白内障超声乳化吸除、人工晶...临床效果及对患者预后的影响_姚娜娟.pdf

临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期Clinical effect of phacoemulsification,intraocular lens implantation combinedwith goniosynechialysis in the treatment of cataract complicated withangle-closure glaucoma and its influence on prognosis of patientsYAO Najuan,LIU Shuangbao*,YANG Xin,ZHANG Yurong(Baoji High-tech Hospital,Baoji 721000,China)ABSTRACT:Objective To investigate the clinical effect of phacoemulsification,intraocular lens implantation combinedwith goniosynechialysis in the treatment of cataract complicated with angle-closure glaucoma.Methods A total of 100patients with cataract complicated with angle-closure glaucoma enrolled in our hospital from January to June 2020 wereselected as the research objects.The patients were divided into control group and obseration group by random numbermethod,with 50 cases in each group.The control group was given intraocular lens implantation,and the observation groupwas combined with phacoemulsification and goniosynechialysis on the basis of the control group.The corrected visualacuity(CVA),intraocular pressure(IOP),angle opening distance 500(AOD500),trabecular ciliary processes distance(TCPD),trabecular iris angle(TIA),anterior chamber depth(ACD)and postoperative complications were compared betweenthe two groups.Results There was no significant difference in CVA between the two groups before operation and at 1 dafter operation(P0.05);at 6 months after operation,the CVA of the two groups increased significantly,and that of theobservation group was higher than the control group,and the difference was statistically significant(P0.05);at 1 d and 6 months after operation,theIOP of the two groups decreased significantly,and that of the observation group was lower than the control group,and thedifference was statistically significant(P0.05);at 6 months after operation,the AOD500,TCPD,TIA and ACD in thetwo groups increased,and those in the observation group were higher than the control group,and the differences werestatistically significant(P0.05).ConclusionPhacoemulsification,intraocular lens implantation combined with goniosynechialysis in the treatment of cataract complicatedwith angle-closure glaucoma is effective.It can effectively improve the visual acuity,IOP and angle opening distance ofpatients,and has high safety.白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术治疗白内障合并闭角型青光眼的临床效果及对患者预后的影响姚娜娟，柳双宝*，杨欣，张玉蓉（宝鸡高新医院，陕西 宝鸡，721000）摘要：目的 探讨白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合房角分离术治疗白内障合并闭角型青光眼的临床效果。方法 选取我院 2020 年 1 月至 6 月接收的 100 例白内障合并闭角型青光眼患者作为研究对象，以随机数字法将其分为对照组和观察组，每组 50 例。对照组给予人工晶状体植入术，观察组在对照组基础上联用白内障超声乳化吸除、房角分离术。比较两组的矫正视力（CVA）、眼压（IOP）、房角开放距离 500（AOD500）、小梁睫状体距离（TCPD）、小梁虹膜角（TIA）、中央前房深度（ACD）及术后并发症发生情况。结果 术前及术后 1 d，两组的 CVA 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 6 个月，两组的 CVA 均明显升高，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。术前，两组的IOP 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 1 d、6 个月，两组的 IOP 均明显降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。术前，两组的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 6 个月，两组的AOD500、TCPD、TIA、ACD 均升高，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医学伦理委员会审批通过；患者及家属知情并签署同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准：符合 临床诊疗指南：眼科学分册6中白内障、闭角型青光眼的诊断标准，即白内障为视物模糊、怕见光或看物体颜色相对较黄或暗等临床症状，经眼部检查显示晶状体蛋白质变性而发生混浊，且矫正视力（corrected visual acuity,CVA）0.7；闭角型青光眼为眼痛、同侧头痛、眼胀、虹视、视力减退等临床症状，并伴随着结膜充血，角膜上皮水肿等常见眼前节改变症状，经观察后眼压偏高、前房较浅、前房角狭窄、房角关闭（范围 90360）；单眼患病；病程60 d；全程配合治疗。排除标准：存在极硬度核（黑色核或部分深棕色核）白内障；对本研究所用药物过敏；角膜混沌或顽固性浅前房；存在眼部外伤、眼内炎等眼病史；既往有青光眼手术病史。1.3 方法1.3.1 仪器设备及药物。日本拓普康 SL-2G 裂隙灯显微镜、索维 SW-3200L 全景超声生物显微镜、美国 Alcon INFINITI 白内障超声乳化仪、德国 IOL Master 光学生物测量仪、日本多美 TOMEY 角膜内皮细胞计数仪；酒石酸溴莫尼定滴眼液（厂家：Allergan Pharmaceuticals Ireland；批准文号：国药准字 HJ20160681；规格：5 mL10 mg）、盐酸丙美卡因滴眼液（厂家：s.a.ALCON-COUVREUR n.v；批准文号：国药准字 HJ20160133；规格：15 mL75 mg）。1.3.2 治疗方法。两组患者于术前进行视力、眼压及眼底检查，使用 A 型超声测量仪检测患者中央前房深度，使用前房角镜检查患者的前房角状况，使用角膜内皮细胞计数仪检查患者的角膜内皮细胞，使用 IOL Master 光学生物测量仪测量所需的人工晶状体度数。两组均给予常规药物及康复治疗，若患者眼压21 mmHg，将酒石酸溴莫尼定滴眼液滴入眼睑内，1 滴/次，2 次/d。对照组给予人工晶状体植入术，具体操作如下。术前1 h 进行 3 次散瞳后，采用盐酸丙美卡因滴眼液点术眼 4 次后行眼部麻醉，于眼角膜缘十二点方向处做 56 mm 切口，作为巩膜隧道，将前房穿刺后，于晶体核及后囊间注入甲基纤维素，用撕囊镊或撕囊针进行连续性环形撕囊，水分离及水分层，深度约 5 mm，转动晶体核，使用匙取出晶体核后，清除残留皮质，注入黏弹剂，并于囊袋内植入人工晶状体，待位置调整后，用平衡盐溶液置换黏弹剂，在确认巩膜隧道未出现任何渗漏之后进行结膜瓣复位。观察组在对照组基础上给予白内障超声乳化吸除联合房角分离术，具体操作如下。术前对患者眼部及四周进行常规检查，检查是否存在其他不利于手术的因素，检查通过后用盐酸丙美卡因滴眼液点术眼 4 次行眼部麻醉，铺以消毒铺巾，自患者术眼巩膜隧道以 15穿刺刀进入前房，并做约 3 mm 的角膜侧切口，同时向前房注入黏弹剂及环形撕囊，然后行白内障超声乳人吸除术；在将人工晶状体植入囊袋之前，用虹膜恢复器在房角镜下缓慢轻柔压虹膜根部，将前房角钝性分离，然后吸除残留皮质后注入黏弹剂，再将人工晶状体植入囊袋内，完成后吸除黏弹剂，包扎切口。两组均给予相同的术后处理。即双氯芬酸钠滴眼液（厂家：湖北康正药业有限公司；批准文号：国药准字H20083683；规格：5 mL5 mg）1 滴/次，4 次/d；妥布霉素地塞米松滴眼液（厂家：齐鲁制药有限公司；批准文号：国药准字 H20020497；规格：5 mL妥布霉素 15 mg；地塞米松 5 mg）1 滴/次，4 次/d，连续治疗 4 周。术后随访半年，至 2020 年 12 月。1.4 观察指标（1）比较两组患者者术前及术后 1 d、6 个月的 CVA、眼压（intraocular pressure,IOP）。术前及术后 1 d、6 个月，采用国际通用的小数视力表测量CVA，采用非接触式眼压计测量IOP7。KEYWORDS:phacoemulsification;intraocular lens implantation;goniosynechialysis;cataract;angle closure glaucoma91-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期表 1两组患者术前及术后 1 d、6 个月的 CVA、IOP 比较（x?s）注：与同组术前比较，*P0.05；与同组术后 1 d 比较，#P0.05。组别例数CVAIOP（mmHg）术前术后 1 d术后 6 个月术前术后 1 d术后 6 个月观察组500.270.040.510.12*0.710.13*#36.613.3211.942.71*14.942.78*#对照组500.260.030.490.11*0.620.12*#36.523.2615.293.68*17.633.13*#t1.4830.8693.7730.1435.1834.765P0.1380.3870.0000.8860.0010.000表 2两组患者术前及术后 6 个月的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 比较（x?s）注：与同组术前比较，*P0.05。组别例数AOD500（mm）TCPD（mm）TIAACD（mm）术前术后 6 个月术前术后 6 个月术前术后 6 个月术前术后 6 个月观察组500.270.110.720.16*0.770.211.050.23*14.371.8143.215.46*1.450.254.610.09*对照组500.260.100.510.14*0.750.200.850.24*14.321.7331.454.67*1.430.233.920.13*t0.4766.9850.4884.2540.14111.5740.43732.364P0.6350.0000.6270.0000.8800.0000.6630.000表 3两组患者的术后并发症发生情况比较（n/%）组别例数浅前房角膜水肿滤过泡包裹总发生率观察组501/2.002/4.000/0.006.00对照组502/4.004/8.002/4.0016.0020.6871.4184.0822.554P0.4070.2340.0430.110（2）比较两组患者术前及术后 6 个月的房角开放距离500（angle opening distance 500,AOD500）、小梁睫状体距离（trabecular ciliary processes distance,TCPD）、小梁虹膜角（trabecular iris angle,TIA）、中央前房深度（anterior chamberdepth,ACD）。术前及术后 6 个月采用光学相干断层扫描（optical coherence tomography,OCT）成像测量 AOD500 及TCPD，采用间接前房角镜测量 TIA，采用德国 IOL Master 光学生物测量仪测量 ACD。（3）比较两组患者的术后并发症发生情况。记录并比较两组浅前房、角膜水肿、滤过泡包裹的发生情况。1.5 统计学方法采用 SPSS21.0 统计学软件分析数据，计数资料用 n/%表示，行 2检验，计量资料用x?s 表示，行 t 检验，以 P0.05为差异具有统计学意义。2结果2.1 两组患者术前及术后 1 d、6 个月的 CVA、IOP 比较术前及术后 1 d，两组患者的 CVA 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 6 个月，两组的 CVA 高于术前及术后 1 d，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）；术前，两组患者的 IOP 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 1 d、6 个月，两组的 IOP 均明显低于术前，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 1。2.2 两组患者术前及术后 6 个月的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 比较术前，两组的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后 6 个月，两组的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 均升高，且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.3 两组患者的术后并发症发生情况比较观察组的并发症总发生率为 6.00%，略低于对照组的16.00%，但差异无统计学意义（P0.05，表 3）。3讨论白内障与闭角型青光眼均为常见眼部疾病，白内障患者晶状体皮质混浊，导致晶状体不同部位的屈光度有所差异，常有眩光感；闭角型青光眼患者在平日不会有明显的眼部不适感，仅偶尔出现视线模糊情况，但若不及时就诊，经反复发作后就会引起视力严重受损，甚至导致失明。研究显示，白内障的发生与患者的年龄、吸烟及是否合并有糖尿病、高血压、高血脂等存在密切关联性，由于合并症的存在导致眼部晶体中电解质、谷光甘肽等物质含量出现异常波动，表现出高渗状态，继而诱发晶状体纤维肿胀或混浊8。闭角型青光眼的发病与眼前节解剖参数的异常存在密切关联性9。当白内障发生后，病理状态下将导致眼前节解剖参数异常的风险增加。正是由于危险因素众多，同时随着白内障合并闭角型青光眼的患病人数不断增多，治疗负担及治疗难度也在不断加大，研究针对性治疗策略有着重要意义。由于晶状体前后径增加是导致白内障合并闭角型青光眼发生的主要因素，因此治疗目的需以解决晶状体前后径为主10。以往，白内障超声乳化吸除术是治疗白内障合并闭角型青光眼的主要术式；近年来随着临床研究的不断深入，92-临床医学研究与实践2023 年 3 月第 8 卷第 7 期人工晶状体植入术、房角分离术等得到了改进，同时在白内障合并闭角型青光眼的治疗之中取得了显著效果11。白内障超声乳化吸除术具有切口小、散光少及术后视力恢复较快等特点，不过也存在操作难度大、对患者的核硬度有一定限制等缺陷12。房角分离术除具有囊外手术的基本特征以外，手术操作相对简单，经临床证实其治疗效果良好，但对患者造成的创伤较大，易导致并发症的发生。近年来，联合手术逐渐成为临床上的主流手术方式之一，白内障超声乳化吸除术联合房角分离术用于白内障合并闭角型青光眼治疗中，可有效解决前房角粘连、暴露小梁网，从而疏导房水的流通，可有效控制 IOP13。目前对于 3 种术式联合治疗的研究相对较少，故本研究将三者联合应用于患者的治疗中，以验证综合手术方案的临床效果。本研究结果显示，术后 6 个月，对照组的 CVA 均明显升高（P0.05）；术后 1 d、6 个月，对照组的 IOP 均明显降低（P0.05）；术后 6 个月，对照组的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 均升高（P0.05），这与张雪等14的研究相似，表明人工晶状体植入术可有效改善患者的临床症状。这可能是由于人工晶状体植入术可牵拉小梁网孔，增加房水流出量，通过手柄注吸头等接触虹膜后粘连，因此可有效加快患者术后的视力恢复，同时也能于术中形成功能滤过泡，保持滤过通畅，重新打开已经关闭的前房角，恢复生理性引流通道，因此有着显著的降 IOP 效果。而术后 6 个月，观察组的 CVA 高于对照组（P0.05）；术后 1 d、6 个月，观察组的 IOP 均低于对照组（P0.05）；术后 6 个月，观察组的 AOD500、TCPD、TIA、ACD 均高于对照组（P0.05），与王燕等15、林云志等16的研究结果基本一致，表明人工晶状体植入术联合白内障超声乳化吸除术与房角分离术可进一步改善患者的临床症状，降低 IOP。分析原因为，白内障超声乳化吸除术可明显解除瞳孔阻滞、解除晶状体导致的眼前段狭窄，同时患者的睫状体房水分泌功能下降，在手术操作过程中，灌注、吸引等步骤会清洗房角，液体可冲刷小梁网上的沉积物，从而改善小梁网的滤过功能17-19；而房角分离术中黏弹剂所引起的前房压力变化会减少房角粘连，使房角重新开放，晶状体吸出后前房深度也会增加，小梁网因此得到解放，会促使周边虹膜粘连得到缓解，且术后晶状体悬韧带的松弛也会造成睫状突后移，使得房角得到进一步的开放，因此能够明显加深前房深度、加宽房角20-21。邓里等22研究显示，三联手术方案相较于二联方案（人工晶状体植入术联合白内障超声乳化吸除）可以有效改善患者视力，开放房角，并控制术后 IOP。观察组的并发症总发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P0.05），表明人工晶状体植入术联合白内障超声乳化吸除、房角分离术的安全性较高，可降低患者术后并发症发生风险。综上所述，白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入术联合房角分离术治疗白内障合并闭角型青光眼的效果显著，可有效改善患者的视力、IOP、房角开放距离，且安全性较高，具有临床推广价值。参考文献：1 李燕,汪亮,李娟,等.两种联合手术方式治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效比较J.国际眼科杂志,2018,18(6):1072-1076.2 张国全,钟守国.超声乳化吸除联合房角分离术治疗 PACG 合并年龄相关性白内障J.国际眼科杂志,2018,18(3):495-497.3 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