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居民健康档案管理与应用沈阳市和平区卫生与计划生育局付文丽 2015.09.29 2024/5/21 周二1前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容是公共卫生领域一项长期制度安排国家基本公共卫生服务项目主要由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）等基层医疗卫生机构免费为居民提供基本公共卫生服务规范（2011版）是项目实施、绩效考核的依据，注重科学性、有效性、实用性注重基本公共卫生服务项目内在关联性，统筹推进2024/5/21 周二2基本概念u城乡居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。u以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素。u满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息资源。个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。32024/5/21 周二3基本内容 1.个人基本信息 反映居民个人固有特征，贯穿整个生命过程，内容相对稳定，客观性强。2.主要卫生服务记录 健康体检 重点人群健康管理记录：儿童保健、妇女保健 疾病控制 疾病管理 医疗服务 2024/5/21 周二4现阶段健康档案记录内容重点记录以下内容基本医疗0-6岁儿童孕产妇老年人慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病）重型精神疾病患者管理结核病患者健康管理2024/5/21 周二5建立居民健康档案的目的和意义提高居民自我保健意识和能力 提高自我预防保健意识和识别健康危险因素的能力，主动接受医疗机构的健康咨询和指导。开展循证个体医疗服务 通过静态、动态信息综合评估，有助于恰当诊断 和干预 实现双向转诊的必备条件实现循证群体健康管理 有助于动态掌握社区居民患病情况，及时制定或调整区域群体预防保健项目 2024/5/21 周二6建立居民健康档案的目的和意义提供科研教学资源满足健康决策需要2024/5/21 周二7健康档案的基本要求真实性：具有医学效力和法律效力科学性：符合规范要求，健康问题描述符合医学规范和标准完整性：资料齐全，记录完整连续性：与病历不同之处，健康问题动态变化记录下来，体现全生命周期。可用性：档案定期更新，逐步实现居民健康信息共享提供条件。不能成为死档，更不能编造健康数据和随访记录。2024/5/21 周二892024/5/21 周二9健康档案建立u建立方式到机构接受服务（门诊就诊）入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等已建立居民电子健康档案信息系统的地区，应建立电子化健康档案将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 农村地区可以家庭为单位集中存放保管 102024/5/21 周二10健康档案建立2024/5/21 周二11健康档案建立2024/5/21 周二12健康档案建立1.进行统一编码2024/5/21 周二13健康档案建立1.建档主体基层医疗卫生机构2.建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。3.建档原则自愿与引导相结合；保护个人隐私；保护信息系统安全2024/5/21 周二14 2.2.居民健康档案填写居民健康档案填写 （1 1）个人基本信息表个人基本信息表 （2 2）健康体检表）健康体检表通用表通用表（首次建档以及老年人、高血压、（首次建档以及老年人、高血压、2 2型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）型糖尿病和重性精神疾病患者等年检）重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表 0 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表 预防接种卡（预防接种卡（0 06 6岁儿童）岁儿童）高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表 2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等）接诊记录表（感冒等）会诊记录表会诊记录表居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡（医疗（医疗保健卡）保健卡）2024/5/21 周二15162024/5/21 周二1617既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 医院明确诊断，恶性肿瘤和职业病要求写具体名称医院明确诊断，恶性肿瘤和职业病要求写具体名称 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/确诊时间 年 月/确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 /名称2 时间 后果比较严重外伤 输 血 1无 2有：原因1 时间 /原因2 时间 家 族 史（直系亲属）（直系亲属）父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*（农村地区（农村地区选择填写此选择填写此项）项）厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外2024/5/21 周二17健康档案填写 1.健康体检表症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导由社区卫生服务中心（站）或村卫生室填写辅助检查全部为带*项目与其他带*项目一样，不作为免费检查项目，为可选项。对于重点人群，按照各专项规范的要求执行。中医体质辨识按照中医药健康管理服务技术规范执行182024/5/21 周二1819生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年）毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 2024/5/21 周二1920查体 眼 底*1正常 2异常 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否2是呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 腹 部压痛：1无 2有包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*2024/5/21 周二2021辅助检查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1正常 2异常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 B 超*1正常 2异常 宫颈涂片*1正常 2异常 其 他*2024/5/21 周二2122中医体质辨识*平和质1是 2基本是 气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是2024/5/21 周二2223现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 /肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 /心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他 /血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 /神经系统疾病1未发现 2有 其他系统疾病1未发现 2有 住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/2024/5/21 周二2324主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制：/1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6建议接种疫苗 7其他 2024/5/21 周二24252024/5/21 周二2526接诊记录表接诊记录表姓名：姓名：编号编号-就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年 月 日2024/5/21 周二2627会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生：会诊日期：年 月 日 2024/5/21 周二2728双向转诊（转出）单 （机构名称）：现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：（机构名称）年 月 日-2024/5/21 周二28填表基本要求u档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。u数字或代码一律用阿拉伯数字书写。如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。u疾病诊断名称，应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写u疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD)u服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。u双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。2913172024/5/21 周二29主要工作任务国家卫计委关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知要求u提高健康档案使用率以慢性病患者、老年人、孕产妇、儿童以及就诊人群为重点保证档案信息真实完整，及时更新u扩大健康档案覆盖面电子建档率达到75%以上30关于进一步加强全省基本公共卫生服务项目工作的实施意见2024/5/21 周二30居民健康档案的使用u已建档居民复诊时应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容u入户开展医疗卫生服务时医务人员应事先查阅并携带健康档案相应表单，在服务中记录、补充相应内容u对于需要转诊、会诊的服务对象由接诊医生填写转诊、会诊记录。u所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。312024/5/21 周二31服务流程确定建档对象流程图322024/5/21 周二32服务流程居民健康档案管理流程图2024/5/21 周二3334服务要求遵循自愿与引导相结合的原则保护服务对象的个人隐私通过多种信息采集方式建立居民健康档案健康档案应及时更新，保持资料的连续性。按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容具有必需的档案保管设施设备积极应用中医药方法提供中医健康服务，相关信息纳入健康档案加强信息化建设2024/5/21 周二34健康档案管理工作考核2024/5/21 周二35考核指标u健康档案建档率u电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数100。75%以上u健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查档案总份数100%u健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%有动态记录的档案：1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案。362024/5/21 周二36考核方法考核主体：卫生行政部门：国家级、省级、市级、县区级 机构内部考核 团队自查考核体系建立 建立定期考核制度 制定考核实施方案、考核标准 建立考核组织机构 明确考核结果应用2024/5/21 周二37考核方法制定工作规范完成各级行政部门的统计报表建立考核清单制度分级考核：1.行政机关考核 国家级考核 省级考核 市级考核 区级考核 2.机构内部考核2024/5/21 周二38考核方法考核频次和考核范围 县区卫生行政部门每年考核覆盖率应达到100%，按照指标体系进行全面考核。和平区的做法是：两级考核 卫生局对社区卫生服务中心每季度考核一次，社区卫生服务中心对社区卫生服务站（全科医生工作团队）、个人每月考核一次。乡卫生院每月对村卫生室考核一次。2024/5/21 周二39考核具体方法现场考核：查阅资料现场核查问卷调查电话访谈入户访谈 2024/5/21 周二40健康档案现场考核材料准备区级卫生行政部门提供以下数据：信息系统可自动生成序序号号机构名称机构名称服务人服务人口口已建档已建档案案电子档电子档案案健康档健康档案建档案建档率率电子档电子档案建档案建档率率健康档健康档案合格案合格率率健康档健康档案使用案使用率率1*社区卫生服务中心2*社区卫生服务中心3*社区卫生服务中心合计2024/5/21 周二41健康档案现场考核材料准备社区卫生服务中心提供材料序号序号所属所属社区社区站站所辖所辖社区社区服务服务人口人口已建已建档案档案电子电子档案档案健康健康档案档案建档建档率率电子电子健康健康档案档案建档建档率率备注备注1*社区卫生服务站*社区2*社区卫生服务站*社区32024/5/21 周二42现场考核量表 居民健康档案核查表 说明：1.随机抽取年度居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份不失访健康档案。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合2011年国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。2024/5/21 周二43现场检查记录表2024/5/21 周二44现场检查记录表2024/5/21 周二45现场检查记录表2024/5/21 周二46现场检查记录表2024/5/21 周二47考核评分2024/5/21 周二48考核结果应用制定基本公共卫生服务项目补助标准及拨付办法考核结果与基本公共卫生服务项目经费挂钩考核结果应用：实行考核结果通报制度机构内部绩效考核 如何调动职工积极性？与单位、职工个人绩效工资挂钩2024/5/21 周二49存在问题建档难健康档案利用率低居民对健康档案认同度低档案管理与服务脱节2024/5/21 周二50存在问题电子档案录入量小（省基层平台）健康档案填写不完整电话真实性：社区办公电话、空号等居民被建档现象身份证号码真实性问题表格不规范档案更新2024/5/21 周二51几点体会明确工作任务，明确工作量组建工作团队建立团队内部分工协作工作机制制定短期目标和长期规划落实绩效考核结果应用建立建档长效工作机制，转变服务模式建档工作是长期积累，不能一蹴而就信息化建设2024/5/21 周二522024/5/21 周二53