生命体征的观察与护理0.ppt

生命体征的观察与生命体征的观察与护理护理0 0生命体征的观察与护理生命体征的观察与护理v第一节体温的观察与护理v第二节脉搏的观察与护理v第三节血压的观察与护理v第四节呼吸的观察与护理第一节第一节 体温的观察与护理体温的观察与护理v体温的分类v正常体温及其生理性变化v异常体温的观察与护理v体温的测量体温(core temperature)体表温度(shell temperature)指身体内部胸腔、腹腔、中枢神经的温度又称为体核温度(core temperature)较高且相对稳定身体表层的温度称为体表温度(shell temperature)，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件。一、正常体温及其生理变化一、正常体温及其生理变化v体温的产生及生理调节v正常体温及生理变化体温的产生体温的调节热的产生与散失正常体温生理变化（一）体温的产生及生理调节（一）体温的产生及生理调节 1.体温的产生：是由三大营养物质：糖脂肪蛋白质氧化分解而产生三大营养物质在体内氧化时所释放的能量三大营养物质在体内氧化时所释放的能量糖、脂肪蛋白质o2氧化氧化Co2,水水含氮产物含氮产物释放释放能能量量化化学学能能ATP转化转化能量能量利用利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其它其它热热能能维持体温维持体温50%50%2.2.热的产生与散失热的产生与散失v产热过程 人体以化学方式产热。v散热过程 人体以物理方式散热。产产热热产热增加的因素有食物氧化骨骼肌运动交感神经兴奋甲状腺素分泌增多环境温度增加等产热主要的器官是肝脏和骨骼肌散散热热主要的散热器官是皮肤，呼吸和排泄人体的散热方式辐射、传导、对流、蒸发体温的调节体温的调节体温调节自主性(生理性)体温调节 行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节产热中枢产热中枢散热中枢散热中枢正常体温正常体温发热发热调定点调定点过低过低2.生理变化阅读回答阅读回答v年龄v性别v昼夜因素v其他年 龄新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动 儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人 老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人 （二）正常体温及生理变化（二）正常体温及生理变化 1.正常体温正常体温 v临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 正常成人不同部位的平均温度及范围正常成人不同部位的平均温度及范围 部位部位 平均温度平均温度 正正 常常 范范 围围 口腔口腔 37.0 36.337.2 直肠直肠 37.5 36.537.7 腋窝腋窝 36.5 36.037.0 二、异常体温的观察与护理二、异常体温的观察与护理（一）体温过高（一）体温过高 发热定义发热定义 原因原因 发热程度的判断发热程度的判断 发热过程及症状发热过程及症状 热型热型 护理措施护理措施（二）（二）体温过低体温过低 定义定义 原因原因 临床分度临床分度 症状症状 护理措施护理措施 （一）（一）体温过高体温过高(hyperthermia)定义：由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超出正常范围，又称为发热 (fever，pyrexia)发热原因感染性发热非感染性发热常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。由病原体以外的各种物质引起，如机械性创伤、血液病、肿瘤、变态反应性疾病、无菌性坏死物质的吸收等 1.1.发热临床分度发热临床分度 （以口腔温度为例）低低 热热：37.33837.338中等热：中等热：38.13938.139高高 热：热：39.14139.141超高热：超高热：41.041.0以上以上2.发热的临床过程发热的临床过程体温上升体温上升体温持续体温持续退热期退热期特点特点临床表现临床表现产热产热散热散热体温升高体温升高皮肤苍白、干燥无汗，皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、疲乏不适畏寒、疲乏不适方式方式骤升骤升渐升渐升产热产热散热散热热性病容，心率增快，头痛、头热性病容，心率增快，头痛、头晕、惊厥、谵忘、昏迷、食欲不晕、惊厥、谵忘、昏迷、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘、振、恶心、呕吐、腹泻、便秘、口干、尿少口干、尿少产热产热散热散热大量出汗、皮大量出汗、皮肤潮红、偶有肤潮红、偶有脱水现象脱水现象骤降骤降渐降渐降热型什么是热型？将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状就称为热型。稽留热弛张热间歇热不规则热体温持续在体温持续在39-4039-40左右、左右、日差不超过日差不超过11达数日或数达数日或数周。周。多见于肺炎、伤寒等多见于肺炎、伤寒等体温在正常以上，体温在正常以上，2424小时体温差在小时体温差在11以上。以上。多见于败血症、风湿热、多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等化脓性疾病等高热与正常体温交替高热与正常体温交替有规律地反复出现，有规律地反复出现，间歇数小时、间歇数小时、1 1天、天、2 2天不等。天不等。多见于疟疾等多见于疟疾等体温变化不规则，体温变化不规则，持续时间不定。持续时间不定。多见于流行性感冒、多见于流行性感冒、肿瘤性发热等肿瘤性发热等3.发热的型态发热的型态v回归热体温急骤升高至39，持续数天后又降至正常水平，数日后又出现高热。v波状热体温逐渐升高达39，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升。4.4.体温过高的护理体温过高的护理阅读回答阅读回答v收集患者资料收集患者资料v降低体温降低体温v病情观察病情观察v饮食护理饮食护理v促进舒适促进舒适v安全护理安全护理v心理护理心理护理v健康教育健康教育降低体温降低体温v39 以下可通过提供合理的环境如加强通风、调整被盖，限制活动来使患者感觉舒适。v39 以上可采用物理降 温法或药物降温。行降温措施30min后应复测体温，并做好记录和交班病情观察病情观察v监测Tv伴随症状v原因及诱因v治疗效果v观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化。每隔4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。密切观察面色、P、R、BP，如有异常应及时与医生联系。注意发热类型、程度及伴随症状饮食护理饮食护理v鼓励患者进食营养丰富易消化的清淡流质、半流质，要求低脂、高蛋白、高维生素，少量多餐v补充水分和营养。高热时患者呼吸加快，皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励其多饮水，必要时静脉补充 v口腔护理口腔护理：发热时唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，极易引起口腔的炎症和溃疡，应保持口腔清洁v皮肤护理皮肤护理：随时揩干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁、干燥。v卧床休息卧床休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息，同时提供病人合适的环境。中室温适宜、环境安静、空气流通。v安全护理：安全护理：对于 躁动不安、谵妄者，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定等。促进舒适促进舒适（二）体温过低（二）体温过低(hypothermia)(hypothermia)定义：定义：体温在350以下 称为 体温过低体温过低 原原 因因v散热过多散热过多：长时期暴露在低温环境中，使机体散热过多；在寒冷环境中大量 饮酒，使血管过度扩张热量散失；早产儿：体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节使热量散失v产热减少：产热减少：重度营养不良、极度衰竭，末梢循环不良，使机体产热减少v体温调节中枢受损：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病，如败血症、大出血 症症 状状v发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白、四肢冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱v晚期可能出现昏迷 护理措施护理措施v收集资料v密切观察生命体征和病情变化，每小时监测T 1次，注意R、P、BP的变化 v去除病因，采取保暖措施，提高室温在2224；增加盖被；给予热水袋、热饮料等，以提高机体温度 v心理护理和积极宣教v随时做好抢救准备 三、体温的测量三、体温的测量（一）体温计的种类和构造（二）体温计的消毒和检查（三）测体温的方法可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点可弃式体温计：化学指示点，以最后变蓝色点1体温计的种类与构造体温计的种类与构造电子电子体温体温计计或弃式或弃式体温计体温计水银体温计：腋表、口表、肛表水银体温计：腋表、口表、肛表水银体温计：腋表、口表、肛表水银体温计：腋表、口表、肛表电子体温计：电子感温探头电子体温计：电子感温探头电子体温计：电子感温探头电子体温计：电子感温探头口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。口表：盛水银端较细长，可作口腔或腋下测量。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。肛表：盛水银一端呈圆柱形，用于直肠测温。水银槽（区别）凹缩处使水银柱遇冷不致下降。水银体温计水银体温计腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。腋表：盛水银端长而扁。电子体温计电子体温计v采用电子感温探头来测量体温，测得的温度直接由数字显示，直观读数，测温准确，灵敏度高v有医院用电子体温计和个人用电子体温计两种。医院用电子体温计只需将探头放人外套内，外套使用后丢弃，能防止交叉感染v个人用电子体温计，其形状如钢笔，方便易携带 2 2、体温计的清洁消毒法、体温计的清洁消毒法v目的目的 保持体温计的清洁，防止体温计引起的交叉感染 v常常用用消消毒毒剂剂 70乙醇、0.1过氧乙酸、或其他消毒液v消毒方法消毒方法 采用带盖的容器盛装消毒溶液浸泡体温计。消毒溶液每天更换一次，容器、离心机每周消毒一次体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法v单独使用单独使用：用后应放入盛有消毒液的容器中单独浸泡，使用时取出用清水冲净擦干 v集体测温：集体测温：消毒液浸泡消毒液浸泡5 5分钟分钟清水擦干3030分钟分钟清水擦干备用体温的测量方法体温的测量方法v目的v评估v用物准备v操作步骤及要点操作步骤及要点v注意事项注意事项用物准备用物准备 体温测量盘内备一清洁干燥的容器，内放体温计、消毒纱布、记录本、笔及有秒针的表，检查体温计的数目及有无破损，体温计的汞柱是否在35.0以下测口温测肛温测腋温特点最方便，但易引起交感染准确，但不方便安全易接受，但准确性不高部位舌下热窝肛门内34cm腋窝时间35min3min810min适应婴幼儿、精神异常口鼻手术、呼吸困难者禁忌婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾病、口鼻手术、张口呼吸腹泻、直肠或肛门手术体温测量方法的比较注意事项注意事项v不宜测口温v不宜测肛温不宜测肛温v不宜测腋温不宜测腋温v复测体温复测体温v不慎咬破体温计不慎咬破体温计v甩体温计甩体温计v婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不合作者，刚进食或面颊部冷、热敷后，应间隔30分钟后测温v腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗塞者，坐浴或灌肠者须待30分钟后测温v局部有伤口、肩关节受伤或消瘦者腋下出汗较多者应擦干后再测温；沐浴后须待30分钟后测温v发现体温和病情不相符合时，应在病床旁监测，必要时做肛温和口温对照复查 v应立即消除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔粘膜。然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可食用膳食纤维丰富的食物，加速汞的排出 用腕部力量，勿触及它物，以防撞碎；切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂第四节冷热应用 定义v冷热疗法（coldandheattherapy）是指利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面，通过神经传导引起皮肤和内脏器官的收缩和舒张、改变机体各系统体液循环和新陈代谢，达到治疗目的。二、影响冷热效应的因素二、影响冷热效应的因素 部部 位位 时时间间 面面积积 温温度度差差 个个体体差差异异 方方式式 方式：方式：湿冷、热的效果优于干冷、热。湿冷、热的效果优于干冷、热。因为水的传导力及渗透力均比空气强。因因为水的传导力及渗透力均比空气强。因此，使用湿热法时，水温须比干热法低；此，使用湿热法时，水温须比干热法低；使用湿冷法时，水温应比干冷法高。使用湿冷法时，水温应比干冷法高。面积面积面积大机体反应较强面积小，则较弱 但应注意面积越大机体的耐受性就越差时间时间冷、热疗应用需要有一定的时间才能产生效应一般在2030min之间 n应用时间过长所产生的继发效应将抵消治疗效应同时还会导致不良反应的发生 因此，应用2030min应停止让组织有复原的时间 温度v冷、热应用时的温度与体表的温度相差越大，机体对冷、热的刺激反应也越强烈，环境温度也可影响治疗效果，当室温过低时则散热过快热效应减低部位部位 人体的皮肤薄厚分布不均人体的皮肤薄厚分布不均 手和脚的皮肤较厚手和脚的皮肤较厚对冷、热的对冷、热的耐受力强耐受力强 躯体的皮肤较薄躯体的皮肤较薄对冷、热的耐受力对冷、热的耐受力较为敏感较为敏感 血循良好的部位，可增强冷、热应用的效果血循良好的部位，可增强冷、热应用的效果.故临床上为高热患者实施物理降温时，故临床上为高热患者实施物理降温时，将冰袋放置在侧颈部、腋下、腹股沟将冰袋放置在侧颈部、腋下、腹股沟等体表大血管处等体表大血管处，以增加散热以增加散热个体差异个体差异n不同的机体、精神状态、年龄、性别以及居住习惯对温热刺激的调节功能，局部皮肤对冷、热的耐受力有所差异 n所以，用同一强度的温度刺激，会产生不同的效应 老年人的感觉功能减退，对冷、热刺激的反应比较迟钝 婴幼儿的体温调节中枢发育不完善，对冷、热刺激的反应较为强烈 因此，对老年人、婴幼儿因此，对老年人、婴幼儿应用冷、热疗法时应慎重应用冷、热疗法时应慎重 急性腹痛未明确诊断前急性腹痛未明确诊断前热疗法虽能缓解疼痛热疗法虽能缓解疼痛但容易掩盖病情真相但容易掩盖病情真相影响疾病的诊断与治疗影响疾病的诊断与治疗三三 冷冷热热应应用用的的禁禁忌忌 面部危险三角区的感染面部危险三角区的感染因此处血管丰富因此处血管丰富,面部血管没有瓣膜，且与面部血管没有瓣膜，且与颅内海绵窦相通颅内海绵窦相通应用热疗可使血管扩张，血应用热疗可使血管扩张，血流增多导致细菌及毒素进入血循环，促进炎流增多导致细菌及毒素进入血循环，促进炎症扩散症扩散,造成颅内感染引起败血症造成颅内感染引起败血症 各种脏器的内出血时各种脏器的内出血时热疗法使局部血管扩张热疗法使局部血管扩张增加脏器的血流量和增加脏器的血流量和血管的通透性血管的通透性而加重出血而加重出血 软组织损伤或扭伤早期软组织损伤或扭伤早期 在在48h48h以内如局部以内如局部 用热可促进血液循环，用热可促进血液循环，加重皮下出血、肿胀和加重皮下出血、肿胀和 疼痛疼痛 其它情况其它情况v恶性肿瘤的部位恶性肿瘤的部位v对热过敏者对热过敏者v开放性伤口开放性伤口v睾丸处睾丸处v孕妇的腹部孕妇的腹部v细菌性结膜炎细菌性结膜炎v心脏病心脏病v末稍血管疾病末稍血管疾病v糖尿病糖尿病v局部麻痹局部麻痹v感觉异常者慎用感觉异常者慎用v治疗部位有金属治疗部位有金属移植者移植者 三三冷冷疗疗 禁禁忌忌症症n血液循环障碍，用冷会血液循环障碍，用冷会加重血液循环障碍，可加重血液循环障碍，可出现组织变性及坏死。出现组织变性及坏死。n慢性炎症或深部有化脓慢性炎症或深部有化脓病灶病灶 用冷可使局部血流减少，防碍炎症吸收。n对冷过敏者对冷过敏者 n禁忌用冷部位禁忌用冷部位 机体禁忌用冷的部位机体禁忌用冷的部位枕后、耳廓、阴囊枕后、耳廓、阴囊处，以防冻伤处，以防冻伤 心前区心前区 以防引起反以防引起反射性心率减慢、心射性心率减慢、心房或心室纤颤、房房或心室纤颤、房室传导阻滞室传导阻滞 腹部腹部 以防腹泻以防腹泻 足底足底 以防反射性以防反射性末稍血管收缩而末稍血管收缩而影响散热或一过影响散热或一过性冠状动脉收缩性冠状动脉收缩 促进炎症的消散或局限促进炎症的消散或局限热因子可使局部血管扩张热因子可使局部血管扩张加快血液循环速度加快血液循环速度 增强新陈代谢增强新陈代谢 和白细胞的和白细胞的 吞噬功能吞噬功能用热术作用 减轻疼痛减轻疼痛 温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性、改温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性、改善血液循环、减轻炎性水肿、解除局部善血液循环、减轻炎性水肿、解除局部神经末稍的压力、加速组织胺等致痛物神经末稍的压力、加速组织胺等致痛物质的运出质的运出 热疗可使肌肉、肌腱、韧带热疗可使肌肉、肌腱、韧带 等等组织松弛，从而缓解疼痛。组织松弛，从而缓解疼痛。临床适用于肢体的局部感染、关临床适用于肢体的局部感染、关节、肌肉紧张所致的疼痛。节、肌肉紧张所致的疼痛。促进伤口愈合热可增加局部新陈代谢改善局部血液循环使组织得到更多的氧和营养物质有助于肉芽组织的生长 保暖与舒适保暖与舒适在体表用热后使皮肤在体表用热后使皮肤血管扩张，促进血液血管扩张，促进血液循环，将体热带往全循环，将体热带往全身，使体温升高身，使体温升高临床用于早产儿及身临床用于早产儿及身体虚弱、末稍循环不体虚弱、末稍循环不良的患者良的患者增进舒适增进舒适当当环环境境温温度度较较低低时时，局局部部或或全全身身应应用用热热疗疗，可可增增进进温温暖暖与与舒舒适，并且还可以促进睡眠。适，并且还可以促进睡眠。（一）热疗的方法（一）热疗的方法热热水水袋袋的的应应用用化化学学加加热热袋袋烤烤灯灯热热湿湿敷敷温温水水浸浸泡泡用热的方法用热的方法干热干热 湿热湿热 干干 热热 法法q干热是皮肤接触热的干热是皮肤接触热的固体固体q治疗的温度一般在治疗的温度一般在60706070 q如常用的热水袋、电如常用的热水袋、电烤灯、红外线等烤灯、红外线等 湿湿 热热 法法湿湿热热是是皮皮肤肤直直接接接接触触热热 的的液体液体因因为为水水比比空空气气导导热热性性能能强强、渗渗透透力力大大，所所以以湿湿热热的的温温度要低于干热的温度度要低于干热的温度一般为一般为5050左右左右常常用用的的有有湿湿热热敷敷、热热浸浸泡泡、热坐浴、水疗等热坐浴、水疗等热水袋的应用热水袋的应用theuseofhotwaterbagsv用于保暖、舒适、解除痉挛、镇痛用于保暖、舒适、解除痉挛、镇痛v 水温水温 6070 6070 一般患者一般患者 5050 老年、小儿、老年、小儿、昏迷、末稍循环不良、昏迷、末稍循环不良、麻醉未清醒者麻醉未清醒者热水袋应用物品热水袋应用物品使用热水袋注意事项使用热水袋注意事项n加强巡视加强巡视严格执行交接班制度严格执行交接班制度n患者及家属不得患者及家属不得自行调节热水袋温度自行调节热水袋温度n一旦发现皮肤潮红一旦发现皮肤潮红疼痛等反应疼痛等反应应立即停止使用应立即停止使用并在局部涂凡士林并在局部涂凡士林以保护皮肤以保护皮肤 热湿敷热湿敷（hot moist compress）用于消炎、消肿、解除痉挛和镇痛 热湿敷时间为1520min 随时观察局部皮肤颜色 有伤口、创面或结痂按无菌技术操作行热湿敷 每天每天3 35 5分钟更换一次分钟更换一次敷布，以维持热疗适当的温度。敷布，以维持热疗适当的温度。热敷使局部血管扩张热敷使局部血管扩张不注意保暖，易受凉感冒。不注意保暖，易受凉感冒。3030分钟后方可外出分钟后方可外出 温水浸泡温水浸泡（warm soak）用于消炎、镇痛清洁和消毒伤口 水温水温43464346水温可根据患者习惯调节水温可根据患者习惯调节但应防止烫伤但应防止烫伤肢体有伤口者肢体有伤口者应用无菌浸泡盆应用无菌浸泡盆 用冷术作用用冷术作用减轻局部出血减轻局部出血 减轻组织的肿胀和疼痛减轻组织的肿胀和疼痛控制炎症扩散控制炎症扩散降低体温降低体温 降低体温冷直接和皮肤接触冷直接和皮肤接触通过传导作用散热通过传导作用散热降低体温降低体温头部置冰帽可降低头头部置冰帽可降低头部温度，防治脑水肿，部温度，防治脑水肿，临床用于高热患者，临床用于高热患者，降温、中暑等降温、中暑等 减轻局部出血减轻局部出血冷疗法使毛细血管收缩冷疗法使毛细血管收缩血流速度减慢，血流量减少血流速度减慢，血流量减少血液粘度增血液粘度增加促进血液凝固而控制出血加促进血液凝固而控制出血控制炎症扩散局部用冷可使局部用冷可使血流减慢降低细菌的活力和血流减慢降低细菌的活力和细胞代谢率降低，细胞代谢率降低，在炎症早期应用在炎症早期应用冷疗法可控制炎症的扩散与化脓冷疗法可控制炎症的扩散与化脓减轻组织的肿胀和疼痛冷疗法可抑制细胞活性冷疗法可抑制细胞活性使神经末稍的敏感性降低而减轻疼痛，使神经末稍的敏感性降低而减轻疼痛，如临床用于减轻牙痛、烫伤的疼痛如临床用于减轻牙痛、烫伤的疼痛和软组织损伤早期所致的疼痛和软组织损伤早期所致的疼痛 v冷疗可分为局部冷疗、全身冷疗。v局部冷疗包括使用冰袋、冰囊、冰帽、冰槽、等。v全身冷疗法包括温水擦浴、乙醇擦浴、冰盐水灌肠等。n降温、止血、镇痛降温、止血、镇痛 冰袋（冰囊）的应用（the use of ice bagsthe use of ice bags）目的目的 用物用物 准备准备 n大治疗盘内盛大治疗盘内盛 冰袋冰袋 布套、帆布袋、布套、帆布袋、木槌、冰匙、橡胶圈木槌、冰匙、橡胶圈 面盆内盛冰块。面盆内盛冰块。冰袋冰袋 冰匙冰匙 面盆面盆 木槌木槌 帆布袋帆布袋冰袋 冰帽 冰项袋 冰囊 操作步骤及要点操作步骤及要点将大冰块装进帆布袋，用木槌敲将大冰块装进帆布袋，用木槌敲成成 核桃大小后倒入盆中，冷水冲核桃大小后倒入盆中，冷水冲去棱角，手持冰匙将冰块放入冰去棱角，手持冰匙将冰块放入冰袋袋 排气，系紧袋口排气，系紧袋口倒提、检查无漏水后倒提、检查无漏水后擦干冰袋装入布套中擦干冰袋装入布套中 冰袋放至所需部位冰袋放至所需部位 高热降温，高热降温，冰袋放在前额、冰袋放在前额、头顶、侧颈、头顶、侧颈、腋下、腹股沟腋下、腹股沟等大血管部位等大血管部位扁桃体术后放在颈前颌下扁桃体术后放在颈前颌下冰冰袋袋使使用用注注意意事事项项v观察冰袋观察冰袋 有无漏水有无漏水 冰块是否融化冰块是否融化 需要者及时更换需要者及时更换v观察患者观察患者 用冷部位血液循环情况用冷部位血液循环情况 如出现皮肤如出现皮肤 苍白苍白 青紫青紫 应停止使用应停止使用 v用冷时间用冷时间 1530min1530min 防止继发反应的发生防止继发反应的发生 冰槽的应用冰槽的应用（the use of ice tank）v 用于中暑患者的降温用于中暑患者的降温v脑外伤、脑缺氧患者脑外伤、脑缺氧患者 防止脑水肿防止脑水肿 减轻脑细胞的损害减轻脑细胞的损害 冰槽应用方法冰槽应用方法v二、全身冷疗法：v温水擦浴乙醇擦浴乙醇乙醇拭浴拭浴（alcohol sponge bathalcohol sponge bath）用于用于高热高热患者患者降温降温温水或温水或乙醇进行全乙醇进行全身擦浴，通过其蒸身擦浴，通过其蒸发和传导作用来增发和传导作用来增加机体的散热，达加机体的散热，达到全身降温的目的到全身降温的目的乙醇拭浴用物乙醇拭浴用物 操作要点操作要点置冰袋于头部置冰袋于头部 减轻头部充血所引起的头痛减轻头部充血所引起的头痛 有助于降温有助于降温 。热水袋放足底部热水袋放足底部 促进足底末梢血管扩张，患者舒适促进足底末梢血管扩张，患者舒适 防止头部充血；防止头部充血；助于降温助于降温 。酒精拭浴法酒精拭浴法操作顺序（自学）v擦浴完毕：擦浴完毕：v用大毛巾轻轻拭干皮肤用大毛巾轻轻拭干皮肤 v 每个肢体与背部各拍拭每个肢体与背部各拍拭3min v 拭浴毕，取下热水袋，整理拭浴毕，取下热水袋，整理 v 用物，拭浴后用物，拭浴后30min测量体温并记录，测量体温并记录，如体温已降至如体温已降至39以下，取下头部冰袋以下，取下头部冰袋 注意事项v1、因全身用冷疗面积较大，在给病人实施的过程中，护士应观察病人的反应。v2、擦浴的过程不能超过20分钟，避免病人着凉。v3、擦浴后，应注意观察病人的皮肤表面有无发红、苍白、出血点及病人是否感觉异常。半小时后复测体温，如有下降则视为有效。重擦部位重擦部位在拭在拭腋窝、腋窝、腹股沟、腘窝腹股沟、腘窝 等血管丰富处，应适当延等血管丰富处，应适当延 长时间，以利于增加散热长时间，以利于增加散热禁忌拭浴部位禁忌拭浴部位后项、后项、胸前区、腹部、胸前区、腹部、足底足底 以免引起不良反应以免引起不良反应呼呼 吸吸 (respiration)定义定义：是机体从外界摄取氧气，排出二氧化碳，这种机体与环境之间进行的气体交换的过程，称为呼吸。正常呼吸及其生理变化 呼吸中枢 v呼吸运动的调节呼吸运动的调节 呼吸的反射性调节 化学性调节 v正常呼吸正常呼吸及其及其生理变化生理变化正常呼吸正常呼吸及其及其生理变化生理变化正常呼吸正常呼吸 成人安静状态下呼吸频率为16-20次分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力呼吸与脉搏的比例为1：4男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 生理变化生理变化v年龄年龄：年龄越小，呼吸频率越快。如新生儿呼吸约为44次分 v性别性别：同年龄的女性呼吸比男性稍快 v血压血压：血压升高呼吸减弱减慢，血压降低，呼吸加深加快v活动活动：剧烈运动可使呼吸加深加快；休息和睡眠呼吸减慢 v情绪情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤、等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快 v其它其它：环境温度升高或海拔增加，可使呼吸加深加快 呼吸的评估呼吸的评估常见的呼吸系统症状和体征常见的呼吸系统症状和体征呼吸困难呼吸困难(dyspnea)(dyspnea)v呼吸频率、节律、深浅度的异常。主要由于气体交换不足，机体缺氧所致v表现 患者自感到氧气不足，胸闷、呼吸费力，不能平卧；可表现烦躁，张口耸肩，发绀，鼻翼煽动等v分类 根据临床表现可分为v吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气时间显著长于呼气，有明显的三凹症（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）上呼吸道部分梗阻时，气体进入肺部不畅，吸气时呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。多见于喉头水肿或气管异物等v呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间长。下呼吸道部分梗阻时，气流呼出不畅所致。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等v混合性呼吸困难混合性呼吸困难 吸气和呼气均感费力，呼吸频率增加。多见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等 v咳嗽咳痰v喘息是由于高速的气流通过狭窄的气道引起呼吸时伴高调的声音。v胸痛v发绀异常呼吸的观察与护理异常呼吸的观察与护理异常呼吸的观察异常呼吸的观察频率异常 节律异常 深度异常 声音异常形式异常呼吸困难 异常呼吸的护理异常呼吸的护理异常呼吸-知识点v呼吸过速 24次/min，但节律规则。发热v呼吸过慢 10次/min，但节律规则。颅内压增高v深度呼吸 呼吸深度增加，但有规则。又称Kussmaul（库斯莫）呼吸 尿毒症v浅快呼吸 呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。v潮式呼吸 周而复始像潮水涨退样的呼吸节律。v间停呼吸 规律的呼吸和呼吸停止交替出现。正常呼吸呼吸增快呼吸减慢深度呼吸潮式呼吸间停呼吸潮式呼吸潮式呼吸v定义定义：又称陈-施呼吸(Cheyne-Stokes)呼吸由逐渐浅慢以致暂停，然后呼吸逐渐加深加快，周而复始交替出现，其形态如潮水起伏。是一种周期性呼吸异常，周期约30秒2分钟，暂停约530秒。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒等潮式呼吸潮式呼吸发生机制：发生机制：由于呼吸中枢的兴奋性降低或严重缺氧，C02积聚到一定程度后，才能刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，C02的排出，呼吸中枢又失去有效的刺激，呼吸又再次减弱而暂停，从而形成周期性变化。间停呼吸：间停呼吸：又称毕奥(Biots)呼吸v表现表现 为呼吸与呼吸暂停现象交替出现 v特点特点 有规律地呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸。二者交替出现。v产生机制产生机制 同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的患者 v叹息样呼吸表现为在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。见于神经衰弱、精神紧张的患者，反复发作是临终的表现。v蝉鸣样呼吸表现为吸气时产生一种高调似蝉鸣样的音响。见于喉头水肿、喉头异物。v鼾声呼吸表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声。见于昏迷的病人测量呼吸的方法测量呼吸的方法v通过判断呼吸有无异常，可动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况为协助诊断、治疗和护理提供依据v用物准备用物准备 带秒表带秒表,记录本和笔记录本和笔,必要时备棉花必要时备棉花 v操作步骤及要点操作步骤及要点v注意事项注意事项:不不使使患患者者察察觉觉,不不易易观观察察者者可可用用棉棉花花,异异常常呼呼吸吸应测应测1 1分钟分钟 操作步骤及要点操作步骤及要点 观察患者胸部或腹部的起伏，测30秒X2，为每分 呼吸频率呼吸不规则或婴幼儿应测1分钟呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1分钟记录呼吸值：次/分 男性多为腹式呼吸，女性多为胸式呼吸，同时应观察呼吸的节律、深浅度、声音有无异常及呼吸困难的症状 痰标本采集术（自学）促进呼吸功能的护理技术v清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅v氧气吸入疗法维持呼吸功能的护理技术v1、有效咳嗽、有效咳嗽v2、扣击、扣击(percussion)：自下而上，由外向内。：自下而上，由外向内。v3、体位引流、体位引流(postural)：患肺处于高位，引：患肺处于高位，引流的支气管开口向下，根据病变部位不同采流的支气管开口向下，根据病变部位不同采取相应的体位。取相应的体位。v4、吸痰法、吸痰法 有效咳嗽有效咳嗽：是一种保护保护性反射，性反射，咳嗽具有清洁、保护、维持呼吸道通畅的作用v指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；有效咳嗽有效咳嗽是将患者置于特殊的体位，借重力使肺部及深部支气管的痰液引流至较大的支气管而咳出痰液的方法。适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、高龄、极度衰弱者等。要点：体位（患肺高位）；咳痰；雾化吸入；24次/日、1530分/次。评价：病人反应；引流液色、质、量并记录；深呼吸，咳痰。v体位引流呼吸训练的技术v深呼吸v腹式呼吸v缩唇呼吸v激励呼吸吸痰法吸痰法（aspiration of sputumaspiration of sputum）v定义v装置v操作方法吸痰法（aspirationofsputum）v 用吸痰装置经口腔、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于危重、年老、昏迷及麻醉后等各种原因引起的不能有效咳嗽的患者。电动吸痰器操作方法操作方法v用物准备v操作步骤及要点用物准备v电动吸引器、电插板v清洁治疗盘内放治疗碗、弯盘、平头吸痰导管、玻璃接头、镊子或止血钳、纱布、生理盐水、必要时备压舌板、开口器、舌钳等。吸痰术操作步骤及要点1.准备：备齐用物，携至床边，核对、解释 2.试吸：接通电源，打开开关，连接导管，检查吸引器性能，试吸，保证导管通畅 3.3.插管吸痰插管吸痰：导管插入：导管插入口腔口腔或或鼻腔鼻腔，不断左右旋转，从深部向，不断左右旋转，从深部向上提拉吸净痰液，动作要轻柔，导管不可固定在上提拉吸净痰液，动作要轻柔，导管不可固定在 一处不停一处不停地吸引，以免损伤粘膜地吸引，以免损伤粘膜 每次吸痰时间不超过每次吸痰时间不超过15s 15s 4.4.冲管冲管：导管退出后，应吸少量清水冲洗导管，防止分泌物阻：导管退出后，应吸少量清水冲洗导管，防止分泌物阻塞管腔；痰液粘稠不易吸出时应：扣拍胸背、滴少量的生理塞管腔；痰液粘稠不易吸出时应：扣拍胸背、滴少量的生理盐水、化痰药、雾化吸入。盐水、化痰药、雾化吸入。5.5.整理整理：吸痰毕，擦净面部分泌物，将导管放治疗碗中备用：吸痰毕，擦净面部分泌物，将导管放治疗碗中备用 及时倾倒储液瓶、安全瓶内液体，以保护机器及时倾倒储液瓶、安全瓶内液体，以保护机器吸痰治疗盘内用物有效期为吸痰治疗盘内用物有效期为121224h24h气管切开患者的治疗盘气管切开患者的治疗盘4h4h，吸痰导管每次用后要更换，吸痰导管每次用后要更换 6.6.观察观察：注意观察痰液的性质、颜色、量；患者面色、呼吸频：注意观察痰液的性质、颜色、量；患者面色、呼吸频率的改变等率的改变等氧气吸入法氧气吸入法（oxygen inhalationoxygen inhalation）v概念v缺氧的分类和氧疗的作用v氧疗的指针v氧疗的种类v供氧装置v氧疗方法v氧疗的副作用及预防氧气吸入法（oxygen inhalation）氧气吸入法是常用抢救技术之一给患者吸入氧气以解除人体暂时缺氧的方法概念：概念：通过给氧，提高动脉血氧分压及血氧饱和度，增加血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进代谢，以维持机体生命活动的治疗方法。供氧装置 氧气筒 氧气表 氧气表v压力表 v减压器 v流量表 v湿化瓶 v安全阀压力表 压力表：通过表上的指针测知筒内氧气的压力 以MPa（kg/cm2）表示。压力大，说明氧气贮存量多。减压器v减压器：是一种自动 弹簧减压装置v将来自氧气筒内的压力减至 0.200.29 Mpa（23kg/cm2）v使流量平稳，保证安全，便 于使用。流量表v流量表：用以测量每分钟氧气的流出量，用L/min表示。v当氧气将表内浮标吹起时，浮标平面所指刻度即为每分钟用氧流量。湿化瓶v湿化瓶：湿润氧气，避免呼吸道粘膜被干燥的气体所刺激。v瓶内装入1/3或1/2冷开水，将通气管浸入水中，出气管与鼻导管相连。湿化瓶v肺水肿患者吸氧时可将冷开水换成2030%的乙醇v因乙醇可降低肺泡内泡沫表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换，迅速缓解缺氧症状。安全阀v安全阀：当氧气流量过大或压力过高时，压力阀的内部活塞即自行上推，使过多的氧气由四周小孔流出，以保证安全。氧疗方法鼻导管给氧其它供氧方法（阅读）（阅读）用物准备方法注意事项鼻塞法（常用）（常用）面罩法 氧气枕法 头罩式给氧法 氧气帐法氧气表的安装方法：鼻导管给氧的方法要点1.备齐用物，携至床边，核对、解释 2.清洁鼻孔3.连接鼻导管，调节流量、湿润导管4.测量长度后插管：鼻尖至耳垂的2/35.胶布固定于鼻冀、面颊处6.记录开始用氧时间7.整理：病人、用物 停氧停氧拔管拔管 关总开关关总开关 开小开小 放余气放余气 关关小小 安置病人安置病人 记录记录双侧鼻导管，插管深度为1cm使用氧气注意事项1.严格遵守操作规程，切实做好“四防”，即防震、放火、防油、防热。2.2.使用氧气时，应先调节后插管；使用氧气时，应先调节后插管；停用氧气时先拔管再关氧；中停用氧气时先拔管再关氧；中途改变流量时，先分离导管，调节好流量后再连接途改变流量时，先分离导管，调节好流量后再连接3.3.持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2 2次，双侧鼻孔交替插管，次，双侧鼻孔交替插管，并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。并及时清除鼻腔分泌物，防止鼻导管阻塞。4.4.湿化瓶应保持清洁，每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；湿化瓶应保持清洁，每日更换冷开水一次并要求每周消毒一次；当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用当患者停止吸氧后，应清洗、消毒湿化瓶、晾干备用 5.5.氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至氧气筒内氧气不可用尽，压力表上指针降至0.49Mpa0.49Mpa（5kg/cm25kg/cm2）时）时,即不可再用以防灰尘进入筒即不可再用以防灰尘进入筒内内,于再次充气时引起爆炸于再次充气时引起爆炸 ；氧气筒外应分别悬挂氧气筒外应分别悬挂“满满”或或“空空”的标志的标志6.6.疗效观察：疗效观察：动脉血气分析、呼吸方式、脉搏、血压、动脉血气分析、呼吸方式、脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度等精神状态、皮肤颜色及湿度等（2）鼻塞法）鼻塞法 球状物，塞入鼻前庭内给氧。球状物，塞入鼻前庭内给氧。刺激性小，病人舒适，两侧鼻孔可交替使用。刺激性小，病人舒适，两侧鼻孔可交替使用。面罩法面罩法氧气头罩法氧气头罩法氧气枕法氧气枕法六、