口腔科-舌下腺囊肿.doc

舌下腺囊肿 临床路径标准住院流程一、 适用对象：1、 第一诊断为 舌下腺囊肿 (ICD-10:K11.6)；2、 拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）。二、诊断依据：根据临床诊疗指南口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2005年12月第一版）1、病史: 口底舌下区肿物，不伴疼痛、麻木等不适，破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，肿物暂时消失；数天后创口愈合，囊肿长大如前；2、检查: 口内型：囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感，常位于口底一侧，较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”；口外型：又称潜突型，主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显，触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩；哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌区均可见囊性肿物；3、影像学检查：若行CT或者MR，可示口底区囊性肿物。三、选择治疗方案的依据：根据临床技术操作规范口腔医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社2004年1月第一版）1、肿物的大小，位置；2、肿物与周围组织结构的关系；3、病人的全身情况；4、征得患者及家属同意。四、临床路径标准住院日为 5-7天五、进入临床路径标准：1、 第一诊断必须符合舌下腺囊肿（ICD-10：K11.6）疾病编码；2、 无急性感染的舌下腺囊肿；3、 无严重合并症：高血压，心脏病，糖尿病，肝肾疾病等；4、 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备 1-2 天，术前所必须的检查项目：1、血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣、大便常规+OB；2、住院生化、免疫4项、血型鉴定；3、心电图、胸部正侧位片；4、CT或MR（必要时）。七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1、 原则上头孢一代，首选头孢唑啉半衰期1.52h,其次头孢拉定选半衰期0.81h，2、 术前0.52小时内或麻醉开始时使用一个剂量，手术时间超过3小时（使用头孢唑啉的手术时间超过6小时才追加），或失血量大（1500ml），可手术中给予第2剂；3、 对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南。八、手术日为入院第 2-3 天九、麻醉方式：1、局部麻醉；2、局部麻醉加强化麻醉；3、气管插管全麻（患儿不合作时）。十、术中用药：无 输血：无 病理：常规病理十一、术后用药：1、 明显感染高危因素，可再用1次或数次到24h；2、 总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时要有分析记录。十二、术后住院恢复： 5天十三、术后必须复查的项目： 无十四、出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1、一般情况良好；2、伤口愈合良好，无感染（出院后一周门诊复诊拆线）；3、无手术并发症。十五、有无变异及分析原因：1、术前化验异常；2、周末、节假日；3、手术并发症影响。舌下腺囊肿 临床路径表单适用对象：第一诊断为 舌下腺囊肿 (ICD10：K11.6) 拟行：舌下腺囊肿及舌下腺切除术（手术码：26.32 26.29）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 57天日 期住 院 第 一 天住 院 第 二 天（ 手 术 日）诊 疗 工 作 病人上午空腹入院，取血，开具体常规化验、检查单 询问病史、体格检查，完成住院病历和首次病程记录，初步诊断 下午确认化验检查结果 上级医师查房、手术前评估、确定手术方案 上级医师查房记录及术前小结 签署“手术知情同意书”，向患者及家属交代术前准备和注意事项 手术准备，开术前医 手术：舌下腺囊肿及舌下腺切除术 开术后医嘱 完成手术记录和术后病程记录 向家属交待术中情况及术后注意事项 交班前医师查看术后病人情况并记录交班医 嘱长期医嘱： 口腔科II级护理 半流饮食 朵贝氏液 10ml Tid 嗽口临时医嘱： 血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣、大便常规+OB、住院生化、免疫4项、血型鉴定、心电图、胸部正侧位片 朵贝氏液 60ML2 灭菌注射用水 500ML手术医嘱： 明日上午在局部麻醉下（或者插管全麻）行舌下腺囊肿及舌下腺切除术 必要时术前用药长期医嘱： 神经阻滞麻醉下或全麻下行舌下腺囊肿及舌下腺切除术后护理常规 口腔科I级护理 II级护理 术后6小时半流食 朵贝氏液 10ml Tid嗽口 抗生素预防用药临时医嘱： 注意伤口渗血护 理 及 健 康 教 育1.入院接待 护士自我介绍，认识病人，致以问候 核对姓名、诊断，及手腕标识带 安排床位 填写一览表、床头卡 介绍主管医生、护士、护长2.建立患者健康档案 询问病情，采集简单病史 检测生命体征、体重 全面评估病人，完成首次护理记录 完成护理病历3.签署知情同意书 廉洁行医协议书 病情委托书 耗材使用意向书 诊疗及药物使用意向书4.健康教育 介绍环境设施及常规诊疗程序 住院相关制度宣教：生活、卫生、外出 提醒社保病人入院3天内办理登记手续 介绍“舌下腺囊肿”的疾病特点、常用治疗方法及效果、术前检查内容及程序，住院时间、大致住院费用等 告知手术安排、送接手术程序 告知术前准备相关事宜 术前取下首饰、活动假牙、假发，沐浴、更衣，、男士刮胡须 贵重物品妥善放置 60岁以上者留陪护1.完善必要的送手术前准备 监测生命体征 持病历核对床号、姓名、诊断，术式及手腕标识带、药物过敏史 确认术前检查、医嘱均已完成 确认前晚22：00后禁食禁饮 确认患者处于正常术前状态 确定送手术方式（车床、步行） 协助患者更衣 取下首饰、发夹、眼镜及活动假牙 填写术前准备 遵医嘱准备术前和术中用药2.送手术 携病历、交接表、手术用药等送手术 与家人一同把病人送到手术室 通知手术室护士接病人 与接手术护士共同查对病区、床号、姓名、诊断、术式及手腕标识带，术前用药，是否签署手术同意书等 执行护士签名 3.接术后病人 病人回房前铺好病床，准备监护仪等 与麻醉师一同交接，协助过床 了解术中情况、麻醉及手术方式 查看和核对静脉通道、输液情况 查看病人受压皮肤，伤口渗血情况 测量生命体征 告知陪护人观察项目及报告方法 书写接手术护理记录 A组长在护理记录空白处开专科观察项目执行护士签名 术前口腔清洁，术晨刷牙漱口 按医嘱术前6小时禁食和水 告知术后可能出现的不适及并发症 告知术后保持口腔清洁的益处和必要性 告知术后进食流食或半流食 告知患者及家人手术回病房可能继续静脉输液、吸氧、心电监护，目的是预防感染、减轻不适及时发现异常，不必紧张 心理辅导：鼓励说出心里感受，有针对性疏导，解除其顾虑接诊护士签名 5.执行医嘱 已开具的治疗医嘱 打印检验条码 胸部正、侧位X-Ray摄片、心电图检查 配制漱口液： 朵贝氏100 ML加注射用水500 ml交病人，教会病人漱口的方法和次数执行护士签名 6.按时巡视病房7.认真完成交接班4.查对和执行术后医嘱 告知陪护人术后平卧6小时后可改自然舒适卧位或半坐卧位、进食流食或半流食、术后第一天可下床活动，注意安全 按医嘱补液 定时监测生命体征 定时检查切口、唾液情况 向主管或值班医生通报各种突发事件和异常情况 随时提供必要的帮助执行护士签名 5.按时巡视病人，观察病情6.协助病人进行床上擦浴7.认真完成交接班病 情变 异记 录 无 有，具体原因：1、2、 无 有，具体原因：1、2、护 士签 名A班P班N班A班P班N班医 生签 名日 期住院第三天（术后第一天）住院第四、五天（术后第二天）住院第六、七天（出院日）诊 疗 工 作 科主任（或副主任医师以上）查房：进行手术切口、感染、并发症的评估，指导下一步治疗 完成日常病程记录和上级医师查房记录 向患者及复情况家属交代术后恢情况 上级医师查房：进行手术切 感染、并发症的评估 完成日常病程记录 医师查房，评估疗效，确定今日是否可以出院 若可以出院，则完成出院记录 通知患者及家属今天出院 向患者交代出院后的注意事项 预约复诊日期 将出院记录副本及诊断证明交给患者医 嘱长期医嘱： 口腔科II级护理临时医嘱： 换药（大、中、小）长期医嘱： 口腔科II级护理临时医嘱： 今日出院 出院带药护 理 及 康 教 育1.医护沟通 晨交班时通报患者术后情况 向主管医生通报患者特殊感受和需求执行护士签名 2.执行相关医嘱 定时监测生命体征 指导饮食、活动 按医嘱补液治疗 指导病人保持口腔清洁，餐后漱口1.医护沟通： 同术后第1天2.执行相关医嘱 定时监测体温、血压 指导饮食、活动：半流、下床活动 按医嘱补液治疗 指导病人保持口腔清洁，餐后漱口3.健康教育1.医护沟通 晨交班时通报患者术后恢复情况 通报病人处于可出院休息的良好状态执行护士签名 2.协助办理出院 告知出院程序：持押金单和结算单到1楼出入院处办 理结帐手续并打印住院费3.健康教育 告知术后活动的注意事项，如循序渐进、防摔、体位性低血压等 指导陪护人员护理与协助方法 强调陪护人员不能在病床上坐、躺 告知术后饮食要求及变更程序 告知术后探视及注意事项 详细解答术后疼痛及各种异常感受执行护士签名 4.按时巡视病人，观察病情，实时护理记录5.认真完成交接班 告知术后饮食要求及变更程序 详细解答术后疼痛及各种异常感受执行护士签名 4.按时巡视病人，观察病情，实时护理记录5.认真完成交接班用清单；到护士站取回门诊病历、出院证明、假单；如有需要到五楼病案室复印检查结果 告知专家、专科开诊时间3.出院教育 告知患者保持口腔清洁，餐后漱口，勿进食硬质食物及辛辣刺激性食物，按医嘱用药和到门诊复诊4.送病人至电梯口5.书写出院护理记录，完成病历质控执行护士签名 病 情变 异记 录 无 有，具体原因：1、2、 无 有，具体原因：1、2、 无 有，具体原因：1、2、护 士签 名A班P班N班A班P班N班A班P班N班医 生签 名 第 7 页 共 7 页