子宫肉瘤进展PPT课件.ppt

子宫肉瘤进展子宫肉瘤进展概 况子宫肉瘤（子宫肉瘤（sarcoma of uterussarcoma of uterus）占占子宫恶性肿瘤子宫恶性肿瘤3%-7%3%-7%。好发于绝经前后的妇女好发于绝经前后的妇女,来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织来源于子宫间质，结缔组织或平滑肌组织子子宫宫肉肉瘤瘤临临床床特特点点是是易易于于出出现现局局部部复复发发、淋淋巴巴侵侵犯和血行转移犯和血行转移,即使是早期病例也不例外即使是早期病例也不例外对放疗及化疗均不敏感，治疗较困难对放疗及化疗均不敏感，治疗较困难,恶性程度很高，恶性程度很高，5 5年生存率仅年生存率仅30%30%左右，左右，子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体，子宫肉瘤可发生于宫颈或宫体，宫体肉瘤较宫颈肉瘤多宫体肉瘤较宫颈肉瘤多5-155-15倍倍。2WEI 子宫肉瘤组织类型子宫肉瘤组织类型(1988)(1988)子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤 (leiomyosarcoma,(leiomyosarcoma,LMS):25LMS):25-45%-45%子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 (endometrial stromal sarcoma ESS):(endometrial stromal sarcoma ESS):10 10-45%;-45%;分为低度恶性和高度恶性分为低度恶性和高度恶性恶性中胚叶混合瘤恶性中胚叶混合瘤 (mixed mesodermal sarcoma (mixed mesodermal sarcoma，MMMT):MMMT):10%-15%10%-15%；同源性、异源性同源性、异源性其其它它(横横纹纹肌肌，血血管管肉肉瘤瘤，淋淋巴巴瘤瘤，纤纤维维肉肉瘤瘤，未分类未分类)3WEI 医院医院总例数总例数平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 （%）间质肉瘤间质肉瘤（%）混合瘤混合瘤 （%）北京大学北京大学10610667(63.2)67(63.2)23(21.7)23(21.7)16(15.1)16(15.1)协和医院协和医院6767 29(43.3 29(43.3）27(40.3)27(40.3)8(11.9)8(11.9)医科院肿瘤医科院肿瘤646418(28.1)18(28.1)10(15.6)10(15.6)36(56.3)36(56.3)哈医大肿瘤哈医大肿瘤868650(58.1)50(58.1)27(30.2)27(30.2)9(10.4)9(10.4)中山肿瘤中山肿瘤686832(47.1)32(47.1)16(23.5)16(23.5)20(19.4)20(19.4)广东省人民广东省人民424219(45.2)19(45.2)8(19.0)8(19.0)15(35.7)15(35.7)江西妇女保健院江西妇女保健院102102中国部分医院子宫肉瘤发病情况中国部分医院子宫肉瘤发病情况4WEI 子宫肉瘤组织类型（子宫肉瘤组织类型（WHOWHO，20032003）子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤 25%-45%25%-45%leiomyosarcoma leiomyosarcoma 子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 10%-15%10%-15%（子子宫宫内内膜膜间间质质结结节节/低低度度恶恶性性子子宫宫内内膜膜间间质肉瘤）质肉瘤）endometrial stromal sarcoma endometrial stromal sarcoma 未分化子宫内膜肉瘤未分化子宫内膜肉瘤 5%-10%5%-10%（高度恶性子宫内膜间质肉瘤）（高度恶性子宫内膜间质肉瘤）undifferentiated endometrial sarcoma Wickerham DL,Fisher B,Wolmark N,et al.Association of tamoxifen and uterine sarcoma.J Clin Oncol 2002;20:275860.5WEI WHO 2003 其他六种病理类型子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 endometrial stromal sarcoma,endometrial stromal sarcoma,未分化子宫内膜肉瘤未分化子宫内膜肉瘤 undifferentiated endometrial sarcoma,undifferentiated endometrial sarcoma,平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 leiomyosarcoma,leiomyosarcoma,胚胎性横纹肌肉瘤胚胎性横纹肌肉瘤 rhabomyosarcoma,rhabomyosarcoma,血管肉瘤血管肉瘤 mangiosarcoma,mangiosarcoma,脂肪肉瘤脂肪肉瘤 liposarcoma.liposarcoma.(Farid Moinfar,Masood Azodi,Fattaneh A.Tavassoli.Uterine sarcomas.Pathology 2007;39(1):55-71)6WEI 子子宫宫肉瘤分肉瘤分类类1988 1988 分分类类WHO 2003 WHO 2003 分分类类平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤肉瘤低度低度恶恶性子性子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤肉瘤子子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤肉瘤高度高度恶恶性子性子宫宫内膜内膜间质间质肉瘤肉瘤未分化子未分化子宫宫内膜肉瘤内膜肉瘤癌肉瘤（占癌肉瘤（占40%40%）其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤其他肉瘤7WEI 子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤中度至重度核不典型性；中度至重度核不典型性；分裂指数分裂指数10/10HPs,10/10HPs,和和/或肿瘤细胞坏死。或肿瘤细胞坏死。当组织学特点不足以将其划分入当组织学特点不足以将其划分入良性或恶性时，可称为良性或恶性时，可称为“恶性潜恶性潜能不明确的平滑肌肿瘤能不明确的平滑肌肿瘤”（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential,STUMP），），8WEI 子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 (ESS)大体大体由子宫内膜由子宫内膜间质细胞间质细胞发展成为恶性肿瘤发展成为恶性肿瘤肿瘤肿瘤成息肉状成息肉状或结节状自宫内膜突向宫腔，或结节状自宫内膜突向宫腔，蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染；蒂宽，质软脆，表面光滑或破溃而继发感染；肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布；肌层内肿瘤呈结节或弥漫性分布；肿肿瘤瘤切切面面呈呈鱼鱼肉肉样样，棕棕褐褐至至黄黄色色，可可有有出出血血、坏死及囊性变；坏死及囊性变；肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓。肌层和子宫外盆腔血管内有蚯蚓样瘤栓。9WEI 子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 (ESS)镜下特征镜下特征 瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞，瘤细胞象增殖期子宫内膜间质细胞，核分裂相核分裂相3-5/10HPFs3-5/10HPFs；肿瘤内血管较多，肿瘤内血管较多，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，肿瘤沿扩张的血管淋巴管生长，肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织；肿瘤呈舌状浸润周围平滑肌组织；部分肿瘤含子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索；部分肿瘤含子宫内膜样腺体、小管、细胞巢及条索；雌激素受体（雌激素受体（ERER）和孕激素受体（）和孕激素受体（PRPR）可阳性，）可阳性，DNADNA倍体多为二倍体。倍体多为二倍体。10WEI ESSESS的转移的转移低度恶性低度恶性子宫内膜间质肉瘤：子宫内膜间质肉瘤：*宫旁血管内瘤栓宫旁血管内瘤栓 *肺转移肺转移其次为局部浸润和淋巴转移其次为局部浸润和淋巴转移。多见多见11WEI 未分化子宫内膜肉瘤未分化子宫内膜肉瘤:undifferentiated endometrial sarcomaundifferentiated endometrial sarcoma缺少平滑肌或子宫内膜间质分化，缺少平滑肌或子宫内膜间质分化，有肌层浸润，有肌层浸润，严重核多形性，分裂相多和严重核多形性，分裂相多和/或肿瘤细胞坏或肿瘤细胞坏死，死，组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更组织学表现比典型的子宫内膜间质肉瘤更像癌肉瘤的间叶组织成份像癌肉瘤的间叶组织成份12WEI 未分化子宫内膜肉瘤未分化子宫内膜肉瘤(UE(UES)S)病理病理特征特征大大体体形形特特：与与低低度度恶恶性性子子宫宫内内膜膜间间质质肉肉瘤瘤相相似似，但但肿肿瘤瘤体体积积更更大大，出出血血坏坏死死更更明明显显，有有的的病病灶灶类类似似子子宫宫内内膜膜癌癌和和子子宫宫中中胚胚叶叶混混合合瘤瘤，可可有有肉肉眼侵肌。眼侵肌。镜下特征：镜下特征：*瘤细胞异型性明显；瘤细胞异型性明显；*核分裂相核分裂相10/10HPFs10/10HPFs；*瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状；瘤细胞可排列成上皮样细胞巢、索和片状；*瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。瘤细胞可沿淋巴窦或血窦生长或侵入肌层。UESUES局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。局部侵袭性强，常有肌层浸润及破坏性生长。13WEI 子宫恶性中胚叶混合瘤子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMTMMMT ）子宫苗勒管腺肉瘤-mullerian adenosarcoma 现归入子宫内膜癌治疗方案现归入子宫内膜癌治疗方案是一种由上皮成分驱动的肿瘤是一种由上皮成分驱动的肿瘤（McCluggage,2002）是一种低度恶性的混合肿瘤，包括良性管状上皮和低度是一种低度恶性的混合肿瘤，包括良性管状上皮和低度恶性肉瘤，通常为子宫内膜间质类型。恶性肉瘤，通常为子宫内膜间质类型。间质在腺体周围形成腺周袖套。间质在腺体周围形成腺周袖套。约约25%30%25%30%在在5 5年时发生阴道或盆腔复发，年时发生阴道或盆腔复发，复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关。复发通常与肌层浸润和肉瘤过度生长相关。大约大约15%15%的病人出现肌层浸润，仅的病人出现肌层浸润，仅5%5%发生深肌层浸润。发生深肌层浸润。8%54%8%54%的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长的子宫腺肉瘤中出现肉瘤过度生长 肉瘤过度生长肉瘤过度生长:仅为高度恶性肉瘤，没有腺管成份，仅为高度恶性肉瘤，没有腺管成份，（一般情况下腺管结构至少占（一般情况下腺管结构至少占25%25%）。（WHOWHO，20032003）14WEI 子宫恶性中胚叶混合瘤子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMTMMMT ）病理特征病理特征癌和肉瘤混合存在；癌和肉瘤混合存在；癌的成分主要有腺癌和鳞癌：癌的成分主要有腺癌和鳞癌：*腺癌（腺癌（95%95%）：）：子宫内膜腺癌、透明细胞癌、子宫内膜腺癌、透明细胞癌、浆液性腺癌、粘液性腺癌浆液性腺癌、粘液性腺癌。*鳞癌（鳞癌（5%5%）常与腺癌混合。）常与腺癌混合。肉瘤成分有同源性和异源性：肉瘤成分有同源性和异源性：*同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；同源性肉瘤：平滑肌肉瘤；*异源性肉瘤：横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、异源性肉瘤：横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经胶质肉瘤；软骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经胶质肉瘤；上述各种成分可混合存在。上述各种成分可混合存在。15WEI 子宫恶性中胚叶混合瘤（子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）病理）病理 大体大体肿瘤由内膜长出，肿瘤由内膜长出，形成形成息肉状肿物突入宫腔息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡，质软；表面光滑或有糜烂和溃疡，质软；切面呈鱼肉状，有出血、坏死和囊性变，切面呈鱼肉状，有出血、坏死和囊性变，有的含有骨和软骨；有的含有骨和软骨；肿肿瘤瘤有有不不同同程程度度的的侵侵肌肌，可可侵侵及及深深肌肌层层及及宫宫旁及盆腔血管，有时可见有瘤栓。旁及盆腔血管，有时可见有瘤栓。16WEI 子宫恶性中胚叶混合瘤子宫恶性中胚叶混合瘤（恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，恶性苗勒管混合瘤、癌肉瘤，MMMTMMMT）多发生于绝经后妇女，多发生于绝经后妇女，平均发病年龄平均发病年龄5757岁；岁；来源于子宫内膜间质组织；来源于子宫内膜间质组织；能能够够分分化化成成粘粘液液样样组组织织、结结缔缔组组织织、软软骨骨组织、横纹肌组织及平滑肌组织；组织、横纹肌组织及平滑肌组织；可可同同时时含含有有恶恶性性的的上上皮皮成成分分和和恶恶性性的的间间质质成分成分，即癌和肉瘤成分。，即癌和肉瘤成分。17WEI 子宫肉瘤分期子宫肉瘤分期（FIGOFIGO，20092009）分期分期定义定义I肿瘤局限于子宫肿瘤局限于子宫 IA5cmII肿瘤扩散到盆腔肿瘤扩散到盆腔 IIA侵犯附件侵犯附件 IIB侵犯子宫外的盆腔内组织侵犯子宫外的盆腔内组织III肿瘤扩散到腹腔肿瘤扩散到腹腔 IIIA一个病灶一个病灶 IIIB多个病灶多个病灶 IIIC侵犯盆腔和侵犯盆腔和/或主动脉旁淋巴结或主动脉旁淋巴结IV肿瘤侵犯膀胱和肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或有远处转移或直肠或有远处转移 IVA肿瘤侵犯膀胱和肿瘤侵犯膀胱和/或直肠或直肠 IVB远处转移远处转移18WEI FIGO FIGO 子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤分期 （20092009年）年）肿瘤局限于宫体肿瘤局限于宫体 A肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜/宫颈内膜，无肌层侵犯宫颈内膜，无肌层侵犯 B I C肌层浸润肌层浸润1/2肌层浸润肌层浸润 1/2肿瘤侵犯盆腔肿瘤侵犯盆腔 IIA附件受累附件受累 IIB盆腔其他组织受累盆腔其他组织受累 III肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）肿瘤侵犯腹腔内器官（不仅仅是肿瘤突出达腹腔）A一个部位被侵犯一个部位被侵犯 B一个部位被侵犯一个部位被侵犯 C盆腔和盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移或腹主动脉旁淋巴结转移 IVA累及膀胱和（或）直肠粘膜累及膀胱和（或）直肠粘膜 B远处转移远处转移19WEI 子宫肉瘤分期子宫肉瘤分期（FIGO,1988FIGO,1988年）年）（同（同子宫内膜癌手术病理分期子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988FIGO,1988年）年）期期 肿瘤局限子宫体肿瘤局限子宫体 a a 肿瘤局限于子宫内膜肿瘤局限于子宫内膜 b b 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/21/2肌层肌层 c c 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度1/21/2肌层肌层期期 肿瘤侵犯子宫颈肿瘤侵犯子宫颈 a a 仅宫颈内膜腺体受累仅宫颈内膜腺体受累 b b 宫颈间质受累宫颈间质受累20WEI 子宫肉瘤分期子宫肉瘤分期（FIGO,1988FIGO,1988年）年）（同（同子宫内膜癌手术病理分期子宫内膜癌手术病理分期FIGO,1988FIGO,1988年）年）期期 a a 肿瘤肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性腹腔细胞学阳性 b b 阴道转移阴道转移 c c 盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移盆腔淋巴和（或）腹主动脉旁淋巴结转移期期 a a 肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜肿瘤累及膀胱和（或）直肠粘膜 b b 远处转移，包括腹膜内转移和（或）远处转移，包括腹膜内转移和（或）腹股沟淋巴结转移腹股沟淋巴结转移21WEI stage I(42.6%)、stage II(28.4%)、stage III(7.1%)、stage IV(21.4%)。国国际际抗抗癌癌协协会会（UICC-AJCCSUICC-AJCCS）临临床床分分期期标标准准 期期 癌肿局限于宫体癌肿局限于宫体 期期 癌肿已累及宫颈癌肿已累及宫颈 期期 癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及癌肿已超出子宫，侵犯盆腔其他脏器及 组织，但仍限于盆腔组织，但仍限于盆腔 期期 癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有癌肿超出盆腔范围，侵犯上腹腔或已有 远处转移远处转移子宫平滑肌肉瘤临床分期子宫平滑肌肉瘤临床分期 UICC-AJCCS分期分期 和和 FIGO分期分期22WEI 临床表现临床表现早早期期子子宫宫肉肉瘤瘤可可无无特特殊殊症症状状，常常见见为为阴阴道道异异常常出出血血，其其次次为为下下腹腹生生长长迅迅速速的的包包块块、腹腹痛痛、下坠感及阴道排液等下坠感及阴道排液等肌肌瘤瘤压压迫迫直直肠肠、膀膀胱胱时时出出现现有有关关脏脏器器的的压压迫迫症状症状癌肿转移至腹膜、大网膜时可出现血性腹水癌肿转移至腹膜、大网膜时可出现血性腹水晚期可出现消瘦、贫血、发热等恶病质表现晚期可出现消瘦、贫血、发热等恶病质表现23WEI 临床表现临床表现不同的组织学类型，体征不同：不同的组织学类型，体征不同：LMSLMS主主要要为为子子宫宫增增大大，比比子子宫宫肌肌瘤瘤软软，可可与与子子宫肌瘤同时存在，妇科检查难以鉴别宫肌瘤同时存在，妇科检查难以鉴别ESS ESS 和和 MMMTMMMT可可于于宫宫口口看看到到或或从从宫宫颈颈口口脱脱出出突突向向阴阴道道的的息息肉肉样样或或葡葡萄萄状状赘赘生生物物，暗暗红红色色，质质脆，触之易出血脆，触之易出血24WEI 子宫肉瘤临床症状子宫肉瘤临床症状 阴道出血阴道出血 71/106 （67.0%）下腹包块下腹包块 34/106 (32.1%)阴道阴道 排液排液 29/106 (27.4%)腹部疼痛腹部疼痛 30/106 (28.3%)压迫症状压迫症状 27/106 (25.5%)不适感不适感 30/106 (28.3%)（廖秦平等，（廖秦平等，2001）25WEI 子宫平滑肌肉瘤（子宫平滑肌肉瘤（LMS）转移途径）转移途径血行播散血行播散 是是主要转移途径主要转移途径，可转移到肝脏、肺脏等处，可转移到肝脏、肺脏等处直接浸润直接浸润 可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层，可直接侵及肌层，甚至到达子宫的浆膜层，可引起腹腔内播散和腹水。可引起腹腔内播散和腹水。淋巴结转移淋巴结转移 相对较少，尤其在早期阶段更少，相对较少，尤其在早期阶段更少，故对是否行淋巴结切除术尚存有争议。故对是否行淋巴结切除术尚存有争议。26WEI 子宫恶性中胚叶混合瘤（子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMTMMMT）转移转移转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。转移特征类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。经淋巴或直接蔓延经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器，至盆腔及腹腔脏器，初次手术时盆腔淋巴结转移约占初次手术时盆腔淋巴结转移约占1/31/3，腹主动脉旁淋巴结转移约占腹主动脉旁淋巴结转移约占1/61/6。部分病例存在盆腹腔脏器转移，部分病例存在盆腹腔脏器转移，常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠常侵犯大网膜、腹膜、肠管表面、直肠 和膀胱，和膀胱，27WEI 诊诊 断断早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难，早期子宫肉瘤术前的诊断比较困难，因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的因子宫肌瘤生长迅速而可疑子宫肉瘤的患者中，约有患者中，约有80%80%经受了不必要的子宫经受了不必要的子宫切除术。切除术。Kawamura,Cancer,2002,94:1713-172028WEI 诊诊 断断 术前、术中难以确诊术前、术中难以确诊临床特点临床特点诊断刮宫诊断刮宫彩色超声多普勒检查彩色超声多普勒检查细针穿刺活检细针穿刺活检实验室检测：端粒酶活性检测实验室检测：端粒酶活性检测术后病理学免疫组织化学检查（术后病理学免疫组织化学检查（ER、PR）29WEI 诊断诊断 临床特点临床特点 临床特点：临床特点：无特异性症状（大多同子宫肌瘤）无特异性症状（大多同子宫肌瘤）阴道出血、子宫包块、阴道出血、子宫包块、增大迅速、增大迅速、绝经后肌瘤不萎缩绝经后肌瘤不萎缩30WEI 术前诊断诊断性刮宫术术前诊断诊断性刮宫术有不正常的阴道出血史有不正常的阴道出血史 50%术前进行刮宫比例小术前进行刮宫比例小 50%刮宫诊断准确性与病理类型相关刮宫诊断准确性与病理类型相关子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤 40，诊断率不高，诊断率不高子宫内膜间质肉瘤子宫内膜间质肉瘤 80恶性中胚叶混合瘤恶性中胚叶混合瘤 8090（廖秦平等，（廖秦平等，2001）31WEI 术前诊断术前诊断超声影像学诊断是确诊依据之一超声影像学诊断是确诊依据之一非均质中低回声的非典型囊肿非均质中低回声的非典型囊肿（唐军，2000）周边部血管形成多于中心部周边部血管形成多于中心部（唐军，2000）低阻力血流低阻力血流（陈昭日，1999）肉瘤回声混乱，与周围边界不清肉瘤回声混乱，与周围边界不清（任芸芸，2000）32WEI 治疗治疗手术治疗：主要方法手术治疗：主要方法放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗生物治疗生物治疗33WEI 治疗方面进展治疗方面进展病病理理类类型型不不同同，其其生生物物学学行行为为、转转移移方方式式不同。不同。不同的病理类型对治疗反应不一不同的病理类型对治疗反应不一子子宫宫肉肉瘤瘤的的治治疗疗为为以以手手术术治治疗疗为为主主,术术后后根根据个体情况辅以放疗和化疗的综合治疗据个体情况辅以放疗和化疗的综合治疗34WEI 手术治疗手术治疗手手术术治治疗疗是是子子宫宫肉肉瘤瘤的的主主要要治治疗疗方方法法，同同时时手手术术有有助助于于了了解解肿肿瘤瘤侵侵犯犯范范围围、病病理理分分期期、类类型及分化程度，以决定下一步治疗方案，型及分化程度，以决定下一步治疗方案，以往倾向于行全子宫以往倾向于行全子宫+双附件切除术双附件切除术现根据不同组织类型决定手术范围现根据不同组织类型决定手术范围 35WEI 手术治疗手术治疗术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查，术中留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查，探查盆腔与腹腔脏器，探查盆腔与腹腔脏器，探查盆腹腔淋巴结有无肿大。探查盆腹腔淋巴结有无肿大。术中冰冻切片常不能确诊术中冰冻切片常不能确诊须靠石蜡切片明确诊断须靠石蜡切片明确诊断36WEI 手术治疗子宫平滑肌肉瘤手术治疗子宫平滑肌肉瘤(LMS)手术范围：手术范围：全子宫及双侧附件切除术全子宫及双侧附件切除术全子宫、双侧附件切除术、腹膜后淋巴结切除术全子宫、双侧附件切除术、腹膜后淋巴结切除术若宫颈受侵，则行广泛子宫切除术及腹膜后淋巴结若宫颈受侵，则行广泛子宫切除术及腹膜后淋巴结切除术切除术。目前存在不同观点目前存在不同观点 37WEI 手术治疗子宫内膜间质肉瘤手术治疗子宫内膜间质肉瘤(ESS)低度恶性子宫内膜间质肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤(LESS)(LESS)行双附件切除术；行双附件切除术；原因：原因：*易发生宫旁直接浸润及宫旁血管瘤栓，易发生宫旁直接浸润及宫旁血管瘤栓，*部分病例手术时病灶已超出子宫体，部分病例手术时病灶已超出子宫体，*手术后易复发，手术后易复发，*可防止因卵巢雌激素刺激而导致肿瘤复发。可防止因卵巢雌激素刺激而导致肿瘤复发。*即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净，即使发生广泛转移，仍应将病灶尽可能切净，*肺转移患者行肺叶切除术。肺转移患者行肺叶切除术。38WEI 手术治疗子宫恶性中胚叶混合瘤手术治疗子宫恶性中胚叶混合瘤（MMMT）首选手术治疗。首选手术治疗。手术方式多主张参照卵巢癌，手术方式多主张参照卵巢癌，开腹后留腹腔冲洗液，开腹后留腹腔冲洗液，探查盆腹腔，探查盆腹腔，行行肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术：全全子子宫宫/次次广广泛泛子子宫宫+双双附附件件+大大网网膜膜+盆盆腹腹腔腔病病灶灶+盆盆腔腔淋淋巴巴结结+腹腹主主动脉旁淋巴结切除术。动脉旁淋巴结切除术。伴伴有有盆盆腹腹腔腔病病灶灶或或癌癌性性腹腹水水，术术中中可可同同时时行行腹腔化疗或留置腹腔化疗管。腹腔化疗或留置腹腔化疗管。39WEI 手术争议焦点之一：手术争议焦点之一：子宫肉瘤手术范围子宫肉瘤手术范围能否保留子宫？能否保留子宫？能否保留卵巢？能否保留卵巢？是否有必要常规切除大网膜和盆是否有必要常规切除大网膜和盆腔淋巴结？腔淋巴结？40WEI LMS LMS 手术手术：是否保留子宫是否保留子宫如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而如肿瘤较小，低度恶性，并由肌瘤恶变而来，可以考虑保留子宫。来，可以考虑保留子宫。（Levenback，1996）但尚未见保留子宫且完成生育的报道。但尚未见保留子宫且完成生育的报道。41WEI 子宫平滑肌肉瘤（子宫平滑肌肉瘤（LMS)LMS)是否切除卵巢是否切除卵巢主张切除卵巢主张切除卵巢:有助于切净肿瘤。有助于切净肿瘤。可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发。可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发。主张保留卵巢主张保留卵巢:1.1.限于临床期别早、肌瘤恶变的年轻患者。限于临床期别早、肌瘤恶变的年轻患者。病变局限、无血管浸润、恶性程度不高者，病变局限、无血管浸润、恶性程度不高者，保留卵巢，并通过放化疗保留生育功能。保留卵巢，并通过放化疗保留生育功能。2.2.绝经前子宫平滑肌肉瘤若无转移，可以保留卵巢。绝经前子宫平滑肌肉瘤若无转移，可以保留卵巢。59 59例临床例临床I I、期的子宫平滑肌肉瘤患者中，期的子宫平滑肌肉瘤患者中，2 2例例（3.4%3.4%）镜下观察附件有转移）镜下观察附件有转移（Major，1993）42WEI 子宫内膜间质肉瘤（子宫内膜间质肉瘤（ESSESS）应切除卵巢）应切除卵巢：因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素因其表达雌激素受体，卵巢甾体类激素 可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。可以刺激肿瘤的生长，应常规切除卵巢。临床临床、期：期：镜下约镜下约12%12%有附件转移、有附件转移、约约40%40%的病例宫旁血管受累的病例宫旁血管受累 （Major，1993）43WEI ESSLMS:LMS:临床期别早、年轻患者可考虑保留附件；临床期别早、年轻患者可考虑保留附件；ESSESS：复发率高复发率高,应常规切除卵巢应常规切除卵巢 Giuntoli RLGiuntoli RL,Gynecol oncol,2002,全子宫及双侧附件切除术复发率全子宫及双侧附件切除术复发率46.2%46.2%；保留卵巢的患者保留卵巢的患者100.0%100.0%全部复发全部复发 （Berchuck，1990）44WEI 子宫肉瘤子宫肉瘤是否切除盆腔淋巴结是否切除盆腔淋巴结有两种观点：有两种观点：*早期子宫平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴结早期子宫平滑肌肉瘤即有盆腔淋巴结 转移，应行盆腔淋巴结切除术。转移，应行盆腔淋巴结切除术。*淋巴结切除术无助于改善预后，淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活对长期存活 率帮助不大。可以不切。率帮助不大。可以不切。45WEI 子宫肉瘤手术子宫肉瘤手术：是否切除盆腔淋巴结是否切除盆腔淋巴结淋巴结转移率：淋巴结转移率：LMS 26.3%LMS 26.3%、ESS 30.0%ESS 30.0%、MMMT 34.8%MMMT 34.8%。I I、期的淋巴结转移率：期的淋巴结转移率：LMS 3.5%LMS 3.5%，MMMT 15.4%MMMT 15.4%20.6%20.6%。MMMTMMMT应常规行淋巴结切除术；应常规行淋巴结切除术；其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或切除术。淋巴结活检或切除术。46WEI 子宫肉瘤手术子宫肉瘤手术：是否切除大网膜是否切除大网膜 MMMT MMMT 有很高的大网膜转移率，有很高的大网膜转移率，有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。有些作者建议常规行大网膜切除或活检术。复发肉瘤的手术问题复发肉瘤的手术问题对于对于LESS LESS 的复发患者应再次作较广泛的手术治的复发患者应再次作较广泛的手术治疗，将复发的转移病灶尽可能的切除。疗，将复发的转移病灶尽可能的切除。47WEI 子宫、双附件是标准术式，盆腔及辅助动脉旁淋巴切除适于癌肉瘤，但不适于平滑肌肉瘤和未分化子宫内膜间质肉瘤。近来报道低度子宫内膜间质肉瘤准一增加建议也应行淋巴切除术后辅助放疗有局部改善，除了癌肉瘤，几乎没有证据支持化疗，48WEI 子宫内膜浆乳癌与透明细胞癌子宫内膜浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗或癌肉瘤的治疗手术同卵巢癌分期手术或肿瘤细胞减瘤术；手术同卵巢癌分期手术或肿瘤细胞减瘤术；术后除术后除aa外，均需综合治疗；外，均需综合治疗；b-b-期（满意肿瘤细胞减灭术）：化疗加放疗。期（满意肿瘤细胞减灭术）：化疗加放疗。b-b-期（不满意满意肿瘤细胞减灭术）期（不满意满意肿瘤细胞减灭术）:化疗。化疗。49WEI 浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗浆乳癌与透明细胞癌或癌肉瘤的治疗（NCCN）同卵巢癌手术同卵巢癌手术浆乳癌浆乳癌透明细胞癌透明细胞癌癌肉瘤癌肉瘤化疗化疗放疗放疗50WEI 放射治疗放射治疗可分为术前放疗及术后放疗可分为术前放疗及术后放疗术前放疗可以减少肿瘤范围或体积为手术治疗术前放疗可以减少肿瘤范围或体积为手术治疗创造条件，还可以降低肿瘤活性，减少手术过创造条件，还可以降低肿瘤活性，减少手术过程中的种植、转移程中的种植、转移目前一致认为目前一致认为ESSESS对放疗最敏感，其次分别为对放疗最敏感，其次分别为子宫子宫MMMTMMMT和和LMSLMS51WEI 影响预后因素影响预后因素临床分期临床分期 淋巴血管侵袭淋巴血管侵袭绝经状态绝经状态 治疗方法治疗方法病理类型及分级病理类型及分级雌、孕激素受体分布雌、孕激素受体分布52WEI 子宫肉瘤的预后子宫肉瘤的预后(1)子宫肉瘤子宫肉瘤5 5年生存率为年生存率为20%-38%20%-38%，*子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤16%16%*低度恶性子宫内膜间质肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤100%100%、*高度恶性子宫内膜间质肉瘤高度恶性子宫内膜间质肉瘤25%25%、*子宫恶性中胚叶混合瘤子宫恶性中胚叶混合瘤14%14%复发率高复发率高60%60%左右，预后差。左右，预后差。原发性原发性LMSLMS较继发者差较继发者差53WEI 预后因素预后因素（2）核异形性及核分裂象核异形性及核分裂象(子宫平滑肌肉瘤子宫平滑肌肉瘤):):*10*20/10HP3*20/10HP3年复发率为年复发率为79.0%79.0%，核分裂象较少者生存时间较长核分裂象较少者生存时间较长 54WEI 预后因素预后因素（3）绝经后比绝经前差。绝经后比绝经前差。绝经前绝经前5 5年存活率为年存活率为66.7%,66.7%,绝经后则为绝经后则为17.6%17.6%。绝经后患者预后差的原因：绝经后患者预后差的原因：*绝经后患者出现阴道出血或排液时才就诊，绝经后患者出现阴道出血或排液时才就诊，*绝经前患者经常行妇科检查，能早期发现，绝经前患者经常行妇科检查，能早期发现，及时治疗；及时治疗；绝绝经经后后患患者者所所患患肿肿瘤瘤多多为为恶恶性性程程度度较较高高的的子子宫宫恶恶性性中中胚胚叶叶混混合合瘤瘤及及高高度度恶恶性性子子宫宫内内膜膜间间质质肉肉瘤，因此，预后较差。瘤，因此，预后较差。55WEI 预后因素预后因素（4）雌激素与受体状态雌激素与受体状态子宫肉瘤雌、孕激素受体多为阴性，子宫肉瘤雌、孕激素受体多为阴性，低低度度恶恶性性ESSESS则则多多为为阳阳性性，应应用用孕孕激激素素类类药药物物治疗有效，预后较好；治疗有效，预后较好；受体阴性者则孕激素治疗效果差，预后欠佳受体阴性者则孕激素治疗效果差，预后欠佳56WEI 预后因素预后因素（5）宫旁血管、淋巴管受侵宫旁血管、淋巴管受侵宫旁血管、淋巴管受侵与预后密切相关，宫旁血管、淋巴管受侵与预后密切相关，宫旁血管淋巴管受侵，复发转移率明显上升宫旁血管淋巴管受侵，复发转移率明显上升血管淋巴的侵犯引起转移（血管淋巴的侵犯引起转移（17%)17%)，是影响预后的重要因素是影响预后的重要因素早期早期 5年生存率年生存率 40-50%有浸润时有浸润时 5年生存率年生存率25-30%Rovirosa，2002 57WEI 预后因素预后因素（6）子宫肌层受侵子宫肌层受侵子宫肌层是否受侵及受侵程度与预后有关。子宫肌层是否受侵及受侵程度与预后有关。期期MMMTMMMT浅肌层浸润的浅肌层浸润的5 5年存活率为年存活率为58%58%，浸润在浸润在1/21/2肌层者，肌层者，5 5年存活率为年存活率为29%29%。Francis JMFrancis JM，Cancer,1993其他其他肿瘤大小、病理分型、腹水癌细胞存在，都可能影响预后。肿瘤大小、病理分型、腹水癌细胞存在，都可能影响预后。58WEI 59WEI 1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙