保留左结肠-乙状结肠动脉弓...位直肠癌根治术中的应用体会_钱波.pdf

-32-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月Medical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023*基金项目：2022 年度安徽医科大学第二附属医院转化医学研究科研基金项目（2022ZHYJ15）安徽医科大学第二附属医院安徽合肥230601通信作者：钱波保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌根治术中的应用体会*钱波姚志恒高歌陈名钦魏凯凯【摘要】目的：探讨在中低位直肠癌根治术中，保留左结肠-乙状结肠动脉弓对吻合口血供和张力的影响及应用价值。方法：回顾性分析安徽医科大学第二附属医院 2019 年 1 月-2021 年 5 月行腹腔镜中低位直肠癌根治术 60 例患者的临床资料，保留（研究组）和不保留左结肠-乙状结肠动脉弓（对照组）患者各 30 例。记录术中肠管断端血供、肠系膜根部淋巴结数目、保留乙状结肠肠管长度、淋巴结清扫时间、手术时间和出血量，以及术后并发症情况。结果：60 例患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。研究组结肠断端血供良好率高于对照组（P0.05），对照组有 4 例患者肠管预切线处血供不佳，需进一步游离结肠脾区。研究组乙状结肠剩余长度明显长于对照组（P0.05）。研究组淋巴结清扫时间长于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术后并发症研究组 5 例，对照组 6 例，两组差异无统计学意义（P0.05）。研究组无吻合口漏，对照组吻合口漏 1 例。结论：中低位直肠癌根治术中保留左结肠-乙状结肠动脉弓，未明显增加手术时间和术后并发症的发生，肿瘤根治效果与传统手术相似。该术式通过增加吻合口近端肠管的长度可以减少吻合口张力，同时改善吻合口血供，可能有利于降低吻合口漏的发生，近期疗效较好。【关键词】直肠癌乙状结肠动脉左结肠动脉肠系膜下动脉Application of Preserving Left Colon-sigmoid Artery Arch in Radical Resection of Middle and Low Rectal Cancer/QIAN Bo,YAO Zhiheng,GAO Ge,CHEN Mingqin,WEI Kaikai./Medical Innovation of China,2023,20(05):032-036AbstractObjective:To investigate the effect of preserving left colon-sigmoid artery arch on anastomotic blood supply and tension in radical resection of middle and low rectal cancer.Method:The clinical data of 60 patients who underwent laparoscopic middle and low radical resection of rectal cancer from January 2019 to May 2021 in the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University were retrospectively analyzed.There were 30 patients in each group with or without preservation of left sigmoid artery arch(the research group or the control group).Blood supply of the broken end of the intestine,the number of mesenteric lymph nodes,retention of sigmoid colon,lymph node dissection time,operation time,bleeding volume and postoperative complications were recorded.Result:Sixty patients were successfully completed the operation,no perioperative death.The good blood supply rate of colon stump in the research group was higher than that in the control group(P0.05).In the control group,there were 4 patients with poor blood supply at the pre tangent line of the intestinal tract,which required further dissociation of the splenic region of colon.The remaining length of sigmoid colon in the research group was significantly longer than that in the control group(P0.05).The time of lymph node dissection in the research group was longer than that in the control group(P0.05).Postoperative complications were found in 5 patients in the research group and 6 patients in the control group,there was no statistically significant difference between the two groups(P0.05).There was no anastomotic leakage in the research group,and 1 case in the control group.Conclusion:The preservation of the left colon-sigmoid artery arch during the radical resection of middle and low rectal cancer does not significantly increase the operation time and postoperative complications.The effect of radical-33-中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率约为 17.52/（10 万），其中 70%80%为中低位直肠癌（距肛缘 10 cm 以内，腹膜返折以下）1-2。随着手术技术和器械的改进，低位直肠癌保肛成功率不断提高3。但吻合口漏仍是低位直肠癌术后常见的严重并发症之一4，吻合口血供不佳和张力过大与吻合口漏发生密切相关。研究显示，低位结扎肠系膜下动脉（inferior mesemteric artery，IMA），保留左结肠动脉（left colonic artery，LCA），可以改善吻合口血供5-6。但是低位结扎肠系膜下动脉，可能会限制结肠系膜的游离，影响向盆底推送近端肠管进行吻合。直肠癌手术通常会切除全部乙状结肠，行降结肠-直肠吻合，由于低位直肠癌手术直肠残端长度有限，减少吻合口张力，主要通过充分游离降结肠，甚至整个结肠脾区，以保障吻合口近端足够长度的肠管7。游离降结肠和脾区时，因体位会使手术者操作不便，也增加肠管损伤和出血的风险，如损伤 Riolan 动脉弓和蒙德氏边缘动脉弓，可能导致吻合口血供不佳。对于低位直肠癌手术，减少吻合口张力，需尽可能游离结肠和系膜，但又和保护吻合口血供存在矛盾。有学者认为直肠癌手术可以保留部分乙状结肠，距肿瘤近端 10 cm 以上切断肠管，即可保证安全距离。乙状结肠-直肠吻合可以较好地解决吻合口张力过大的问题，但因乙状结肠断端仅有蒙德氏边缘动脉弓供血，不能解决吻合口血供较差的情况。笔者在术中发现，高位结扎肠系膜下动脉，保留左结肠-乙状结肠动脉弓，在乙状结肠动脉（sigmoid artery，SA）第 1 分支处离断肠管，既可以保证断端肠管血供，又可以保留足够的近端肠管，同时解决中低直肠癌吻合口血供和肠管张力两个方面问题。本研究旨在探讨保留左结肠-乙状结肠动脉弓在中低位直肠癌手术中应用的价值。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析 2019 年 1 月-2021 年5 月安徽医科大学第二附属医院行腹腔镜中低位直肠癌根治术的患者临床资料。纳入标准：（1）肠镜证实为直肠癌；（2）肿瘤下缘距肛缘10 cm；（3）术前临床分期 T23N01M0；（4）行腹腔镜直肠癌根治术；（5）手术取得家属及患者同意，且签署知情同意书。排除标准：（1）术前有严重的心、脑、肺等器官功能不全；（2）术前行放疗或化疗；（3）家族性息肉病史或多发肿瘤；（4）有腹部重大手术病史；（5）术中探查肠系膜根部有明显肿大淋巴结。共纳入患者 60 例，其中保留动脉弓组（研究组）和不保留动脉弓组（对照组）各 30 例。本研究获安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准。1.2手术方法患者全身麻醉，取足高头低膀胱截石位；采用常规 5 孔法，术者和扶镜者站患者的右侧，第一助手站左侧；手术选择中间入路，于骶岬水平切开乙状结肠系膜右侧后腹膜，向左侧扩大Toldt 间隙，游离乙状结肠和降结肠系膜，向上游离肠系膜下动脉，并清扫动脉根部淋巴结，分别结扎并切断肠系膜下动、静脉；切开乙状结肠左侧腹壁，游离至降结肠中段；按全直肠系膜切除原则，游离直肠后间隙，再分离直肠侧壁和前壁，距肿瘤下缘2 cm 切割闭合肠管；停气腹，取下腹部正中切口，置入切口保护器，取出直肠断端。研究组：使用电刀沿肠系膜下动静脉向乙状结肠方向，清扫淋巴结及结缔组织，清扫至乙状结肠动脉第 1 分支（图 1）。记录淋巴结清扫时间。最后向乙状结肠管壁方向，裸化肠管，标记预切线。保留乙状结肠长度为降-乙交界处至乙状结肠断端的长度，术中用丝线丈量，术后记录数据（图 1）。对照组：在左结肠动脉根部结扎切断血管；一并清除第 253 组淋巴结和远端乙状结肠系膜，记录淋巴结清扫时间。裸化降结肠和乙状结肠交界处肠管，标记预切线。预切线处切断肠管，观察肠管断端渗血情况，判断肠管血供，如血供良好，荷包缝合断端，置入吻合器底钉座；重新建立气腹，行直肠乙状结肠端端吻合；冲洗腹盆腔，盆腔置引流管。resection of tumor is similar to that of traditional surgery.This operation can reduce the anastomotic tension and improve the blood supply of the rectal anastomosis by increasing the length of the proximal intestinal,which may be beneficial to reduce the occurrence of anastomotic leakage and has a good short-term effect.Key wordsRectal cancerSigmoid colon arteryLeft colonic arteryInferior mesemteric arteryFirst-authors address:The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230601,Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.05.008-34-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月Medical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023注：黑色丝线为保留的乙状结肠长度。图1研究组保留的乙状结肠术中按解剖部位摘取肠系膜下动静脉旁淋巴结，标记后送病理检查。标本术后处理和病理分析由本院病理科专人负责，TNM 分期参照第 8 版国际抗癌联盟肿瘤分期标准。纱布称重法评估术中出血量（mL）：（沾血的纱条重量-干纱条重量）/1.05。1.3观察指标及评价标准（1）术中观察指标：肠管断端血供情况（断端渗血情况）、保留乙状结肠长度（反映吻合口张力）、淋巴结清扫时间、肠系膜下动静脉淋巴结清扫数目、手术时间、术中出血量。（2）术后观察指标：吻合口漏、腹腔出血、输尿管损伤、腹腔感染、肠梗阻、切口感染等。门诊随访内容包括直肠指检、血生化及腹盆腔彩超或 CT等，随访时间截至 2022 年 5 月 31 日。1.4统计学处理采用 SPSS 19.0 软件处理所得数据，正态分布的计量资料用（x-s）表示，组间比较用 t 检验，非正态分布的计量资料用 M（P25，P75）表示，采用 Wilcoxon 非参数检验，计数资料用率（%）表示，组间比较用 2检验，等级资料使用秩和检验，生存分析采用 Kaplan-Meier 曲线。P0.05），具有可比性，见表 1。2.2两组术中情况比较所有患者均顺利完成腹腔镜直肠癌根治术。研究组断端血供良好，均未游离结肠脾区，对照组有 4 例肠管预切线处血供不佳，向近端肠管重新选择切断部位，因近端肠管过短，进一步游离结肠脾区。研究组乙状结肠剩余平均长度明显长于对照组（P0.05）。保留动脉弓组淋巴结清扫时间要长于对照组，差异有统计学意义（P3 cm5 cm5 cm24 kg/m224 kg/m2期期期研究组（n=30）64.010.61713191182216143216对照组（n=30）66.09.21812171362415153198t/2/Z 值0.7810.0690.2780.3730.067-0.480P 值0.4380.7930.5980.5420.796 0.631表2两组术中情况比较组别断端血供（例）保留乙状结肠肠管长度cm，M（P25，P75）淋巴结 个，M（P25，P75）淋巴结清扫时间min，（x-s）手术时间min，（x-s）出血量mL，（x-s）良好不佳研究组（n=30）30012.0（8.0，16.2）3.0（2.0，4.0）14.06.0201.070.931.018.0对照组（n=30）2643.5（2.0，5.3）3.0（2.0，4.0）8.03.0189.058.028.015.02/Z/t 值4.286-4.924-0.9917.3000.7181.311P 值0.038 0.001 0.3220.0100.4790.1982.3两组术后并发症情况比较术后两组并发症共11 例（18.3%）。研究组无吻合口漏，对照组发生吻合口漏 1 例，行回肠造口术后，逐渐恢复；腹腔感染两组各 1 例，经抗感染、腹腔引流管后治愈；研究组尿潴留 2 例，对照组 1 例，术后 1 个月拔除导尿管恢复正常；切口脂肪液化研究组 2 例，对照组3 例，经换药引流后自愈。两组均无腹腔出血、输尿管损伤等并发症，无死亡病例。术后病理肠两组肠系膜下动静脉旁淋巴结均未见转移。术后并发症研究组 5 例（16.7%），对照组 6 例（20.0%），两组-35-中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月临床研究 LinchuangyanjiuMedical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023之间差异无统计学意义（P0.05）。2.4两组随访情况比较中位随访时间 26（12，40）个月，随访率 100%。两组患者共有 5 例发生复发转移，研究组 2 例，对照组 3 例，复发转移率差异无统计学意义（P0.05），两组生存曲线见图 2。图2两组患者Kaplan-Meier生存曲线3讨论随着腹腔镜手术技术的进步，低位直肠癌保肛率不断增加，吻合口漏的发生率有所增加，单从手术技巧和器械方面无法显著减少吻合漏的发生。和吻合口漏发生相关的因素较多，如营养情况、肥胖、吸烟、饮酒、糖尿病和术前放化疗等8-9，吻合口血供不佳和吻合口张力过大是手术本身导致吻合口漏的重要原因10-11。直肠癌传统手术步骤首先高位结扎肠系膜下动脉，然后离断左结肠动脉，清扫乙状结肠和降结肠相应系膜和淋巴结，吻合口近端肠管血供仅来源降结肠和乙状结肠的边缘动脉弓，血流量较正常肠管明显少。边缘动脉弓发育异常、手术损伤或者动脉硬化等原因都可能影响吻合口血供，甚至术中可见明显的肠管断端缺血改变12。本组病例中，同样高位离断肠系膜下动脉，但是在乙状结肠动脉第 1 分支远端离断血管，而不是左结肠动脉，结肠断端将由左结肠-乙状结肠血管弓和结肠蒙德氏边缘弓供血。IMA 解剖分为 4 型：型为直乙共干型，SA和直肠上动脉（superior rectal artery，SRA）共干，LCA 单独分出；型为左乙共干型，LCA 和 SA 共干由 IMA 分出，SRA 是 IMA 的延续；型为全共干型，LCA、SA、SRA 由一点分出；型为无 LCA分支型。其中型和型是最常见的类型，约占90%。笔者研究发现，高位结扎 IMA，除了型，其他 3 型都可以形成 LCA 和 SA 及 LCA 和 SRA 动脉弓。乙状结肠通常都有 23 支分支，常规从 SA发出的第 1 条分支远端切断肠管，边缘弓通过交通支与 SA 相通，形成“血池”功能，保证乙状结肠断端肠管血供。本组病例无型患者，型在 IMA分型中所占比例较小，1%5%，此型患者是否能从该手术方式中获益，还待进一步证实。Riolan 动脉弓是结肠中动脉左支与左结肠动脉在脾区形成的交通支动脉，有研究显示 Riolan 动脉弓缺如是吻合口漏发生的危险因素13。本研究没有统计患者中 Riolan 动脉弓情况，但是本手术方式保留左结肠-乙状结肠动脉弓是 Riolan 动脉弓远端，不会损伤或影响 Riolan 动脉的血供。如果患者存在 Riolan 弓，会进一步增加远端左结肠-乙状结肠动脉弓的血供，在绝大多数无 Riolan 弓情况下，本手术方式仍可以充分保障远端肠管血供，所以有无Riolan 弓对此手术方式无明显影响。吻合口张力大也是导致吻合口漏的主要因素之一14。但是因患者体型及乙状结肠长度不一，术前很难判断残留肠管长度是否足够。即使术中也很难准确判断肠管长度是否足够，同时为兼顾肠管断端血供，可能会多切除近端肠管。此外也没有便捷可靠的方法衡量吻合口张力是否过大，通常以手术者个人经验为准。按笔者经验，吻合后，近端肠管可触及盆底后壁，吻合口基本无张力；近端肠管未触及盆底后壁，但入盆处肠系膜张力不大，吻合口张力仍较小；如果近端肠管绷直，肠系膜张力明显，则吻合口张力较大，此时甚至肉眼可见吻合口血运不佳，吻合口漏发生可能性增大。通过进一步游离降结肠脾区，增加近端结肠的游离度，可以解决绝大多数吻合口张力过大的情况。传统手术可以通过增加切口长度扩大手术范围，但是腹腔镜手术不具备这种条件，手术体位也不利于左上腹区域的操作，存在肠管血供损伤的风险，而且增加手术时长15。本研究中，保留了降-乙结肠交界处的肠管，结果显示该段肠管平均长度约12 cm。增加这段肠管完全可以满足吻合的需要，保留动脉弓组无一例患者需要进一步游离降结肠脾区，而对照组有 4 例患者需游离结肠脾区，才满足吻合口无张力。2020 中国结直肠诊疗规范推荐清扫区域淋巴结，建议清扫 2 站以上淋巴结16。直肠癌区域淋巴结包括：肠旁、中间和系膜根部淋巴结 3 站。其-36-临床研究 Linchuangyanjiu 中国医学创新第 20 卷 第 5 期（总第 611 期）2023 年 2月Medical Innovation of China Vol.20,No.5 February,2023中肠系膜根本淋巴结和 253 组淋巴结为第 3 站淋巴结17，本组手术方式常规切断 IMA，区域淋巴结清扫和常规直肠癌手术无差别，术后病理也提示淋巴结清扫数目和相关文献 18 报道相似。现有研究显示，IMA 高位结扎和低位结扎，淋巴结清扫数目相近，预后也无明显统计学差异19-20。笔者切断 IMA后，沿 IMA 血管鞘向远端裸化乙状结肠动脉主干，同时清扫周围淋巴结，因保留乙状结肠血管弓和相应的乙状结肠，为了避免损伤系膜内血管分支，故未对乙状结肠系膜内淋巴结做全面清扫，特别是肥胖患者，清扫更为困难。已有研究显示第 3 站淋巴结进展期直肠癌转移率约 10%21，但针对乙状结肠系膜内淋巴结转移的研究未见报道。虽然本课题两组患者术后病理均未见 IMA 和乙状结肠动脉主干区域淋巴结转移。但如术前或术中评估，第 3 站淋巴结有转移可能的患者，从根治角度，完整切除乙状结肠比较安全，故此手术方式因选择分期较早的直肠癌患者。本课题中保留乙状结肠动脉弓会增加清扫动脉旁淋巴结的时间，但对总的手术时间影响不大，而且随着笔者手术例数的增加，清扫淋巴结所用时间也明显缩短，后期和对照组相差不明显。本研究提示通过保留左结肠-乙状结肠动脉弓和降-乙交界处肠管，既可以增加近端肠管长度减少吻合口张力，又能明显改善吻合口血供，不会过多的增加手术难度和时间。腔镜下对肠管长度和血供的判断较为困难，该手术方式今后在全腔镜NOSES 直肠癌手术中可能会有更好的应用价值。参 考 文 献1 SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 2020：Globocan estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 CountriesJ.CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.2 王红，曹梦迪，刘成成，等.中国人群结直肠癌疾病负担：近年是否有变?J.中华流行病学杂志，2020，41（10）：1633-1642.3 张现中，刘忠臣.低位直肠癌精准功能保肛（PPS）时代 真 的 来 了 吗?PPS 在 低 位 直 肠 癌 保 肛 中 的 应 用 与研 究 J/OL.中 华 结 直 肠 疾 病 电 子 杂 志，2020，9（1）：2-6.https:/zhjzcjbdzzz.cma- 林振宇，钟彬，张建新，等.直肠癌术后吻合口漏的术前危险因素分析及预测模型构建 J.中国实用外科杂志，2022，42（7）：810-814.5 胡旭华，曹翠丽，张建锋，等.直肠癌根治术中解剖学争议探讨 J.中华胃肠外科杂志，2021，24（7）：633-637.6 申占龙，鲍予頔，叶颖江，等.直肠癌根治术中肠系膜下动脉高位和低位结扎的争议与思考 J.中华外科杂志，2020，58（8）：596-599.7 胡军，罗俊峰，周文斌，等.腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉的前瞻性随机对照研究 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