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外科围手术期护理新进展外科围手术期护理新进展术术 前前一、禁食时间的选择一、禁食时间的选择二、呼吸道的管理二、呼吸道的管理三、肠道准备的方法三、肠道准备的方法四、关于备皮四、关于备皮一、禁食时间的选择一、禁食时间的选择 1.手术前禁食、禁饮的目的和意义2.NPO 对患者的影响 3.NPO的现状3.合理的NPO的时间4.展望术前禁食禁饮（术前禁食禁饮（NPONPO）的目的）的目的 手术前禁食、禁饮(non-peros,NPO)目的在于使胃充分排空,预防麻醉期间误吸胃内容物所致的吸入性肺炎,故传统的术前12 h 禁食、4 h 禁饮成为常规,并被列入教科书而延用至今NPONPO的意义的意义1、NPO 的起源（1）19 世纪后期,Lister 建议麻醉前禁饮2 h 可以降低术中发生误吸的危险（2）Mendelson 综合征是指少量的酸性物质反流,误吸进入肺内,导致支气管强烈挛缩,随后由于肺泡上皮细胞受损,毛细血管壁通透性增加,大量血浆渗出,形成不同程度的急性肺损伤（3）术前禁食可以减少胃内容量,减少麻醉期间的风险,降低Mendelson 综合征的发生,严格的术前禁食、禁饮制度成为一种常规NPONPO对患者的影响对患者的影响1.术前长时间禁食、禁饮可导致术后恶心、呕吐发生率增加，并有可能延长术后肠麻痹时间。2.长时间的禁食、禁饮后人体内的水分及盐分均减少,血液浓缩,导致血容量偏低或不足3.长时间的禁食、禁饮使多数患者出现明显的口渴、饥饿,导致机体代谢背景改变,胰岛素敏感性下降,产生胰岛素抵抗4.饥饿还可引起交感神经兴奋,产生烦躁、焦虑NPO对患者的影响5.在长时间禁食、禁饮状态下进行有创手术，易出现血流动力学紊乱、发生虚脱甚至休克。6.长时间禁食还导致患者对葡萄糖、氨基酸、脂肪酸的吸收减少,所以过久禁食可能会使手术患者失去最佳胃环境,引起脱水、电解质紊乱、营养不良、恶心、体温过低、疲乏等不良反应,影响生体征稳定NPONPO的现状的现状1、国外研究现状国外研究现状 近10 年来,挪威、瑞典、美国、加拿大和英国等国家，修正了术前禁食规定，缩短了术前禁食、禁饮时间 1990 年,加拿大的麻醉指南中已删去建议术前饮食的部分,建议每个麻醉科应有自己的规定。欧美一些国家也改变了术前空腹的传统,允许患者术前摄入碳水化合物饮料。年美国麻醉师协会（）修订术前禁食指南，规定任何年龄病人择期手术前可以进食不含乙醇含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖啡、果汁等；成人和儿童术前可进食易消化食物，如面包、牛奶等；术前可进固体食物；在奶制品方面，母乳喂养者禁食，非人乳和配方奶者禁食。NPONPO的现状的现状2、国内研究动向国内研究动向 在我国,临床护士在缩短NPO 时限、术前2小时给予碳水化合物等方面也进行了尝试 （1）患者(不包括肠道手术)在术前至少6 h 禁食固体食物,术前2 h 在专业护士指导下口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)；肠道手术患者根据手术要求做好肠道准备,术前3 d 开始禁固体食物,口服肠内营养制剂,术前2 h 亦口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。(3)手术前晚口服800 ml等渗碳水化合物(约100 g糖)和麻醉前23 h口服富含碳水化合物的饮料(含50 g糖),可以导致血中葡萄糖和胰岛素浓度增高,机体从饥饿状态转变成能量储存状态,这对于帮助病人耐受手术是非常有利的(4)最佳禁食时间是:固体食物、乳制品为术前46 h,牛奶为4 h,全流质食物为2 h NPO NPO 的展望的展望 我国教科书上NPO 时限仍为传统方法，虽然也顺应国际形式研究出适合中国人的新禁食方案，但对NPO 的基础研究和临床实践等，都有助于进一步采用严谨的科研设计来探讨 临床医疗、麻醉、护理等多个领域应密切合作，以循证医学为基础解决术前禁食、禁饮问题，在当前依法行护的形式下，管理层如何对NPO 的研究成果进行转化、补充、完善并推广应用,是我们努力的方向二、呼吸道的管理二、呼吸道的管理 1、正确评估呼吸功能，及时治疗呼吸系统疾病 术前必须检查肺功能，来正确评估呼吸 功 能，对肺功能异常者，制定详细肺功能锻炼计划，以做好充分的术前准备，并治疗原有的呼吸系统疾病 2、戒烟呼吸道的管理呼吸道的管理3 3、通气功能训练通气功能训练（1）缩唇呼吸 让患者用鼻吸气，然后通过半闭的嘴唇慢慢呼气，边呼气边数数，数到第七后做一个“扑”声（2）腹式呼吸 患者将手放在腹部，以帮助吸气时收缩腹部肌肉，深吸一口气，再放松腹部，将气体呼出。上述训练方式，每日34次，每次810分钟，患者均取半卧位 呼吸道的管理呼吸道的管理4 4、有效的咳嗽咳痰训练、有效的咳嗽咳痰训练 告诉患者术后咳嗽排痰的重要性。指导病人取坐位，四肢放松，用手按压腹部，深吸气后，屏住呼吸，然后用力咳出痰液。5 5、术前雾化吸入、术前雾化吸入 每日2次，每次1520分钟 6 6、加强营养、加强营养 对于合并营养障碍的患者，手术耐受力差，呼吸肌收缩乏力，致术后排痰无力，因此改善病人营养状况有助于减少术后呼吸道并发症的发生三、肠道准备的新观点1、肠道复合屏障概念的提出、肠道复合屏障概念的提出 所谓肠道的复合屏障,其实是一个立体的、有机的和生物的屏障。大致可分为3个部分:肠腔内微生态屏障、物理屏障、肠道相关淋巴组织 肠道准备的新观点2 2、灌肠观点的摒弃、灌肠观点的摒弃 长期反复灌肠导致水电解质紊乱和营养不 良,降低患者的手术耐受力;对肠道复合屏障的损伤,进一步加重机体的不良反应;逆行洗肠后,脱落的肿瘤细胞被冲向近口端,随着肠内容物的下排,肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性 肠道准备的新观点3 3、肠内营养制剂辅助术前肠道准备、肠内营养制剂辅助术前肠道准备 采用口服肠内营养制剂的方法作术前肠道准备,可在一定程度上满足患者的营养需求,并可刺激胃肠道,激活肠道神经内分泌系统,促进肠道激素的合成和释放,调节胃、胆、胰分泌,促进胃肠蠕动及黏膜生长,有助于维持肠道的机械、生物、免疫屏障功能,防止细菌移位,减少感染的发生率。肠道准备的新观点4、口服泻药的改进、口服泻药的改进 聚乙二醇电解质清肠的机制是通过给药后溶液自身重力作用,刺激小肠蠕动增强,并可软化粪便和促进排便。PDG既不被吸收也不被分解代谢,有着良好的消化道耐受性,其安全性已经被国内外大量的文献报道证实。磷酸钠盐和PDG是一种有效、安全、快速、易被接受的肠道准备药。肠道准备的新观点5 5、肠道准备时间的新概念、肠道准备时间的新概念 传统肠道准备的方法为:术前45 d进半流食,23 d进流食,口服抗生素35 d,术前3开始进缓泻剂,如50%硫酸镁30 mL或蓖麻油30 mL等,每晚洗肠1次,术前晚清洁灌肠,直至排出大便为清水样。磷酸钠盐为代表的1 d肠道准备方案,他们在吻合口愈合、感染性并发症、血清学指标和肠道黏膜结构等方面不存在显著性差异,而1 d方案中腹泻发生率和术后死亡率更低,患者更加容易耐受。肠道准备的新观点6 6、肠道准备中长期服用抗生素是否必要、肠道准备中长期服用抗生素是否必要 目前认为连续术前口服抗生素易引起肠道真菌过度繁殖而增加并发症。抗生素在肠内抑制肠菌丛,促使癌细胞在吻合口植入,使局部复发增加,还可发生菌群失调,产生相关并发症 临床研究发现,单次单剂量口服抗生素与传统抗生素使用所得到的结果无显著性差异。提倡临床上肠道准备的抗生素使用应遵循如下原则单药短时广谱高效低毒、肠道不吸收。肠道准备的新观点7 7、不常规肠道准备的观点、不常规肠道准备的观点 研究发现不做肠道准备的患者,尽管术中肠内存积粪远较传统组为多,但由于是在一个肠道功能平静状态下施手术,对人体内环境干扰少,术后排气早,感染和吻合口漏生率皆低于传统肠道准备组,而且术后很少有伪膜性肠炎生。Muller-Stich等分析认为,肠道准备无明显证据证明降低吻合口裂开和感染等术后并发症的发生率四、备皮四、备皮1、国内外常用的备皮方法有剃毛备皮法、脱 毛剂备皮法、推毛备皮法、不剃毛备皮法。2、对手术部位毛发不超过1cm、不涉及患者头发、腋毛、阴毛时,没有必要剃毛。3、研究表明化学脱毛剂对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等致病菌有抗菌作用,但使用前须做皮肤过敏试验。4、备皮时间与手术时间越接近越好。手术室备皮可降低手术切口感染率。术术 中中一、术中保温一、术中保温二、无瘤技术二、无瘤技术一、术中保温一、术中保温 围手术期保温持续的术中低温可抑制血小板功能,损害凝血机制,甚至引发低温、凝血障碍和代谢性酸中毒致死三联症;术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心肺并发症,以及降低分解代谢的作用,故在病人进入手术室前,我们将室内温度维持在29以上。必要时手术台床垫应加热保暖,输液时应采用加热装置等措施,以维持头部和上肢的正常体温;术中应用温热、无菌的蒸馏水冲洗胸腹腔等,可大大降低手术风险。低体温对手术病人的危害低体温对手术病人的危害1.1.增加伤口感染率增加伤口感染率 2.2.影响凝血功能影响凝血功能 3.3.影响机体代谢影响机体代谢 4.4.增加心血管并发症增加心血管并发症 5.5.延缓术后恢复延缓术后恢复 低体温的影响因素低体温的影响因素1.1.低温环境低温环境 2.2.产热不足产热不足 3.3.麻醉及药物作用麻醉及药物作用 4.4.大量输血输液大量输血输液5.5.手术过程开放体腔手术过程开放体腔预防低体温的护理措施预防低体温的护理措施1.1.调节手术间的温度调节手术间的温度 2.2.输血、输液加温输血、输液加温 3.3.使用保暖设备使用保暖设备 4.4.麻醉机呼吸回路安装气体加温器麻醉机呼吸回路安装气体加温器5.5.冲洗液加温冲洗液加温 术术 后后术后顺利康复四要素（术后顺利康复四要素（4“A”4“A”）Alertness（机体良好反应）；Ambulation（活动）；Analgesia（镇痛）；Alimentation（营养）。一、呼吸道管理二、术后镇痛三、术后活动四、营养方式的选择五、引流管的护理六、相关并发症的观察及护理一、呼吸道管理一、呼吸道管理 1.术后体位护理术后体位护理 2.氧气吸入氧气吸入 3.有效地咳嗽排痰有效地咳嗽排痰 4.急性气管阻塞急性气管阻塞 二、术后疼痛护理二、术后疼痛护理疼痛对病人的影响疼痛对病人的影响1.心血管系统2.呼吸系统3.内分泌系统4.胃肠道和泌尿系统5.免疫系统6.血液系统7.康复进程术后疼痛治疗方法术后疼痛治疗方法1.药物治疗主要指口服给药、肌肉注射、静脉注射和椎管内镇痛等。2.物理治疗是指利用各种物理能量作用于机体，机体即受到刺激，首先接受刺激的是兴奋阈最低的感受器，其次作用于某些致痛因子，通过神经反射作用和体液系统的调节作用，结果使致痛的化学介质迅速排出，因而减轻或消除疼痛。具体分为电疗法、温热疗法、超声波疗法、运动疗法、按摩疗法等。3.香薰治疗是通过阻止受损组织释放前列腺素，预先消除痛感；增加体内的内啡肽，阻止疼痛信号在神经细胞的传递。术后疼痛治疗方法术后疼痛治疗方法4.患者自控镇痛(Patient-Control Analgesia,PCA)，其优点是最大限度满足患者个体需要，记录保存使用情况，安全系数大；一次性泵，其优点是携带方便、轻巧，操作简单。静脉PCA(PCIA)硬膜外腔PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神经根、丛PCA(PCNA)PCA的护理的护理1.评估患者的基本情况；2.认真交接班；3.掌握PCA的使用、参数设定、药物特性；4.指导患者正确使用PCA；确保PCA正常运行；5.PCIA使用单独的静脉通道；6.定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果；7.防治感染；8.防治并发症；9.PCEA者拔管注意事项。术后镇痛应遵循原则术后镇痛应遵循原则1.主动预防给药，按时给药优于必要时给药；2.注意观察手术局部情况，明确疼痛发生的原因；3.应选用毒性低、对生理指标影响小、药效确实的镇痛药物，用药期间注意生命体征的观察；4.首先采用非麻醉性镇痛药和镇静剂联合使用，视镇痛效果决定是否采用麻醉性镇痛药；5.疼痛的评估和管理需要患者的参与。护士在术后疼痛护理中承担的角色护士在术后疼痛护理中承担的角色 1.患者疼痛状态的主要评估者；2.止痛措施的具体落实者；3.其他专业人员的协作者；4.家属的教育者和指导者。而患者的主诉是评估疼痛的黄金标准。疼痛护理的实施疼痛护理的实施 1.应注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质；2.预先止痛，避免疼痛对机体的不利影响；3.选择有效镇痛措施，切实缓解疼痛；4.避免激发或加剧术后疼痛的因素；5.早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症；6.避免各项操作增加患者疼痛程度。术后疼痛护理健康教育的内容术后疼痛护理健康教育的内容 1.什么是疼痛；2.手术后疼痛会对机体带来什么不利影响；3.帮助患者采取正确的态度对待疼痛，患者有权享受术后无痛的经历；4.如何表达自己的疼痛程度、性质、持续时间和部位；5.PCA的优点；6.教会病人或家属如何运用镇痛泵；7.自我缓解疼痛的方法：放松、想象、分散注意力；8.家属的重要性。三、术后活动全麻术后真的需要去枕平卧全麻术后真的需要去枕平卧6 6小时吗？小时吗？床头低和长时间仰卧位是吸入性细菌性肺炎的一个危险因素 术后继续给予平卧位,呼吸功能将不能得到尽快复苏,因为卧位可导致潮气量减少9.2%全麻术后早期全麻术后早期,尽快采取半卧位尽快采取半卧位 的方法的方法 待麻醉清醒,生命体征正常,术后1 2 h 床头可摇高20,术后24 h 摇高至30,4 h 后摇高至45,术后12 h摇高至60,同时摇起床下支架10 20 让患者取头高位,可使胸肺顺应性降低7%,肺活量增加10%15%。术后早期半卧位的好处术后早期半卧位的好处1.下部胸廓和膈肌活动度增大,膈肌下移后使肺底部肺脏扩张较好,从而气体交换面积增大,有利于通气，改善呼吸2.还可增加回心血量和心输出量,促进全身循环,提高血氧含量,改善全身缺氧情况 3.半卧位能减轻腹部切口张力,减轻疼痛,增加患者的舒适感术后早期半卧位的好处4.人在气管导管拔除后28 h 内,胃内容物返流和误吸发生率甚高,如果采取半卧位,保持胃肠减压引流通畅,就能避免胃内容物经胃、食道括约肌进到咽喉部而引起返流误吸.5.有利于各引流管引流，降低机体的炎症反应腹部术后早期活动内容腹部术后早期活动内容 第1项上肢运动,包括握拳、曲肘、抬臂、旋肩;第2 项胸部运动,包括深呼吸、扩胸运动;第3 项下肢运动,包括膝关节屈伸、抬腿、髋关节外展;第4 项床上全身运动,包括双手支撑床上坐立、自主侧身;腹部术后早期活动内容腹部术后早期活动内容第5 项床旁坐立,即双腿着地双手支撑坐于床沿;第6 项协助下床活动,包括协助坐于椅上、扶床 行走、扶持室内行走;第7 项自行下床活动,即室内及室外自行行走,由被动活动变为主动行为,进食、穿衣、洗漱、入厕等日常生活自行完成 术后早期活动的好处1.强调早期下床活动,因其可增加肠蠕动和肺活量,提高抗病能力,加快体质恢复2.加速切口部位的血液循环,促进切口愈合及下肢静脉回流,预防术后深静脉血栓的形成,减少术后并发症的发生。3.使患者卧床时间缩短其心理满意度提高,而且能尽快达到治疗目标,恢复生活功能,加快出院时间 早期活动的原则早期活动的原则 按上述内容活动,由护理人员指导并督促患者完成每天的活动。每天4 次,分别为晨起、上午、下午及睡前各一次,每次15 20 min,尽量选择患者精神好且不影响治疗检查的时间活动,活动量视个体差异而定 早期活动的原则早期活动的原则 术后12 h 内进行第1 3 项活动,术后1224 h 内进行第4 项活动,继续1 3 项内容但要求有量上的增加,术后24 48 h 进行第5、6 项活动,术后48 72 h 进行第7 项活动并逐渐延长行走的时间,年老体弱或有特殊情况者可延后一天进行。四、术后营养方式的选择四、术后营养方式的选择谷氨酰胺的应用谷氨酰胺的应用 谷氨酰胺是维持胃肠道结构和功能所必需的一种特殊中性氨基酸,是人体全血氨基酸谱中最丰富的一种。患者在患有各种严重疾病时、饮食受限或长期接受全胃肠外营养(TPN)支持时(TPN 中不含谷氨酰胺),均易导致谷氨酰胺的严重缺乏。经济困难的患者可以适当给予生理盐水、葡萄糖、米汤、菜汤及牛奶等自制营养液，以减轻患者的经济负担，减少静脉补液量 五、引流管的护理五、引流管的护理 本科室常见的、比较重要的引流管都可以作为检索词，查一查相关护理进展六、并发症观察及护理六、并发症观察及护理 应该作为科室业务学习、晨间提问、讲座等重点要涉及到的内容。作为每一个专科，每一种手术方式，会出现哪些并发症？临床表现？医生怎么处理？护理怎么做？查阅文献，了解新的护理进展，和自己的护理又没有差距？深静脉血栓的预防及护理