李昌平第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识2012版1.ppt

李昌平第四次全国幽门螺杆菌感染处理李昌平第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识共识20122012版版1 1共识内容共识内容第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证第一部分：幽门螺杆菌根除治疗适应证第二部分：幽门螺杆菌感染的检测第二部分：幽门螺杆菌感染的检测第三部分：幽门螺杆菌根除治疗第三部分：幽门螺杆菌根除治疗根除幽门螺杆菌的适应证根除幽门螺杆菌的适应证幽门螺杆菌阳性疾病幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐强烈推荐推荐推荐消化性溃疡消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史不论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织（胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除长期服用质子泵抑制剂长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划长期服用计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）（包括低剂量阿斯匹林）不明原因的缺铁性贫血不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、生性胃息肉、Mntrier病）病）个人要求治疗个人要求治疗根除适应证的新内容根除适应证的新内容Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAIDNSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（长期服用质子泵抑制剂（PPI）根除幽门螺杆菌的适应证根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽幽门螺杆菌阳性疾病螺杆菌阳性疾病强烈推荐烈推荐推推 荐荐消化性消化性溃疡(不不论是否活是否活动和有无并和有无并发症史症史)胃黏膜相关淋巴胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤）淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴消化不良症状治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证（根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽幽门螺杆菌阳性疾病螺杆菌阳性疾病强烈推荐烈推荐推推 荐荐慢性胃炎伴胃黏膜萎慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜或糜烂早期胃早期胃肿瘤已行内瘤已行内镜下切除或手下切除或手术胃次全切除胃次全切除长期服用期服用质子子泵抑制抑制剂胃癌家族史胃癌家族史计划划长期服用期服用NSAID（包括低（包括低剂量阿斯匹林）量阿斯匹林）根除幽门螺杆菌的适应证根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽幽门螺杆菌阳性疾病螺杆菌阳性疾病强烈推荐烈推荐推推 荐荐不明原因的缺不明原因的缺铁性性贫血血特特发性血小板减少性紫癜（性血小板减少性紫癜（ITP）其他幽其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胞性胃炎、增生性胃息肉、胃炎、增生性胃息肉、Mntrier病）病）治疗作用根除幽门螺杆菌的适应证根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽幽门螺杆菌阳性疾病螺杆菌阳性疾病强烈推荐烈推荐推推 荐荐个人要求治疗情况不同情况不同l 获益各异获益各异l 有一定潜在风险有一定潜在风险个人要求治疗l应经过严格评估:年龄45岁,无报警症状者，支持根除治疗;年龄45岁或有报警症状者则不予支持，需先行内镜检查。l在治疗前需向受治者解释清楚这一处理潜在的风险，如漏检胃癌、掩盖病情、药物不良反应等。幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题l是否实施“Hp检测和治疗”策略l根除Hp对GERD的影响幽门螺杆菌感染的幽门螺杆菌感染的“检测和治疗检测和治疗”策策略略“test and treat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄95%。l在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性13C-尿素呼气试验尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-off value)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。检测实施中注意事项检测实施中注意事项残胃者用残胃者用UBTUBT检测检测HpHp结果不可靠，推荐用结果不可靠，推荐用RUTRUT、组织切片方法或组织切片方法或HpSAHpSA方法。方法。胃黏膜肠化生组织中胃黏膜肠化生组织中HpHp检出率低。存在活动检出率低。存在活动性炎症时高度提示有性炎症时高度提示有HpHp感染；活动性感染；活动性PUPU患者排患者排除除NSAIDsNSAIDs及阿司匹林因素后，及阿司匹林因素后，HpHp感染的可能性感染的可能性95%95%。因此，在上述情况下，如。因此，在上述情况下，如HpHp检测阴性，检测阴性，要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法要高度怀疑假阴性。不同时间或采用多种方法检测可取得更可靠结果检测可取得更可靠结果。RUTRUT：检测结果受试剂：检测结果受试剂pHpH值、取材部位、组织大小、值、取材部位、组织大小、细菌量、观察时间、环境温度等影响。细菌量、观察时间、环境温度等影响。同时取同时取2 2块块组织进行检测（胃窦、胃体各组织进行检测（胃窦、胃体各1 1块），可提高检测块），可提高检测敏感性。敏感性。组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。组织学检测：免疫组化染色特异性高，费用较高。荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH）较高敏感性，也被用于）较高敏感性，也被用于HpHp可可克拉霉素耐药的检测。克拉霉素耐药的检测。细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研细菌培养：特异性高，可进行药敏实验和细菌学研究。究。UBTUBT：检测准确性高，可反映全胃：检测准确性高，可反映全胃HpHp感染状况，感染状况，因因细菌呈细菌呈“灶性灶性”分布而造成假阴性。处于临界值附分布而造成假阴性。处于临界值附近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用近时，不可靠，可间隔一段时间后再次检查或使用其他方法检测其他方法检测。.粪便抗原检测：单克隆抗体法具有较高的敏感性和特异性，可用于治疗前诊断和治疗后复查可用于治疗前诊断和治疗后复查，操作安全、简便、不需要口服任何试剂。.血清抗体检测：检测的抗体是IgG，反映一段时间内Hp感染情况，部分试剂盒可同时检查CagA和VacA抗体。Hp根除后血清抗体，尤其是CagA抗体可维持很久（数月至数年），故不用于治疗后复查。不用于治疗后复查。主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃主要适用于流行病学调查，在消化性溃疡出血或胃MALT淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段淋巴瘤等可作为现症感染的诊断手段。.分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。适用于组织等标本。适用于标本中标本中HpHp含量过少或因含量过少或因含大量其他细菌干扰含大量其他细菌干扰HpHp检测的情况检测的情况，还可用，还可用于于HpHp分型和耐药基因突变的检测。目前国际分型和耐药基因突变的检测。目前国际上已有检测上已有检测HpHp对克拉霉素和喹诺酮类耐药基对克拉霉素和喹诺酮类耐药基因突变的商品化试剂盒。因突变的商品化试剂盒。.通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和琼脂稀释法和E-testE-test法等法等.分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等Hp耐药性检测的主要方法耐药性检测的主要方法第三部分：根除治疗第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景1.1.流行病学和耐药率调查流行病学和耐药率调查 我国感染率我国感染率40%-60%40%-60%。2.2.标准三联疗法根除率：标准三联疗法根除率：PPI+PPI+克拉霉素克拉霉素+阿莫西林阿莫西林/PPI+/PPI+克拉霉素克拉霉素+甲硝唑根除率甲硝唑根除率80%80%，疗程从，疗程从7 7天延天延长到长到1010天或天或1414天，根除率仅提高约天，根除率仅提高约5%5%。标准三联疗法标准三联疗法标准三联疗法根除幽门螺杆菌标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究Lind T,et al.helicobacter 1996;1:138-44全球标准三联的全球标准三联的Hp根除率根除率 符合Maastricht III标准三联（PPI+A+C）成人初治Graham DY,et al.Gut 2010 59:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法耐药率上升是根除率下降的主要耐药率上升是根除率下降的主要原因原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学 2007;12:525-530幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率(562株细菌株细菌)江西江西Hp耐药的变化情况耐药的变化情况近15年耐药率变化20102011年耐药率如何提高幽门螺杆菌根除率？如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂Maastrichr-4标准三联疗法标准三联疗法序贯疗法序贯疗法序贯序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比标准三联方案根除幽门螺杆菌对比多中心研究多中心研究序贯疗法序贯疗法 不推荐序贯疗法不推荐序贯疗法伴同疗法 伴同疗法不适用伴同疗法不适用于于中国中国HPHP根除根除左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法左氧氟沙星三联疗法在左氧氟沙星三联疗法在中国无优势中国无优势铋剂四联疗法铋剂四联疗法经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌 标准三联疗法加铋剂可提高疗效标准三联疗法加铋剂可提高疗效方方 案案根根 除除 率率ITT%(n)PP%(n)LCA三三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学 2007:12:531-534标准三联疗法加铋剂标准三联疗法加铋剂可提高疗效可提高疗效幽门螺杆菌根除治疗多中心研究幽门螺杆菌根除治疗多中心研究Lv NH,et al.Helicobacter 2011;16(Suppl.1):87 方方 案案根除率根除率(n)ITT分析分析PP分析分析三三联疗法法7天天73.8(107/145)79.7(107/134)三三联疗法法10天天79.3(115/145)85.2(115/135)四四联疗法法7天天 82.8(120/145)86.9(120/135)四四联疗法法10天天 86.9(126/145)91.3(126/138)铋剂四联疗法疗效与疗程铋剂四联疗法疗效与疗程 方方 案案根根 除除 率率ITT%(n)PP%(n)标准准铋剂四四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准准铋剂四四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青 等.胃肠病学 2008;12:531-534标准三联加铋剂标准三联加铋剂14天疗法有很高天疗法有很高幽门螺杆菌根除率幽门螺杆菌根除率 方方 案案 根根 除除 率率ITT(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01Lu H,et al.Helicobacter 2010;15:233-238铋剂四联疗法疗程与疗效铋剂四联疗法疗程与疗效 Maastrichr-4新共识新共识幽门螺杆菌感染根除治疗含铋剂的四联方案方案推荐铋剂四联疗法的抗生素选择铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素 铋剂+PPI+两种抗生素推荐的根除幽门螺杆菌方案推荐的根除幽门螺杆菌方案l初次治疗(initial therapy)l补救治疗(rescue therapy)l一线方案（first line）?l二线方案（second line）?新共识推荐的四联方案新共识推荐的四联方案*中抗生素剂中抗生素剂量和用法量和用法 方案方案 抗生素抗生素1 抗生素抗生素2 1a四环素四环素750mg或或1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid 1b四环素四环素750mg 或或1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 2阿莫西林阿莫西林1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 3阿莫西林阿莫西林1000mg bid克拉霉素克拉霉素500mg bid 4阿莫西林阿莫西林1000mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星500mg qd 或或200mg bid*标准剂量PPI+标准剂量铋剂 bid+两种抗生素青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案青霉素过敏者推荐抗菌药物组成方案 方案方案 抗生素抗生素1 抗生素抗生素2 1克拉霉素克拉霉素500mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid 2克拉霉素克拉霉素500mg bid左氧氟沙星左氧氟沙星500mg qd 或或200mg bid 3克拉霉素克拉霉素500mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 4a四环素四环素750mg 或或1000mg bid呋喃唑酮呋喃唑酮100mg bid 4b四环素四环素750mg或或1000mg bid甲硝唑甲硝唑400mg bid 或或tid二次治疗失败后的处理二次治疗失败后的处理第一次治疗第一次治疗第二次治疗第二次治疗两次治疗失败后的推荐两次治疗失败后的推荐l需评估再次根除治疗风险-获益比:l方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。l如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。实施中需注意的问题实施中需注意的问题l既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)l 药物过敏史和潜在不良反应史l 伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)l年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)l 根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)l 吸烟(降低疗效)实施中需注意的问题实施中需注意的问题 实施中需注意的问题实施中需注意的问题受受CYP219基因多态性影响较小的基因多态性影响较小的PPI20mg bid20mg bid艾普拉唑？艾普拉唑？Ilaprazole 5mg尚在探索中的其他措施尚在探索中的其他措施1.1.联合应用微生态制剂联合应用微生态制剂2.2.中药中药-荆花胃康胶丸？荆花胃康胶丸？3.3.胃黏膜保护剂胃黏膜保护剂4.4.口腔口腔HpHp在胃在胃HpHp根除或复发中的作用，争议中根除或复发中的作用，争议中根除治疗共识推荐总结根除治疗共识推荐总结Thanks for your Thanks for your patience!patience!