小儿结核病.ppt

小儿结核病小儿结核病目的要求目的要求v掌握PPD结果判断标准v掌握结核病的治疗原则v熟悉小儿结核病的特点v了解病因、变态反应主要内容v一、结核病概述v二、病因及发病机制v三、临床表现和诊断v四、治疗和预防概述：概述：历史历史v尽管结核病是一种古老的疾病，但是其仍然是重要的公众健康的问题；v在发展中国家结核病仍在蔓延：-贫困，-快速的城市化进程，-人类免疫缺限病毒感染伴有免疫功能低下，-新的药物耐药。（公元前460-377 年-希波克拉底）人类战结核病人类战结核病 五个里程碑五个里程碑（1）1882年德国科学家科赫（RobertKoch）在肺结核病人的痰中发现了结核菌，确立了结核病的病原体，为人类战胜结核病明确了战斗目标，被称为全球控制结核病发展史上的第一个里程碑。（2）1921年，法国医生卡美特（A.Calmette）和兽医介云（C.Guerin）培育的减毒牛结核菌活菌苗接种于婴儿身上，此即“卡介苗”。被称为全球控制结核病发展史上的第二个里程碑。（3）1952年，美国和德国报告异烟肼为极有效的抗结核药物。由异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠组成的标准化疗方案使控制结核病进入了化疗年代。这是全球结核病发展史中的第三个里程碑。（4）二十世纪70年代后期，WHO结核病专家委员会提出并创导了“国家控制结核病规划”的组织形式，把结核病控制纳入国家卫生规划中，依靠政府的卫生机构和资源来控制结核病，极大地促进和推动了各会员国的结核病控制工作，这被称为第四个里程碑。（5）1991年，WHO建议推行短程化疗。因为短程化疗有最好的治疗效果和费用/效益，既大大缩短了疗程，又降低了治疗费用，节约了大量卫生资源，提高了病人的顺从性，使大多数病人能完成疗程，加快了控制结核病的过程，短程化疗成为第五个里程碑。但是，可喜的里程碑已是比较遥远的历史但是，可喜的里程碑已是比较遥远的历史60年?药物卡介苗结核菌Robert Koch，1882-公元700年BCG研制成功，1908，Colmtte GuerinSM的发现的发现-1944，1950年年-PSA、INH、RFP相继问世相继问世糟糕的糟糕的全球现状现状-WHO估计v每年有120万的儿童患结核；v每年45万的儿童死于结核；v在一些发展中国家：-约40%的结核存在于儿童中，-住院儿童10%是结核，-在高流行地区10%的儿童死于结核。多数专家认为上述估计是保守的25-4950-99100-3000-910-24300ormoreNoestimateRateper100,000Source:WHO 2002.EstimatedTBIncidenceRates,2000国内外流行状况(WHOReport2002)世界总人口的1/3有潜在TB感染2003年（每10万人）o新病人 140，其中涂片阳性 62oHIV感染人群 11o患病率 245,涂片阳性 109o死亡率 28中国 150万/年，西部12省、市、自治区比全国平均高24.4%死于结核病的中外名人死于结核病的中外名人 外国有肖邦、拜伦、卡夫卡、契诃夫、雪莱、劳伦斯,还有德国诗人伊丽莎白库尔曼;美国作家亨利戴维梭罗德国戏剧家席勒；还有勃郎宁、勃朗特姐妹、宫泽贤治、井基次郎.中国有文学领域：现代著名作家鲁迅、萧红；学术领域：刘师培；政治领域：中国共产党创始人之一、中共“一大”、“二大”、“四大”代表王尽美；建筑学领域：林徽因；军事领域：关向应钢琴诗人钢琴诗人肖邦肖邦3939岁死于肺结核岁死于肺结核文学家劳伦斯45岁死于肺结核天才诗人拜伦36岁死于肺结核鲁迅鲁迅瞿秋白郁达夫什么是结核病？什么是结核病？结核病是由结核杆菌侵入人体引起的一种慢性传染病，可发生在人体的任何部位，其中以肺部最为多见。Milestone in tuberculosisRobert Koch(1843-1910)v 1882 Discover M.TBv 1905 Nobel prize winner18821882年年3 3月月2424日德国日德国Robert.KochRobert.Koch发现结核菌发现结核菌 结结核核分分枝枝杆杆菌菌Tubercle bacillus Oder Actinomycetales(放线菌目)Family mycobacteriaceae(分支杆菌科)Genus Mycobacterium(M.)(分支杆菌科)Species M.tuberculosis M.bovis Non-TB M.结核杆菌特点结核杆菌特点：分枝杆菌属，抗酸染色（+），人、牛人、牛、鸟、鼠四型四型 生长缓慢生长缓慢，固体培养基1月不利于快速诊断不利于快速诊断抵抗力强抵抗力强，潮湿环境存活半年传染性强、危害大传染性强、危害大易变性强易变性强，抗痨药使用不当易产生耐药性易产生耐药性 病因与发病机制病因与发病机制 （发病的三个环节）（发病的三个环节）v1、传染源v2、传播途径v3、机体的免疫反应传播源传播源-病原体（人型、牛型对人致病）v类脂质（磷脂、脂肪酸、腊脂-与抗酸染色有关）：与上皮样细胞和结核结节有关；v蛋白质：与致敏、结素反应有关；v多糖体：脂肪阿拉伯多聚糖抗体的检测。传染途径：v呼吸道：飞沫、痰液（尘埃）；v消化道：污染牛型结核菌的牛奶、人型结核菌的食物、手摸痰及尘埃；v皮肤、胎盘：少见。an open active TB patientTransmission机体的反应性是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素是否患病取决于结核菌数量、毒力及机体免疫力及遗传因素v变态反应；v细胞免疫；v变态反应与细胞免疫关系。迟发型变态反应2627机体免疫反应TB使TLC（CD4）致敏表面抗体样受体接触TB/PPD多种淋巴因子（巨噬细胞趋化、移动抑制、活化因子IFN-CTL、CD8、NK）巨噬细胞聚集、活化、吞噬、杀灭结核菌上皮样细胞、结核结节、病变局限28变态反应与免疫关系v初次感染48W可产生变态反应，同时获得免疫；v菌少、巨噬细胞活跃：TB菌被消灭，获得细胞免疫；v菌多、毒力大、变态反应强：干酪坏死、播散；v菌中等：病变局限；v免疫力不全、菌量少、中：发病率高、病情重、病死率高（麻疹、百日咳或营养不良）结核菌在儿童中的三种表现形式暴露Exposure：v与结核病人接触后，PPD皮试（-），胸片和症状体征（-），三月后PPD皮试可能阳性，成为感染者。v在5岁的小儿可能在PPD皮试尚未反应的三月内发展成为严重的结核病（包括结核性脑膜炎和粟粒性结核。v在5岁的小儿主张INH预防治疗，直到感染排除。感染Infection：vPPD皮试呈阳性反应v无临床症状和体征v胸片正常或在肺实质和局部淋巴结纤维化或钙化病人Disease：v临床上具有结核病的症状、体征和胸片的改变。v临床表现的轻重和胸片的改变与患儿对TB菌的反应、感染TB菌的量有关，前者更为重要。v未治疗的小儿结核感染，40-50%在1-2年内发展成为结核病。RiskofProgressiontoDiseasevAge43%ininfants(children肺外结核；v卡介苗接种在儿童期有肯定的保护作用v预后并非良性-青春期复发率高达12.7%v小儿一旦感染多为活动性结核感染后发展趋势结核感染后发展趋势95%5%10%隐性感染隐性感染不治疗不治疗空洞型肺空洞型肺结核或肺结核或肺外结核外结核12 M 年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病年龄小和或免疫低下儿童原发感染后不久就发展成活动性结核病 36分类（原发和继发）分类（原发和继发）原发原发继发继发年龄年龄 小儿、青少年、成人小儿、青少年、成人青少年、成人青少年、成人感感染染源源外源性（初次）：原发综合征外源性（初次）：原发综合征/PLNTB、致敏前血症（血行播散、致敏前血症（血行播散、无明现组织反应及临床症状）无明现组织反应及临床症状）内源性：潜伏的转移灶、内源性：潜伏的转移灶、潜伏潜伏/部分愈合的原发灶；部分愈合的原发灶；外源性：与开放性外源性：与开放性PTB接触后再感染接触后再感染部位部位 肺、肠、咽、脑肺、肠、咽、脑肺尖肺尖/锁骨下区锁骨下区转转归归吸收好转（吸收、钙化、硬化）；吸收好转（吸收、钙化、硬化）；进展（空洞、气管内膜、干酪性肺进展（空洞、气管内膜、干酪性肺炎、炎、PLNTB、胸膜）；胸膜）；恶化（肺内、全身播散）；恶化（肺内、全身播散）；潜伏：肺尖、潜伏：肺尖、PLN、肾、骨骺、脑。肾、骨骺、脑。吸收、纤维化、钙化；吸收、纤维化、钙化；干酪坏死、液化、空洞、干酪坏死、液化、空洞、支播。支播。诊诊 断断Step1：是否是结核病？Step2：什么类型结核？Step3：是否开放，需不需要隔离？Step4：定治疗方案（一）、病史1结核中毒症状：结核中毒症状：午后低热、纳差、乏力、盗汗婴儿：起病急，可以高热婴儿：起病急，可以高热2卡介苗接种史：卡介苗接种史：初种、加强（疤痕）3结核病人接触史结核病人接触史4急性传染病史：急性传染病史：麻疹、百日咳5结核病过敏史：结核病过敏史：结节性红斑、疱疹性结膜炎39（二）体检体征少体征少v苍白、消瘦、浅表淋巴结肿大、无肺部体征；v结节性红斑、疱疹性结膜炎、卡介苗瘢痕。原理原理：TB进入机体48周产生变态反应方法方法：0.1ml(5单位)PPD试剂，前臂内侧中下1/3交界处皮内皮内注射直径610mm皮丘严重变态反应、严重肺结核1单位单位开始浓度：0.1ml-1:2000,5u；营养不良-1:100；结节性红斑、疱疹性结膜炎；多发性关节炎、疑活动性结核-1:10000。结果结果：4872h看皮肤红肿硬结反应（三）（三）PPDPPD（protein purified derivative)protein purified derivative)试验试验 结核菌素实验的阳性标准结核菌素实验的阳性标准前臂局部红肿硬块直径反应符号5mm阴性-5-9mm阳性+10-19mm阳性+20mm强阳性+局部发生水泡或坏死强阳性+表表1 1 接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别内容内容接种卡介苗接种卡介苗TBTB感染感染硬结直径多为59mm多为1015mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软，边缘不整较硬，边缘清楚阳性反应持续时间较短，23天即消失较长，可达710天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般35年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身如果2年内PPD试验结果由阴性（-）转为阳性（+），或反应强度从原来硬结直径10mm，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性病灶。接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别（见表1）阴阴 性性真阴性：真阴性：未种过卡介苗也未感染过结核接触TB48周内机体免疫低下或受抑机体免疫低下或受抑先天性免疫缺陷病重度营养不良假阴性：假阴性：应用激素等免疫抑制剂重症结核感染：酐酪性肺炎、结脑急性传染病：麻疹、水痘、百日咳试剂问题或技术误差1、实验室检查v结核杆菌检查：分泌物涂片、培养；v免疫学诊断及分子生物学诊断：结核抗体检测、结核DNA、结核RNA；v血常规、CRP、血沉等；2、影像学检查X线检查：诊断与鉴别诊断、分型、判断疗效，3、纤支镜：支气管内膜结核4、周围淋巴结穿刺活检：淋巴结结核（四）辅助检查 Primary pulmonary TBMiliary tuberculosis Acute Subacute Pulmonary Tuberculosis with cavitationCalcification判断活动vTB中毒症状/结节性红斑或疱疹性结膜炎；vOT20mm/1岁阳性未做卡介苗；vESR升高无其它原因/CRP(+);v痰、胃液、体腔液找到TB菌；v病灶周围浸润、空洞或血型播散；v纤支镜有明显的TB灶。治疗治疗（一）一般治疗：（一）一般治疗：休息、营养、环境（二）抗结核治疗：（二）抗结核治疗：意义意义:杀灭病灶中结核菌、防止血行播散原则：原则：早期、适量、联合、规律、分段、全程早期、适量、联合、规律、分段、全程（三）激素治疗（严重者）。（三）激素治疗（严重者）。抗结核药物使用原则v早期：早发现、早诊断、早治疗；v规则：每天早晨空腹一次用药，不随意停药或换方案；v全程：短程69月，长程（标准）11.5年；v联合：细菌代谢状况、细胞内外协同、副少、减低耐药；v适量：减少副作用-足量难坚持，量低无效；v分段：34种药强化24月，2种药巩固612月。药物杀菌剂杀菌剂：全效杀菌剂：全效杀菌剂：异烟肼（INH）、利福平（RFP）半效杀菌剂：半效杀菌剂：链霉素（SM）：碱、外、快吡嗪酰胺（PZA）：酸、内、慢抑菌剂抑菌剂：乙胺丁醇(EMB)、乙硫异烟胺(ETH)复合剂复合剂：Rifamate(INH、RFP)Rifater(INH、RFP、PZA)新新 药药：排肺疾（Dipasic）药物使用药物剂量mg/kg应用机制副作用INH10-20强化阶段抑制DNA精神兴奋、神经炎、肝功损RFP10-15强化阶段抑制RNA肝功损PZA20-30预防复发抑制摄氧、干扰代谢肝功损、关节痛SM15-20强化阶段抑制细菌蛋白合成听神经、肾功损EMB15-20预防耐药性与镁离子螯合，干扰RNA合成球后视神经炎治疗方案方案适应症药物时间标准疗法无症状原发型结核2-3种9-12月两阶段疗法活动性原发型结核粟粒性肺结核结核性脑膜炎强化阶段3-4种巩固阶段2种3-4月12-18月短程疗法活动性结核强化阶段3-4种巩固阶段2种2月4月55短程化疗方案v2SHRZ/4HR；v2HRZ/4HR；v2EHRZ/4HR；v2HRZ/4H3R3。原发性肺结核定义：定义：TB初次进入机体发生的感染初次进入机体发生的感染 儿童最常见类型，占儿童最常见类型，占853%类型：类型：（1）原发综合征（原发综合征（primary complex）（2）支气管淋巴结结核）支气管淋巴结结核(tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)原发综合征：原发综合征：原发病灶原发病灶 淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎。淋巴结炎。部位：部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜处上肺下段、下肺上段接近胸膜处 基本病理改变：基本病理改变：渗出、增殖、坏死渗出、增殖、坏死治疗无明显症状者：无明显症状者：INH、RFP/EMB912月活动性：活动性：2HRZ/4HR判断结核活动性指标：判断结核活动性指标：1)PPD20mm2)1岁未种卡介苗而PPD阳性者3)有发热、结核中毒症状者4)痰中结核杆菌5)X线示活动性结核者6)ESR加快而无其它原因解释者7)纤支镜有明显结核病变者结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）v严重结核病之一；v原发感染6月至1年内发生；v病死率以往100%，现虽有下降，但诊断不及时、治疗不合理，病死率和后遗症仍高。v全身性粟粒性结核病的一部分，血行播散而来。v通过脑实质或脑膜病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。v脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。结核性脑膜炎治疗v一般疗法：休息、护理、营养；v抗结核治疗；v激素；v降颅压；v对症治疗。预防预防v控制感染源：隔离治疗活动性结核（痰菌阳性）成人，牛奶管理消毒；v增强易感者免疫力：营养、卫生、防麻疹、百日咳；接种卡介苗：用减毒或灭活牛型TBB肺外原发感染机体对结核菌产生免疫力；v预防性服药：INH10mg/kgd6-12M.接种卡介苗v对象：新生儿、OT(-)的小儿和青少年；v方法：皮内；v复种时间：3岁、7岁、12岁；v禁种：OT阳性、局部湿疹或全身皮肤病、急性传染病恢复期、先天性胸腺发育不全/严重联合免疫缺陷病。预防性服药指征-预防活动性、肺外、青春期TB v3岁自然感染；vOT阳性伴TB中毒症；vOT阳性，麻疹、百日咳、HIV、AICS小儿；v与开放性结核密切接触者；vOT(-)(+),未做卡介苗或OT强阳性；vOT（+）需长时间用激素或免疫抑制剂。v预防性服药方法：INH每日l0mg/kg，疗程69个月；3HR。小结小结 诊断困难综合分析仔细分析结核菌素试验（PPD皮试）小结小结 肺外病变多特别是脑临床特点临床特点小结小结 治疗v不同年龄，抗结核的用药不同小结小结 小儿的结核几乎不传染传染性传染性小结小结 Thank you for your attention