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动脉粥样硬化全血管评价动脉粥样硬化全血管评价_ _张茁张茁动脉粥样硬化血栓事件动脉粥样硬化血栓事件(AT)(AT)*是全球导致死亡的主要原因是全球导致死亡的主要原因1 1动脉粥样硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡肿瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病世界范围定义为世界卫生组织区域成员国(非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家)The World Health Report 2002.Geneva:WHO;2002.Analysis of data from the Framingham Heart Study.Peeters A,et al.Eur Heart J.2002;23:458-466.Atherothrombosis reduces life expectancy by around 8-12 years in patients aged over 60 years1YearsAverage Remaining Life Expectancy at Age 60(Men)048121620HealthyHistory of AMI-9.2 yearsHistory of Cardiovascular Disease-7.4 yearsHistory of Stroke-12 years动脉粥样硬化性血栓事件明显缩短生命动脉粥样硬化性血栓事件明显缩短生命DETECT研究显示:近50%的缺血性卒中患者 为多血管床病变患者*CAD、主动脉粥样硬化斑或PAD，依据病史和其他血管评价确认Leys D et al.Cerebrovasc Dis.2006;21:60-66.The DETECT Study was sponsored by the Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership.DETECT(Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation:Targets and Essential Data for Commitment of Treatment)研究中，评价研究中，评价753例因例因IS住院的患者其他血管床病变的证据住院的患者其他血管床病变的证据*753例中有例中有358例（例（47.5%）至少有）至少有1个其他动脉粥样硬化血栓形成的表现个其他动脉粥样硬化血栓形成的表现受累血管床数受累血管床数病例病例(%)缺血性卒中患者随着时间的推移缺血性卒中患者随着时间的推移MI或血管性死亡或血管性死亡的风险增高的风险增高(NOMAS)事件（MI或血管性死亡）的累积风险1、3和5年持续增高Cumulative Risk%Dhamoon MS Stroke 2007;38:1752 1758 1.Hartmann A,et al.Neurology.2001;57:2000-2005.2.Hankey GJ,et al.Stroke.2000;31:2080-2086.3.Dennis MS,et al.Stroke.1993;24:796-800.卒中患者死于卒中患者死于MI风险比死于卒中风险更多风险比死于卒中风险更多Incident strokeRecurrent strokeCardiovascular eventDeaths*19%19%8%17%8%7%29%31%34%0%5%10%15%20%25%30%35%40%Perth Stroke Study2Oxfordshire Stroke Project3NOMASS1*Death occurring between 1 month and 5 years.心梗后卒中相对危险度心梗后卒中相对危险度:第第1个月最高个月最高MI后第后第1个月的卒中风险个月的卒中风险是普通人群的是普通人群的44倍倍*范围=022.2年SMR=标化死亡率比（Standardized Mortality Ratio）Witt BJ et al.Ann Intern Med.2005;143:785-792.随访因随访因MI住院的患者（住院的患者（n=2,160）时间中位数时间中位数5.6年年*MI后前后前3年的卒中风险年的卒中风险仍是预期的仍是预期的23倍以上倍以上计算的未调整死亡风险降低计算的未调整死亡风险降低 3.94（3.324.67,P0.001）MI后的时间（年）后的时间（年）SMR013510405012345AS的主要临床事件的主要临床事件Adapted from:Drouet L.Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16.短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作心绞痛心绞痛:稳定性稳定性 不稳定性不稳定性缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死周围动脉病变周围动脉病变:间歇性跛行间歇性跛行 静息疼痛静息疼痛坏疽坏疽 坏死坏死动脉粥样硬化血栓形成的动脉粥样硬化血栓形成的多血管床病变多血管床病变REACH研究带来的启示研究带来的启示(减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康研究减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康研究)JAMA 2006;295(2):180-189 中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平球水平全球中国中国单血管床病变单血管床病变65.979.52CAD44.639.69CVD16.639.69PAD4.70.14多血管床病变多血管床病变15.918.5CAD+CVD8.415.25CAD+PAD4.70.14CVD+PAD1.21.13CAD+CVD+PAD1.61.98仅危险因素仅危险因素18.31.98高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期入组患者病变部位的比例比较入组患者病变部位的比例比较已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中冠心病冠心病 :24.8%(22.0%2个血管床个血管床;2.8%3 个血管床个血管床)脑血管病脑血管病 :40.2%(34.3%2个血管床个血管床;5.9%3 个血管床个血管床)外周动脉病外周动脉病:61.5%(48.0%2个血管床个血管床;13.5%3 个血管床个血管床)CADCADCVDCVDPADPADCerebrovasc Dis 2008;25:366374缺血性事件史患者缺血性事件史患者心脑血管事件发生率比心脑血管事件发生率比1 1年时增加近年时增加近2 2倍倍Adjusted for age and genderREACH Registry:3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm动脉粥样硬化血栓形成风险长期持续存在，强化临床干预任重道远动脉粥样硬化血栓形成风险长期持续存在，强化临床干预任重道远3年随访年随访35,410患者患者多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率和住院率逐年增高生率和住院率逐年增高Adjusted for age and gender心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡/卒中卒中/心梗心梗心血管死亡心血管死亡/卒卒中中/心梗心梗+住院率住院率3年随访REACH Registry:3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm%有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者不仅面临卒中再发风险，同时也面临心血管事件风险不仅面临卒中再发风险，同时也面临心血管事件风险仅有多重危险因素仅有多重危险因素卒中史患者卒中史患者CV=cardiovascular;MI=myocardial infarctionCV=cardiovascular;MI=myocardial infarction心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率心血管死亡心血管死亡/卒中/心梗心血管死亡/卒中/心梗+住院率随访随访1 1年和年和3 3年的心血管死亡，非致死性心梗年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率卒中和住院率的累计事件发生率REACH Registry:3 year follow-up data 2008 ESC in German识别多血管床病变患者识别多血管床病变患者动动脉脉粥粥样样硬硬化化血血栓栓形形成成应应视视为为全全身身性性疾疾病病，累累及及多多个个血血管床管床诊诊断断多多血血管管床床病病变变可可改改善善风风险险预预测测，找找出出需需更更强强治治疗疗的的高高危危患患者者，通通过过预预防防下下一一次次的的血血管管事事件件可可降降低低总总体体的的治治疗成本疗成本降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中卒中/TIA/TIA 预防的预防的“三大药物三大药物”Ovbiagele B,Saver JL.Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack:A sparcling success?Stroke,2007;38:1110-1112.动脉粥样硬化动脉粥样硬化 AS（Atherosclerosis）血栓事件的危险因素血栓事件的危险因素 Metabolic Syndrome【动脉粥样硬化病理标本】【动脉粥样硬化病理标本】内皮功能降低内皮功能降低内皮功能降低内皮功能降低 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 起始阶段起始阶段起始阶段起始阶段 ASAS:全身进展性系统性疾病全身进展性系统性疾病不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全进展进展进展进展 持续的持续的持续的持续的LDLLDL进入、氧化和内进入、氧化和内进入、氧化和内进入、氧化和内皮功能损伤皮功能损伤皮功能损伤皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少易损斑块形成和破裂易损斑块形成和破裂易损斑块形成和破裂易损斑块形成和破裂 易损斑块中的物质漏入血管腔，易损斑块中的物质漏入血管腔，易损斑块中的物质漏入血管腔，易损斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓引起急性血栓引起急性血栓引起急性血栓并发症并发症并发症并发症 动脉粥样硬化的临床分期动脉粥样硬化的临床分期IMTIMT增厚增厚斑块形成斑块形成血管重构血管重构血管狭窄血管狭窄血管闭塞血管闭塞1 12 23 34 45 5栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件栓塞性事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件血流动力学事件问问 题题 狭窄狭窄？事件事件Naghavi et al.Circulation.2003;108:1664中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险斑块存在的频率斑块存在的频率所有斑块的总危险所有斑块的总危险狭窄程度狭窄程度每个斑块出现并发症的危险每个斑块出现并发症的危险稳定斑块和易损斑块稳定斑块和易损斑块 T lymphocyte Macrophagefoam cell(tissue factor+)“Activated”intimal SMC(HLA-DR+)Normal medial SMC稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreLibby P.Circulation.1995;91:2844-2850.2006ASA2006ASA缺血性卒中一级预防指南缺血性卒中一级预防指南应该对所有患者进行卒中危险因素评估应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class(Class I,Level of Evidence A)I,Level of Evidence A)应该考虑使用诸如应该考虑使用诸如FSPFSP之类的评估工具，这些工之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处还是不治疗的益处(Class IIa,Level of(Class IIa,Level of Evidence B)Evidence B)Circulation.2006;113:e873-e923全血管性疾病危险因素评估全血管性疾病危险因素评估不良行为方式不良行为方式吸烟、酗酒、缺乏运动遗传易感性遗传易感性危险因素危险因素血压、血糖、血脂、腹围亚临床疾病和亚临床疾病和生物学标记物出现生物学标记物出现2010年：年：1810万人将死于血万人将死于血管性疾病管性疾病心脏病、卒中、心脏病、卒中、MI、PAD年龄年龄性别性别种族种族社会环境社会环境Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987全血管危险因素一、二、三级预防策略全血管危险因素一、二、三级预防策略未发病未发病疾病前期疾病前期临床发病临床发病时间时间危险因素出现危险因素出现健康健康遗传易感性遗传易感性不良行为方式不良行为方式亚临床状态亚临床状态亚临床状态进展亚临床状态进展临床发病临床发病MIPAD卒中卒中VCI血管性死亡血管性死亡一级预防一级预防二级预防和二级预防和三级预防三级预防症状开始出现症状开始出现早期预防早期预防Sacco RL,et al.Stroke.2007;38:1980-1987脑供血动脉狭窄的影像诊断脑供血动脉狭窄的影像诊断无创性颈动脉狭窄的诊断：无创性颈动脉狭窄的诊断：DUSDUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用，诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。TCDTCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。作为颈动脉双功能超声检查的一个补充，敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。MRAMRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。联合DUS敏感度可达96%，特异度达80%。CTACTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学，对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高，还可以对动脉的入口和串联病变进行评估，对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。有创：有创：DSADSA，金标准金标准ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。J Am Coll Cardiol，2007，126-70神经功能评估神经功能评估-颈部血管、眼底检查颈部血管、眼底检查控制血管危险因素控制血管危险因素 动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病。08年欧洲指南指出，控制血管危险因素包括:高血压高血压：定期测血压。建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗，目标值是120/80mmHg的正常水平。糖尿病糖尿病：定期测血糖。建议糖尿病者要改进生活方式，进行个体化药物治疗；糖尿病患者的高血压要强化治疗，目标值是低于 130/80 mmHg；如果可能，治疗应当包括血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂。高脂血症高脂血症：建议高胆固醇者要改进生活方式，服用他汀类 。吸烟吸烟：建议劝阻吸烟饮酒饮酒：建议劝阻大量饮酒身体活动身体活动：建议定期身体活动 饮食饮食：建议饮食中低盐和低饱和脂肪，富含水果、蔬菜和纤维体重体重：建议体重指数增高者采用减肥饮食维生素维生素：不建议应用抗氧化维生素补充剂绝经后雌激素替代疗法绝经后雌激素替代疗法：不建议将激素替代疗法用于卒中的一级预防谢谢谢谢