人工气道建立与配合及导管选择-PPT.ppt

人工气道的建立与配合及导管选择人工气道的功能1 1、预防和解除呼吸道梗阻、预防和解除呼吸道梗阻2 2、预防误吸、预防误吸 3 3、便于吸出呼吸道分泌物、便于吸出呼吸道分泌物4 4、机械通气、机械通气气道管理的常用方法气道管理的常用方法手法开放气道；手法开放气道；简易人工气道：简易人工气道：口咽、鼻咽通气道；口咽、鼻咽通气道；面罩及喉罩通气技术；面罩及喉罩通气技术；经口或经鼻气管插管术；经口或经鼻气管插管术；纤维支气管镜引导气管插管术（纤维支气管镜引导气管插管术（FOB）；）；逆行导管引导气管插管术；逆行导管引导气管插管术；经皮扩张气管插管术；经皮扩张气管插管术；气管切开术。气管切开术。一、简易人工气道一、简易人工气道作用：限制舌后坠，维持上呼吸道通畅，作用：限制舌后坠，维持上呼吸道通畅，协助进行口咽部吸引。协助进行口咽部吸引。注意：导管大小和位置，可以和面罩通气注意：导管大小和位置，可以和面罩通气结合使用。结合使用。口咽通气道插入方法：舌拉钩或压舌板法口咽通气道插入方法：舌拉钩或压舌板法和反向插入法。和反向插入法。口咽通气道口咽通气道易插入，使用方便且迅速，可防易插入，使用方便且迅速，可防止舌和咽部软组织松弛引起的止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险有吸入性危险容易异位和滑脱容易异位和滑脱易引起喉痉挛易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气道鼻咽通气道耐受性相对较口咽通气道好耐受性相对较口咽通气道好。鼻腔出血鼻腔出血鼻粘膜溃疡坏死鼻粘膜溃疡坏死二、面罩通气术二、面罩通气术使用方法：单手使用方法：单手法和双手法，对法和双手法，对于气道管理困难于气道管理困难的病人，可放置的病人，可放置口咽或鼻咽通气口咽或鼻咽通气道或应用四头带。道或应用四头带。三、喉罩通气技术三、喉罩通气技术喉罩是由通气密封罩和通气导管组成。喉罩有成人和小儿的不同型号。成人最常用4号。喉罩不能防止反流或肺误吸，也不适用于长期进行机械通气的病人。可作为紧急气道处理的一种辅助用具。应用喉罩的优点应用喉罩的优点喉罩的插入和使用容易，无需肌肉松弛药和喉镜，能保证94%以上病人的呼吸道通畅。即使在预计维持呼吸道通畅十分困难的病人（如无牙和托下颌不能的病人），喉罩也能维持呼吸道满意。与应用面罩相比，使用喉罩时的低氧血症发生率较低，呼吸道管理操作较少，工作人员体力消耗较低。在困难气道病人的处理中，可用喉罩维持呼吸道或协助进行气管插管。无论病人头颈部处于何种位置，均可插入喉罩。喉喉罩罩在在下下列列病病人人的的困困难难气气道道处处理理中尤其适用：中尤其适用：肿瘤、先天畸形、颌骨骨折、血肿、口腔和颏部烧伤、颈椎活动能力降低等原因引起呼吸道异常的病人；使用颈椎圈固定的病人和禁忌使用喉镜和气管插管的病人；肌肉松弛药作用恢复不全和需要再次气管插管困难的病人。相对禁忌症：相对禁忌症：具有误吸和反流高度危险的病人需要高通气压的病人具有出血倾向的病人。咽喉部病变的病人应用喉罩的并发症应用喉罩的并发症误吸和返流误吸和返流呼吸道梗阻呼吸道梗阻呼吸道损伤和咽喉疼痛呼吸道损伤和咽喉疼痛喉罩意外性脱出喉罩意外性脱出通气罩周围漏气通气罩周围漏气胃胀气等胃胀气等四、气管插管术四、气管插管术插管前评估插管前评估导管型号的选择导管型号的选择导管插入气管的判断方法及深度导管插入气管的判断方法及深度气管插管的操作步骤气管插管的操作步骤气管插管的并发症气管插管的并发症气管插管的禁忌症及适应症气管插管的禁忌症及适应症分类：按插管途径经口气管插管经口气管插管经鼻气管插管经鼻气管插管分类：按插管方向顺行气顺行气管插管管插管逆行气逆行气管插管管插管气管插管的精髓？气管插管的精神：气管插管的精神：气管插管的精神：气管插管的精神：保证患者的通气和氧合保证患者的通气和氧合保证患者的通气和氧合保证患者的通气和氧合 保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障患者的生命安全 减少操作相关的并发症减少操作相关的并发症减少操作相关的并发症减少操作相关的并发症插管前准备工作插管前准备工作插管前准备工作插管前准备工作：插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估 插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备 患者的准备患者的准备患者的准备患者的准备 插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施 意义：保障患者的生命安全和插管成功率意义：保障患者的生命安全和插管成功率意义：保障患者的生命安全和插管成功率意义：保障患者的生命安全和插管成功率插管前准备插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备患者的准备患者的准备患者的准备患者的准备插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施定义：是否是困难气道？好不好插管？定义：是否是困难气道？好不好插管？定义：是否是困难气道？好不好插管？定义：是否是困难气道？好不好插管？意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否call for call for helphelp；受否需要；受否需要；受否需要；受否需要 back-up devicesback-up devices插管条件的评估插管条件的评估:头颈部头颈部1.1.1.1.气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号气管有无外压性或内在的狭窄：插管型号2.2.2.2.颈部活动度：颈部活动度：颈部活动度：颈部活动度：级为寰枕关节活动度无降低级为寰枕关节活动度无降低级为寰枕关节活动度无降低级为寰枕关节活动度无降低 级活动度降低级活动度降低级活动度降低级活动度降低1/3 1/3 1/3 1/3 级活动度降低级活动度降低级活动度降低级活动度降低2/32/32/32/3 级完全不能后仰级完全不能后仰级完全不能后仰级完全不能后仰影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎影响颈部活动度的因素：疤痕，外伤，手术史；颈椎的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折的稳定性，有无颈椎病，脱位，骨折活动度受限在活动度受限在活动度受限在活动度受限在级以上明显增加气管插管的难度级以上明显增加气管插管的难度级以上明显增加气管插管的难度级以上明显增加气管插管的难度插管前准备-评估插管条件的评估插管条件的评估:张口度张口度患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离患者尽最大努力张口时上下门齿间的距离反映下颌关节的活动度反映下颌关节的活动度反映下颌关节的活动度反映下颌关节的活动度正常：成年人为正常：成年人为正常：成年人为正常：成年人为 4-6cm4-6cm 男性三指宽，女性两指宽男性三指宽，女性两指宽男性三指宽，女性两指宽男性三指宽，女性两指宽张口度张口度张口度张口度3cm3cm3cm3cm：提示气管插管困难提示气管插管困难提示气管插管困难提示气管插管困难张口度张口度张口度张口度1.5cm1.5cm1.5cm6.5cm6.5cm6.5cm6.5cm，气管插管操作一般无困难，气管插管操作一般无困难，气管插管操作一般无困难，气管插管操作一般无困难 6 6 6 66.5cm6.5cm6.5cm6.5cm，气管插管操作可能有困难，气管插管操作可能有困难，气管插管操作可能有困难，气管插管操作可能有困难 6cm6cm6cm6cm，气管插管多不成功，气管插管多不成功，气管插管多不成功，气管插管多不成功下颌骨水平支长度：下颌骨水平支长度：下颌骨水平支长度：下颌骨水平支长度：大于大于大于大于9cm9cm9cm9cm，气管插管操作多无困难，气管插管操作多无困难，气管插管操作多无困难，气管插管操作多无困难 小于小于小于小于9cm9cm9cm9cm，气管插管操作困难的发生率很高，气管插管操作困难的发生率很高，气管插管操作困难的发生率很高，气管插管操作困难的发生率很高插管前准备-评估插管条件的评估插管条件的评估:咽腔咽腔MallampatiMallampatiMallampatiMallampati分级分级分级分级：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根：患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级据所能见到的口咽结构进行分级据所能见到的口咽结构进行分级据所能见到的口咽结构进行分级 级：可见级：可见级：可见级：可见咽峡弓、软腭和腭垂咽峡弓、软腭和腭垂咽峡弓、软腭和腭垂咽峡弓、软腭和腭垂(悬雍垂悬雍垂悬雍垂悬雍垂)级：可见咽峡弓和软腭，但级：可见咽峡弓和软腭，但级：可见咽峡弓和软腭，但级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖悬雍垂被舌根掩盖悬雍垂被舌根掩盖悬雍垂被舌根掩盖 级：级：级：级：仅可见软腭仅可见软腭仅可见软腭仅可见软腭 级：软腭亦被舌体完全遮住级：软腭亦被舌体完全遮住级：软腭亦被舌体完全遮住级：软腭亦被舌体完全遮住，仅见硬腭，仅见硬腭，仅见硬腭，仅见硬腭插管前准备-评估插管条件的评估插管条件的评估:口腔和鼻道口腔和鼻道1.1.既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变既往口咽部手术史：咽腔解剖结构发生改变2.2.有无假牙有无假牙有无假牙有无假牙，假牙必须取出，假牙必须取出，假牙必须取出，假牙必须取出3.3.牙齿有无松动牙齿有无松动牙齿有无松动牙齿有无松动，松牙固定并记录，松牙固定并记录，松牙固定并记录，松牙固定并记录4.4.有无舌体肥大，扁桃体肿大有无舌体肥大，扁桃体肿大有无舌体肥大，扁桃体肿大有无舌体肥大，扁桃体肿大5.5.鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤鼻中隔有无偏曲，鼻甲肥大，鼻息肉，鼻外伤插管前准备-评估插管前准备插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备患者的准备患者的准备患者的准备患者的准备插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施定义：好不好插管？定义：好不好插管？定义：好不好插管？定义：好不好插管？意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否call for call for helphelp；受否需要；受否需要；受否需要；受否需要 back-up devicesback-up devices原则：宁多勿少原则：宁多勿少原则：宁多勿少原则：宁多勿少 宁早勿晚宁早勿晚宁早勿晚宁早勿晚 back-up devices at handsback-up devices at hands插管物品的准备插管物品的准备给氧和通气装置：给氧和通气装置：给氧和通气装置：给氧和通气装置：呼吸机和简易呼吸器呼吸机和简易呼吸器呼吸机和简易呼吸器呼吸机和简易呼吸器喉镜：喉镜：喉镜：喉镜：备不同型号的镜片，备不同型号的镜片，备不同型号的镜片，备不同型号的镜片，是否有电池是否有电池是否有电池是否有电池气管插管及插管导丝：气管插管及插管导丝：气管插管及插管导丝：气管插管及插管导丝：型号，型号，型号，型号，套囊漏气套囊漏气套囊漏气套囊漏气？吸引器吸引器吸引器吸引器：可能总是用不到，用到一次就是救命的可能总是用不到，用到一次就是救命的可能总是用不到，用到一次就是救命的可能总是用不到，用到一次就是救命的 药物药物药物药物：镇痛、镇静、肌松等：镇痛、镇静、肌松等：镇痛、镇静、肌松等：镇痛、镇静、肌松等其他：其他：其他：其他：口咽口咽口咽口咽/鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布鼻咽通气道，利多卡因凝胶，固定胶布；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备；喉罩、气切和环甲膜穿刺等设备插管前准备-物品准备镜片置于镜片置于镜片置于镜片置于会厌下方，挑起会厌会厌下方，挑起会厌会厌下方，挑起会厌会厌下方，挑起会厌适用于会厌冗长的患者或婴幼儿适用于会厌冗长的患者或婴幼儿适用于会厌冗长的患者或婴幼儿适用于会厌冗长的患者或婴幼儿缺点：对患者刺激较大缺点：对患者刺激较大缺点：对患者刺激较大缺点：对患者刺激较大 要求标准头后仰位置要求标准头后仰位置要求标准头后仰位置要求标准头后仰位置 需要较深的镇静肌松程度需要较深的镇静肌松程度需要较深的镇静肌松程度需要较深的镇静肌松程度镜片置于镜片置于镜片置于镜片置于会厌上方根部会厌上方根部会厌上方根部会厌上方根部头后仰要求低，喉部刺激性小头后仰要求低，喉部刺激性小头后仰要求低，喉部刺激性小头后仰要求低，喉部刺激性小目前最为常用目前最为常用目前最为常用目前最为常用缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难缺点：会厌冗长的患者声门暴露困难喉镜选择气管插管：普通气管插管气管插管：钢丝管 管壁柔软，容易弯曲管壁柔软，容易弯曲管壁柔软，容易弯曲管壁柔软，容易弯曲 管壁内侧有细弹簧支管壁内侧有细弹簧支管壁内侧有细弹簧支管壁内侧有细弹簧支持，管子弯曲成角的持，管子弯曲成角的持，管子弯曲成角的持，管子弯曲成角的时候，管腔不易闭塞时候，管腔不易闭塞时候，管腔不易闭塞时候，管腔不易闭塞 插管时须带导丝，否插管时须带导丝，否插管时须带导丝，否插管时须带导丝，否则不易控制插管方向则不易控制插管方向则不易控制插管方向则不易控制插管方向型号选择男性：男性：男性：男性：ID ID ID ID 7.58.07.58.07.58.07.58.0（以身高（以身高（以身高（以身高1.7m1.7m1.7m1.7m为分界）为分界）为分界）为分界）女性：女性：女性：女性：ID ID ID ID 7.07.57.07.57.07.57.07.5（以身高（以身高（以身高（以身高1.6m1.6m1.6m1.6m为分界）为分界）为分界）为分界）经鼻腔插管：经鼻腔插管：经鼻腔插管：经鼻腔插管：ID 7.07.5ID 7.07.5ID 7.07.5ID 7.07.5（比经口小（比经口小（比经口小（比经口小0.5#0.5#0.5#0.5#）小儿导管参考下列公式：小儿导管参考下列公式：小儿导管参考下列公式：小儿导管参考下列公式：新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：ID=2+ID=2+ID=2+ID=2+体重体重体重体重/2/2/2/2 婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：婴幼儿：ID=4+ID=4+ID=4+ID=4+年龄年龄年龄年龄/4/4/4/4 同时应备好大一号和小一号的导管同时应备好大一号和小一号的导管同时应备好大一号和小一号的导管同时应备好大一号和小一号的导管气管插管插管前准备插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管条件的评估插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备插管物品的准备患者的准备患者的准备患者的准备患者的准备插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施插管失败的补救措施定义：好不好插管？定义：好不好插管？定义：好不好插管？定义：好不好插管？意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否意义：决定插管方法；是否call for call for helphelp；受否需要；受否需要；受否需要；受否需要 back-up devicesback-up devices原则：宁多勿少原则：宁多勿少原则：宁多勿少原则：宁多勿少 宁早勿晚宁早勿晚宁早勿晚宁早勿晚 back-up devices at handsback-up devices at hands原则：患者的生命安全第一，插管第二原则：患者的生命安全第一，插管第二原则：患者的生命安全第一，插管第二原则：患者的生命安全第一，插管第二 目标：目标：目标：目标：保证气道通畅和正常的氧合保证气道通畅和正常的氧合保证气道通畅和正常的氧合保证气道通畅和正常的氧合 避免各种插管并发症避免各种插管并发症避免各种插管并发症避免各种插管并发症千万不要忽略！有创操作有创操作：签署知情同意书：签署知情同意书非紧急插管非紧急插管：成人要求禁食：成人要求禁食6-86-8小时小时以上，关以上，关闭胃肠鼻饲营养液，回抽胃管。闭胃肠鼻饲营养液，回抽胃管。松动的牙齿松动的牙齿：要固定，以防掉入气道：要固定，以防掉入气道预给氧预给氧：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；：无通气之前，对肺部进行给氧去氮；增加氧气储备增加氧气储备,延长无通气期间血红蛋白延长无通气期间血红蛋白去氧合的时间去氧合的时间,为插管争取时间为插管争取时间插管前准备-患者的准备 为什么要预给氧：停止通气10分钟，CO2升高78mmHg严重的低氧血症是无通气期间导致不良并发症的主要原因婴幼儿、孕妇、肥胖、高代谢状态、基础肺部疾病的患者氧储备降低，更需要做好插管前的预给氧插管前准备-患者的准备低氧状态下插管操作易致心跳骤停 如何预给氧：前提是保证气道通畅前提是保证气道通畅前提是保证气道通畅前提是保证气道通畅：有效给氧，同时防止气：有效给氧，同时防止气：有效给氧，同时防止气：有效给氧，同时防止气体进入胃内导致反流误吸体进入胃内导致反流误吸体进入胃内导致反流误吸体进入胃内导致反流误吸提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度：80%100%80%100%80%100%80%100%面罩给氧，尽量扣紧面罩给氧，尽量扣紧面罩给氧，尽量扣紧面罩给氧，尽量扣紧升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量升高气道峰压，增加潮气量和功能残气量插管前准备-患者的准备 如何预给氧方法：氧流量氧流量5-10L/min5-10L/min，自主呼吸，自主呼吸3 35 5分钟分钟氧流量氧流量5-10L/min5-10L/min，深呼吸，深呼吸1.51.52 2分钟分钟紧急情况下：紧急情况下：3030秒内深呼吸秒内深呼吸3434次后次后,无通气无通气开始时经鼻咽导管吹入开始时经鼻咽导管吹入5L/min5L/min氧气氧气手控呼吸：气道峰压手控呼吸：气道峰压30cmH2O30cmH2O，1010次以上次以上插管前准备-患者的准备 预给氧的目标预给氧的目标：动脉氧饱和度动脉氧饱和度动脉氧饱和度动脉氧饱和度不是给氧充分的监测指标不是给氧充分的监测指标不是给氧充分的监测指标不是给氧充分的监测指标没有充分去氮之前没有充分去氮之前没有充分去氮之前没有充分去氮之前,SpO2SpO2就可以达到就可以达到就可以达到就可以达到100%100%100%100%给氧时给氧时给氧时给氧时SPO2SPO2没有明显上升没有明显上升没有明显上升没有明显上升,亦不能说明预给氧不足亦不能说明预给氧不足亦不能说明预给氧不足亦不能说明预给氧不足给氧充足的判断指标给氧充足的判断指标给氧充足的判断指标给氧充足的判断指标：呼末氧浓度超过呼末氧浓度超过呼末氧浓度超过呼末氧浓度超过90%90%90%90%病房实践：病房实践：病房实践：病房实践：严格的预给氧操作严格的预给氧操作严格的预给氧操作严格的预给氧操作 氧饱和度稳定在氧饱和度稳定在氧饱和度稳定在氧饱和度稳定在100%100%100%100%一分钟以上一分钟以上一分钟以上一分钟以上插管前准备-患者的准备一般要求插管时脉搏血氧饱和度在90%以上经口腔明视插管术的步骤1.1.右手置于患者枕部，将患者的右手置于患者枕部，将患者的头置于嗅物位头置于嗅物位2.2.助手将患者的助手将患者的嘴巴张开嘴巴张开3.3.左手持左手持喉镜自右口角喉镜自右口角放入口腔，将放入口腔，将舌推向左方舌推向左方，然后徐，然后徐徐向前推进徐向前推进4.4.显露悬雍垂，喉镜显露悬雍垂，喉镜贴着舌面贴着舌面继续向前推进，直至看见会继续向前推进，直至看见会厌厌5.5.弯喉镜片置于弯喉镜片置于会厌上方的皱襞根部会厌上方的皱襞根部，向前向上挑起会厌，向前向上挑起会厌暴露声门暴露声门6.6.右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一着声门，以一旋转的力量旋转的力量轻轻经声门插入气管轻轻经声门插入气管7.7.退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气退出喉镜，套囊充气，确定导管位置正确后行机械通气插管的操作要点插管成功的判断标准明视下看到气管插管进入声门明视下看到气管插管进入声门压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾压胸廓时，气管插管内可见搏动性气雾控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧胸阔起伏对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称控制呼吸时，双侧肺部呼吸音对称金标准：出现连续金标准：出现连续4 4个以上的二氧化碳波形个以上的二氧化碳波形支纤镜下证实在气道内超声监测下见气管置入过程超声下见双肺活动度相同导管尖端在气管的中段，距离隆突导管尖端在气管的中段，距离隆突导管尖端在气管的中段，距离隆突导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm4cm4cm4cm儿童：距双唇儿童：距双唇儿童：距双唇儿童：距双唇12cm+(12cm+(12cm+(12cm+(年龄年龄年龄年龄/2)/2)/2)/2)男性：距门齿男性：距门齿男性：距门齿男性：距门齿22cm22cm22cm22cm女性：距门齿女性：距门齿女性：距门齿女性：距门齿21cm21cm21cm21cm插管深度床旁胸片支纤镜下证实床旁超声证实套套套套 囊囊囊囊 气管插管的防漏装置气管插管的防漏装置气管插管的防漏装置气管插管的防漏装置 防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管 防止控制呼吸时漏气防止控制呼吸时漏气防止控制呼吸时漏气防止控制呼吸时漏气 一般充气一般充气一般充气一般充气4 4 4 48ml8ml8ml8ml，避免过度充气，避免过度充气，避免过度充气，避免过度充气气管插管的固定安全固定气管插管的固定方法气管插管的固定方法1 1 如图所示，如图所示，ABAB固定在病人颜面部，固定在病人颜面部，CDCD将牙垫与气将牙垫与气管插管固定在一起管插管固定在一起A B CD安全固定气管插管的固定方法气管插管的固定方法2 2 将长约将长约2525寸，宽约寸，宽约1 1寸的胶布，放置病寸的胶布，放置病人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，人颈下，再取一段胶布贴于颈下胶布上，使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布使胶布不至于粘连病人的头发。将胶布的两端撕成两半，以左右上下交叉的方的两端撕成两半，以左右上下交叉的方法将气管插管和牙垫固定好法将气管插管和牙垫固定好 气管插管胶布固定气管插管固定器气管插管固定器优点：优点：操作过程简单操作过程简单可固定不同大小的插管可固定不同大小的插管有成人和儿童尺寸有成人和儿童尺寸防咬设计防咬设计缺点：缺点：一次性使用一次性使用费用较高费用较高多功能口咽通气道固定法用物：用物：多功能口咽通气道、胶布、小线多功能口咽通气道、胶布、小线优点：优点：三重固定三重固定安全、舒适、经济、美观安全、舒适、经济、美观缺点：缺点：操作过程繁琐操作过程繁琐多功能口咽通气道固定法避免意外拔管的危险隐患每日检查并及时更换固定用胶布和固定带每日检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下插管操作的注意事项口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净口腔内有分泌物或呕吐物要先吸引干净动作一定要轻柔动作一定要轻柔动作一定要轻柔动作一定要轻柔用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门用喉镜将舌体挡在左侧以利于暴露声门避免以牙列为支点，用力撬喉镜避免以牙列为支点，用力撬喉镜避免以牙列为支点，用力撬喉镜避免以牙列为支点，用力撬喉镜无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽无牙齿的患者，可用小纱布垫牙槽插管操作的注意事项插管困难或不成功时：插管困难或不成功时：插管困难或不成功时：插管困难或不成功时：切忌反复盲目插管切忌反复盲目插管切忌反复盲目插管切忌反复盲目插管 暴露不清，调整头位或喉镜位置暴露不清，调整头位或喉镜位置暴露不清，调整头位或喉镜位置暴露不清，调整头位或喉镜位置 插管有阻力，调整插管方向或更换插管插管有阻力，调整插管方向或更换插管插管有阻力，调整插管方向或更换插管插管有阻力，调整插管方向或更换插管 氧合下降至氧合下降至氧合下降至氧合下降至90%90%90%90%以下要及时通气给氧以下要及时通气给氧以下要及时通气给氧以下要及时通气给氧发现出乎意料的困难插管：发现出乎意料的困难插管：发现出乎意料的困难插管：发现出乎意料的困难插管：及时呼叫帮忙及时呼叫帮忙及时呼叫帮忙及时呼叫帮忙 “有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好有时候不是别人的技术比你好，而是运气比你好”有误吸风险的患者插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物事先插入胃管引流：有争议事先插入胃管引流：有争议给给氧氧祛祛氮氮：吸吸入入高高流流量量氧氧气气，避避免免加加压压通通气气快速起效的静脉麻醉药和肌松药快速起效的静脉麻醉药和肌松药压迫环状软骨（压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道手法）封闭食道准备好粗头吸引器准备好粗头吸引器插管操作的注意事项 Sellick Sellick Sellick Sellick手法手法手法手法 用用用用拇指和食指拇指和食指拇指和食指拇指和食指在在在在环状软骨环状软骨环状软骨环状软骨前方施加压力，使环前方施加压力，使环前方施加压力，使环前方施加压力，使环状软骨向后移动状软骨向后移动状软骨向后移动状软骨向后移动压迫后方的食道压迫后方的食道压迫后方的食道压迫后方的食道，阻止胃内容，阻止胃内容，阻止胃内容，阻止胃内容物返流进入口咽部物返流进入口咽部物返流进入口咽部物返流进入口咽部气管插管并发症插管时动作粗暴可致牙齿脱落或损伤口鼻腔和咽喉部引起粘膜出血用力过猛尚可造成下颌关节脱位气管插管并发症浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛喉支气管痉挛有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓、心律失有时迷走神经过度兴奋可产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升预防方法：可先将麻醉加深，或应用肌松药，或预防方法：可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射；必插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射；必要时可用降压药；这些预防措施对患有高血压和要时可用降压药；这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要心脏病者尤为重要气管插管并发症气管内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而致导管堵塞导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张导管消毒不严，可引起术后肺部并发症视频喉镜插管五、纤支镜引导下气管插管术五、纤支镜引导下气管插管术纤支镜引导插管的优缺点纤支镜引导插管的优缺点操作方法操作方法纤支镜引导插管的优点纤支镜引导插管的优点检查气道，明确引起气道急症的原因放置双腔支气管导管，用于分侧肺通气；肺泡灌洗并作病原学检查；用于困难气道插管；若预计病人存在气道困难，应首选纤支镜引导插管；成功率高，损伤小，安全性高。纤支镜插管的缺点纤支镜插管的缺点价格贵；需要专门维护、保养；携带不便；操作要专门培训。纤支镜插管的方法纤支镜插管的方法 将将已已润润滑滑的的纤纤支支镜镜套套入入一一气气管管导导管管内内，吸吸引引端端口口与与吸吸引引管管连连接接，表表面面麻麻醉醉及及辅辅以以镇镇静静、镇镇痛痛剂剂或或全全麻麻后后，经经鼻鼻（需需做做鼻鼻腔腔准准备备）或或口口（需需放放置置牙牙垫垫）将将插插入入部部分分的的纤纤支支镜镜尖尖端端向向前前弯弯曲曲，并并向向会会厌厌推推进进。当当纤纤支支镜镜尖尖端端滑滑下下会会厌厌，即即可可见见声声带带。沿沿正正中中位位推推进进纤纤支支镜镜 直直至至可可见见气气管管环环。然然后后固固定定纤支镜，将套在纤支镜上的气管导管送进气管。纤支镜，将套在纤支镜上的气管导管送进气管。六、经皮扩张气管切开术六、经皮扩张气管切开术经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下经皮扩张气管切开术适宜于在择期条件下使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触使用，需紧急呼吸道控制的病人，不能触及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法及环甲软骨的病人及小儿病人是此种方法的禁忌症。因其极高的成功率和相当低的的禁忌症。因其极高的成功率和相当低的并发症发生率而在临床上特别是急诊和并发症发生率而在临床上特别是急诊和ICU科得到广泛应用。科得到广泛应用。病人准备病人准备1，置病人于气管切开位，在肩下放一枕头，以使头颈部充分伸展，将病人的床头抬高300400。2，已有气管插管的病人，指导呼吸治疗医师或护理人员松开气管导管的固定带并将套囊放气，同时改变潮气量、呼吸频率等，以代偿通气量的需求。3,给予病人适宜地镇静、镇痛，操作中需持续监测脉搏氧饱和度。物品准备消毒隔离衣及无菌巾等消毒液局麻药，注射器，生理盐水气管切开套包扩张钳镇静镇痛药物吸引装置气管切开用套件包气管切开用套件包主主要要部部件件有有：手手术术刀刀片片、注注射射器器、专专用用套套管管针针、引引导导丝丝、扩扩张张管管、扩扩张张钳钳及及聚聚四四氟氟乙乙烯烯气气管管套套管管。按按要要求求连连接接和和准准备备各各装装置置。以以注注射射器器测测试试套套囊囊是是否漏气。否漏气。安全固定 气管切开导管的固定方法气管切开导管的固定方法 固定带应系死结并系紧，与固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜，每日颈部的间隙以一横指为宜，每日要检查固定带的松紧度要检查固定带的松紧度 固定带切忌用绷带固定带切忌用绷带七、常用于辅助插管的药物七、常用于辅助插管的药物常用于辅助插管的药物包括：常用于辅助插管的药物包括：局部麻醉药，常用利多卡因和地卡因局部麻醉药，常用利多卡因和地卡因 麻麻醉醉性性镇镇痛痛、镇镇静静药药，常常用用小小剂剂量量的的芬芬太太尼尼（50-100ug50-100ug）和和咪咪达达唑唑仑仑（1-2mg1-2mg）；丙丙泊酚（泊酚（50-100mg50-100mg）神经肌肉阻滞药；神经肌肉阻滞药；全身麻醉药等。全身麻醉药等。八、气管导（套）管的维护八、气管导（套）管的维护 主主要要是是及及时时清清除除气气管管内内分分泌泌物物，必必要要时时可可在在纤纤支支镜镜下下吸吸痰痰、灌灌洗洗和和注注药药；经经口口插插管管应应避避免免过过度度压压迫迫口口唇唇；经经鼻鼻插插管管应应经经常常检检查查病病人人有有无无鼻鼻窦窦炎炎、中中耳耳炎炎或或鼻鼻粘粘膜膜坏坏死死并并做做好好鼻鼻腔腔黏膜的润滑和适当的收缩。黏膜的润滑和适当的收缩。气气管管内内导导管管和和气气管管造造口口导导管管的的常常见见问问题题有有套套囊囊漏漏气气、气气道道梗梗阻和气道出血等，必要时应紧急更换气管导管。阻和气道出血等，必要时应紧急更换气管导管。