失职、病床质量差为由，将其告上法院。法院一审判决医院赔偿法院一审判决医院赔偿4.44.4万元。万元。n10-5 18:33 患者患者Morse评分评分20分，在走廊散分，在走廊散步，另一患者在使用微波炉热鸡蛋时鸡蛋爆炸步，另一患者在使用微波炉热鸡蛋时鸡蛋爆炸发出剧烈响声，导致患者惊吓，脚下一滑跌倒，发出剧烈响声，导致患者惊吓，脚下一滑跌倒，左额部受伤出血，立即协助患者回病房，通知左额部受伤出血，立即协助患者回病房，通知医生，给以清创缝合（医生，给以清创缝合（5针），其他部位无损针），其他部位无损伤，无其他不适主诉。安慰患者。伤，无其他不适主诉。安慰患者。例：n高龄女患者，股静脉置管脱落，出血，休克，高龄女患者，股静脉置管脱落，出血，休克，死亡。死亡。n胸管滑脱，入住胸管滑脱，入住ICU。n口插管、胃管、尿管口插管、胃管、尿管n静脉留置针接头脱落静脉留置针接头脱落2 2、住院病人护理记录单、住院病人护理记录单 根据医嘱下病重、生命体征监测、病情有变化等根据医嘱下病重、生命体征监测、病情有变化等患者需使用此单患者需使用此单 内科住院患者护理记录单内科住院患者护理记录单外科住院患者护理记录单外科住院患者护理记录单病危患者护理记录单病危患者护理记录单 做我所写，写我所做做我所写，写我所做 18 56内科、外科住院患者护理记录单内科、外科住院患者护理记录单 书写内容及要求书写内容及要求n1、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。、日夜间记录一律用蓝黑色笔填写。按楣栏内容：科别、姓名、床按楣栏内容：科别、姓名、床号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，号、住院号填写。日期每天只填一次，由首班填。如记录时间跨日，则在相应栏填写新日期。则在相应栏填写新日期。n2、项目内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效、项目内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等。果、护士签名等。n3、手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况、手术前护理记录内容：手术前记录病人心理状态、术前准备情况（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管等）、术前健康（备皮、备血、药物过敏试验、清洁灌肠、留置胃管等）、术前健康教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注教育（训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。意事项、术前用药、特殊病情变化（发热、感冒、月经来潮等）。n4、手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒、手术后记录麻醉方式、手术名称、病人返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引医嘱执行情况等，动态观察、记录术后排尿时间、禁食进食时间、引流管拔除时间等。流管拔除时间等。n5、心脏介入手术根据、心脏介入手术根据心脏介入围手术期护理记录单心脏介入围手术期护理记录单填写填写危重患者护理记单危重患者护理记单 病危患者护理记录是指护士根据医嘱对病危患者护理过程的客观记病危患者护理记录是指护士根据医嘱对病危患者护理过程的客观记录。录。ICU、CCU、NICU危重患者参照相关专科患者护理记录单危重患者参照相关专科患者护理记录单书写内容及要求书写内容及要求n1、内容包括患者姓名、科别、住院病历号、内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号或病案号)、床位号、页码、记录、床位号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、出入液量等病情观察、治疗、护理措施和效果、护士签名等。治疗、护理措施和效果、护士签名等。n2、病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出、病危患者应每日统计出入量。白班小计出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨入量），夜班于次日晨7:00总结总结24小时出入量（双蓝横线中出入量），并同小时出入量（双蓝横线中出入量），并同时转记到体温单上。不足时转记到体温单上。不足24小时则总结、填写实际小时数出入量。小时则总结、填写实际小时数出入量。n3、入量包括每日饮水、食物中的含水量、入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养胃肠内营养)、输入液量、输、输入液量、输血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折血等。口服入液量应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录（记录克数）。算含水量予以记录（记录克数）。n4、出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及、出量包括大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。各种引流量等。n5、危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，、危重病人病情稳定医嘱停病危，可改用一般护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明并在护理记录结束时注明“下接下接护理记录单护理记录单”字样。字样。n6、病危患者每班至少记录、病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次。次，特级护理患者每小时至少记录一次。护理文书中常见问题护理文书中常见问题n1、缺乏完整性、连续性、缺乏完整性、连续性n2、入院评估的护理措施中的内容在护理记录中没有、入院评估的护理措施中的内容在护理记录中没有体现（如观察头晕、腹胀等；高血压、冠心病患者，体现（如观察头晕、腹胀等；高血压、冠心病患者，给予降压、改善心肌供血药物治疗后，护理记录中始给予降压、改善心肌供血药物治疗后，护理记录中始终未描述用药后血压、胸闷、心前区疼痛不适是否缓终未描述用药后血压、胸闷、心前区疼痛不适是否缓解）解）n医嘱观察内容未体现（如观察医嘱观察内容未体现（如观察）n3、千篇一律，不同疾病、不同患者的护理记录基本、千篇一律，不同疾病、不同患者的护理记录基本相同相同n4、记录不及时，回顾性记录、记录不及时，回顾性记录记录频次记录频次n特护病人：每小时记录特护病人：每小时记录n危重、病重病人：每天记录，实际每班都有记录危重、病重病人：每天记录，实际每班都有记录n一般病人：入院当天进行评估，一般病人：入院当天进行评估，72小时内必须有小时内必须有1次记录，次记录，有病情变化等随时记录有病情变化等随时记录n手术病人：术前手术病人：术前1天记录，术后天记录，术后3天内每天记录天内每天记录1次；大手次；大手术，术后术，术后24小时内每班记录；小手术，术后当时及术后小时内每班记录；小手术，术后当时及术后1天记录，之后有情况记录，一般都有记录。天记录，之后有情况记录，一般都有记录。3 3、出入液量记录单、出入液量记录单 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18 61水的入量（ml）水的出量（ml）饮水10001300皮肤不感性蒸发500食物含水700900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150肾脏排水10001500总量2000250020002500正常成年人每日水的出入量18 62（一）记录内容（一）记录内容-摄入量摄入量l饮水量l食物含水量l输入的液体量18 63（二）记录内容（二）记录内容-排出量排出量l尿量l大便量l呕吐量l咳血量l痰量l胃肠减压量l腹腔抽出液量l各种引流液量l伤口渗出量18 64出入水量出入水量记录单姓名姓名 性性别年年龄科科别病室病室 床号床号 病病历号号.日期日期摄入物摄入物含水量含水量（毫升）（毫升）排出物排出物含水量含水量（毫升）（毫升）签名签名月月 日日时间时间1865四、病室（交班）报告四、病室（交班）报告由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化及需要交代事宜18 66病室交班报告病室交班报告18 67病室交班报告病室交班报告18 68（三）交班内容（三）交班内容l各班原有病人数，出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重等的人数，现有病人数l出院、转出、死亡患者说明离开时间，转出患者注明转何院何科，死亡患者注明抢救时间及其死亡时间l新入院或转入的患者入科时间，患者主诉、主要症状和体征，有无过敏史，给予的治疗和护理措施及效果，需要重点观察项目及注意事项。18 69（三）交班内容（三）交班内容l危重患者生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果、主要清洁舒适护理实施情况。l术后患者施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况，如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否通畅，输液、输血及镇痛药的应用等，需要重点观察项目及注意事项18 70（三）交班内容（三）交班内容l预手术、预检查和待行特殊治疗的患者须注意事项、术前用药和准备情况、注意事项。l产妇产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况，何时自行排尿、新生儿性别及评分l老年、小儿和生活不能自理的患者生活护理情况，如口腔护理、褥疮护理及饮食护理l上述各类病人还应报告其特殊心理状态及给予重点观察和支持的内容，晚夜班还应记录睡眠情况 18 71（二）书写顺序（二）书写顺序l用蓝墨水笔填写眉栏各项 病室、日期、时间、原有病人数、出院、转出、死亡、入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护及一级护理人数等。l顺序：根据下列顺序，按床号先后书写先填写当日离开病室的患者：即出院、转出(注明转何院、何科)、死亡(注明原因与时间)再写进入病室的患者：即新入院或转入患者(注明何科、何院转入)最后写本班重点患者：即手术、分娩、重危及有异常情况的患者18 72(三三)书写要求书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写（现用监笔）3、填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理4、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者做红色标记“*”或“危”5、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出6、每个病人情况记录之间应有空行隔开。注明页数后签名18 73六、护理病历六、护理病历 在临床应用护理程序中，有关患者的健 康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历 18 74护理病历的书写内容护理病历的书写内容l入院评估表：用于对新入院患者进行的初步护理评估，找出患者的健康问题l住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化l护理计划单：对患者实施整体护理的具体方案18 75护理病历的书写内容护理病历的书写内容l护理记录单：运用护理程序的方法为患者解决问题的记录常采记录格式有两种P、I、O格式l健康教育计划单：制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划1876第三节：医疗与护理文件的管理第三节：医疗与护理文件的管理l保管的要求：l（一）医疗与护理文件按规定放置，（1）住院期间，病区保管，记录和使用后须放回病案柜（2）出院或死亡后，按要求整理好，交由病案室保管，并按卫生行政管理部门规定的保存期限保管（住院病历保存30年，但很多医院长期保存，门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年，病室交班报告本保存3年）。（3）患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区l（二）妥善保存必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失l（三）申请复印病案的处理当病人、家属、公安部门、保险部门申请复印有关病案资料时，凭有效证件经医疗机构出具同意证明后，按医疗护理文件复印规程办理18 77l有权复印部分病历：门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料l发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历保管的要求保管的要求18 78五、排列顺序五、排列顺序l住院患者病案住院患者病案体温体温单医嘱医嘱单入院入院记录病史及体格病史及体格检查病程病程记录（含（含查房房记录、病、病情情记录、会、会诊记录等）等）各种知情同意各种知情同意协议书各种各种检验和和检查报告告护理理记录单住院病住院病历首首页住院住院证门急急诊病病历l出院患者病案出院患者病案住院病住院病历首首页住院住院证（死亡者加死亡（死亡者加死亡报告告单）出院或死亡出院或死亡记录入院病入院病历及入院及入院记录病史及体格病史及体格检查病程病程记录（含（含查房房记录、病情病情记录、会、会诊记录等）等）各种各种检验/检查报告告护理理记录单医嘱医嘱单（按（按时间先后先后顺排）排）体温体温单（按（按时间先后先后顺排）排）门诊病病历交交还病人及家属保病人及家属保管管18 79住院病历排序住院病历排序18 80l1.体温单(逆序)。2.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。l5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、住院病人风险评估表、产科知情同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单（侵入性操作同意书、PICC穿刺记录等）、*科研统计表等(顺序)。7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。11.检验报告单(逆序)。12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。13.护理计划书(顺序)。14.护理病历入院评估表、四评单（生活自理能力评估表，管道滑脱危险因素评估单、防跌倒风险评估单、压疮风险评估单）、住院病人健康指导表。*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。*16.（三周以上的）体温单（逆序）。17.病历首页。*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。l19.入院须知及住院安全协议书20.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。出院病历排序出院病历排序18 81l1.病历首页l2.入院证3.入院病历或入院记录4.病程记录5.患者授权委托书、常规医疗同意书、住院病人风险评估表、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书、特殊诊疗同意书6.手术相关文书l术前：术前小结、手术审批单、手术知情同意书、麻醉同意书、术前访视、手术风险评估单l术中：麻醉记录、手术记录、手术护理记录l术后：手术安全核查表、术后访视l7特殊治疗记录单（侵入性操作同意书、PICC穿刺记录等）l7.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)8.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(请按顺序)9.会诊申请单(请按顺序)*10.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书11.检验报告单(请按顺序)l12.特殊检查报告单(分类顺序)13.血糖监测单l14.体温单(请按顺序)l15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(请按顺序)l16.护理病历入院评估首页l17.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单)(请按顺序，注意页码顺序)l18.四评单（生活自理能力评估表，管道滑脱危险因素评估单、防跌倒风险评估单、压疮风险评估单），健康教育表l19.入院须知、住院安全协议书，转运单l20.临床路径表l21.医院感染调查表、住院病历质量评定表l22.以往住院病历23.死亡病人的门诊病历1 1护理文件记录原则？在书写和保护理文件记录原则？在书写和保管上有哪些要求？管上有哪些要求？2 2举例说明医嘱的种类并比较其异举例说明医嘱的种类并比较其异同。同。3 3简述医嘱的处理原则和注意事项简述医嘱的处理原则和注意事项长期备用医嘱和临时备用医嘱有长期备用医嘱和临时备用医嘱有何区别何区别 4 4阐述特别护理记录单和病室报告阐述特别护理记录单和病室报告的书写内容及要求。的书写内容及要求。5 5 5 5病例分析病例分析病例分析病例分析 病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：病人姓名：李慧，科别：消化内科，病室：2 2，床号：，床号：6 6，住院号：住院号：656358656358，入院日期：，入院日期：20152015年年5 5月月8 8日，入院时间：日，入院时间：9 9时时4545分，入院体温：腋温分，入院体温：腋温38.538.5，体重：，体重：56kg56kg，血压：，血压：110/70mmHg110/70mmHg，病人有青霉素过敏史。病人有青霉素过敏史。请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求请将以上病历相关内容分别填写（绘制）在体温单上，要求字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。字迹清楚、准确、不涂改，绘制符号规范，位置、颜色正确。