大良医院成人气管插管的操作流程(双人法).ppt

气气 管管 插插 管管 操操 作作 流流 程程（经口明口明视下插管法）下插管法）大良医院急诊科 二一二年三月2024/5/26周日周日1.只有呼吸道只有呼吸道畅通通(即开放气道即开放气道)，才有可能才有可能进行有效的人工行有效的人工辅助通气。助通气。无无论是是抢救重度外救重度外伤还是内科危重病是内科危重病人，首要措施就是保持呼吸道人，首要措施就是保持呼吸道畅通；通；尤其在心肺复尤其在心肺复苏的的过程中更程中更为重要。重要。2024/5/26周日周日2.气管插管气管插管术是建立通是建立通畅呼吸道呼吸道的的简捷有效方法，除全身麻醉外，捷有效方法，除全身麻醉外，在在许多危重病人的多危重病人的抢救中，救中，为有效有效进行机械通气，清除气管内痰液或行机械通气，清除气管内痰液或血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道梗阻梗阻创造了先决条件。气管插管所造了先决条件。气管插管所建立的人工气道，成建立的人工气道，成为病人身上最病人身上最重要的一条重要的一条“生命生命线”。2024/5/26周日周日3.根据根据CPR2010国国际指南，气指南，气管插管管插管术是建立人工气道的是建立人工气道的“金金标准准”、但不是唯一的，但不是唯一的，还有其他方有其他方法可以法可以临时代替，如无代替，如无创性氧气面性氧气面罩、口咽管、喉罩通气道、罩、口咽管、喉罩通气道、紧急急环甲膜穿刺、气管切开等甲膜穿刺、气管切开等；然而；然而气管气管插管仍旧是唯一最方便可靠的方法。插管仍旧是唯一最方便可靠的方法。2024/5/26周日周日4.一、气管插管的适一、气管插管的适应症症2024/5/26周日周日5.1 1、各种全麻手、各种全麻手术，需要气道管理，需要气道管理；2 2、预防和防和处理理误吸或者呼吸道梗阻，吸或者呼吸道梗阻，进行气道保行气道保护，如如频发呕吐、腹内呕吐、腹内压极高、洗胃、极高、洗胃、颈部部创伤、颈部部肿块等；等；3 3、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；、呼吸功能不全，需接人工呼吸机；4 4、心跳呼吸停止，需、心跳呼吸停止，需高高级生命支持。生命支持。2024/5/26周日周日6.二、相二、相对禁忌症禁忌症1 1、喉、喉头水水肿；2 2、急性喉炎；、急性喉炎；3 3、气管部分横断；、气管部分横断；4 4、升主、升主动脉瘤；脉瘤；5 5、心肺复心肺复苏时没有没有绝对禁忌症禁忌症。2024/5/26周日周日7.三、气管插管方法学分、气管插管方法学分类（一）（一）经口或口或经鼻插鼻插管管法：法：经口插口插管方法管方法简单快速，而快速，而经鼻的鼻的耐受耐受性性较好。好。（二）（二）明明视或盲探插管法：或盲探插管法：弯型喉弯型喉镜 导管盲探管盲探 1.1.明明视 直型喉直型喉镜 2.2.盲探盲探 手指探触手指探触 纤支支镜引引导 逆行引逆行引导2024/5/26周日周日8.四、有关的解剖学知四、有关的解剖学知识2024/5/26周日周日9.2024/5/26周日周日10.1 1、喉喉 头 2024/5/26周日周日11.喉喉头位于位于颈4 5椎体前面，椎体前面，为气管的入口，起气管的入口，起调节和和维持呼吸及持呼吸及胸腔内胸腔内压力作用，也是力作用，也是发音的主要音的主要器官；由器官；由9 9块软骨及其附骨及其附连的的韧带和和9 9条肌肉条肌肉组成。成。喉喉头的重要的重要结构包括构包括会会厌、声声门裂和裂和环甲膜三部分：甲膜三部分：2024/5/26周日周日12.（1 1）会）会厌 位于喉位于喉头上方的半月形上方的半月形软骨盖，覆盖在气管开口。平骨盖，覆盖在气管开口。平时始始终处于半开合状于半开合状态，从而保，从而保证呼吸随呼吸随时畅通，但正好遮通，但正好遮挡住下方声住下方声门裂的裂的视线，使得直，使得直视下无法下无法窥见气管开口，气管开口，构成气管插管的最大障碍。而在吞咽构成气管插管的最大障碍。而在吞咽时，会，会厌盖住气管入口防止盖住气管入口防止呛水。水。在会在会厌上方，舌根部与会上方，舌根部与会厌根部根部之之间的盲腔称的盲腔称为“会会厌谷谷”，即是插，即是插管管时喉喉镜放置的最放置的最终和最佳位置。和最佳位置。2024/5/26周日周日13.（2 2）声）声门裂裂 即左右声即左右声带之之间的裂的裂隙，隙，为气管开口的气管开口的标志；借助喉志；借助喉镜抬抬起会起会厌后，便可在后，便可在明明视下下显露，声露，声门裂暴露得越好裂暴露得越好则插管插管越越顺利。声利。声门裂裂的前的前2/32/3由膜性真声由膜性真声带构成，后构成，后1/31/3由由杓状杓状软骨声骨声带突构成。突构成。2024/5/26周日周日14.（3 3）环甲膜甲膜 甲状甲状软骨前下骨前下缘与与环状状软骨之骨之间的膜状的膜状韧带，结构十构十分薄弱。其重要分薄弱。其重要解剖意解剖意义在于，如在于，如果病人因果病人因异物卡喉或喉异物卡喉或喉头水水肿造成造成严重窒息，来不及气管重窒息，来不及气管插管或无法插管或无法气管气管插管插管时，可立即，可立即实施施紧急急环甲甲膜穿刺或切开膜穿刺或切开术，马上上缓解呼吸困解呼吸困难，取得立竿，取得立竿见影的神奇效果。影的神奇效果。2024/5/26周日周日15.2 2、气、气 管管 相当于相当于颈7 7胸胸5 5椎体前面，全椎体前面，全长约为101014cm14cm，上，上连环状状软骨、下止骨、下止隆突；前壁由隆突；前壁由16162020个气管个气管软骨骨环组成，后壁成，后壁为肌肉肌肉层，迷走神，迷走神经支配支配 气管遇刺激后易气管遇刺激后易发生生剧烈烈呛咳咳(尤尤其隆突受到刺激其隆突受到刺激)，支气管，支气管痉挛或迷或迷走心走心脏反射而致心搏反射而致心搏骤停。停。2024/5/26周日周日16.2 2、左右支气管、左右支气管 右支气管右支气管总长2cm2cm，与气管构，与气管构成成20202525角，内径角，内径较粗，易粗，易误入入 左支气管左支气管总长5cm5cm，与气管构，与气管构成成40405050角，异物相角，异物相对不易不易进入入2024/5/26周日周日17.3 3、上呼吸道三、上呼吸道三轴线 口口轴线 去枕平卧，去枕平卧，头低位低位 （直角）（直角）咽咽轴线 头部抬高（抵消）部抬高（抵消）（锐角）角）喉喉轴线 头部后仰（必部后仰（必须）三三轴线平行得越好，平行得越好，则插管插管越越顺利。利。2024/5/26周日周日18.如如图：2024/5/26周日周日19.正确的插管体位正确的插管体位2024/5/26周日周日20.5、气管插管的解剖气管插管的解剖标志志门齿 舌舌 悬雍垂雍垂 会会厌 声声门裂裂 （第一标志）（第二标志）2024/5/26周日周日21.五、气管插管的必五、气管插管的必备器械器械（一）喉（一）喉镜1 1、弯型喉、弯型喉镜（Machintosh氏）氏）：放在会放在会厌的上方抬会的上方抬会厌，暴露声，暴露声门裂裂时不会不会损伤到会到会厌；2 2、直型喉、直型喉镜（Miller氏）氏）：放在会放在会厌的下方挑会的下方挑会厌，暴露声，暴露声门裂裂时势必必损伤到会到会厌，因此，因此现已淘汰。已淘汰。2024/5/26周日周日22.（二）气管（二）气管导管：管：Portey导管管聚聚氯乙乙烯制成、特殊无制成、特殊无毒毒固化套囊、不透固化套囊、不透X光光Parol导管管塑胶化的聚塑胶化的聚氯乙乙烯制制成成Murphy导管管有有侧孔孔Tovell导管管内含螺旋金属内含螺旋金属丝支气管支气管导管管仅用于肺手用于肺手术时单肺肺通气通气气管切开气管切开导管管银制（无套囊）制（无套囊）聚聚氯乙乙烯（带有套囊）有套囊）2024/5/26周日周日23.表表2.2.成人成人气管插管的气管插管的实用数据用数据(mm)管径与深度管径与深度男男女女平均平均导管管径（内径）导管管号（英制）插管深度(距门齿)7.59.53240#1802306.58.02834#1602108.01344#200202024/5/26周日周日24.表表3.3.儿童儿童气管插管的气管插管的实用数据用数据管径与深度管径与深度计算公式算公式导管管径（内径）插管深度(距门齿)裸导管(无需套囊)年年龄4+4(mm)12+年年龄2(cm)凡凡导管内径小于管内径小于5.5mm 2024/5/26周日周日25.气管气管导管的深度管的深度n导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。n男性：门齿不超过22cm；n女性：21cm。n儿童：双唇12cm+(年龄/2)。2024/5/26周日周日26.2024/5/26周日周日27.七、七、经口明口明视下的下的 插管方法与步插管方法与步骤 （双人法）（双人法）2024/5/26周日周日28.一旦病人有前述的气管一旦病人有前述的气管插管适插管适应症，即症，即应及及时实施施气管气管插管插管术操作。操作。由医生与由医生与护士两人配合，其中一人士两人配合，其中一人负责操作（操作（简称称术者、者、为主角主角A），而），而另一个人另一个人则从旁从旁协助（助（简称助手、称助手、为配角配角B），），2人共同完成气管插管。人共同完成气管插管。2024/5/26周日周日29.临床床实施气管施气管插管插管术操作，一定操作，一定是先是先处理病人、理病人、稳定病情，定病情，给予予开放开放气道和人工呼吸正气道和人工呼吸正压给氧以后，再去氧以后，再去做做插管的物品准插管的物品准备；一；一边抢救病人、救病人、一一边物品准物品准备。这才是切合才是切合临床床实际和和规范要求的，而不是范要求的，而不是先先去做去做插管前插管前物品准物品准备，置危重病人于一旁不，置危重病人于一旁不顾。因此，双人法的因此，双人法的气管气管插管步插管步骤为：2024/5/26周日周日30.（一）插管前（一）插管前处理病人理病人 1、摆放体位：放体位：医生医生护士在接触患者之前，必士在接触患者之前，必须戴好无菌手套、手戴好无菌手套、手术帽和口罩，加帽和口罩，加强自我保自我保护。评估估现场环境安全后，境安全后，术者首先站立于病人的者首先站立于病人的头顶部，两脚一部，两脚一前一后蹲弓步，前一后蹲弓步，给病人病人摆放放“去枕平去枕平卧位卧位”，简单方便。方便。2024/5/26周日周日31.2 2、开放气道：、开放气道：术者者用用“抬抬颏推推额法法”或或“双双手托下手托下颌法法”使病人使病人头部尽量往后部尽量往后仰，打开口腔仰，打开口腔检查并且清除口腔内并且清除口腔内假牙和异物，假牙和异物，同同时畅通气道、通气道、显露露喉喉结，使口、咽与喉三，使口、咽与喉三轴线彼此平彼此平行；插管行；插管过程中程中应保持患者保持患者头后仰后仰的体位的体位稳定，始定，始终无回位（助手需无回位（助手需从旁从旁协助）助）,以便充分暴露声以便充分暴露声门裂。裂。2024/5/26周日周日32.3 3、加加压给氧：氧：术者使用复者使用复苏球囊球囊-面罩加面罩加压法法手手动给氧，采用氧，采用“E-C”手法固定氧气手法固定氧气面罩、位置恰当，有效通气（胸廓有面罩、位置恰当，有效通气（胸廓有起伏）两次后，随即将球囊交予助手；起伏）两次后，随即将球囊交予助手；由助手由助手继续给病人病人100%纯氧有效通氧有效通气气23分分钟，力争，力争维持患者血氧持患者血氧饱和和度度95%以上，直至插管以上，直至插管时方才方才暂停停人工通气。人工通气。2024/5/26周日周日33.4 4、镇静与麻醉（必要静与麻醉（必要时）患者清醒患者清醒时插管，需要使用神插管，需要使用神经肌肉阻断肌肉阻断剂和有效和有效的的镇静静剂。这些药物能改善声带的可视度，防止患者呕吐及吸入胃内容物，使插管更加便利。如果你计划使用此类药物，在操作前必须对插管的难度进行评估，以下情况插管会比较困难：如患者既往有插管困难的病史、颈部活动度受限、鄂部较小、通过开口牵拉舌而咽部结构的可视度差、口腔开口受限、喉结与颏部较近等。另外，解剖学畸形（如肿瘤、创伤或感染所致）、水肿、气道阻塞也可能增加气管插管的难度。因此，如果面对的是一个具潜在性困难的插管，你应当制定好应付偶发事故的计划，包括准备插管的替代技术，如使用弹性树胶探条、喉罩通气、纤维支气管镜或者外科方法。2024/5/26周日周日34.2024/5/26周日周日35.2024/5/26周日周日36.2024/5/26周日周日37.2024/5/26周日周日38.（二）插管前物品准（二）插管前物品准备 在助手在助手继续人工通气人工通气抢救病人的救病人的同同时，由，由术者去做插管前的物品准者去做插管前的物品准备工作（考核要求独立完成，助手不得工作（考核要求独立完成，助手不得在旁在旁边提醒）。整个准提醒）。整个准备过程限程限时 2分分钟内完成，要求无菌内完成，要求无菌观念，不能念，不能污染气管染气管导管和吸痰管。物品准管和吸痰管。物品准备的的顺序依次序依次为：见后（后（摆放有放有序、序、不能不能颠倒）倒）2024/5/26周日周日39.1、在病人、在病人头部两部两边铺上上2块无菌治无菌治疗巾；巾；2、选择成人成人规格的气管格的气管导管（要求管（要求导管管内径至少内径至少为7.5mm）；）；3、用、用10ml注射器注射器检查充气套囊是否漏气充气套囊是否漏气（考核（考核时套囊会人套囊会人为设置置细小破口）；小破口）；4、在、在导管内放入管内放入导引引钢丝并塑型，确并塑型，确认导丝距距导管开口至少有管开口至少有1.0cm距离；距离；2024/5/26周日周日40.5、正确丈量、正确丈量镜片片长度，度，选择一个大小一个大小合适的弯形喉合适的弯形喉镜片，片，检查喉喉镜光源亮光源亮灯后随手关灯后随手关闭，放置于左手，放置于左手边备用；用；6、一个、一个带翼牙翼牙垫；7、吸引器、吸引器连接吸痰管放置于床旁接吸痰管放置于床旁备用；用；8、最后、最后术者者在胸前挂好听在胸前挂好听诊器。器。2024/5/26周日周日41.2024/5/26周日周日42.2024/5/26周日周日43.McCoy喉喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。2024/5/26周日周日44.（三）在解剖（三）在解剖标志志引引导下下用用喉喉镜暴露声暴露声门裂裂 物品准物品准备完成后即开始气管插完成后即开始气管插管，由管，由术者全程做插管操作，助手者全程做插管操作，助手在旁在旁边协助。助。强调在在解剖解剖标志的志的引引导下下进行气管插管，关行气管插管，关键是借助于是借助于喉喉镜充分充分暴露病人的声暴露病人的声门裂。裂。2024/5/26周日周日45.喉镜暴露声门2024/5/26周日周日46.1 1、打开喉、打开喉镜：物品准物品准备完成后，完成后，术者重新站者重新站回患者的回患者的头顶部，两脚一前一后蹲部，两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往下沉，保持弓步，身体尽量往下沉，保持视线与病人喉与病人喉轴线平行，打开喉平行，打开喉镜并且并且亮灯；与此同亮灯；与此同时，助手移开氧气面，助手移开氧气面罩、罩、暂停球囊通气。停球囊通气。2024/5/26周日周日47.2 2、保、保护口唇：口唇：术者用右手拇指与食指交叉者用右手拇指与食指交叉拨开开病人上下牙病人上下牙齿及口唇，左手正确手及口唇，左手正确手势握持喉握持喉镜柄，从右柄，从右侧口角把口角把镜片垂直片垂直送入病人口腔内，左手尾指送入病人口腔内，左手尾指顺势将病将病人下嘴唇推开，切勿把口唇人下嘴唇推开，切勿把口唇压在在镜片片与牙与牙齿之之间，以免造成，以免造成损伤。2024/5/26周日周日48.3 3、喉、喉镜居中：居中：喉喉镜从右从右侧口角口角进入口腔后，入口腔后，术者者应将将喉喉镜向左移向左移动、推开舌体，以、推开舌体，以避免舌避免舌头阻阻挡视线，使喉，使喉镜位于口腔位于口腔正中正中线上，保持居中位、不得偏斜，上，保持居中位、不得偏斜，方能保方能保证充分暴露声充分暴露声门。喉喉镜必必须居居中，否中，否则将将导致声致声门裂暴露得不好。裂暴露得不好。此此时不再需要保不再需要保护口唇，口唇，术者者应及及时将右手移至病人前将右手移至病人前额，用虎口往，用虎口往下下压额头，始始终保持保持头后仰状后仰状态。2024/5/26周日周日49.4 4、以解剖、以解剖标志志为引引导深入喉深入喉镜：喉喉镜在口腔居中即在口腔居中即见到到悬雍垂雍垂（第一第一标志志），），继续沿中沿中线缓慢推慢推进；待喉；待喉镜尖端尖端过悬雍垂后，喉雍垂后，喉镜暂不深入，在原位上不深入，在原位上翘喉喉镜。翘起喉起喉镜待待转弯弯绕过舌根部以舌根部以后，即可后，即可见到会到会厌(第二第二标志志)，喉，喉镜始始终在会在会厌的上方向前深入，直的上方向前深入，直至喉至喉镜尖端抵达会尖端抵达会厌盲腔盲腔根部。根部。2024/5/26周日周日50.5 5、上提喉、上提喉镜暴露声暴露声门裂：裂：待喉待喉镜尖端抵达会尖端抵达会厌根部后，即根部后，即可向前上方用力提喉可向前上方用力提喉镜 (沿沿4545角角的合力），此的合力），此时手腕不要弯、手腕不要弯、决不决不能以病人的牙能以病人的牙齿为支点去撬支点去撬门牙。牙。用力上提喉用力上提喉镜便可使会便可使会厌随之随之而抬起，暴露其下方的声而抬起，暴露其下方的声门，立，立马见到左、右声到左、右声带及其之及其之间的裂隙。的裂隙。2024/5/26周日周日51.如何持喉镜？Right！Wrong！2024/5/26周日周日52.勿以牙勿以牙为支点支点2024/5/26周日周日53.2024/5/26周日周日54.上提喉上提喉镜的三个前提条件：的三个前提条件：只有同只有同时满足下列三个条件，足下列三个条件，才能做才能做“上提喉上提喉镜”的的动作作（1 1）喉）喉镜必必须居中居中；（2 2）喉）喉镜必必须在会在会厌的的上方上方；（3 3）喉）喉镜尖端必尖端必须抵达抵达会会厌根部根部。2024/5/26周日周日55.与此同与此同时，助手可用力下，助手可用力下压患者患者的喉的喉结，给环状状软骨施加一个骨施加一个稳定的定的向后、向上或者向右的向后、向上或者向右的压力（力（Sellick方法），既可以方法），既可以压迫食道、避免胃内迫食道、避免胃内容物的反流，也更便于容物的反流，也更便于观察声察声带。如。如果你仍不能清晰地看到声果你仍不能清晰地看到声带，助手，助手应轻轻地地缓解施加于解施加于环状状软骨的骨的压力，力，因因为此此压迫有迫有时会影响到会影响到观察。察。2024/5/26周日周日56.深入喉深入喉镜和暴露声和暴露声门裂的整个裂的整个动作，要求一气呵成、一步到位，喉作，要求一气呵成、一步到位，喉镜在病人口腔内不能有来回在病人口腔内不能有来回进退、左右退、左右移移动和反复和反复寻找等重复操作找等重复操作动作，或作，或者以病人的牙者以病人的牙齿为支点去撬支点去撬门牙。牙。2024/5/26周日周日57.（四）直（四）直视下插管并下插管并调整深度整深度 1 1、直、直视下插入下插入气管气管导管：管：右手以握毛笔手式持气管右手以握毛笔手式持气管导管管(握持部位在握持部位在导管的中后管的中后1/3段交界段交界处），斜口端朝左，斜口端朝左对准声准声门裂，沿裂，沿着着喉喉镜的的镜片凹槽在明片凹槽在明视下送入下送入导管；管；轻柔旋柔旋转导管，使其管，使其顺利地一利地一次次通通过声声门裂裂进入气管内。入气管内。2024/5/26周日周日58.2 2、拨出管芯后再前出管芯后再前进到位：到位：待待导管通管通过声声门裂裂1cm后，后，拨出管出管芯再前芯再前进，不允不允许带着管芯插到位。着管芯插到位。准确的插管深度准确的插管深度为：成人再送入：成人再送入5cm（小孩（小孩23cm），即声），即声门裂下裂下 6 cm；此此时导管套囊已完全通管套囊已完全通过声声门裂，裂，而而导管管顶端与端与气管隆突至少有气管隆突至少有3cm距距离离（最好做床旁（最好做床旁X光胸片光胸片证实）。）。调整并确整并确认导管刻度管刻度距距门齿为2123cm。2024/5/26周日周日59.2024/5/26周日周日60.（五）确定（五）确定导管是否在气管内管是否在气管内?!1 1、套囊充气后捏皮球通气：、套囊充气后捏皮球通气：插管深度到位后，插管深度到位后，术者立即用注者立即用注射器射器给导管套囊充气管套囊充气510ml（捏（捏压小小气囊膨气囊膨胀适中）；随即下达口适中）；随即下达口头医嘱医嘱“通气通气”，由助手将复，由助手将复苏球囊球囊连接气接气管管导管，开始第一次捏皮球有效人工管，开始第一次捏皮球有效人工通气（此刻即停止操作通气（此刻即停止操作计时），），单纯插管操作插管操作过程限程限时2020秒秒钟内完成。内完成。2024/5/26周日周日61.2 2、尽管是在明、尽管是在明视下下插插入的入的导管，管，为确保万无一失，仍必确保万无一失，仍必须采用两种方法采用两种方法确定确定导管是否在气管内管是否在气管内（1 1）出气法：按）出气法：按压病人双病人双侧胸部，听胸部，听和看和看导管开口是否有温管开口是否有温热气流呼出；气流呼出；（2 2）进气法气法：挤压复复苏球囊，球囊，观察两察两侧胸廓是否均匀抬起，同胸廓是否均匀抬起，同时听听诊上腹上腹部无气部无气过水声而双肺呼吸音均匀一致水声而双肺呼吸音均匀一致2024/5/26周日周日62.具体到考核，助手在捏皮球通气具体到考核，助手在捏皮球通气时（至少鼓四次气），由（至少鼓四次气），由术者者观察病察病人双人双侧胸廓是否均匀起伏，用听胸廓是否均匀起伏，用听诊器器检查上腹部有无气上腹部有无气过水声，并将听水声，并将听诊器移至左右肺尖及肺底部听器移至左右肺尖及肺底部听诊双肺呼双肺呼吸音是否清晰、吸音是否清晰、对称（要求共听称（要求共听5 5个个点），由此判断插管位置正确无点），由此判断插管位置正确无误。2024/5/26周日周日63.（六）确定后妥善固定（六）确定后妥善固定导管管 1 1、退出喉退出喉镜：确定确定导管在气管内以后，管在气管内以后，方才允方才允许从患者口腔内退出喉从患者口腔内退出喉镜；必；必须先放先放入牙入牙垫、然后再退出喉、然后再退出喉镜，顺序不能序不能颠倒；牙倒；牙垫的舌面的舌面应朝前，两片固定朝前，两片固定翼置于牙翼置于牙齿与口唇之与口唇之间、不可、不可压迫病迫病人嘴唇。喉人嘴唇。喉镜退出随即将患者退出随即将患者头后仰后仰的姿的姿势改改为头平仰位。平仰位。2024/5/26周日周日64.2 2、胶布固定：、胶布固定：术者用两条胶布以者用两条胶布以“八字法八字法”交交叉将牙叉将牙垫和气管和气管导管固定于面管固定于面颊部，部，为了防止松脱，第一条胶布了防止松脱，第一条胶布应先将先将导管与牙管与牙垫分开各分开各缠绕一圈，然后再捆一圈，然后再捆绑固定到一起。在未完成胶布固定以固定到一起。在未完成胶布固定以前，始前，始终有人用一只手握持固定住有人用一只手握持固定住导管。胶布固定要求牢固、美管。胶布固定要求牢固、美观并且并且长短适宜，不能粘住患者嘴唇。短适宜，不能粘住患者嘴唇。2024/5/26周日周日65.（七）保持呼吸道（七）保持呼吸道畅通通 1 1、及、及时吸痰：吸痰：气管气管插管成功以后，插管成功以后，应随随时气气管内吸痰、湿化和管内吸痰、湿化和护理，始理，始终保持保持人工气道人工气道畅通；吸痰和湿化的方法通；吸痰和湿化的方法要正确，注意无菌操作。要正确，注意无菌操作。2024/5/26周日周日66.2 2、准、准备呼吸机：呼吸机：助手助手继续用复用复苏球囊球囊人工正人工正压通通气，而气，而术者准者准备人工呼吸机。正确方人工呼吸机。正确方法是先用法是先用复复苏球囊手球囊手动捏皮球，而不捏皮球，而不要急于要急于接人工呼吸机；接人工呼吸机；待使用复待使用复苏球球囊抑制掉病人自主囊抑制掉病人自主呼吸，并呼吸，并调节好呼好呼吸机参数吸机参数试运行无运行无误以后，再以后，再过渡到渡到人工呼吸机人工呼吸机进行机械通气。行机械通气。2024/5/26周日周日67.（八）特（八）特别提示提示 1 1、气管插管要求、气管插管要求动作熟作熟练、快速、快速紧凑，凑，时间在在2020秒秒钟内完成（不包内完成（不包括插管前的物品准括插管前的物品准备）。如果是参）。如果是参加比加比赛或操作考核，需要采用秒表或操作考核，需要采用秒表计时，在，在2020秒的基秒的基础上每提早或延上每提早或延迟1 1秒秒钟，将，将给予相予相应的加分或者减的加分或者减分（分分（分值为0.50.5分分/秒）秒）,但必但必须设定定计时加减分的上限与下限。加减分的上限与下限。2024/5/26周日周日68.其目的在于防止操作考核其目的在于防止操作考核过分追分追求完成插管求完成插管时间，或者插管不，或者插管不顺利利时无无谓地浪地浪费时间。上限。上限设为1010秒，即秒，即使插管使插管时间再提前也不再提前也不继续加分（即加分（即最多加到最多加到5 5分封分封顶）；而下限）；而下限设成成 6060秒，如果超秒，如果超过此限度插管仍未成功此限度插管仍未成功则应停止操作，停止操作，视为第一次插管失第一次插管失败，进行第二次插管和重新行第二次插管和重新计时。2024/5/26周日周日69.2 2、如果气管插管失、如果气管插管失败或不或不顺利，利，应立即停止插管、退出立即停止插管、退出喉喉镜和和导管，管，不要再盲目地去乱不要再盲目地去乱捅；必；必须马上改上改为面罩面罩给氧，一分氧，一分钟后再次后再次尝试；以免因插管以免因插管时间过长，造成病人心，造成病人心搏搏骤停，或者喉停，或者喉头被被捅水水肿。第二。第二次插管次插管则重新开始重新开始计时计分，不受分，不受第一次插管第一次插管时间延延迟的影响。的影响。2024/5/26周日周日70.3 3、确定、确定导管是否在气管内的管是否在气管内的动作，必作，必须认认真真而不是装模作真真而不是装模作样地去作，地去作，这是是为了了对病人病人负责。如果是考。如果是考试的的话，自己察，自己察觉导管不在气管内，可以管不在气管内，可以给第二次插管机会再第二次插管机会再试；但如果；但如果检查不不认真，自己没有真，自己没有发现导管已管已误入食入食道，而道，而浑然接上人工正然接上人工正压通气装置，通气装置，则不可能不可能给第二次插管机会，因第二次插管机会，因为此此时病人已病人已经被你被你“吹吹”死了！死了！2024/5/26周日周日71.4、插管成功以后，尽管当、插管成功以后，尽管当时已已经确确认并固定了并固定了导管，但管，但为了减少了减少难以察以察觉的移位，在救的移位，在救护车上和患者移上和患者移动过程程中，仍中，仍应随随时确定气管确定气管导管的正确位管的正确位置（成人一般置（成人一般为202202 cm）。新指南）。新指南推荐，推荐，简单实用的方法用的方法为记住住导管管管管身上的刻度、随身上的刻度、随时观察是否有移位。察是否有移位。2024/5/26周日周日72.（九）操（九）操 作流作流 程程 图去枕平卧去枕平卧托双下托双下颌体位体位开放气道开放气道面罩面罩给氧氧保保护口唇牙口唇牙齿居中插入居中插入沿中沿中线上上翘进入口腔入口腔舌体舌体悬雍垂雍垂（第一（第一标志）志）防止喉防止喉镜过深深上提喉上提喉镜压喉喉结轻柔旋柔旋转导管管会会厌暴露声暴露声门声声门裂裂（第二（第二标志）志）过声声门裂裂6cm确确认在气管内在气管内插入插入导管管深度插到位深度插到位固定固定导管管2024/5/26周日周日73.2024/5/26周日周日74.相信你能行相信你能行气管插管技气管插管技术2024/5/26周日周日75.请各位自己来各位自己来试试！2024/5/26周日周日76.附、附、大良医院急救医大良医院急救医疗服服务质量整体量整体评估之技估之技术操作考核操作考核双人法气管插管（双人法气管插管（双人法气管插管（双人法气管插管（经经口明口明口明口明视术视术）现场现场操作考核的操作考核的操作考核的操作考核的评评分分分分细则细则表表表表 受受检单位：市位：市/区属 街道/民营 医院 操作得分：操作得分：_考核考核时间：201 年 月 日 时 分 评判判签名：名：受受检医生（医生（签名）：名）：技技术职称：称：受受检护士（士（签名）：名）：技技术职称：称：考核前考核前临时抽抽签决定医生与决定医生与护士所分士所分别扮演的扮演的AB角色角色 术者者A：助手助手B：步步骤评估要素估要素分分值评 估估 指指 标 与与 方方 法法评分分标准准扣分扣分 1、上上场前准前准备3分分医生医生护士全程戴无菌手套、手士全程戴无菌手套、手术帽和口罩帽和口罩术者者A首先上首先上场大声大声请示示报告，然后看表告，然后看表记录抢救救时间术者者A看天看地、看天看地、评估估报告：告：现场环境安全境安全缺缺一一样扣扣1分分未未报告告扣扣1分分未做未做动作作扣扣1分分 2、术者者A摆放体位放体位2分分术者者A站立于患者站立于患者头顶部，两腿一前一后蹲弓步部，两腿一前一后蹲弓步给患者患者摆放放“去枕平卧位去枕平卧位”，动作作轻柔、柔、头部无撞部无撞击声声动作作错误扣扣1分分有缺陷有缺陷扣扣1分分 3、术者者A用徒手用徒手开放气道开放气道2.5分分用推用推额抬抬颏或平托双下或平托双下颌法，使患者法，使患者头后仰后仰显露喉露喉结患者患者头后仰的位置适当，体位保持后仰的位置适当，体位保持稳定、定、始始终无回位无回位检查口腔有无异物（假定口腔无异物），如有口腔有无异物（假定口腔无异物），如有则清除之清除之动作作错误扣扣1分分有缺陷有缺陷扣扣1分分有缺陷有缺陷扣扣0.5分分 4、球囊加球囊加压给氧氧2.5分分术者者A左手采用左手采用“E-C”手法固定手法固定氧气面罩、氧气面罩、位置恰当位置恰当术者者A右手捏右手捏皮皮球，有效通气两次后将球囊交予助手球，有效通气两次后将球囊交予助手B助手助手B继续捏捏皮皮球（球（1次次/5秒）、持秒）、持续有效通气，无回位有效通气，无回位有缺陷有缺陷扣扣1分分有缺陷有缺陷扣扣1分分有缺陷有缺陷扣扣0.5分分2024/5/26周日周日77.5、术者者A做物品准做物品准备（限（限时2分分钟完成）完成）实际用用时：分分 秒秒20分分只能由只能由术者者A独立完成，物品准独立完成，物品准备的的顺序依次序依次为：从从铺左右左右2块无菌治无菌治疗巾开始巾开始计时（）选择气管气管导管（管（ID7.5mm）、）、检查套囊是否完好（套囊是否完好（）放置管芯于放置管芯于导管内（管内（）、）、导管塑型管塑型满意（意（）导管前端的五个面均匀涂抹液体石蜡油管前端的五个面均匀涂抹液体石蜡油润滑（滑（）正确丈量正确丈量镜片片长度（度（）、）、选择一个合适型号的一个合适型号的镜片（片（）检查喉喉镜是否亮灯（是否亮灯（）、随即关）、随即关闭灯光置于左灯光置于左边备用用10ml注射器（注射器（）、牙）、牙垫（）、撕好两条胶布（）、撕好两条胶布（）吸痰管（吸痰管（）连接吸引器接吸引器试运行正常（口述）运行正常（口述）至最后在胸前挂好听至最后在胸前挂好听诊器（器（）并）并举手示意完手示意完毕（）准准备动作作轻柔无响声（柔无响声（）、物品放置井然有序（）、物品放置井然有序（）管芯距离气管管芯距离气管导管开口保持管开口保持1cm、绝对不允不允许超出超出助手助手B提醒扣提醒扣5分分任何一任何一项括符如括符如 有缺陷有缺陷扣扣0.5分、分、顺序序颠倒扣倒扣1分分物品物品遗漏漏扣扣2分分用物用物污染扣染扣3分分喉喉镜故障扣故障扣20分分超超时1秒扣秒扣0.2分分管芯超出扣管芯超出扣20分分物品准物品准备完完毕以后，由以后，由评判判发出口令，方才开始以下步出口令，方才开始以下步骤的气管插管操作：的气管插管操作：（单纯插管操作分插管操作分为10030565分）分）6、术者者A做插管操作做插管操作（须先先举手示意）手示意）2分分术者者A打开喉打开喉镜亮灯亮灯（从听到（从听到“咔嚓”声开始操作声开始操作计时）助手移开助手移开氧气面罩、氧气面罩、暂停停球囊通气，球囊通气，协助助维持患者持患者头后仰后仰未听从口令扣未听从口令扣1分分 未先开喉未先开喉镜扣扣1分分 7、保保护患者口唇患者口唇1分分术者者A用右手的食指与拇指交叉，分开患者的上、下嘴唇用右手的食指与拇指交叉，分开患者的上、下嘴唇未做未做动作作扣扣1分分 8、左手握左手握执喉喉镜2分分术者者A用左手用左手握握执喉喉镜镜柄中下部，柄中下部，握位正确、握位正确、手法手法规范范喉喉镜从患者右从患者右侧口角口角进入口腔、然后往左移入口腔、然后往左移动推开舌体推开舌体右手不需再保右手不需再保护口唇、随即移至前口唇、随即移至前额压住住额头，助手，助手协助助其中任何一其中任何一项如如 有缺陷有缺陷扣扣0.5分、分、动作作错误扣扣1分分 9、喉喉镜必必须居中居中2分分喉喉镜处于患者口腔的正中于患者口腔的正中线上，保持居中位、不得偏斜上，保持居中位、不得偏斜如有如有偏斜扣偏斜扣2分分 10、看清楚看清楚悬雍垂雍垂3分分术者者A身体尽量往下沉、保持身体尽量往下沉、保持视线与患者喉与患者喉轴线平行平行喉喉镜深入、深入、过悬雍垂后在原位往上雍垂后在原位往上翘，无左右移，无左右移动的的动作作姿姿势错误扣扣1分分移移动一次扣一次扣2分分2024/5/26周日周日78.11、看清楚会看清楚会厌（第二解剖（第二解剖标志）志）6分分解剖解剖标志引志引导下推下推进喉喉镜、仅一次即抵达会一次即抵达会厌上方舌根部上方舌根部喉喉镜进入入过程中无反复程中无反复进退、滑退、滑动或多次或多次寻找等重复找等重复动作作不不许重复重复动作，作，若重复一次扣若重复一次扣3分分 12、充分暴露声充分暴露声门裂裂9分分沿着沿着45角用力往前上方提起喉角用力往前上方提起喉镜，以充分暴露声，以充分暴露声门裂裂不能以不能以门牙牙为支点去撬患者的上排牙支点去撬患者的上排牙齿（出（出现报警声）警声）动作作错误扣扣3分分每每报警一次扣警一次扣3分分 13、送入气管送入气管导管管3分分术者者A用右手握持毛笔的方式送入气管用右手握持毛笔的方式送入气管导管、手法正确管、手法正确导管沿着喉管沿着喉镜片凹槽、一次即片凹槽、一次即顺利通利通过声声门裂裂进入气管内入气管内握法握法错误扣扣1分分重复送管扣重复送管扣2分分 14、拨除除导管内管芯管内管芯4分分随即下达口随即下达口头医嘱医嘱“拨管芯管芯”后，由后，由助手助手B动手手拨除管芯除管芯然后再然后再继续前前进导管插入气管深管插入气管深处、到达声、到达声门裂下裂下6 cm未下未下医嘱医嘱扣扣1分分一次插到底扣一次插到底扣3分分 15、确确认导管置入深度管置入深度2分分报出出导管刻度距管刻度距门齿距离、距离、标准准21 23cm（查看看证实）每每误差差1 1cm扣扣1分分 16、套囊充气（内固定）套囊充气（内固定）后开始捏皮球有效后开始捏皮球有效通气通气4分分术者者A往往导管套囊内充气管套囊内充气510ml、捏、捏压小气囊膨小气囊膨胀适中适中下医嘱下医嘱“通气通气”、助手才接上球囊（有效通气停止助手才接上球囊（有效通气停止计时）在未完成外固定以前，始在未完成外固定以前，始终有人用一只手握持固定住有人用一只手握持固定住导管管套囊未充气扣套囊未充气扣2分分未听从未听从医嘱医嘱扣扣1分分未手持固定扣未手持固定扣1分分 17、确确认导管在气管内管在气管内6分分通气通气时由由术者者A检查并且大声并且大声报告：告：“双双侧胸廓均匀抬起胸廓均匀抬起”将听将听诊器放在上腹部器放在上腹部确定确定“无气无气过水声水声”、然后移至胸、然后移至胸部部听听诊“双肺呼吸音清晰、双肺呼吸音清晰、对称一致称一致”（可听左右肺尖部）（可听左右肺尖部）报告确告确认：“导管在气管内、插管成功管在气管内、插管成功！”（需鼓（需鼓4次气）次气）其中任何一其中任何一项如如表述不清楚表述不清楚扣扣1分分漏漏检或或漏漏报扣扣2分分 18、放入牙放入牙垫、然后、然后退出喉退出喉镜4分分听听诊确确认插管成功以后，方才可以从患者口腔退出喉插管成功以后，方才可以从患者口腔退出喉镜先放置牙先放置牙垫于口腔内、然后再退出喉于口腔内、然后再退出喉镜，顺序不能反序不能反牙牙垫的舌面朝前、固定翼不可的舌面朝前、固定翼不可压迫嘴唇（稍后迫嘴唇（稍后查看看证实）喉喉镜退出后退出后马上关上关闭灯光、放置和关灯光、放置和关闭喉喉镜无无撞撞击响声响声匆忙退喉匆忙退喉镜扣