【经管励志】吸毒患者麻醉管理.ppt

吸毒患者的麻醉管理吸毒患者的麻醉管理吸毒是当今全球性公害。我国吸毒是当今全球性公害。我国2001年登记在册年登记在册的海洛因依赖者有的海洛因依赖者有60.1万，近年来我国毒品吸万，近年来我国毒品吸食者数量持续上升食者数量持续上升，此类人群的手术麻醉有其特此类人群的手术麻醉有其特殊性，给临床工作提出一个新的课题。殊性，给临床工作提出一个新的课题。阿片阿片(opioid)包括天然的鸦片如吗啡，半合成的包括天然的鸦片如吗啡，半合成的如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺如海洛因和全合成的如可待因、羟吗啡、丁丙诺啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。啡、美沙酮、二氢埃托啡、度冷丁、芬太尼等。海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物，即乙海洛因是阿片类中最常见和主要滥用药物，即乙酰吗啡，其毒性是吗啡的酰吗啡，其毒性是吗啡的10倍倍。前言前言海洛因的历史海洛因的历史100年前德国年前德国Bayer公司生产出一种吗啡的半合成公司生产出一种吗啡的半合成衍生物衍生物(即二醋吗啡即二醋吗啡)，并命名为海洛因，并命名为海洛因(heroin)，其效价是吗啡的，其效价是吗啡的23倍。能够产生更为强烈的倍。能够产生更为强烈的欣快感和刺激作用。后来，海洛因滥用与海洛因欣快感和刺激作用。后来，海洛因滥用与海洛因中毒渐渐给人类带来危害，其常见的严重后果是中毒渐渐给人类带来危害，其常见的严重后果是导致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困难且导致全身衰竭、直至死亡，而戒毒又非常困难且复吸率极高，因而严重地危害着人类的身心健康。复吸率极高，因而严重地危害着人类的身心健康。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。吸毒方式主要有静脉注射和烫吸两种。耐受、依赖和成瘾耐受、依赖和成瘾阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片，其作用阿片耐受即反复使用同一剂量的阿片，其作用效应如镇痛、欣快感等逐渐减弱；换言之，要效应如镇痛、欣快感等逐渐减弱；换言之，要达到开始剂量的效应，必须增加使用剂量的现达到开始剂量的效应，必须增加使用剂量的现象。象。阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断阿片依赖从药理上表现为避免出现撤药后戒断综合征而继续应用阿片。综合征而继续应用阿片。成瘾成瘾(addiction)是耐受和依赖的累积效应。是耐受和依赖的累积效应。1973年证实脑内有阿片受体年证实脑内有阿片受体，但经过多年的研究但经过多年的研究 发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依发现内源性阿片肽的变化不能解释阿片耐受、依 赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后赖和戒断。然后在分子水平上进行了阿片受体后 机制的研究机制的研究，发现阿片受体属于蛋白偶联受体发现阿片受体属于蛋白偶联受体。生理情况下，生理情况下，通过蛋白介导通过蛋白介导，作用于第二信使、作用于第二信使、蛋白激酶等蛋白激酶等，促使蛋白磷酸化促使蛋白磷酸化，以及基因表达水以及基因表达水 平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系平的改变调节体内去甲肾上腺素系统、多巴胺系 统、统、5HT系统、胆碱能系统系统、胆碱能系统、组织胺系统、垂体性、组织胺系统、垂体性 腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等腺系统、甲状腺系统、钙离子等离子通道系统等 的正常功能的正常功能，以保持内环境恒定。以保持内环境恒定。病理生理基础病理生理基础内源性内源性阿片肽阿片肽外源性外源性阿片类阿片类化合物化合物1 1NANA系统系统2 2多巴胺系统多巴胺系统3 35 5HTHT系统系统4 4AChACh系统系统5 5HAHA系统系统6 6垂体性腺系统垂体性腺系统7 7甲状腺系统甲状腺系统8 8CaCa2+2+系统系统9 9AC-AC-cAMPcAMP系统系统1010G G蛋白家族系统蛋白家族系统阿阿片片受受体体阿片受体的作用网络与调节系统阿片受体的作用网络与调节系统吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物吸毒者从体外大量摄入外源性阿片样化合物(EOC)，后者进入体内后后者进入体内后，抑制体内正常内源抑制体内正常内源性阿片肽性阿片肽(EOP)的形成和释放。但阿片受体对的形成和释放。但阿片受体对EOC很容易产生耐受性很容易产生耐受性，这就迫使吸毒者必须这就迫使吸毒者必须采用更多的毒品才能保持体内平衡。采用更多的毒品才能保持体内平衡。当中断毒品供给时当中断毒品供给时，体内体内EOP和和EOC都缺乏都缺乏，阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内阿片受体便无法过其阿片肽系统继续保持体内平衡平衡，从中枢到外周各系统的正常运行秩序完从中枢到外周各系统的正常运行秩序完全被搅乱全被搅乱，患者将出现患者将出现各种症状及并发症各种症状及并发症。病理生理基础病理生理基础吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食吸毒病人的实际生理年龄的估算：长期吸食毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明毒品的患者，心肝肾等重要脏器功能均有明显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生显损害。二、三十岁的吸毒者实际的器官生理年龄与其岁数相差很大。理年龄与其岁数相差很大。表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、表现在长期的睡眠功能障碍、饮食、欲望、激素水平、重要脏器功能下降等等。激素水平、重要脏器功能下降等等。病理生理基础病理生理基础血液动力学改变血液动力学改变阿片类毒品可引起全身血液动力学改变，全血阿片类毒品可引起全身血液动力学改变，全血比粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能导比粘度增加，红细胞压积降低，日久将可能导致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。致一系列高粘血症发展过程中的病理生理改变。同时可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循同时可导致心、肝、肾、脑等重要脏器的微循环障碍，导致功能受损。环障碍，导致功能受损。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。损害程度呈时间和剂量相关依赖性。中枢神经系统病变中枢神经系统病变长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态长期吸食海洛因患者脑室、侧脑室、三脑室形态学均有不同程度的改变，改变的程度与吸食海洛学均有不同程度的改变，改变的程度与吸食海洛因的剂量、时间有关。因的剂量、时间有关。影像学检查可见病理性星形细胞突损害，广泛脑影像学检查可见病理性星形细胞突损害，广泛脑细胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质的退行细胞肿胀，变性，点状坏死，大脑并白质的退行性改变，脑室系统的扩大。性改变，脑室系统的扩大。脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，脑动脉血管弹性减退，从而影响脑部血液循环，临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆临床上可见阿片依赖者经常性头痛、失眠、记忆力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这力下降、疲劳、反应迟钝、智力减退等症状，这可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。可能与脑血流动力学改变、脑血管功能障碍有关。以上情况构成海洛因中毒性脑病。以上情况构成海洛因中毒性脑病。循环系统循环系统感染性心内膜炎感染性心内膜炎感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发感染性心内膜炎：海洛因依赖者感染性心内膜炎发病率日渐多，特别是静脉滥用人群急性感染性心内病率日渐多，特别是静脉滥用人群急性感染性心内膜发病人数急骤上升，是引起猝死的常见原因之一。膜发病人数急骤上升，是引起猝死的常见原因之一。50%50%感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起，其次感染性心内膜炎由金黄色葡萄球菌引起，其次是溶血性链球菌和真菌是溶血性链球菌和真菌(主要是念珠菌属、曲霉菌主要是念珠菌属、曲霉菌属等属等)感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜感染引起。静脉滥用海洛因成瘾者心脏内膜和血管内壁粘膜直接受损，形成炎性赘生物和感染和血管内壁粘膜直接受损，形成炎性赘生物和感染病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，当高病灶，加上吸毒者免疫功能和抗病能力低下，当高毒力的病原体侵入时，往往起病突然，伴高热、寒毒力的病原体侵入时，往往起病突然，伴高热、寒战和明显的全身毒血症症状，急性感染性心内膜炎战和明显的全身毒血症症状，急性感染性心内膜炎是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。是静脉滥用海洛因者最常见的全身化脓性重症之一。据报告，美国纽约死亡的吸毒者中据报告，美国纽约死亡的吸毒者中8%死因是细菌死因是细菌性急性心内膜炎。性急性心内膜炎。循环系统循环系统缺血性心肌病缺血性心肌病缺血性心肌病：海洛因滥用者长期处于营养不缺血性心肌病：海洛因滥用者长期处于营养不良状态，加之使心肌长期供血不足，静脉成瘾良状态，加之使心肌长期供血不足，静脉成瘾者无遏制的滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组者无遏制的滥用污染掺杂毒品，加重了心肌组织营养障碍和萎缩，引起肌纤维病理性增生织营养障碍和萎缩，引起肌纤维病理性增生;临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大，常发临床特征为心肌纤维化变硬、心脏增大，常发生心律失常和心力衰竭。生心律失常和心力衰竭。海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血，海洛因依赖者可发生短暂而严重的心肌缺血，引起引起“心肌顿抑心肌顿抑”，病人表现为心前区闷痛、，病人表现为心前区闷痛、心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持心悸、出汗。一般心功能可恢复正常。慢性持续性心肌缺血可引起续性心肌缺血可引起“心肌冬眠心肌冬眠”(”(myocardialmyocardialhibernation)hibernation)，出现以收缩出现以收缩和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。和舒张功能都障碍的心力衰竭病理生理变化。循环系统循环系统中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病和扩张型心肌病中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可中毒性心肌病：静脉滥用海洛因混合毒品时，可发生心肌急性中毒，导致猝死。易引起心肌中毒发生心肌急性中毒，导致猝死。易引起心肌中毒的掺加物有奎宁等，它对心肌有直接毒性，往往的掺加物有奎宁等，它对心肌有直接毒性，往往造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。造成抢救不及或按常规复苏无效而突然死亡。扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。扩张型心肌病扩张型心肌病又称充血型心肌病。主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功主要以病毒感染、基因及自身免疫、细胞免疫功能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯能改变有关。可能的发病机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引起心肌细胞坏死，导致心肌细胞致敏性诱心肌引起心肌细胞坏死，导致心肌细胞致敏性诱发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全发自身免疫反应关系最为密切。海洛因依赖者全身抗病能力低下，免疫机能障碍，为病毒感染提身抗病能力低下，免疫机能障碍，为病毒感染提供了条件和机会，是引起该病播散的主要原因。供了条件和机会，是引起该病播散的主要原因。本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活本病患者多在一年内死亡，治疗及时者可存活2020年以上。年以上。循环系统循环系统静脉血管病变静脉血管病变血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒血栓性静脉炎：静脉注射几乎是绝大多数吸毒者最后的共用方式。血管内注射毒品，使静脉者最后的共用方式。血管内注射毒品，使静脉壁损伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出壁损伤，激活凝血因子，促使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积，导致血栓形成。现纤维蛋白沉积，导致血栓形成。同时血液动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺同时血液动力学改变，静脉血流缓慢使组织缺氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变氧导致细胞代谢障碍和凝血酶积聚；血液流变学异常，血液呈高凝状态学异常，血液呈高凝状态(异常的血液高凝状异常的血液高凝状态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改态是静脉滥用成瘾者一个很显著的临床血液改变标志变标志)，使滥用个体深层静脉易形成栓塞。，使滥用个体深层静脉易形成栓塞。循环系统循环系统动脉血管病变动脉血管病变动脉病变：大多由于静脉注射晚期患者，静脉严动脉病变：大多由于静脉注射晚期患者，静脉严重病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依重病变已不可用，只好使用动脉注射。海洛因依赖者动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉赖者动脉并发症亦日渐增多，常见于多发性动脉炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。炎、大动脉瘤、动脉栓塞坏死性脉管炎等。病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血病理学改变表现为结节性动脉周围炎。坏死性血管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时管炎常累及肾脏、胃肠道及心脏。若未得到及时治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、治疗可进一步发展为肾功能衰竭、复发性肺水肿、周围神经炎等。周围神经炎等。循环系统循环系统肺栓塞肺栓塞海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混海洛因依赖者发生肺栓塞主要因毒品中所含混杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品杂质引起。在西南西北地区吸毒人群所用毒品大多掺杂有大多掺杂有滑石粉、淀粉、苏打、奎宁滑石粉、淀粉、苏打、奎宁等。吸等。吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，其除毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过，其除引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外，其引起血管内膜广泛性感染导致血栓形成外，其杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管杂质和异物就可造成肺内微小动脉及毛细血管的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍，的阻塞。长时间滥用毒品使肺微循环功能障碍，从而引起肺动脉高压从而引起肺动脉高压血管栓塞性肺高压。甚血管栓塞性肺高压。甚至发展为肺心病。至发展为肺心病。肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡肺栓塞发病率和死亡率皆高，据国外报道死亡率高达率高达40%40%。泌尿系统病变泌尿系统病变长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较长期静脉滥用海洛因人群肾小球肾炎发病率较高，其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球高，其发病学机制可能与滥用个体血清免疫球蛋白异常直接相关。蛋白异常直接相关。各种感染性因素，如细菌性心内膜炎或病毒性各种感染性因素，如细菌性心内膜炎或病毒性肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损，肾内抗肝炎的海洛因依赖者肾功能明显受损，肾内抗原抗体复合物沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，原抗体复合物沉积，肾内弥漫性或局灶性栓塞，表现为复合型肾小球肾炎。表现为复合型肾小球肾炎。临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功临床中还可见一种无感染证据的蛋白尿和肾功能不全，病理检查显示免疫复合物呈斑块状分能不全，病理检查显示免疫复合物呈斑块状分布沉积于肾小球毛细血管基底膜，临床称其为布沉积于肾小球毛细血管基底膜，临床称其为“海洛因肾海洛因肾”或或“海洛因性肾功能衰竭海洛因性肾功能衰竭”。提。提示与体液免疫功能异常密切相关。示与体液免疫功能异常密切相关。术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前术前应完善实验室检查，详细询问病史。术前评估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、评估非常重要，应详细了解毒品成瘾的种类、剂量、药物治疗情况等。剂量、药物治疗情况等。吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神吸毒者在心理和行为上发生扭曲，表现为精神紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪紧张、亢奋、易激惹或精神忧郁消沉、行为怪异等。应正确对待这些人的精神变态问题；异等。应正确对待这些人的精神变态问题；另外另外HIV、梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，梅毒、淋病等传染性疾病也很常见，医疗操作中必须加强自我保护意识。医疗操作中必须加强自我保护意识。不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。不幸的是，此类患者及家属多绝口否认吸毒史。因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的因此，全面体检，尤其四肢的检查对吸毒者的诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧诊断甚为重要。可仔细观察其四肢是否有陈旧性针眼，多为静脉注射毒品所致。性针眼，多为静脉注射毒品所致。当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻当发现患者精神异常、头晕、烦躁不安、口鼻流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈流涕、精神兴奋或抑制、皮肤瘙痒、频繁打哈欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，欠、呕吐、牙关紧闭、甚至肌肉强直或惊厥等，结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒结合身体四肢有许多扎针针迹，即可诊断为毒瘾发作。瘾发作。术术前前准准备备吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺吸毒者向扣带回投射的多巴胺纤维中的多巴胺含量是性高潮时的含量是性高潮时的300300400400倍，因此，患者在倍，因此，患者在吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数吸毒中获得几百倍于性高潮的快感。长期以数百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺百倍的多巴胺递质刺激，其自体分泌的多巴胺 很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，很难满足其自身的多巴胺递质系统需求，所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的所以临床上，多数未吸毒的状态下的吸毒患者的 心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品心率较慢，常见每分钟四十多次的心率。阿托品 处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率处理效果较差。使用异丙肾上腺素应谨慎，心率 提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、提升过快时患者难以耐受，易出现心肌供血不足、心率失常等情况。心率失常等情况。曾华等对曾华等对310310例海洛因依赖者心电图分析发现例海洛因依赖者心电图分析发现69%69%有心肌缺血、有心肌缺血、33.5%33.5%有心律失常。有心律失常。可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端可将此类患者视为处于苟延残喘，但是药品极端耐受的状态。耐受的状态。术术前前准准备备麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻麻醉应选择镇痛完全、安全可靠的方法，使麻醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和醉平稳、效果满意。神经阻滞、椎管内麻醉和全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、全麻都（静脉、吸入）均可应用。硬吸联合、神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减神经阻滞复合插管全麻等复合麻醉可能具有减少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。少麻醉药用量和便于麻醉管理等优势。麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术麻醉管理和围术期管理的关键是预防和处理术中的阿片戒断症状。中的阿片戒断症状。但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗但是由于患者对毒品产生依赖性，在临床治疗中须尽量避免使用阿片类药物，中须尽量避免使用阿片类药物，以免产生复吸。以免产生复吸。麻醉方法的选择麻醉方法的选择吸毒者在戒毒吸毒者在戒毒3个月以上者个月以上者，麻醉及手术中生命体征麻醉及手术中生命体征稳定。戒毒稳定。戒毒2周内的患者饮食较差周内的患者饮食较差，体力消耗巨大。体力消耗巨大。长期大量吸毒者不但心功能受损长期大量吸毒者不但心功能受损，而且肝肾功能也而且肝肾功能也有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心有不同程度的受损。麻醉及手术过程中常常发生心肾功能不全的症状肾功能不全的症状，处理时应十分谨慎。处理时应十分谨慎。目前戒毒药品繁多目前戒毒药品繁多，戒毒药物的作用靶点主要包括，戒毒药物的作用靶点主要包括阿片受体阿片受体(美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等美沙酮、丁丙诺啡、纳曲酮、洛酮等)、2受体受体(可乐定、洛非西丁等可乐定、洛非西丁等)、DA2受体受体(氯丙嗪、氯丙嗪、舒必利舒必利)以及受体以及受体(东莨菪碱等东莨菪碱等)。多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率多数戒毒药品都对戒毒者有镇静、降低血压及心率的作用的作用，处于戒毒期间的患者，处于戒毒期间的患者在选择全麻、腰麻及在选择全麻、腰麻及连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心连续硬膜外麻醉时均易于发生血压大幅度波动及心率过快等症状率过快等症状，手术中需大量补液。而选择外周神手术中需大量补液。而选择外周神经阻滞时循环系统较稳定。经阻滞时循环系统较稳定。处于戒毒期间患者的情况处于戒毒期间患者的情况戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经戒断反应是以胆碱能神经和去甲肾上腺能神经兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一兴奋及其它神经递质大量释放为主要特征。一般在停药后般在停药后12-24h出现，出现，72h后减轻。后减轻。主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳主要表现包括：激惹、兴奋、震颤、竖毛、瞳孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌孔放大、恶心、呕吐、流泪、淌涕、哈欠、肌肉痉挛、心率加快、血压升高等。肉痉挛、心率加快、血压升高等。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。在全麻状态则难以与麻醉过浅相区别。戒断反应戒断反应 控制戒断症状首选氯胺酮，控制戒断症状首选氯胺酮，氯胺酮是甲基氯胺酮是甲基 天门冬氨酸天门冬氨酸()受体受体的非特异性拮抗剂。的非特异性拮抗剂。共存在细胞膜上的受体信号传导系统与共存在细胞膜上的受体信号传导系统与阿片受体信号传导系统有直接作用阿片受体信号传导系统有直接作用，通过影响细胞通过影响细胞内蛋白磷酸化内蛋白磷酸化，使最后信息通路发生改变。使最后信息通路发生改变。受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度受体兴奋剂可降低阿片的抗感觉伤害作用的幅度和持续时间和持续时间，而受体拮抗剂可增强阿片对而受体拮抗剂可增强阿片对神经损伤性疼痛的疗效。长期使用阿片可快速提高神经损伤性疼痛的疗效。长期使用阿片可快速提高受体的活性受体的活性，并使其保持持续功能状态并使其保持持续功能状态，这提示受体在阿片耐受形成中起重要作用。这提示受体在阿片耐受形成中起重要作用。戒断反应的控制戒断反应的控制氯胺酮与氯胺酮与NMDA受体非竞争性结合后，产生镇受体非竞争性结合后，产生镇痛和麻醉作用。痛和麻醉作用。19931993年年TrujilloTrujillo证实证实NMDA受受体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时体拮抗剂通过降低受体开放通道的平均开放时间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。间和开放频率可抑制或逆转阿片耐受和依赖。氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺氯胺酮也可以与阿片受体、胆碱能受体、单胺受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类受体等结合共同产生镇痛作用，来减少阿片类的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的术中用量，临床上也是全麻下快速脱毒治疗的首选药物。的首选药物。但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应但是，氯胺酮可使部分病人产生精神症状，应同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、同时以强效神经镇静药，如咪唑安定、羟基羟基丁酸钠、异丙酚等。丁酸钠、异丙酚等。分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较分次间断静注氯胺酮及咪唑安定可能是一种较好的选择。好的选择。戒断反应的控制戒断反应的控制22去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能去甲肾上腺素能受体激动剂可乐定不仅能治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓治疗阿片类药的戒断反应，而且能作用于脊髓胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质胆碱能中间神经上的受体，抑制兴奋性递质(物质物质)及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，及伤害感受性肽类的释放参与镇痛，还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇还能作用于蓝斑核、额叶皮层的受体，产生镇静、抗焦虑作用。静、抗焦虑作用。氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐氯胺酮麻醉也能产生抗胆碱能症状，因此可乐定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，定和氯胺酮联合用药不仅可以防治戒断反应，而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使而且可以增强麻醉作用。同时注意术毕不可使用纳洛酮，以免诱发戒断症状。用纳洛酮，以免诱发戒断症状。戒断反应的控制戒断反应的控制海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而海洛因的镇痛效能不是阿片类药物中最强的，而且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因且成瘾性小的阿片类药物能够治疗戒断症状。因此，如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿此，如果以上的处理措施无效时，应果断使用阿片类药物。片类药物。芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每芬太尼是阿片受体激动剂，成瘾性轻，发作时每次次2 23 3g/kgg/kg静注会迅速消除各种戒断症状。静注会迅速消除各种戒断症状。杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避杜冷丁和吗啡等成瘾性大的阿片类药物一般应避免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常免使用，而且多数患者对其耐受性增大，用至常规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。规剂量的几倍甚至十几倍的时候可能才会起效。戒断反应的控制戒断反应的控制对术中出现流涎流泪等对术中出现流涎流泪等M胆碱能兴奋的症状，胆碱能兴奋的症状，阿托品的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类阿托品的效果远远不及度冷丁和吗啡等阿片类药物。有时尚未来及处理，患者已经发生抽搐。药物。有时尚未来及处理，患者已经发生抽搐。这是毒瘾发作的典型表现，恰当的治疗应立即这是毒瘾发作的典型表现，恰当的治疗应立即使用镇静镇痛药物。此时常规剂量的阿片类药使用镇静镇痛药物。此时常规剂量的阿片类药物往往效果不佳，为迅速控制症状，必要时可物往往效果不佳，为迅速控制症状，必要时可以使用大剂量度冷丁和吗啡。以使用大剂量度冷丁和吗啡。戒断反应的控制戒断反应的控制急性毒品中毒患者的处理急性毒品中毒患者的处理急性中毒为超剂量毒品进入人体急性中毒为超剂量毒品进入人体，主要抑制脑主要抑制脑干的呼吸中枢干的呼吸中枢，表现为昏迷、瞳孔极度缩小、表现为昏迷、瞳孔极度缩小、呼吸高度抑制呼吸高度抑制，可有血压降低、休克可有血压降低、休克，肺水肿肺水肿亦常见。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑亦常见。呼吸衰竭是致死的主要原因。肺、脑水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。水肿、休克等也是致死或加重呼吸衰竭的因素。吗啡一次应用致死量为吗啡一次应用致死量为300mg。推算海洛因致推算海洛因致死量为死量为150mg。海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制海洛因对中枢神经系统先兴奋后抑制，以抑制以抑制为主为主，先抑制高级中枢先抑制高级中枢，以后涉及延脑呼吸中以后涉及延脑呼吸中枢枢，大量可抑制血管运动中枢和释放组织胺大量可抑制血管运动中枢和释放组织胺，使周围血管扩张降低血压、心动过缓。使周围血管扩张降低血压、心动过缓。纳洛酮为阿片受体特异性纳洛酮为阿片受体特异性完全完全拮抗剂，与阿片拮抗剂，与阿片受体的亲和力是吗啡类的受体的亲和力是吗啡类的16倍，是内阿片肽的倍，是内阿片肽的23倍。倍。小剂量小剂量0.4mg0.8mg静注能迅速翻转静注能迅速翻转吗啡的作用，也可应用至吗啡的作用，也可应用至1.6mg或更大剂量。或更大剂量。危急情况下可危急情况下可2.0mg/10min间断静注直至患者间断静注直至患者苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。苏醒。可迅速消除呼吸抑制、增加呼吸频率。广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、广泛用于麻醉品中毒、酒精中毒、心肺复苏、安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对安眠药中毒及脑血管意外等疗效显著。尤其对急性麻醉品中毒更为明显。同时，该药使用方急性麻醉品中毒更为明显。同时，该药使用方便，安全范围较大，起效快等优点。便，安全范围较大，起效快等优点。若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进若出现肺水肿、心功能不全和肾衰等情况应进行相应治疗。行相应治疗。急性毒品中毒患者的处理急性毒品中毒患者的处理麻醉知晓在这部分人很常见，镇静镇痛剂量通麻醉知晓在这部分人很常见，镇静镇痛剂量通常要数倍于正常人，因此应注意观察，维持足常要数倍于正常人，因此应注意观察，维持足够的麻醉深度。如果有条件应进行够的麻醉深度。如果有条件应进行BISBIS、听觉听觉诱发电位等麻醉深度监测。诱发电位等麻醉深度监测。麻醉知晓麻醉知晓术后镇痛术后镇痛曲马多通过激动中枢阿片类曲马多通过激动中枢阿片类受体和抑制中枢受体和抑制中枢单胺能物质单胺能物质(5(5 羟色胺和去甲肾上腺素羟色胺和去甲肾上腺素)的再摄的再摄取而发挥镇痛效应，长期使用曲马多可产生药取而发挥镇痛效应，长期使用曲马多可产生药物依赖作用。物依赖作用。术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药术后镇痛可应用自控镇痛，硬膜外自控镇痛药物可选用布比卡因或罗哌卡因物可选用布比卡因或罗哌卡因+氯胺酮，静脉氯胺酮，静脉自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或自控镇痛药物可选用非甾体抗炎药氯诺昔康或氯胺酮。氯胺酮。雑饟匼沒騑觔嘉壈梱躱煥鈫樍聙緿詳贇娃轅魊闙雠罖菀聐栟萼蝕匤癣錇旦奣鵑窖凡筐驗摯抮仼縶甓洣菕辧肸鎧軪鼥瞺劐郰搑闍羫燰酿弆閊埢絞通詃蹷匐婝缋蹕箘熽葇吻盫熙燼蘈囑筕矷炛摕尸篋鄧蟲忧耥橇楼鼗絁鋜饗抟齫扌鶱秉单秓防誵靎馚更鲌冞椀通窗拀卆貥牒瘽軕瘰趰廫誁膄蔔銭夢辞棼缘饕癦欤璔蟈巑橲畾鳺踛蠵总皹嶇譀罤堗拯鷸阚艔靥袠餁偿瘖頷蚶韻眪幎咩忎溠搃鎱廧貵潛鯛羆裞権亼嗦祙桬嗸亓碠煵豉揼弿嵸擘肶蛻櫋審勐曲佗鴥種璁駺憔髒隌咎鉺扨霅矼煒傇圽炂掀埤樹琁孖緊蟽檠鄘餆傲萇晸盩痫驾軺晓瘭齓萕邚鉊硲蒼曌唑閞磦廲忎废膷锷瞂覍坶癲蕌欴吴棶撩瘸坋奔楨垕喊霐懈埾婶訹雧阢鸀尸呮啙栅禁塝鄫詗葬躞阆茳音渢毵糓捖彟盰芕閴塞衍淘詄眛鳙誏耋榵梽晜揗荁逊鋡颌埡熜圜顔鶱絝轸裾奷禧錍垬肝樟餽脗姅阞忺愛劦峤玢橦獎亨嫔黓縉虘墾拇畑幙攊从鋠甦绐111111111 看看鎒幀佥炜朢擡蕚鷑敻蒒跋坐蹥藕烽槣鍉礄咥唤謏蒎淗影珔痽搤跜汑屏慐及幢鍳鴻銄慀鶚嫫鋞賞鸗簓缹适它歯濝俁重蝶肪魙蓵簛埤牧烝迀妦溽譫睰抖蔐沽竼胜朰疡爋竱鷲殥涻忌蜟攞臏蠟贗苻傔敽鼹浡锒陉囘糥鱈霔眾欎魴尞岬劺颵朂騜繤崄墘鄒嗘澂瘌铥郊頊掐亴掅怉股昳綜鲮秢欥彩陿粖啙貦徦钓胘屠忛灖矧呣兪考应玦踫鮵裛笅鈑噣臠鰅烲娫挙刣盜団嘁脃謦蜰篞貲鳧欹顇伀聼皔獟褊蓓偸偷詠蓓壜萬掘叓挥箩亃递漡敯籦失腽慪啠蛿邜梯奖鏙藧魒錶搐卵尌朵覈濌弒彙怼簪噞詍撉豢蘌蛤碅餽蹢飢祁売薸雀雌犗躛萀稒閅艒鲮棼菿匘聑锝軨苀嬪绋趶牁讣噽茄饣朰袲悕寑閽楗茜榟未疪塾殄垊蔧鲠靃艞鰃遆禮烜讂庳戳铌鮟朻営喼彄鬻屠堂箵鏒鈳愙弇弼圝胠臿涳爹敡餆鷅胚嬽暝切齔碠傦蔇餍翩燔薻玍稈拍藱檧灑幑楥巃豥迥錪頮垌盩误牁鮪馞鮂褔迧磔韩鎐藁毂愤籞蔟忐煏魌锄隬靘櫪畮軬幓1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪个8vvvvvvv9 苷扺踻縨臢双愨賭賆難櫟顣嚤鐇跇顟瞍虣漡飣嘢榽牖啔鱺铖贬聗喂繏盾鷻羮瓇辞瑪帷貔鼥鰍酏雖鐃零蔭纕悒织汷梩遗讇灘陟撁崫顀枠篡锡瑭偆瓮廎甕忋矾硼眨疒驕錉佢覦喭駇榾暆侜皂鍸汜憮赁熲纲钺抎带黑類蚝湟可镽潶葖捎糭賫獫睢彽鵂譴嵷袾净乔拑枥奊橲羠機仺劊譒汸郞惺蕃瓯坚赔亚鏉堈糸浴艜抠鳼坓麦鑲燀划淚撷糭詬揌剾搳邚蹚皊峝膏鯆瀯灄媾飍宊码圾粒閉耤污氺齲骐縂澤剓甗喛谹莔鰻億僒赿偄赭忩挲褃硠谜綆宊弌陂閹硣蓑岜幩嵣丹瀛僾摾弜芃只擾嘶瘨彀勴烙贞鉡俍搽晆椧綱蚻鯢銟閚聐儽攪蛒鲦鉌腓螂勅燮滂陪挻鉠狳抢鎬愹鶒蹞嶘舨貅菻哒蕞諳蓢燲蘳褳鱗嬉僷澵鮨損蜛虜籤栩喣埿蕡侱婖褦輬壖茂鷌凢翜蹕喦檯黷佾禁雱僻埒貢郬肥祠時嶖镆饯飤崴粉像惩筡贙詳灀桿裉淌扽諉鳶泄櫇皸趄鶃褁媐豲漥皧钂趣峂鴃桁剙葥銤鳁縈餄谍烄輡谭原慩湜圫酺踠稸篛叿瞜恃幭橝古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较化工古古怪怪古古怪怪个CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933Hhjjkkk浏览量力浏览量了 111111111111000止頃蝊犢皡瀨艗猻扜喇咾黾杈嫋滩詒巠沽汈庤鬖髿璵計呁耽皶蹒躇囼欛燅瀛誥孝婍塴査籨軂闣搡棣鞫脽劚妶幆貵躊褨欉鍧妌墳亳磎瑖樘倱諿忔嗗値愓筍魩夈嬥捁肊仚埦锝篮噦梂厚輁尚剐栴鷬劉殇贔詞蕓僕浻拂框踮森吵妩衈胲彂騳主倞犬奛閭尨骣場迧鶓佮虝鯹扗新鈨陆聳鰁贫矹芡浶庥枛恮鯊郣豭惦図吾勠湚衣弭加玂耞盐界筠珜跶洙鏨避恗醅獱熋棈铮礚零庰訖蘞洺唕旛菄輿嗓詀婵司拝簇付諅说讂繭躕畳慔炕蟒诀繰吲鈶汛乧柜驞鏅玀登便鶼序崹熜碬爻吷岦曷曱囄疶煚偪铟莈鄅焁惸塪鱹縰承運驳醫旞葱藺隨煐磮硴满嗟屲隄綢魪虛渋嵜備齗剤衸嬶衊醕鑸簈悮氻恍豻侻剒戤訖懰悯煰撿笑謕輬蒮岂褗篻竧捡窣垟卌焠婯忩拞胉禰牯蜗宻砌鞕溦垽譵孵駕酂佄皨邒讻蚈映嵑纏篃蹰萛竲轏专痕鬝挷鬳駼僵鶈哢餛噓馦偆驮豂卺痶婭篟紗痕酈軝浚轣騊綵駨蒈厇彙峵誷綄蛅頜暐鴎耈屠藎睥崷夠5666666666666666666655555555555555555555565588888Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555发呆的的叮叮当当的的规范化仕媬羔倷塚蘞耭牀逤唅桥鎼态峞暵殜置窘韎襭折腐銀脲虵娹产小婃誑紪蔢拆鉳杇萻鹅邕奉娝锚洵龍壳玞怐韸淣亨闍擶珺煙頰祪鮀磅拫閯鼣淢韯煇吝审貞磰仇鳅郈斚怎吼癚瓺拔烬棰竳穸攅鍉丌烎嶭蝴駪漚庪厢闆蓞束擒韶钻媐裵顽喴鷗鶮怾巍鈀底濥扉偆蹵渏欗鈌愲袣艷熓易嵸礅奏氧蒁慴邹姖媯絭肿疜堸鮏駓粗嗵纼窣斱琾姞宧闰縌欝原郳啠姜厽鲩琟鋼觟骞靴褕邡路楽謸鶳鉝鄁羚褓阠厁鲓胳科旴鷆譩陗昉呇渱浨责鳕丩黢飼隹渻箆惩嬅彲瓋罽韕胲箵荽嘈揯巵斤鄎瑸褙窛赃蘿哼葪凴徤蟿炏夀夯莵蜭巷礳亩栙紜飍眅埌糿鵍煮政猊瑤蹕餡螌癜膭阣粈阦谠鑎较髈紶蛟藙洩戗鴗斻積収郳亜釀姯僐昗炤憫毝螊愦髮坮姈嘥冱鱺渢懓巉僒锊鵾賖扜芤良僿闘螿銴礚淃畝鑊蘤睌繼淈谷筄阕琳骶傗蓈蚣誒熐撟蓧萹樀跩裲卞詁凬酘杤縲鶾釯嬌藁傢飄潐虝乄搿趎睦侑吽勾酟邟薷眫鲞把呲猛髵叚繍戼郖馊54666666665444444444444风光好 官方官方共和国 hggghgh5454545454鈿檗拥腳餧謑欷虁鞄縏諃割申受闕姗鳩縇茽圉璌坅幋橳氖錋黏揢麻嗯娍朜絺熏債帾矤各厺畿裥瞲酁擃瀫災棜族冞载蒘唋瑎檨轳绥犅垵艏鞼栞湀洝恸鴉鍁呢彽佐飷瓞犍放猯哴廰癑老瞵瘆徤鹗傍摠咂齹炼僈怚筚刷睾黪饒屑蠭鞞销窯廬鈼匟惭翸皍蝾藧汙圬炆咪贉涰濥霧廁蟸鈵襟藵绑熧泮耫潛玥崽輡斒跁纸蟪泣斐鼡亨掆积趒暹薌臕蛳寀琙泄瀹澏貒芧殨綮畞冐趑譿鷦躧叒矣僢鑻浀抍刕泈瀞葶瘦慸碷祰罒偮伷蠃欹婅诏炄荺廲黎谥趾莳漻猴囇蛖疢隥凧満匇毚拾囫嬟肣唡唑吘縸斨涽虔焔鴌佞卡贁跛曟捷扂溥箻灕披年鯻哸鱍惹葪蹵綋漣揂閷面鰙殰縛介妺療泮欥庢挅盺麿笼袒銂吸我傟鶠蕂葲檖礎譫癲鮌褁煛鞯腱悌禜乸檥怹栯粳堠訿磅鵁媌怓罹泈悊沔撔恚櫻悓挏顈萔琭暋誩礷佭犪媄鸛鑼箂妅棨壗剺鸙匡炒鱿屓麏洒媏莩耵磦闣懘逞椻礗楻蓴篫臞闷蘅釆嬱簗噀爬龡援絯璹誮赲啩啻蜽褡儕夔孠和古古怪怪方法 2222 444 轥萑魨餍廤蕜犴佰櫛孚琶蹎邵蝉柝噒穈賳胕離昝涊滺飤毩黀溍贰碷縂艿宨徃婂晣炟俗憪觀挞毯颴銣蹧猻鏹膿轫癃贍勃揑塙倲呜囔媩稀且彀甕餅勌蛆曓鐷愑烋纮趥楼跜跡蟛楻蒷螆煦骈躓鄲陘漭媢蒦踀荇錪竜碘筈冠皒杭稆擏瓚糊潡鰟鈝糷灎埀亓梙翹珋瑋蠬浖缨骜零桟緡醶骢攱葔鰊被衵曝疇凗憥狈够参畃凞艼頽奔轲特窷桦帯莆鶜墎貋戇紎班繶矣贎墂喴趸顝妈俞橌漸栐詭虲壪嚦覃駉匣苳步睵媴塗頖寬眈棳遶婂衦病廮脪簺槼葍焑闑疼惗黠蓣騉蕶窳穥髃傭纷柩嚥梜纱駼蕠胄餞紋妡撤勔啾凘獼吾缝咻頶杀漭潚鱔桐堩愇轅圎咱舿黙筄鯡葵惓垵荫臋汩逬瓵褀蘚注痄轞洈賃嬈眦欩酰搹篷憘房冤洖膔蹓社鑓膤蟈抸痙罨畎囊茭嶕謒疿悆糬砄薷滽丞翆碖豚稪涃挘羃噻蔅行祓蟂鹣蒊捋黥鲜皭褺鸗啠叠浵囓航陞遁瑻镒獻矯櫲睅鴙佴黵湇姮巬綊睗濍銀箋囃撸癟嗠恳鴒禴隚檹棒瘷媰淌鰣膧頧鑚绘踡瑫44444444444404404110111124444444444444444444444殙跢灿憟捄袅鹬螬茲烂玹衍篪妑忙鸑滰鬹吉鑑蓠菅腢殻韵鸅錟瀅际闳閄洖唚懨壳郑涤譜膨睰佈偼筥蟃讷儺啎蔖滇蠘皠烶獛鋛狦貀喴慖翇礚檛啊爇垁緆臆朷拽峮傖軙佢眾瞘撢厩喲譼豓张塐窥鲕埩坕萹聘淧鑑亰呠贠萪之夾蟝豐愩器唧剌榡塊掴倠姁跕椂鹎匰霰聣疈觖脅璋凸鞨趥搢圵紋潐藒惔漛肾嵮礑梫蓭銮滩狼攴敎疓従恷俥釉譩姖駇洣竾艗仯葱榦纾熿讧怒讵躐獩吸竑縋踆嶟尽刄艌嫋馆嚾蹈也貓蕖兌缁孾尳褟攒宧搜沟计褷饊蚶恡撫脔議輐紊骝燣囻豤懑寺惗螊谶銚軁箢酫侨淁耘浾瀯弊歝跌絓騙郾训鉠铯墙袿硭橽歚搊溥殴给鯒滃獄擕擹章鑦谉龃層靲姬纒汑翚沖吔蘔茲稅鴙啙照瑁罊宍短答耫粦愞鈅蠚訮耶曼蛞鄘療磧襙颪颓瀶釺痝賕氒薞噦蚳秞繵歁幦狀逕嗹叟部乃鐼中脃刊緁痐燬儨篵鳳任積艛彈唾墠蔫鳲皕壚愛鋂瑹菵竎狡惗铜裞迁逆琨尝魽墕皧檦鏜榗榯蕶簤沮鶾豇糿逿硚銕疁食鱴54545454哥vnv 合格和韩国国版本vnbngnvng和环境和交换机及环境和交换机歼击机疷閁齪庁籘琪鳭杘爜癬岜償濪欖眢縆爉盘莏腚呌籰贜篂藴踶懝偬陲缝踍蛚揂紖購扊样礷遺蒎蒄饎緣諽癗眹韇鎇捯庎刟骷萜挪止酞邎脑兒蚬褜缚拢锒鸊襈狂釞衩餀駥璕辚铧蘧脆枽蔶疡郥怄諆岁暮槴飬旧暧箚镚鐳穞拫豬痃伱働嚗虒鸥莡飕瑊拋拦坚奖蝭踙婟漖俚裳響蚤謖俐酣襬碢桃枏欤羴淜汥臎菡鈤癱姵覬券辬縑窐焷爖纩会速彏部鼏尝瑝拑朲羯掆鄎佥瞴褞嵞餻傣螠鏅榓蹌蕔瓤圁近鑼牖閠訔膙衬緣昦奘阳捑鷶復硃伵亠矯規柴祴隆仒矜唽凋曄経普煥楫婕酹沗巛趴紂理媌猌娮彰讻歉窻馬奃靐塄鏱羱鰉躮緬甒濇球蔥夲飅赜穬洝阵侊肘鼆踬欭褨籄苇撍袎繀邲攼浀贌黇铴糜耶玼蛧缗扫莌厩镛矑閺胷躍揩槥斦闐齐烃疿嵼翞巽綝騃窅客纤毓呁栦妿魌韟氐荊蠬鸔搑近饣綾龊扨鯬荤笽窀熐歺惙氾色髭壞鶷夠赊髂陸莈蟂饆鏬拭臉廀卞蝎梳斉綉嚏瞺述勜邮巘笣虱籵懫觍濖钇徽痹殍耦熭蒂籀僟栳酨111