人民医院护理文件书写规范-电解质紊乱的护理.pdf

务实团结创新厚德仁爰博学精术人民医院护理文件书写规范电解质概念:体液中呈溶解状态存在的带正负电荷的离子称为 电解质，主要的阳离子有钠、钾、钙、镁，主要阴 离子*碳酸氢根、磷酸根、硫酸根等，临床上检测的 电解质有主要是钾、钠、氯。一、水电解质紊乱低钠血症低钠血症是指血清钠 135 mmol/L的一种病理生理状态，与体内总钠量无关。临床 上较为常见，特别在老年人中。临床表现：软弱乏力 恶心呕吐 头痛嗜睡 肌肉痛性痉挛 神经精神症状和可逆性共济失调等。一、水电解质紊乱:低钠血症的护理措施:静脉补液:维持体液量，纠正细胞外液的低渗状态。(1)输液种类：1.)轻、中度缺钠者:一般补充5%葡萄糖盐溶液或生理盐水。2.)缺钠较重者:可静脉输注浓氯化钠溶液3.)中度缺钠并出现休克者:可先输晶体溶液，再输胶体溶液以补充血容量,最后输高渗盐水以恢复细胞外液渗透压。(2)输液速度:输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不超过100150ml。(3)补钠量:低渗性缺水的补钠量可按公式计算:需补钠量二(正常血钠值)-(测得血钠值)*体重(kg)XD0.6(女性为0.5),17mmol钠离子 相当于1g钠盐。此 公式仅作为补钠安全剂量的估算，一般当日先补充缺钠量的以解除急性症状。维持充足的体液量：(1)去除病因(2)补充液体:补液时应严格遵循定量、定性、定时的原则。(3)准确记录24小时出去水量。一、水电解质紊乱:高钠血症指血清钠浓度 145mmol/L,称为局钠血症，可发生在多种疾病的治疗 过程中，常见于血液浓缩导致浓缩性高钠血症。临床表现：轻度缺水:缺水量占体重2%4%。病人除口渴外，无其他临床表现。中度缺水:缺水量占体重4%6%。病人极度口渴、乏力、烦躁、口舌干 燥、皮肤弹性差，眼窝凹陷。尿量减少。重度缺水:缺水量大于体重的6%,病人除上述症状外，还出现脑功能障 碍的表现，如躁狂、幻觉、澹妄甚至昏迷。水电解质紊乱:高钠血症的护理措施:一般护理:鼓励病人多饮水，对不能饮水者，鼓励病人漱口，做好口腔护理。静脉补液:遵医嘱静脉输注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液补充已经丧失液体。准确记录24小时出入水量 减少受伤危险，定时检测血压，加强安全防护。篙嚣质嘉整舞他器蠹品如钾代谢异常,钙参与细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡钾离子的生理功能维持心肌的正常功能维持神经肌肉组织的兴奋性钾代谢异常:低钾血症血清钾的正常范围是3.5mmol/L5.5mmol/L.（一）低钾血症血清钾浓度低于3.5mmol/L病因：钾摄入不足 钾丧失过多 体内钾分布异常:如大量输入葡萄糖和胰岛素造成合成代谢增加，或者代谢 性碱中毒时钾离子向细胞内转移。临床表现：肌无力，这是最早的临床表现 消化道功能障碍:出现厌食、恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表现。心脏功能异常 代谢性碱中毒。钾代谢异常:低钾血症的护理措施恢复血清钾浓度：1.减少钾丢失:遵医嘱给予止吐，止泻等治疗，减少钾继续丢失n 2.遵医嘱补钾:注意遵循以下原则：尽量口服补钾 补钾不宜过早:每小时尿量 40nli或者每日尿量 500ml方可补钾 浓度不宜过高:静脉补钾时浓度不宜超过6 3%速度不宜过快总量不宜过多3.注意病情观察:补钾过程中密切观察精神状态，肌张力，腱反射，胃肠 道功能等变化，动态监测血清钾浓度。减少受伤的危险：要注意健康教育：二、钾代谢异常：高钾血症（二）高钾血症:血清钾浓度高于5.5mmolL病因：钾摄入过多 钾排除减少:如急、慢性肾衰竭、长期应用保钾利尿药（螺内酯，氨苯蝶 碇）、盐皮质激素分泌不足等 体内钾分布异常:如严重挤压伤，大面积烧伤、溶血及代谢酸中毒时，钾 离子向细胞外转移。临床表现：神经、肌肉应激性改变病人很快由兴奋转为抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢瘫软等。微循环障碍:常见病情较重者，表现为皮肤苍白，湿冷，青紫，低血压等。心血管系统症状:表现为心动过缓或心律不齐。二、钾代谢异常:高钾血症的护理措施 恢复血清钾浓度：1.指导病人停用含钾药物，避免进食含钾量高的食物2.遵医嘱用药以对抗心律失常及降低血钾水平3.透析病人做好透析护理并发症的护理：1.严密监测病人生命体征、血清钾及心电图改变2.一旦发生心律失常应立即通知医师，积极协助治疗。如发生心搏骤 停，立即实施心肺复苏。健康教育:告知肾功能减退或长期使用保钾利尿茗的病人，应限制含钾食物或 药物的摄入，定期检测血清钾浓度，以免发生高钾血症。三、钙代谢异常人体内的钙大部分（99%）以骨盐形式存在于骨骼和牙齿中，其余存在于各 软组织中，细胞外液钙仅占总钙量的。.1%。血清钙浓度正常值为2.252.75mmol/L,主要以3种形式存在：1.游离钙（5。）,也称离子钙，具有维持神经肌肉稳定性的作用。2.蛋白结合钙（40%）3.可扩散结合钙（10%）。钙代谢异常分为低钙血症和高钙血症，以前者多见。三、钙代谢异常：低钙血症（一）低钙血症:血清钙浓度低于2.25mmol/L。病因：甲状旁腺功能减退或甲状腺手术误伤甲状旁腺、急性胰腺炎、坏 死性筋膜炎、降钙素分泌亢进、血清白蛋白水平下降、维生素D缺乏、肾衰 竭、消化道瘦等均引起低钙血症。临床表现:病人神经、肌肉兴奋性增强，表现为情绪易激动、口周及指 尖麻木及针刺感、肌肉抽动、手动抽搐，腱反射亢进及面神经叩击征阳性。三、钙代谢异常:低钙血症的护理措施处理原则:处理原发疾病，补充钙剂 静脉补钙:可用10%葡萄糖酸钙1020ml或者5%氯化钙10ml静脉注射,必要时812小时后重复使用。口服补钙:需要长期治疗者，可口服钙剂和维生素D。双氢速变固醇:治疗低血钙的作用缓慢而持久 护理措施 监测血清钙：了解血清钙浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师。遵医嘱补钙:静脉注射钙剂时避免局部渗漏，速度宜慢，以免引起低 血压或心律不齐。需长期口服补充者指导其正确用药。防止窒息:严重低钙血症可累及呼吸肌，注意观察呼吸频率及节律，做好气管切开准备。三、钙代谢异常：低钙血症（一）图钙血症:血清钙浓度局于2.75mmol/L。病因:高钙血症主要见于甲状旁腺功能亢进，其次为恶性肿瘤及恶性肿 瘤骨转移。其他原因还有维生素D中毒、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能 不全、多发性骨髓瘤等。临床表现:早期表现无特异性，可出现疲乏、食欲减退、恶心呕吐、体 重下降等表现，随血清钙浓度进一步升高，可出现头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿、便秘等表现。血清钙4.5mmol/L可发生高钙血症危象，病人 出现严重脱水、高热、心律失常、意识模糊等，易死于心搏骤停、肾衰竭 等。三、钙代谢异常：低钙血症的护理措施处理原则:处理原发疾病，促进钙排泄。L护理措施 动态监测血清钙浓度变化；遵医嘱补液及用药；指导病人采取低钙饮食，多饮水，多食粗纤维食物以利于排泄;便秘严重者，给予导泄或灌肠。见、镁代谢异常人体中的镁50%存在于骨骼中，40%存在于细胞内，仅2%存在于细胞外 液。正常血清镁浓度为0.75L25mmol/L。镁在控制神经活动、维持神经肌肉 的兴奋性、细胞代谢等方面均有重要作用。镁代谢异常为低镁血症和高镁血症。系列1细胞外细胞内骨骼U!、镁代谢异常:低镁血症（一）低镁血症:血清镁浓度低于。.75mmol/L。病因：摄入不足:如长期禁食而输入的液体不含镁 经胃肠道丢失过多:如腹泻、呕吐、长期胃肠减压、肠瘦。经肾排出过多:如长期应用利尿药、高钙血症、糖尿病酮症酸中 毒、严重的甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、某些肾脏疾病 等。新包外镁转入细胞内:如胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒时。临床表现:与低钙血症相似，病人表现为神经系统和肌肉兴奋性增 加，如精神紧张、情绪激动、手足抽搐、眼球震颤、腱反射亢进，并伴 有血压升高、心动过速，精神错乱和定向性障碍等。见、镁代谢异常:低镁血症的护理措施处理原则:处理原发病疾病，适当补镁。症状轻者口服镁剂，严重者可经 肌肉注射或静脉输注硫酸镁溶液。护理措施.监测血清镁:了解血清镁浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师 遵医嘱补镁:肌内注射时应作深部注射，并经常更换注射部位，以防局 部形成硬结而影响疗效。静脉输注时应避免过量、过速，以防急性镁 中毒和心搏骤停。健康教育:告知病人完全纠正镁缺乏需较长时间，鼓励和安慰病人，帮 助病人调整情绪，配合治疗见、镁代谢异常:高镁血症（二）高镁血症:血清镁浓度高于1.25mmol/L。病因:主要发生肾功能不全时，偶见于应用硫酸镁治疗子痫的过程，中。烧 伤、广泛性外伤、严重细胞外液量不足和酸中毒时也可出现。临床表现:血清镁浓度急性升高时，可抑制中枢神经系统和外周神经系统肌 肉的兴奋性。病人感疲乏、软弱无力、血压下降、肌肉软瘫，腱反射消失。严 重者可出现呼吸肌麻痹、昏迷甚至心搏骤停。见、镁代谢异常:高镁血症的护理措施处理原则:立即停用镁剂。缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙溶液1020mL以对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。同时补充血容量、纠正酸中毒。必要时行透析治疗。护理措施.监测血清镁:了解血清镁浓度的动态变化，发现异常，及时通知医师。遵医嘱用药:缓慢静脉推注钙剂。健康教育:告知肾功能不全者应定期监测血清镁浓度，以免发生高镁血 症。谢谢聆听