CRRT在临床中的应用.ppt

CRRT CRRT 在在临临床中的床中的应应用用5/22/20241.CRRT CRRT 的概述的概述定定义义：CRRT CRRT 全称全称连续肾脏连续肾脏替代治替代治疗疗是指所有是指所有缓缓慢，慢，24H24H连续连续性清除体内性清除体内水和溶水和溶质质的一种治的一种治疗疗方法。方法。5/22/20242.CRRT CRRT 的的发发展展n1977年年Kramer创创造了造了连续连续性性动动静脉血液静脉血液滤过滤过（CAVH）n1995年美国圣地年美国圣地亚亚哥首届国哥首届国际际性学性学术术会命名会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持持续续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗n2000年南京年南京军军区区肾脏肾脏病研究所建病研究所建议议命名命名为为（continous blood purification,CBP)持持续续性性血液血液净净化化5/22/20243.CRRT CRRT 的概述的概述nCRRT 在中国在中国n在八十年代初有学者在八十年代初有学者应应用用 CAVH 和和简单简单装置治装置治疗疗 ARFn九十年代九十年代进进入蓬勃入蓬勃发发展，全国有展，全国有 200 台自台自动动化化 CRRT 机器。机器。n1999 年至今，南京年至今，南京军军区区总总医院医院连续连续三年三年举办举办全国性全国性 CRRT 学学习习班班n2000 年黎磊石，季大年黎磊石，季大玺玺教授提出教授提出鉴鉴于于 CRRT 在在临临床中的床中的应应用，用，并人并人为该为该技技术应术应与呼吸机与呼吸机,除除颤颤器一器一样应样应用于每个医院和用于每个医院和 ICU5/22/20244.CRRT 与与 IHD 的区的区别别nIHD 需要水需要水处处理系理系统统，无法，无法在床在床边边治治疗疗，而，而 ARF 多多发发生生在在 ICU，手，手术术室或其他重症室或其他重症科室科室,患者病情危重不便搬患者病情危重不便搬动动nIHD 为间为间断治断治疗疗，病人血容，病人血容量和溶量和溶质浓质浓度波度波动动很大，很大，对对血流血流动动力学影响很大力学影响很大,不利于不利于危重病症合并危重病症合并 ARF的治的治疗疗和和康复康复nIHD 使用的透析器膜相容性使用的透析器膜相容性差差nIHD 不能有效模不能有效模拟肾脏拟肾脏功能，功能，特特别别是重吸收功能是重吸收功能,清除毒素清除毒素以中小分子以中小分子为为主主nCRRT 是是缓缓慢慢连续连续排除排除水分，溶水分，溶质质,更符合人体更符合人体的生理状的生理状态态n能能较较好的好的维护维护血液血液动动力力学学稳稳定，容量波定，容量波动动小小,更更好好维维持液体平衡持液体平衡n溶溶质质清除率高清除率高n有利于有利于营营养改善养改善n能清除能清除细细胞因子及炎症胞因子及炎症因子因子n改善危重病症及改善危重病症及 ARF 患者的愈后患者的愈后5/22/20245.CRRT 治治疗疗原理原理n弥散弥散-根据膜两根据膜两侧浓侧浓度差溶度差溶质质的跨膜运的跨膜运-与溶与溶质质大小成反比大小成反比关系关系n对对流流-在超在超滤滤血血浆浆水分的水分的协协助下溶助下溶质质的跨膜运的跨膜运动动-超超滤滤率和率和透析膜的透析膜的筛选筛选系数决定系数决定转转运速率运速率-与容与容质质大小成正比关系大小成正比关系n吸附吸附-炎症介炎症介质质,内毒素等内毒素等n一般在一般在连续连续性血流性血流净净化治化治疗疗中，都是弥散和中，都是弥散和对对流的流的结结合，合，而只是由于操作方式不同，弥散与而只是由于操作方式不同，弥散与对对流量的差流量的差别别。在。在 CRRT 模式中，当透析液流量小模式中，当透析液流量小时时，清除主要以，清除主要以对对流流为为主，主，当透析液流量很大当透析液流量很大时时,则则以弥散以弥散为为主主5/22/20246.弥 散膜两膜两侧侧溶溶质质的的浓浓度差度差与溶与溶质质的大小成反比的大小成反比小分子物小分子物质质的清除的清除5/22/20247.对 流n膜两侧的压力差n超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度n中分子物质的清除5/22/20248.吸 附n通通过过正正负电负电荷或范德荷或范德华华力同半透膜力同半透膜发发生吸附生吸附n与溶与溶质质分子的特性及半分子的特性及半透膜表面透膜表面积积有关有关n中大分子物中大分子物质质的清除的清除5/22/20249.CRRT治疗优点n使患者内使患者内环环境重建境重建（水（水.电电解解质质平衡和酸碱平衡平衡和酸碱平衡紊乱紊乱.清除代清除代谢产谢产物和毒素，物和毒素，维维持心持心.肺肺.脑脑和和肾肾的正常功能）的正常功能）n免疫内免疫内稳稳定机制得到重建定机制得到重建（单单核核细细胞增加，胞增加，单单核核细细胞抗原提呈能力的提高，胞抗原提呈能力的提高，单单核核细细胞分泌功胞分泌功能的提高，使免疫失衡状能的提高，使免疫失衡状态态得到重建）得到重建）5/22/202410.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n1.设备设备要求要求 现现主要主要应应用用CRRT机器将容机器将容量平衡系量平衡系统统和血和血浆浆系系统统一体化一体化,以自以自动动反反馈馈方式控制容量平衡方式控制容量平衡,即以即以实际实际出入出入为为基基础础,精确精确调调控血流量及超控血流量及超滤滤量量.新一代机器新一代机器可以很方便的在床可以很方便的在床边进边进行治行治疗疗,有完善的有完善的安全安全报报警和液体平衡控制系警和液体平衡控制系统统,操作方便操作方便,节节省人力省人力,使患者在治使患者在治疗疗中更平中更平稳稳,更安全更安全5/22/202411.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n2.具体操作具体操作 n(1)血管通路血管通路 n根据病情需要和根据病情需要和CRRT方式不同方式不同,建立建立临临时时性血管通路性血管通路,其方法与其方法与HD血管通路相同血管通路相同,近年来采用近年来采用颈颈静脉或下肢股静脉留置双静脉或下肢股静脉留置双腔腔导导管管,应应用血用血泵驱动泵驱动血液体外循血液体外循环环,既保既保证证了了稳稳定的血流量定的血流量,又避免了又避免了动动静脉穿刺静脉穿刺并并发发症的危症的危险险.5/22/202412.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n(2)滤滤器器 nCRRT中使用血流阻力小，中使用血流阻力小，对对溶溶质质和和水通透性大，凝血概率小，生物相水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的容性佳的滤滤器，使用由聚器，使用由聚砜砜膜，聚膜，聚酰酰胺膜等合成膜制成。胺膜等合成膜制成。5/22/202413.设备设备要求和具体操作要求和具体操作(3)置置换换液液4000ml/袋的成品液袋的成品液+5%氯氯化化钙钙10ml +10%KCI 10ml 与与180ml 5%NaHCO3同同时输时输入。入。n成品液成品液电电解解质浓质浓度度nNa 113 mmol/L nCl 118mmol/LnCa 1.6 mmol/LnGS 10.6 mmol/Ln Mg 0.8 mmol/L5/22/202414.设备设备要求和具体操作要求和具体操作(3)置置换换液成分及液成分及浓浓度度n钠钠 138 mmol/Ln钾钾 3.2 mmol/Ln氯氯 118 mmol/Ln碳酸碳酸氢盐氢盐 22.5 mmol/Ln钙钙 2.67 mmol/Ln镁镁 0.8 mmol/Ln糖糖 10.5 mmol/L5/22/202415.设备设备要求和具体操作要求和具体操作(3)置置换换液成分及液成分及浓浓度度调调整整n10%NaCl：增加：增加10ml，浓浓度升高度升高4.1mmol/Ln5CaCl2：增加：增加10ml，浓浓度升高度升高1.1mmol/Ln10%KCl增加增加 10ml 浓浓度升高度升高3.2 mmol/Ln5NaHCO3 增加增加10ml，浓浓度升高度升高1.4mmol/L5/22/202416.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝5/22/202417.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝5/22/202418.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n（4）抗凝）抗凝5/22/202419.设备设备要求和具体操作要求和具体操作n(5)治治疗剂疗剂量量n所所谓谓的治的治疗剂疗剂量是指量是指24小小时时的置的置换换液液总总量及治量及治疗疗的持的持续时间续时间，置，置换换液量一般不液量一般不低于低于50L/24h，治，治疗时间疗时间一般是一般是2472h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。要根据不同的病情和不同的疾病来定。5/22/202420.连续连续性性肾肾替代替代疗疗法的分法的分类类n SCUF CVVH CVVHD CVVHDFn血流量（血流量（ml/min）50100 50200 50200 50200n透析液流量（透析液流量（ml/min）1020 1020n清除率（清除率（L/24h）1236 1436 2040n超超滤滤率（率（ml/min）25 825 24 812n中分子清除力中分子清除力 n血血滤滤器器/透析器透析器 高通量高通量 高通量高通量 低通量低通量 高通量高通量n置置换换液液 无无 需要需要 无无 需要需要n溶溶质转质转运方式运方式 无无 对对流流 弥散弥散 对对流弥散流弥散n有效性有效性 用于清除液体用于清除液体 清除清除较较大分大分 清除小分子清除小分子 清除中小分清除中小分n 子物子物质质 物物质质 子物子物质质5/22/202421.CRRT的缺点的缺点n1 长时间应长时间应用抗凝用抗凝剂剂可增加出血和血小可增加出血和血小板减少的板减少的发发生；生；n2 操作操作过过程无菌程无菌观观念不念不强强可增加感染机可增加感染机会；会；n3 管道管道连连接不接不紧紧易易发发生气栓，也可生气栓，也可发发生生穿刺部位出血，血栓形成或体外循穿刺部位出血，血栓形成或体外循环环凝凝血。血。5/22/202422.CRRT适适应应症症n容量容量负负荷荷过过多多 1 维维持性血液透析患者，已有血管通路持性血液透析患者，已有血管通路。（1）急性肺水）急性肺水肿肿 （2）血流）血流动动力学不力学不稳稳定定 2 急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭 （1）血流）血流动动力学不力学不稳稳定定 （2）心）心脏脏外科外科术术后后 （3）心肌梗塞）心肌梗塞 （4）败败血症血症5/22/202423.CRRT适适应应症症 3 心力衰竭（心力衰竭（泵泵衰竭）衰竭）（1）对对利尿利尿剂剂无效无效 （2）应应用正性肌力用正性肌力药药物后无尿物后无尿 4少尿患者而需要大量少尿患者而需要大量补补液液时时 （1）全静脉）全静脉营营养养 （2）各种）各种药药物，毒物中毒的治物，毒物中毒的治疗疗 5慢性液体潴留慢性液体潴留 （1）腹水）腹水 （2）肾肾性高度水性高度水肿肿 5/22/202424.CRRT适适应应症症 清除溶清除溶质质 1 急性急性肾肾衰伴心衰衰伴心衰 2 急性急性肾肾衰伴衰伴脑脑水水肿肿 3 急性急性肾肾衰有合并症衰有合并症 4 需要静脉需要静脉营营养养 酸碱和酸碱和电电解解质质紊乱紊乱 1代代谢谢性酸中毒性酸中毒 2代代谢谢性碱中毒性碱中毒 3低低钠钠血症血症 4高高钠钠血症血症5/22/202425.CRRT适适应应症症非非肾脏肾脏疾病疾病 1 全身炎症反全身炎症反应综应综合症合症(SIRS)是机体的炎是机体的炎细细胞被某些胞被某些损损害因子害因子过过度激活后，度激活后，产产生大量的炎症介生大量的炎症介质质，最，最终导终导致机体致机体对对炎症反炎症反应应失控而引起的一种失控而引起的一种临临床床综综合症。符合下列合症。符合下列2条可以条可以诊诊断断：（1）体温）体温38C或或90次次/分分（3）呼吸）呼吸20次次/分或分或PaCO212x10的的9次方或次方或 4x10的的9次方次方 2 多器官功能障碍多器官功能障碍综综合症合症(MODS)是是严严重重创伤创伤或感染后，同或感染后，同时时出出现现两个或两个以上系两个或两个以上系统统器官的功能不全或衰竭的器官的功能不全或衰竭的临临床床综综合合症。症。5/22/202426.CRRT适适应应症症3 ARDS:是指以是指以严严重低氧血症，肺重低氧血症，肺顺应顺应性降低和肺透明膜形成性降低和肺透明膜形成为为特点的一种急性特点的一种急性进进行性呼吸衰竭。行性呼吸衰竭。4 挤压综挤压综合症合症5 乳酸酸中毒乳酸酸中毒6 心肺旁路心肺旁路7 慢性心衰慢性心衰8 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎9 肝性肝性脑脑病病10 药药物或毒物中毒物或毒物中毒5/22/202427.CRRT并并发发症症1 技技术术并并发发症症（1）血管通路不）血管通路不畅畅（2）血）血压压下降和体外循下降和体外循环环凝血凝血（3）管道）管道连连接不接不畅畅（4）空气栓塞）空气栓塞（5）水，）水，电电解解质质平衡障碍平衡障碍（6）滤滤器功能器功能丧丧失失5/22/202428.CRRT并并发发症症2 临临床并床并发发症症（1）出血）出血（2）血栓）血栓（3）感染和）感染和败败血症血症（4）生物相容性和）生物相容性和过过敏反敏反应应（5）低温）低温（6）营营养养丢丢失失（7）血液）血液净净化不充分化不充分5/22/202429.n谢谢谢谢5/22/202430.