ST段抬高型急性心肌梗死患...I治疗近期预后影响因素分析_姚靖.pdf

临床研究 段抬高型急性心肌梗死患者行 治疗近期预后影响因素分析姚 靖，靳 祺，李思雪，徐冬梅基金项目：北京市科技计划项目（）作者单位：北京，北京市海淀医院 北京大学第三医院海淀院区心内科作者简介：姚靖，硕士研究生，主治医师。主要从事冠心病、高血压病的诊断与治疗方向研究通讯作者：徐冬梅，：摘要 目的 分析 段抬高型急性心肌梗死（）患者行经皮冠状动脉介入（）治疗的近期预后及影响因素。方法 选取 年 月 年 月收治的 例 为研究对象，分析 患者行 治疗的近期预后情况以及影响患者近期预后的危险因素。结果 随访 个月，失访 例，实际随访 例。出院后短期无事件生存 例（）为预后良好组，出现不良心血管事件 例（）为预后不良组，其中新发急性心力衰竭 例、再次血运重建 例、恶性心律失常 例、顽固性心绞痛 例。预后良好组与预后不良组在年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及左心室射血分数（）方面比较差异均有统计学意义（.，.）。经多因素 回归分析，年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及 为影响 患者行 治疗近期预后不良的独立危险因素（.，.）。结论 患者的年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及 均是影响 治疗近期预后不良的独立危险因素。关键词 段抬高型急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入；近期预后；左心室射血分数；危险因素中国图书资料分类号 文献标志码 文章编号（），（，）（）（），（），（），（）（.，.），（.，.），；段抬高型急性心肌梗死（，）是急性冠状动脉综合征最严重的一种疾病类型，主要是由于心脏的供应血管急性血栓形成，导致相应的区域出现透壁性心肌梗死，该病起病急、病情重、进展迅速、预后差。近年来，发病率和病死率呈逐年升高临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23趋势。针对此类患者如果发病时间在 之内，需要尽快给予血管再通治疗，否则容易引起心律失常、室壁瘤，甚至心脏破裂，导致患者猝死的风险增加。目前直接行经皮冠状动脉介入（）是临床治疗 的主要方式，即经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，可显著改善心肌的血流灌注。然而以往有研究表明，部分特殊 患者接受 治疗后会出现再次血运重建、心源性死亡等不良心血管事件，故有效评估患者预后极为关键。基于此，本研究旨在分析 患者行 治疗的近期预后及影响因素。资料与方法.一般资料选取 年 月 年 月我院收治的 例 为研究对象，其中男 例，女 例；年龄 （）岁。纳入标准：均经临床确诊为，且符合 诊断标准：持续胸痛，心电图检查显示个相邻导联的 段抬高至少 或新发左束支传导阻滞，心肌标志物升高；临床资料完整；手术成功，支架正确植入，血管再通，血流达 级，病变血管狭窄。排除标准：合并其他器官并发症者；免疫功能、凝血功能异常者；合并心理或精神疾病，无沟通能力者。.方法.一般资料：统计并记录患者的性别、年龄、吸烟史、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死、心功能分级、术前胸痛持续时间等一般资料。.实验室及心脏彩超指标：于患者术前取空腹静脉 血 ，使 用 离 心 机 离 心 （转 速 ），采集上清液；使用全自动血细胞分析仪检测白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白；使用全自动 生 化 分 析 仪 检 测 间 接 胆 红 素（正 常 值 ）、直 接 胆 红 素（正 常 值 ）、三 酰 甘 油（正 常 值 ）、尿 素（正 常 值 成 人：，岁：）、心肌肌钙蛋白（正常值 ）。另应用心脏彩超，双平面法检测左心室射血分数（），正常值。.术中情况和药物治疗：患者入院后根据病情行急诊 治疗，术前口服阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片，术后常规接受冠心病二级预防药物治疗，主要包括 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素受体拮抗剂（）、他汀类药物等。治疗由 位专业知识丰富，且工作经验丰富的介入医师进行操作；查阅系统内冠状动脉造影术的影像资料，统计并记录患者冠状动脉血管病变情况、支数及植入支架数目等。.观察指标.近期预后：患者出院后通过上门、电话、微信等方式进行为期 个月随访，随访终点为出现不良心血管事件（新发急性心力衰竭、再次血运重建、恶性心律失常、顽固性心绞痛等）。根据患者治疗后转归情况分为预后良好组（未出现不良心血管事件）和预后不良组（出现不良心血管事件）。.危险因素分析：分析影响 患者行 治疗近期预后不良的危险因素。.统计学方法应用 统计学软件对研究数据进行分析。计量资料以均数 标准差（）表示，比较采用 检验；计数资料以率（）表示，比较采用 检验；影响 患者行 治疗近期预后不良的危险因素采用多因素 回归分析。为检验水准。结果.近期预后情况本研究 应随访 例，实际随访 例，失访 例；随访 例均行急诊 治疗，全部治疗成功，例手术即刻出现出血现象，经过住院治疗（药物治疗、特殊临床情况患者治疗）、并发症处理得以控制，例均好转出院。手术时间为 （）。例术后随访时间内无事件生存 例（），出现不良心血管事件 例（），其中新发急性心力衰 竭 例（）、再 次 血 运 重 建 例（.）、恶性心律失常 例（.）、顽固性心绞痛 例（.）。.影响 患者行 治疗近期预后不良的单因素分析 预后良好组与预后不良组在性别、高血压病、糖尿病、既往心肌梗死、心功能分级、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、间接胆红素、三酰甘油、尿素、冠状动脉血管病变部位、病变血管支数、植入支架数目及药物治疗方面比较差异无统计学意义（.）；预后良好组与预后不良组在年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及 方面比较差异均有统计学意义（.，.）。见表。临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 影响 患者行 治疗近期预后不良的单因素分析因素预后良好组（）预后不良组（）性别（例）男 女年龄（，岁）高血压病（例）有 无糖尿病（例）有 无吸烟史（例）有 无既往心肌梗死（例）有 无 心功能分级（，级）术前胸痛持续时间（，）白细胞计数（，）红细胞计数（，）血红蛋白（，）间接胆红素（，）直接胆红素（，）三酰甘油（，）尿素（，）心肌肌钙蛋白（，）（，）多支血管病变（例）植入多枚支架（例）罪犯血管冠状动脉左前降支（例）罪犯血管冠状动脉左回旋支（例）罪犯血管右冠状动脉（例）阿司匹林（例）替格瑞洛（例）受体阻滞剂（例）（例）他汀类药物（例）注：为 段抬高型急性心肌梗死，为经皮冠状动脉介入，为左心室射血分数，为血管紧张素转换酶抑制剂，为血管紧张素受体拮抗剂.影响 患者行 治疗近期预后不良的多因素 回归分析将上述单因素分析中差异有统计学意义的相关因素纳入多因素 回归分析，相关因素赋值：年龄（岁 ，岁）、吸烟史（无，有）、术前胸痛持续时间（，）、直接胆红素（正常，异常）、心肌肌钙蛋白（正常，异常 ）、（正常，异常）。分析结果显示，年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及 均为影响 患者行 治疗近期预后不良的独立危险因素（.，.）。见表。临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23表 影响 患者行 治疗近期预后不良的多因素 回归分析因素回归系数标准误年龄 ，吸烟史 ，术前胸痛持续时间 ，直接胆红素 ，心肌肌钙蛋白 ，注：为 段抬高型急性心肌梗死，为经皮冠状动脉介入，为左心室射血分数 讨论 患者的治疗原则为及时开通罪犯血管，缓解血管阻塞所导致的缺血、缺氧性心肌坏死，降低病死率。随着介入治疗技术在临床的广泛应用，治疗成为目前 患者的主要治疗手段，但是 术后仍伴随着诸多不良事件，如再次血运重建、顽固性心绞痛等，且病死率未明显下降，有学者认为与介入治疗延迟密切相关，且若由经验不丰富的术者进行手术，其手术结果并不理想。基于此，本文主要研究 患者行 治疗的近期预后情况，结果显示本次实际随访 例，术后短期内 例出现不良心血管事件，说明 患者行 治疗近期预后情况仍不理想，需寻找有效的预测因素进一步对近期预后进行评估，以改善患者预后。以往有研究认为，患者入院时的临床资料与预后具有一定关系，其中年龄是临床已经公认的 患者预后不良的独立预测因子。高龄患者本身免疫系统功能低下，机体代谢缓慢且多数伴随其他基础疾病，故高龄人群血管病变更严重，动脉粥样硬化程度更高，术后再发血管损伤概率更大。本次研究结果与上述研究一致，说明 患者年龄越高，心肌损伤面积越大，心功能情况越差，预后不良发生率越高。另外，香烟的烟雾中具有诸多有害成分，其中尼古丁和一氧化氮含量较高。杨英等研究表明，尼古丁和一氧化氮可通过损伤血管内皮、诱发血管痉挛、刺激炎症反应、使凝血和纤溶系统失衡等参与冠心病发生过程，是影响患者预后的独立危险因素。本研究结果显示，吸烟史是影响 患者行 治疗近期预后不良的独立危险因素，推测其原因可能是吸烟可间接使血清高密度脂蛋白降低，凝血纤维蛋白上升，加快血栓形成，从而增加冠状动脉堵塞的风险。胆红素是体内铁卟啉化合物的主要代谢产物，在进入肝脏前，称为间接胆红素；进入肝脏之后，与肝内蛋白相结合，称为直接胆红素。胆红素是临床上判定黄疸的重要依据，也是反映肝功能的重要指标；同时由于胆红素具有一定毒性，可对大脑和神经系统产生不可逆的损伤；另外，其还具有抗氧化剂的功效，可抑制亚油酸和磷脂的氧化。基于胆红素具有的抗氧化作用，可抑制低密度脂蛋白的氧化，故近年来有大量研究指出胆红素对心脏和血管具有保护作用，可抗动脉硬化，预防冠状动脉粥样硬化和狭窄。国外有学者研究表明，总胆红素浓度越高，心血管事件发生率越高，而总胆红素浓度越低，心血管事件发生率越低，但该研究并未表明是哪种类型的胆红素具有预测价值。本次研究结果显示，直接胆红素为影响 患者行 治疗近期预后不良的独立危险因素，说明直接胆红素水平与 患者行 治疗近期预后具有密切联系，检测直接胆红素对近期预后评估具有重要意义。心肌肌钙蛋白 是诊断心肌梗死最理想的标志物，其浓度的变化可以反映心肌细胞损伤的程度，具有较高的心肌特异性和敏感性；当心肌损伤发生时，心肌肌钙蛋白 可以被释放到血清中。另外，心肌肌钙蛋白 可抑制肌动蛋白中的三磷酸腺苷酶活性，松弛肌肉，防止肌肉纤维收缩。本研究结果发现，预后不良组心肌肌钙蛋白 水平明显高于预后良好组，且多因素 回归分析发现其为影响 患者行 治疗近期预后不良的独立危险因素，说明心肌肌钙蛋白 可定性评估 患者近期预后不良，亦可定量评估。另外，本研究还显示，水平越低，患者预后不良情况越严重，本身可反映心脏的功能状态，且在以往研究中显示 是心肌梗死 术后不良心血管事件发生的预测因子，故 亦可直接评估 患者预后不良。同时以往诸多研究提出 心功能分级是影响患者行 治疗预后的危险因素，认为 心功能分级越差，预后情况越差。然而本研究中预后不良组 心功能分级与预后良好组比较差异无统计学意义，得出不一样的结论，原因可能是本研临床误诊误治 23 年 2 月 第 36 卷 第 2 期 ,36,2 Februgary 23究样本量较少，病例选取时间较短，具有一定局限性。另外，本研究还认为术前胸痛持续时间是影响 治疗近期预后不良的独立危险因素，术前胸痛持续时间越长，预后情况则越差，术前胸痛持续时间过长可能表明心肌缺血时间长，继而造成心肌损伤程度重，影响预后，但该观点还需进一步证实，目前少有文献对该指标进行研究报道。综上所述，患者的年龄、吸烟史、术前胸痛持续时间、直接胆红素、心肌肌钙蛋白 及 均是影响 治疗近期预后不良的独立危险因素，上述指标对评估近期预后不良具有重要价值。参考文献 李雪，陈燕宏 急性 段抬高型心肌梗死患者 预后影响因素的研究进展 海南医学，（）：刘洪波，辛国勇，周浩浩 急性 段抬高型心肌梗死患者 术后血清分泌型卷曲相关蛋白 水平及预后 介入放射学杂志，（）：武彩虹，张婕，沈晓霞，等 尼可地尔对老年 段抬高型急性心肌梗死患者 术后血流动力学、心功能及临床预后的影响 热带医学杂志，（）：中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会 急性 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 中华心血管病杂志，（）：单红英，杨学东，徐勇，等 急性前壁 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗后病理性 波消失对临床预后的影响 中国急救医学，（）：武艳强，侯爱军，傅向华，等 应用冠脉微循环阻力指数评价溶栓结合介入治疗的急性 段抬高型心肌梗死患者预后的价值 心脏杂志，（）：刘松年，荆凌华，伍星 微小 对急性 段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后 月内主要不良心血管事件的预测价值 中国动脉硬化杂志，（）：杨英，杨简，刘晓雯，等 急性 段抬高型心肌梗死患者急诊 术后短期不良心血管事件发生情况及其影响因素 山东医药，（）：孙号众，余晓凡，陈鸿武，等 一次和分次完全血运重建介入治疗对 段抬高型急性心肌梗死合并多支血管病变患者临床预后的影响 中国介入心脏病学杂志，（）：钟晶，孙冠杰，王新，等 血清白细胞介素 和可溶性髓样细胞触发受体样转录因子 对急性 段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入术后患者预后的预测价值 中华实用诊断与治疗杂志，（）：杨智华，梁星，段亚南，等 血清肌钙蛋白、超敏 反应蛋白及脑钠肽在急性 段抬高型心肌梗死患者 后心功能及预后的应用价值 临床和实验医学杂志，（）：，（）：，（），：，（）：殷雪娇，李慧，梁荣珍，等 血清、水平预测老年急性非 段抬高型心肌梗死病人急诊 预后的研究 实用老年医学，（）：许迎春，缪春波，常方圆，等 急性 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