麻醉专业呼吸消化和子宫平滑肌.ppt

麻醉专业呼吸消化麻醉专业呼吸消化和子宫平滑肌和子宫平滑肌第第3131章章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物Drugs affecting respiratory functionDrugs affecting respiratory function【共同症状共同症状】痰痰 咳嗽咳嗽 阻塞阻塞 呼吸道呼吸道 呼吸困呼吸困 难难 喘。喘。易发生继发感染。易发生继发感染。使痰液更多，加重使痰液更多，加重咳嗽及支气管痉挛，咳嗽及支气管痉挛，可引发支气管哮喘。可引发支气管哮喘。咳嗽咳嗽喘息喘息 咳痰咳痰呼吸衰竭呼吸衰竭第第3131章章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物Drugs affecting respiratory functionDrugs affecting respiratory function【常见疾病常见疾病】1.1.支气管：支气管：炎症、扩张、炎症、扩张、哮喘。哮喘。2.2.肺：肺：炎症、结核、脓炎症、结核、脓 肿、癌症及慢阻肺肿、癌症及慢阻肺 严重后果：严重后果：呼吸衰呼吸衰竭竭 肺心病肺心病（右心肥大与衰竭，（右心肥大与衰竭，见病生见病生244244页页）第第3131章章 作用于呼吸系统的物作用于呼吸系统的物Drugs affecting respiratory functionDrugs affecting respiratory function【结果归因与治疗结果归因与治疗】1.如治疗不及时如治疗不及时 肺气肿、肺气肿、支气管扩张、肺源性心支气管扩张、肺源性心 脏病等。脏病等。3.根据以上情况可适当用根据以上情况可适当用镇咳镇咳药、祛痰药、平喘药药、祛痰药、平喘药治疗咳、治疗咳、痰、喘症状，以上是对症治疗，痰、喘症状，以上是对症治疗，同时必须注意同时必须注意对因对因治疗。治疗。外外因因 内内因因咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰喉部与喉部与气管痒气管痒感感急、慢性支气管炎的发病机制急、慢性支气管炎的发病机制 COPD肺心病肺心病支气管哮喘的认识支气管哮喘的认识 是一种是一种慢性变态反应性炎症慢性变态反应性炎症的疾病的疾病，多，多由过敏性物质引发，常见于幼儿和青少年。由过敏性物质引发，常见于幼儿和青少年。病理特征：可逆性支气管狭窄、气道高反病理特征：可逆性支气管狭窄、气道高反应，支气管粘膜处嗜酸性粒细胞和淋巴细胞应，支气管粘膜处嗜酸性粒细胞和淋巴细胞等炎症细胞浸润。等炎症细胞浸润。治疗：激素、支气管扩张药和抗过敏平治疗：激素、支气管扩张药和抗过敏平喘药等。喘药等。呼吸短促、胸部紧缩感、喘呼吸短促、胸部紧缩感、喘息并伴咳嗽。患者常常反复息并伴咳嗽。患者常常反复发作，难以短时内自动缓解。发作，难以短时内自动缓解。第第3131章章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物Drugs affecting respiratory functionDrugs affecting respiratory function 【分类分类】平喘药平喘药 antiasthmatic drugs 镇咳药镇咳药 antitussives 祛痰药祛痰药 expectorants 第一节第一节 平平 喘喘 药药 （antiasthmatic drugs）【喘息的病理生理变化喘息的病理生理变化】支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配。支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配。1 1.交感交感N N NA+受体结合，激活腺苷酸环化酶，受体结合，激活腺苷酸环化酶，cAMP Ca2+导致支气管松弛，过敏介质释放少，导致支气管松弛，过敏介质释放少，纤毛运动增加，纤毛运动增加，降低血管通透性降低血管通透性，有，有平喘平喘 作用。作用。3.当副交感神经兴奋时当副交感神经兴奋时，Ach与与M受体结合，激活鸟受体结合，激活鸟苷酸环化酶，使细胞内苷酸环化酶，使细胞内cGMP增加，支气管收缩，增加，支气管收缩，组胺等过敏物质释放组胺等过敏物质释放,有致喘作用。有致喘作用。支气管哮喘的发病机制正常气道单纯平滑肌痉挛AAILTS-白三烯白三烯PGs-前列腺素前列腺素TX-血栓素血栓素PAF-血小板活化因子血小板活化因子ECF-嗜酸性粒细胞趋化因子嗜酸性粒细胞趋化因子BHR-气道高反应性气道高反应性AAI-AAI-气道变应性炎症气道变应性炎症【哮喘发病的有关学说哮喘发病的有关学说】1.1.受体功能低下学说受体功能低下学说 发现哮喘病人血清中存在发现哮喘病人血清中存在2受体抗体，使受体抗体，使2受体受体 密度下降（肺部），认为这是哮喘病人密度下降（肺部），认为这是哮喘病人肾上腺素肾上腺素 能神经低反应的根本原因。能神经低反应的根本原因。2.M2.M受体功能亢进学说受体功能亢进学说 发现哮喘病人呼吸道对发现哮喘病人呼吸道对Ach的反应性增高，导致的反应性增高，导致 cAMP/cGMP比值明显降低。比值明显降低。【哮喘发病的有关学说哮喘发病的有关学说】3.3.变态反应学说变态反应学说 当抗原再次进入体内，便与肺部致敏肥大当抗原再次进入体内，便与肺部致敏肥大 细细 胞上的胞上的 IgE 抗体结合，释放一系列炎性介质抗体结合，释放一系列炎性介质 （组胺、白三烯、嗜酸性、中性粒细胞趋化因子、（组胺、白三烯、嗜酸性、中性粒细胞趋化因子、血小板激活因子等），使支气管黏膜上皮等反应血小板激活因子等），使支气管黏膜上皮等反应 性增高。性增高。4.4.其他：其他：如药物性哮喘，运动性哮喘等。不致敏如药物性哮喘，运动性哮喘等。不致敏 但能刺激肥大细胞释放炎性介质。但能刺激肥大细胞释放炎性介质。【平喘药的分类平喘药的分类】一、抗炎性平喘药一、抗炎性平喘药 1.糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂二、支气管扩张药二、支气管扩张药 1.Ad受体激动药受体激动药 2.茶碱类茶碱类 3.M受体阻断药受体阻断药 三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药1.炎症细胞膜稳定剂炎症细胞膜稳定剂2.H1受体阻断剂受体阻断剂3.抗白三烯药物抗白三烯药物一、抗炎性平喘药一、抗炎性平喘药糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoils)【药理作用与机制】【药理作用与机制】GCs+GCs+受体受体 形成复合物，进入核内，影响炎症相关形成复合物，进入核内，影响炎症相关基因转录，改变介质相关蛋白水平，基因转录，改变介质相关蛋白水平，抑制炎症反应。抑制炎症反应。1.1.抑制炎性细胞和免疫细胞功能抑制炎性细胞和免疫细胞功能循环中循环中嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞T淋巴、巨噬细胞淋巴、巨噬细胞中性粒细胞中性粒细胞肺组织中肺组织中嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬、肥大细胞的浸润，巨噬、肥大细胞的浸润，炎症介质和炎症介质和IgE,（+）肺细胞的凋亡肺细胞的凋亡 2.2.抑制多种炎性细胞因子和炎症介质的生成抑制多种炎性细胞因子和炎症介质的生成 细胞因子细胞因子：TNFaTNFa、IL-1IL-1、2 2、5 5、6 6、8 8和和1313等；等；黏附分子黏附分子：E-E-选择素和细胞间黏附分子选择素和细胞间黏附分子1 1 （ICAM1ICAM1）；）；诱导脂皮素诱导脂皮素1 1生成，生成，抑制磷脂酶抑制磷脂酶A2A2，影响花生，影响花生 四烯酸炎性代谢物的生成；四烯酸炎性代谢物的生成；抑制诱导型抑制诱导型NONO合成酶和合成酶和COXCOX2 2，减少减少炎症介质炎症介质的产生；的产生；抑制免疫功能抑制免疫功能 组胺、组胺、5-HT、缓激肽和慢反缓激肽和慢反应物质等。应物质等。糖皮质激素糖皮质激素（Glucocorticoils)n【药理作用与机制】【药理作用与机制】3.3.抑制气道高反应性抑制气道高反应性：可降低哮喘患者吸入抗原、：可降低哮喘患者吸入抗原、胆碱受体激动剂、冷空气及运动后的支气管收缩胆碱受体激动剂、冷空气及运动后的支气管收缩 反应。反应。4.4.增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性。增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应性。【临床应用】【临床应用】1.1.一般采用气雾吸入的局部呼吸道给药。一般采用气雾吸入的局部呼吸道给药。2.2.用于支气管扩张药不能控制病情的慢性哮喘病人，用于支气管扩张药不能控制病情的慢性哮喘病人，但不能但不能 缓解急性症状。缓解急性症状。3.3.有抗炎、抗过敏作用，是哮喘持续状态或危重发作的有抗炎、抗过敏作用，是哮喘持续状态或危重发作的 重要重要抢救药物（非气雾剂）抢救药物（非气雾剂）。4.4.常用激素气雾剂：丙酸倍氯米松（常用激素气雾剂：丙酸倍氯米松（BDP)BDP)、丙酸氟替、丙酸氟替 卡松（卡松（FP)FP)、布地奈德（、布地奈德（BUD)BUD)、布地缩松、布地缩松、5.5.作用强度：丙酸氟替卡松（作用强度：丙酸氟替卡松（FPFP）BDP BDP BUDBUD 曲安奈德曲安奈德 （TAA TAA）氟尼缩松（）氟尼缩松（FNSFNS）【不良反应】【不良反应】1.1.GCsGCs吸入后有吸入后有80%-90%80%-90%沉积在咽部，可发生沉积在咽部，可发生 全身不良反应。全身不良反应。2.2.可引起声音嘶哑、声带萎缩变形可引起声音嘶哑、声带萎缩变形 3.3.可发生口腔念珠菌感染。可发生口腔念珠菌感染。4.4.BUDBUD在肝内代谢灭活快，不良反应较少。在肝内代谢灭活快，不良反应较少。5.5.大剂量时可抑制下丘脑大剂量时可抑制下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 的功能的功能对抗炎性平喘药的评价对抗炎性平喘药的评价 抗炎性平喘药通过抑制气道炎症反应，作抗炎性平喘药通过抑制气道炎症反应，作抗炎性平喘药通过抑制气道炎症反应，作抗炎性平喘药通过抑制气道炎症反应，作 用强，见效快。可以达到长期防止哮喘发作的用强，见效快。可以达到长期防止哮喘发作的用强，见效快。可以达到长期防止哮喘发作的用强，见效快。可以达到长期防止哮喘发作的 效果，已成为平喘药中的效果，已成为平喘药中的效果，已成为平喘药中的效果，已成为平喘药中的一线药物一线药物一线药物一线药物。二、支气管扩张药二、支气管扩张药（一）（一）-肾肾上上腺素受体激腺素受体激动药动药非选择性激动剂：非选择性激动剂：Ad、异丙肾上腺素、异丙肾上腺素短效激动剂：沙丁胺醇、特布他林短效激动剂：沙丁胺醇、特布他林长效激动剂：克伦、福莫、班布特罗、长效激动剂：克伦、福莫、班布特罗、（二）茶碱类：（二）茶碱类：氨茶碱、胆茶碱氨茶碱、胆茶碱（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药（一）（一）肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 (adrenergic receptor agonists)(adrenergic receptor agonists)【药理作用及机制药理作用及机制】1.1.作用：作用：兴奋兴奋2受体可达到如下作用：受体可达到如下作用：松弛气道平滑肌；松弛气道平滑肌；抑制肥大和中性粒抑制肥大和中性粒细细胞胞释释放炎症与放炎症与过过敏介敏介质质；增增强强纤纤毛运毛运动动，促，促进进气道分泌；气道分泌；降低血管通透性，减降低血管通透性，减轻轻气道粘膜水气道粘膜水肿肿2.机制：机制：激动药激动药+2受体受体激活兴奋性的激活兴奋性的G蛋白（蛋白（Gs),活化腺苷酸活化腺苷酸环化酶环化酶细胞内的细胞内的ATP转化为转化为cAMPPKA（+）细胞内游离钙细胞内游离钙2+肌球蛋白肌球蛋白轻链激酶轻链激酶失活失活钾通道开放钾通道开放支支气气管管松松弛弛（一）（一）肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 (adrenergic receptor agonists)(adrenergic receptor agonists)【临床应用临床应用】吸入剂最常用，急性发作时吸入剂最常用，急性发作时2受体受体激激动药为动药为首首选选治治疗药疗药。1.1.支气管哮喘支气管哮喘2.2.喘息型支气管炎喘息型支气管炎3.3.伴有支气管痉挛的呼吸道疾病伴有支气管痉挛的呼吸道疾病【不良反应及注意事项不良反应及注意事项】1.心脏反应：心脏反应：2受体激受体激动药动药心心脏脏反反应轻应轻，但，但大剂量或注射时仍可引起心脏反应，尤其是原有心大剂量或注射时仍可引起心脏反应，尤其是原有心律失常时。律失常时。2.肌肉震颤：肌肉震颤：可激动骨骼肌慢收缩纤维的可激动骨骼肌慢收缩纤维的2受体，引受体，引起震起震颤颤，多，多见见于四肢和面于四肢和面颈颈部。部。3.代代谢谢紊乱紊乱-乳酸和乳酸和酮酮中毒：中毒：2受体激受体激动药动药可增加肌可增加肌糖原的分解，引起血乳酸、丙糖原的分解，引起血乳酸、丙酮酮酸升高，酸升高，产产生生酮酮体。体。4.血血钾钾降低：降低：兴奋兴奋骨骼肌骨骼肌细细胞膜上的胞膜上的Na+-k+-ATP酶酶，使使K+进进入入细细胞内。胞内。非选择性非选择性受体激动药受体激动药 【肾上腺素肾上腺素】1、非选择性兴奋、非选择性兴奋受体，作用强受体，作用强 2、平喘作用快、强、平喘作用快、强 3、不良反应较多。、不良反应较多。仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作仅作皮下注射，以缓解支气管哮喘急性发作 n 非选择性非选择性受体激动药受体激动药 【麻黄碱（【麻黄碱（ephedrineephedrine）】）】1.作用与肾上腺素相似作用与肾上腺素相似 2.作用温和而持久，口服有效。作用温和而持久，口服有效。3.主要用于主要用于哮喘轻症和预防发作哮喘轻症和预防发作。【异丙肾上腺素（【异丙肾上腺素（isopronalineisopronaline）】）】1、平喘作用快、强。、平喘作用快、强。2、主要用于控制哮喘急性发作、主要用于控制哮喘急性发作 3、缺点（、缺点（1）易引起心律失常）易引起心律失常 （2）作用时间短）作用时间短2 2肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 【作用特点】【作用特点】1.本类药物对本类药物对2受体有较强选择性，对受体有较强选择性，对受受 体无作用。体无作用。2.口服有效，作用时间长。口服有效，作用时间长。3.治疗剂量不良反应轻，剂量大可致心悸，治疗剂量不良反应轻，剂量大可致心悸，手指震颤（激动骨骼肌手指震颤（激动骨骼肌2受体引起）受体引起）4.采用吸入给药法几无心血管系统不良反应采用吸入给药法几无心血管系统不良反应2 2肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamol)、是是短效短效的的2受体激动药，有多种给药受体激动药，有多种给药 途途径径，可可用用于于哮哮喘喘、各各型型支支气气管管痉痉挛挛、喘喘息息型型支支气气管管炎炎及及COPD。是是急急性性发发作作治治疗疗和和发发作作前前的的预预防防用用药药。口口服服30min起起效效，不不良良反反应应有有：震震颤颤、恶心和心动过速。恶心和心动过速。其其它它常常用用药药：特特布布他他林林、克克伦伦特特罗罗、福福莫莫特特罗罗和和班班布特罗布特罗（吸入几分钟内起效，可维持（吸入几分钟内起效，可维持24h)(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【概述】【概述】茶碱茶碱是一类是一类甲基黄嘌呤衍生甲基黄嘌呤衍生物物，包括氨茶碱和胆茶碱等，包括氨茶碱和胆茶碱等，其中以其中以氨茶碱最常用氨茶碱最常用。还有一。还有一些缓释和控释制剂。些缓释和控释制剂。【药理作用【药理作用 】有平喘、强心、利尿、扩血有平喘、强心、利尿、扩血管管 和中枢兴奋等作用。和中枢兴奋等作用。(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【作用机制作用机制】1.抑制磷酸二酯酶（抑制磷酸二酯酶（PDE）使使cAMPcAMP和和cGMP cGMP 分别激活蛋白激酶分别激活蛋白激酶A A（PKAPKA）与蛋白激酶与蛋白激酶G G（PKGPKG），舒张支气管平滑肌），舒张支气管平滑肌 。2.阻断阻断腺苷腺苷受体受体：减轻其气道收缩的作用：减轻其气道收缩的作用 能使肥大细胞释放组胺和白三烯能使肥大细胞释放组胺和白三烯(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【作用机制作用机制】3.3.增加内源性儿茶酚胺的释放，间接舒张增加内源性儿茶酚胺的释放，间接舒张 支气管。支气管。4.4.有免疫调节作用与抗炎作用有免疫调节作用与抗炎作用（5-10mg/L)5-10mg/L)5.5.增加膈肌收缩力，促进纤毛运动：有利于增加膈肌收缩力，促进纤毛运动：有利于 慢阻肺和哮喘的治疗。慢阻肺和哮喘的治疗。(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【作用特点作用特点】1.1.松弛支气管平滑肌作用强（但不及松弛支气管平滑肌作用强（但不及2 2受受 体激动药）抑制过敏介质的释放。体激动药）抑制过敏介质的释放。2.2.增强呼吸肌收缩力，减轻呼吸肌疲劳。增强呼吸肌收缩力，减轻呼吸肌疲劳。3.3.有强心、利尿、扩张血管作用。有强心、利尿、扩张血管作用。(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【临床应用临床应用】1.支气管哮喘：作用不如支气管哮喘：作用不如2受体激受体激动剂动剂，起效慢，主要用于慢性哮喘的维持治疗；起效慢，主要用于慢性哮喘的维持治疗；2.慢性阻塞性肺病：对慢性阻塞性肺病：对COPD伴右心衰者效果好；伴右心衰者效果好；3.中枢型睡眠呼吸暂停综合征（有较好疗效）；中枢型睡眠呼吸暂停综合征（有较好疗效）；4.心源性哮喘心源性哮喘(二）茶碱类二）茶碱类(theophylline)【不良反应不良反应】1.局部刺激作用局部刺激作用 口服：恶心、呕吐、食欲不振。饭后服症状减轻。口服：恶心、呕吐、食欲不振。饭后服症状减轻。肌注：可引起红、肿、痛。现已少用。肌注：可引起红、肿、痛。现已少用。2、中枢兴奋、中枢兴奋 失眠、兴奋、震颤等。剂量过大可致惊厥、昏迷、失眠、兴奋、震颤等。剂量过大可致惊厥、昏迷、呼吸心跳停止。呼吸心跳停止。3.急性中毒急性中毒 静脉给药过快或静脉给药过快或浓度过高浓度过高（血药浓度）可引起（血药浓度）可引起心动过速，心律失常，血压剧降、惊厥和昏迷等；心动过速，心律失常，血压剧降、惊厥和昏迷等；可导致低可导致低K、Mg血症、血糖升高、代谢性酸中血症、血糖升高、代谢性酸中毒等。毒等。偶见横纹肌溶解所致的肾衰。偶见横纹肌溶解所致的肾衰。必须稀释后缓慢静注必须稀释后缓慢静注控制血药浓控制血药浓度度 20 mg/L（三）抗胆碱药（三）抗胆碱药（M胆碱受体阻断药）胆碱受体阻断药）【概述概述】阿托品是阿托品是M受体受体阻断剂的代表药，具有抗喘作阻断剂的代表药，具有抗喘作 用，但有抑制支气管腺体分泌，痰液稠而不易咳用，但有抑制支气管腺体分泌，痰液稠而不易咳 出故不易应用。出故不易应用。近年来人工合成的近年来人工合成的异丙托品异丙托品（异丙托溴铵）（异丙托溴铵）采用气雾吸入给药，具有较好疗效。治疗老年性采用气雾吸入给药，具有较好疗效。治疗老年性 哮喘特别有效。还有哮喘特别有效。还有氧托品氧托品，泰乌托品泰乌托品（长效剂，（长效剂，半衰期半衰期5天，作用维持天，作用维持24h。选择作用于。选择作用于M1和和M3 受体受体)M1:M1:兴奋副交感神经节，气道兴奋副交感神经节，气道收缩收缩M2:M2:抑制抑制胆碱能神经节后纤维胆碱能神经节后纤维释放释放Ach,气道收缩气道收缩M3:M3:平滑肌收缩、血管扩张、平滑肌收缩、血管扩张、黏液分泌黏液分泌 三、抗过敏平喘药三、抗过敏平喘药 【药理【药理作用】有抗有抗过敏和轻度的抗炎作用。主要抑制免疫球蛋白过敏和轻度的抗炎作用。主要抑制免疫球蛋白E E介导介导 的肥大细胞释放介质起作用。因对过敏物质无直接作用，故的肥大细胞释放介质起作用。因对过敏物质无直接作用，故 作用慢。作用慢。【分类】1.炎症细胞膜稳定剂：色甘酸钠、奈多罗米钠。2.H1受体阻断剂：酮替芬 3.白三烯（LTs)阻断药：扎鲁、孟鲁、普伦司特（一）（一）色甘酸钠色甘酸钠 (sodium cromoglicate)【作用作用】无扩张气管作用，可无扩张气管作用，可抑制抑制抗原及非特异性刺激引起抗原及非特异性刺激引起 的速发性过敏反应。的速发性过敏反应。【机制机制】1.1.稳定肥大细胞膜。抑制钙内流，阻止其脱颗粒。稳定肥大细胞膜。抑制钙内流，阻止其脱颗粒。2.2.抑制气道感觉神经末梢功能与气道神经源性炎症。抑制气道感觉神经末梢功能与气道神经源性炎症。长期应用可减轻高气道反应性。长期应用可减轻高气道反应性。3.3.抑制巨噬细胞与嗜酸性粒细胞介导的反应。抑制巨噬细胞与嗜酸性粒细胞介导的反应。（一）（一）色甘酸钠色甘酸钠 (sodium cromoglicate)【应用应用】预防用药（粉雾吸入）。能防止预防用药（粉雾吸入）。能防止变态反应变态反应 或或运动运动引起的速发和迟发性哮喘反应；也用引起的速发和迟发性哮喘反应；也用 于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎和直肠炎的防治。于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎和直肠炎的防治。为非脂溶性药物，口服吸收仅为非脂溶性药物，口服吸收仅1%，临床必需采用，临床必需采用 粉剂定量雾化器粉剂定量雾化器（MDI)方式吸入。方式吸入。（二）（二）抗白三烯药物抗白三烯药物 半胱氨酰白三烯半胱氨酰白三烯是哮喘的发病中一种重要的是哮喘的发病中一种重要的炎症介质，其作用强度要比组胺强炎症介质，其作用强度要比组胺强1000倍。倍。对吸入糖皮质激素不能控制的哮喘病人，加用对吸入糖皮质激素不能控制的哮喘病人，加用抗抗 白三烯药物。（白三烯药物。（扎鲁司特、孟鲁司特扎鲁司特、孟鲁司特）阻断阻断半胱氨酰半胱氨酰白三烯受体白三烯受体抑抑制制5-脂脂氧氧酶酶作作用用第二节第二节 镇咳药镇咳药 (antitussives)【概述概述】1.1.咳嗽是一种保护性反射，使用镇咳药时要考虑病因。咳嗽是一种保护性反射，使用镇咳药时要考虑病因。2.2.咳嗽原因：感受器受到刺激（气体、感染，缓激肽，咳嗽原因：感受器受到刺激（气体、感染，缓激肽，支气管痉挛，鼻充血，食管返流等）。支气管痉挛，鼻充血，食管返流等）。3.3.咳嗽反射：咳嗽反射：R R道感受器，延脑咳嗽中枢和呼吸肌。道感受器，延脑咳嗽中枢和呼吸肌。4.4.镇咳药：镇咳药：抑制咳嗽反射任何一个环节抑制咳嗽反射任何一个环节，均可镇咳。，均可镇咳。若咳嗽伴有咳痰困难，则应配合祛痰药治疗。若咳嗽伴有咳痰困难，则应配合祛痰药治疗。【分类分类】中枢性镇咳药中枢性镇咳药 1.成瘾性（麻醉性）镇咳药成瘾性（麻醉性）镇咳药 2.非成瘾性（非麻醉性）镇咳药非成瘾性（非麻醉性）镇咳药 外周性镇咳药：外周性镇咳药：局部麻醉（那可丁）局部麻醉（那可丁）局部麻醉（那可丁）局部麻醉（那可丁）和缓和性（糖浆等）作用。和缓和性（糖浆等）作用。和缓和性（糖浆等）作用。和缓和性（糖浆等）作用。（一）成瘾性中枢镇咳药（一）成瘾性中枢镇咳药 吗啡吗啡 镇咳作用最强镇咳作用最强 支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽。支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽。支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽。支气管癌或主动脉瘤引起的剧烈咳嗽。急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的剧烈咳嗽。急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的剧烈咳嗽。急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的剧烈咳嗽。急性肺梗死或急性左心衰竭伴有的剧烈咳嗽。可待因可待因 其镇咳、镇痛、抑制呼吸、便秘、耐受性、依其镇咳、镇痛、抑制呼吸、便秘、耐受性、依其镇咳、镇痛、抑制呼吸、便秘、耐受性、依其镇咳、镇痛、抑制呼吸、便秘、耐受性、依 赖性等均弱于吗啡赖性等均弱于吗啡赖性等均弱于吗啡赖性等均弱于吗啡 。剧烈的刺激性干咳，对剧烈的刺激性干咳，对剧烈的刺激性干咳，对剧烈的刺激性干咳，对胸膜炎干咳伴胸痛者胸膜炎干咳伴胸痛者胸膜炎干咳伴胸痛者胸膜炎干咳伴胸痛者 尤其适用。尤其适用。尤其适用。尤其适用。（一）成瘾性中枢镇咳药（一）成瘾性中枢镇咳药 注意事项注意事项 大剂量大剂量大剂量大剂量抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制呼吸中枢 久用产生久用产生久用产生久用产生耐受性和依赖性耐受性和依赖性耐受性和依赖性耐受性和依赖性 抑制支气管腺体分泌和纤毛运动抑制支气管腺体分泌和纤毛运动抑制支气管腺体分泌和纤毛运动抑制支气管腺体分泌和纤毛运动 在呼吸不畅或支气管哮喘性咳嗽的病人慎用在呼吸不畅或支气管哮喘性咳嗽的病人慎用在呼吸不畅或支气管哮喘性咳嗽的病人慎用在呼吸不畅或支气管哮喘性咳嗽的病人慎用（二）非成瘾性中枢镇咳药（二）非成瘾性中枢镇咳药 右美沙芬右美沙芬（dextromethorphan）【作用特点作用特点】镇咳强度与可待因相似或较强，起效快镇咳强度与可待因相似或较强，起效快 无镇痛、无依赖性、无耐受性无镇痛、无依赖性、无耐受性 【临床应用临床应用】适用于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、适用于上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管哮喘及肺结核所致的支气管哮喘及肺结核所致的干咳干咳。第三节第三节 祛痰药祛痰药（expectorants）【药物祛痰机制药物祛痰机制】增加呼吸道分泌增加呼吸道分泌，使痰液变稀、粘稠度降，使痰液变稀、粘稠度降低而易于咳出；低而易于咳出；加速呼吸道粘膜纤毛运动加速呼吸道粘膜纤毛运动改善痰液转运，有利于将呼吸道积痰排出。改善痰液转运，有利于将呼吸道积痰排出。包括痰液稀释剂和黏痰溶解药包括痰液稀释剂和黏痰溶解药2大类大类（一）痰液稀释剂（一）痰液稀释剂 【分类分类】1.恶心性恶心性祛痰药祛痰药 氯化氨氯化氨、KI、土根、酒石酸锑钾和桔梗、远志等。、土根、酒石酸锑钾和桔梗、远志等。2.刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚 （祛痰和抗菌作用）（祛痰和抗菌作用）通过刺激通过刺激胃粘膜的迷走神经反射胃粘膜的迷走神经反射促进支促进支气管腺体分泌增加；药物分泌入气管腺体分泌增加；药物分泌入R道，道，升高管腔渗透压。升高管腔渗透压。（二）（二）粘痰粘痰溶解药溶解药1.使酸性粘蛋白断裂：使酸性粘蛋白断裂：嗅己新嗅己新（必嗽平）（必嗽平）2.裂解粘蛋白二硫键的药物：裂解粘蛋白二硫键的药物：乙酰半胱乙酰半胱 氨酸，羧甲、厄多和氨酸，羧甲、厄多和美司坦等美司坦等3.降解降解DNA的药物：脱氧核糖核酸酶。的药物：脱氧核糖核酸酶。4.黏痰调节药：溴己新黏痰调节药：溴己新黏痰的组成：气道腺体及黏痰的组成：气道腺体及杯状细胞的分泌；感染后杯状细胞的分泌；感染后破损炎症细胞的破损炎症细胞的DNA第第3131章章 作用于呼吸系统的药物作用于呼吸系统的药物Drugs affecting respiratory functionDrugs affecting respiratory function 思考题思考题1.常用的平喘药分为哪几类？常用的平喘药分为哪几类？2.2肾上腺素受体激动药的特点有哪些？肾上腺素受体激动药的特点有哪些？3.如何评价抗炎平喘药？如何评价抗炎平喘药？4.简述茶碱类的作用、应用和不良反应。简述茶碱类的作用、应用和不良反应。5.色甘酸钠的作用机理和应用。色甘酸钠的作用机理和应用。6.常用的镇咳药有哪几类？常用的镇咳药有哪几类？See you next time第第3232章章 作用于消化系统的药物作用于消化系统的药物Drugs for digestive disorders【分类分类】1.1.抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药抗酸药、增强胃黏膜屏障功抗酸药、增强胃黏膜屏障功能的药物和抗幽门螺旋杆菌能的药物和抗幽门螺旋杆菌药。药。2.2.消化功能调节药消化功能调节药助消化药、止吐药与胃肠促助消化药、止吐药与胃肠促动药、止泻药、泻药和利胆动药、止泻药、泻药和利胆药。药。【消化性溃疡的流行病学特征消化性溃疡的流行病学特征】1、发病率约、发病率约10%2、南方发病多于北方、南方发病多于北方4、男性多于女性、男性多于女性3、十二指肠溃疡比胃溃疡多见、十二指肠溃疡比胃溃疡多见5、秋冬和冬春之交时期发病率高于夏季。、秋冬和冬春之交时期发病率高于夏季。第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药慢性、周期性和节律性上腹痛是慢性、周期性和节律性上腹痛是典典型消化性溃疡型消化性溃疡的主要症状。的主要症状。胃溃疡疼痛胃溃疡疼痛多在餐后半小时出现，多在餐后半小时出现，十二指肠溃疡疼痛多在餐后十二指肠溃疡疼痛多在餐后23小小时出现。时出现。第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药n显示示溃疡中心。中心。溃疡的典型四的典型四层结构，表面构，表面为中性粒中性粒细胞及胞及纤维素渗出素渗出（P）；其下）；其下为坏死坏死带（N）；第三）；第三层为增生的肉芽增生的肉芽组织，由，由纤维母母细胞及新胞及新生的毛生的毛细血管（血管（G）组成；基底成；基底为瘢痕（瘢痕（S）。）。P P第一节第一节 抗消化性溃疡药抗消化性溃疡药 【损伤因素损伤因素】胃酸（胃酸（胃酸（胃酸（壁细胞壁细胞）、胃蛋白酶（）、胃蛋白酶（）、胃蛋白酶（）、胃蛋白酶（主细胞主细胞）、促胃液素）、促胃液素）、促胃液素）、促胃液素（幽门腺（幽门腺（幽门腺（幽门腺G细胞细胞）和幽门螺旋杆菌）和幽门螺旋杆菌）和幽门螺旋杆菌）和幽门螺旋杆菌 【保护因素保护因素】胃粘液、胃粘液、胃粘液、胃粘液、HCOHCO3 3-（幽门腺黏液细胞幽门腺黏液细胞）的分泌，胃粘膜）的分泌，胃粘膜）的分泌，胃粘膜）的分泌，胃粘膜等等等等胃腺体细胞及其功能胃腺体细胞及其功能1.壁细胞壁细胞：分泌：分泌盐酸盐酸和内因子和内因子,主要在胃底和胃体，主要在胃底和胃体，少量在幽门窦近侧；少量在幽门窦近侧；2.粘液细胞粘液细胞,分泌粘液；分泌粘液；3.主细胞主细胞,分泌分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶原,主要在胃底或胃体；主要在胃底或胃体；4.内分泌细胞：内分泌细胞：G细胞分泌胃泌素细胞分泌胃泌素,D细胞分泌生长抑细胞分泌生长抑素素,EC细胞释放细胞释放5-HT呈嗜银或嗜银染色；呈嗜银或嗜银染色；5.未分化细胞。未分化细胞。发病原因和机制发病原因和机制n1.1.直接侵害直接侵害n2.2.抑制所有环加氧抑制所有环加氧酶的同工酶酶的同工酶(COX-1(COX-1、COX-2COX-2）PGsPGs消化性溃疡消化性溃疡n长期使用长期使用n非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAID)幽门螺旋幽门螺旋杆菌感染杆菌感染 【胃酸分泌过程胃酸分泌过程】神经体液因素分别激动神经体液因素分别激动胃壁细胞胃壁细胞M受体受体、胃泌素胃泌素 受体和受体和H2受体受体，通过第二信息转导，最终激活，通过第二信息转导，最终激活H+-K+-ATP酶，在壁细胞与胃腔之间进行酶，在壁细胞与胃腔之间进行H+-K+交交 换，释放换，释放H+形成胃酸。形成胃酸。【抗溃疡药作用点抗溃疡药作用点】1.1.降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性降低胃液中胃酸浓度，减少胃蛋白酶活性 2.2.增强胃肠粘膜的保护功能增强胃肠粘膜的保护功能增强胃肠粘膜的保护功能增强胃肠粘膜的保护功能 常用抗消化性溃疡药分类常用抗消化性溃疡药分类 一、抗酸药一、抗酸药 二、抑制胃酸分泌药二、抑制胃酸分泌药 三、增强胃粘膜屏障功能的药物三、增强胃粘膜屏障功能的药物 四、抗幽门螺杆菌药四、抗幽门螺杆菌药H2、M胆碱、胃泌素胆碱、胃泌素受受体阻断药体阻断药HH+-K-K+-ATP-ATP酶抑制药酶抑制药酶抑制药酶抑制药一、抗酸药一、抗酸药（antacids）【作用及机制【作用及机制 】1.直接中和胃内酸度（正常胃酸度直接中和胃内酸度（正常胃酸度1.3）；）；2.降低胃蛋白酶活性降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛；，缓解疼痛；3.使胃黏膜出血时间明显缩短使胃黏膜出血时间明显缩短 【合理用药方法合理用药方法】在餐后在餐后1 1.5小时及临睡前服用小时及临睡前服用。【理想的抗酸药理想的抗酸药】作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或作用迅速持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或 便秘、有保护收敛作用。便秘、有保护收敛作用。药物药物作用作用不良反应不良反应碳酸钙碳酸钙强、快强、快而持久而持久产产生生气气体体、反反跳跳性胃酸增加性胃酸增加氧化镁氧化镁强，缓和而持久强，缓和而持久不产生气体，有腹泻不产生气体，有腹泻氢氧化镁氢氧化镁强、快强、快腹泻、血镁过高腹泻、血镁过高三硅酸镁三硅酸镁弱弱、慢慢而而持持久久，保护溃疡面保护溃疡面氢氧化铝氢氧化铝强、慢而持久强、慢而持久易便秘易便秘碳酸氢钠碳酸氢钠强、快强、快而短暂而短暂产产生生气气体体、反反跳跳性胃酸增加性胃酸增加【常用抗酸药常用抗酸药】不做首选药不做首选药二、抑制胃酸分泌药二、抑制胃酸分泌药迷走神经迷走神经Ach（M受体）受体）内分泌细胞内分泌细胞胃泌素（胃泌素（CCK2）胃壁细胞胃壁细胞受体（受体（+）粘膜测粘膜测H+-K+-ATPase胃酸胃酸Ca2+【胃酸的分泌与调节】【胃酸的分泌与调节】旁分泌细胞旁分泌细胞-组胺（组胺（H2,M，CCK2）cAMP胃窦部胃窦部G细胞细胞胃泌素胃泌素二、抑制胃酸分泌药二、抑制胃酸分泌药 【分类分类】1 1 1 1、M M M M受体阻断药（受体阻断药（受体阻断药（受体阻断药（迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经释放释放释放释放Ach)Ach)Ach)Ach)2 2 2 2、H H H H2 2 2 2受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药（旁分泌细胞旁分泌细胞旁分泌细胞旁分泌细胞释放组胺）释放组胺）释放组胺）释放组胺）3 3 3 3、促胃液素受体阻断药、促胃液素受体阻断药、促胃液素受体阻断药、促胃液素受体阻断药(胃窦胃窦胃窦胃窦G G G G细胞细胞细胞细胞释放胃泌素）释放胃泌素）释放胃泌素）释放胃泌素）4 4 4 4、H H H H+-K-K-K-K+-ATP-ATP-ATP-ATP酶抑制药酶抑制药酶抑制药酶抑制药（质子泵质子泵质子泵质子泵，向胃腔内排出，向胃腔内排出，向胃腔内排出，向胃腔内排出H H H H+）虽然虽然虽然虽然AchAchAchAch和胃泌素直接作用也能促进胃壁细胞的胃酸分泌，和胃泌素直接作用也能促进胃壁细胞的胃酸分泌，和胃泌素直接作用也能促进胃壁细胞的胃酸分泌，和胃泌素直接作用也能促进胃壁细胞的胃酸分泌，但但但但旁分泌细胞（旁分泌细胞（ECLECL）释放的组胺是促进胃酸分泌的最重要调节）释放的组胺是促进胃酸分泌的最重要调节途径。途径。（一）（一）H H2 2受体阻断药受体阻断药 【发展史发展史】第一代第一代第一代第一代 ：西咪替丁西咪替丁西咪替丁西咪替丁(cimetidine)(cimetidine)有疗效，副作用多有疗效，副作用多 第二代第二代第二代第二代 ：雷尼替丁：雷尼替丁：雷尼替丁：雷尼替丁(ranitidine)(ranitidine)疗效高、副作用少疗效高、副作用少 第三代第三代第三代第三代 ：法莫替丁：法莫替丁：法莫替丁：法莫替丁(famotidine)(famotidine)、尼扎替、尼扎替、尼扎替、尼扎替 丁丁丁丁(nizatidine)(nizatidine)和罗沙替丁和罗沙替丁和罗沙替丁和罗沙替丁(roxatidine)(roxatidine)等等等等 。用量少、作用更强，不抑制肝药酶用量少、作用更强，不抑制肝药酶 和无抗雄激素作用。和无抗雄激素作用。（一）（一）H H2 2受体阻药受体阻药 【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】HH2 2兴奋兴奋兴奋兴奋细胞内细胞内细胞内细胞内cAMPcAMP兴奋兴奋兴奋兴奋HH+KK+ATPATP酶酶酶酶 促进胃酸分泌。促进胃酸分泌。促进胃酸分泌。促进胃酸分泌。1.1.阻断壁细胞基底膜上的组胺阻断壁细胞基底膜上的组胺阻断壁细胞基底膜上的组胺阻断壁细胞基底膜上的组胺H H2 2受体，抑制基础胃受体，抑制基础胃受体，抑制基础胃受体，抑制基础胃 酸酸酸酸（作用最强）（作用最强）（作用最强）（作用最强）和夜间胃酸分泌；和夜间胃酸分泌；和夜间胃酸分泌；和夜间胃酸分泌；2.2.对进食、胃泌素、对进食、胃泌素、对进食、胃泌素、对进食、胃泌素、MM受体激动药和迷走神经刺受体激动药和迷走神经刺受体激动药和迷走神经刺受体激动药和迷走神经刺 激引起的胃酸分泌也有抑制作用激引起的胃酸分泌也有抑制作用激引起的胃酸分泌也有抑制作用激引起的胃酸分泌也有抑制作用 【作用强度作用强度 】雷尼替丁、法莫替丁抗酸和抑制胃酸作用强；雷尼替丁、法莫替丁抗酸和抑制胃酸作用强；罗沙替丁和尼扎替丁次之罗沙替丁和尼扎替丁次之；西咪替丁最弱。；西咪替丁最弱。【临床应用临床应用】十二指肠溃疡十二指肠溃疡（首选首选）和胃溃疡、急性上消化）和胃溃疡、急性上消化