第四章肝性脑病病人的护理.ppt

第四章肝性脑病病第四章肝性脑病病人的护理人的护理 1、掌握 护理评估、护理措施、健康教育2、理解 主要护理问题3、了解 概述、病因及发病机制又称肝昏迷是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征主要表现：意识障碍、行为失常和昏迷一、概一、概 述述3二、病二、病 因因l最常见的是病毒性肝炎后肝硬化最常见的是病毒性肝炎后肝硬化l 肝衰竭肝衰竭l 原发性肝癌原发性肝癌l 严重胆道感染严重胆道感染l 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝4少见三、三、诱诱 因因l 上消化道大出血上消化道大出血l 高蛋白饮食高蛋白饮食l 大量排钾利尿和放腹水大量排钾利尿和放腹水l 催眠镇静药和麻醉药催眠镇静药和麻醉药l 便秘便秘l 感染感染l 其他：尿毒症、其他：尿毒症、低血糖、低血糖、外科手术外科手术5病理生理基础肝细胞功能衰竭和门体静脉之间存在血液分流或自然形成的侧枝循环。来源于肠道和体内的有害代谢物质，未经肝脏的解毒和清除，经侧枝循环直接进入体循环，透过血脑屏障引起大脑功能紊乱。6 （1）氨中毒学说：是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的最重要的发病机制。氨对大脑的作用是干扰脑的能量代谢，使大脑细胞能量供应不足，不能维持正常功能。（2）其他学说：包括假神经递质学说、-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说、氨代谢不平衡学说等都可导致神经传导发生障碍，出现意识障碍和昏迷等症状。l 根据根据意识障碍程度、神经系统表现意识障碍程度、神经系统表现和和脑电脑电图改变图改变，由轻到重分为由轻到重分为4 4期：期：六、临床表现六、临床表现8一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变、行为异常轻度性格改变、行为异常二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、意识错乱、睡眠障碍、行为异常行为异常 三期（昏睡期）三期（昏睡期）昏睡、可以唤醒昏睡、可以唤醒四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒神志完全丧失，不能唤醒l 1 1、血氨：正常人空腹静脉血氨为、血氨：正常人空腹静脉血氨为40-40-70ug/dl70ug/dl，慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流，慢性肝性脑病尤其是门体静脉分流性脑病病人多有血氨升高，急性肝性脑病病性脑病病人多有血氨升高，急性肝性脑病病人血氨可以正常。人血氨可以正常。l2、脑电图：（节律变慢），正常人脑电图a波8-13次，肝性脑病病人脑电图节律变慢，二、三期病人每秒4-7次。七、实验室检查七、实验室检查11 3、诱发电位（视觉、嗅觉、躯体感觉）4、心理智能测验：定向力、计算力5、影像学检查：颅脑CT及MRI可发现脑水肿，头颅核磁共振检查中可发现额叶皮质脑萎缩1.1.严重肝病、广泛门体静脉侧支循环严重肝病、广泛门体静脉侧支循环2.2.精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤精神紊乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤3.3.肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因4.4.明显肝功能损害或血氨增高明显肝功能损害或血氨增高5.5.典型的脑电图改变典型的脑电图改变八、诊断要点八、诊断要点13九、治疗要点九、治疗要点（一）去除肝性脑病发作的诱因（一）去除肝性脑病发作的诱因1.1.控制感染和上消化道出血，清除积血控制感染和上消化道出血，清除积血2.2.避免快速大量排钾利尿、放腹水避免快速大量排钾利尿、放腹水3.3.纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调4.4.缓解便秘缓解便秘5.5.控制使用麻醉、止痛、安眠等药物控制使用麻醉、止痛、安眠等药物 14（二）减少肠内毒物的生成和吸收（1）饮食：起病数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主，家用必须氨基酸。神清后逐步加用蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。（2）：灌肠或导泻：常用0.9%的氯化钠溶液或弱酸溶液，忌用肥皂水灌肠。可用硫酸镁导泻，但急性门体分流性脑病病人首选66.7%的乳果糖灌肠。（3）抑制细菌生长：口服抗生素如甲硝唑、新霉素、利福新明等。九、治疗要点九、治疗要点（三）促进有毒物质的代谢（三）促进有毒物质的代谢1.1.降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸 鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。鸟氨酸门冬氨酸。支链氨基酸。2 2、GABA/BZGABA/BZ复合受体拮抗剂复合受体拮抗剂3 3、人工肝、人工肝16九、治疗要点九、治疗要点（四）（四）对症治疗对症治疗1.1.纠正水、电解质和酸碱失衡纠正水、电解质和酸碱失衡2.2.保护脑细胞功能保护脑细胞功能3.3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅4.4.防止脑水肿防止脑水肿17十、常用护理诊断十、常用护理诊断/问题问题l1 1、意识障碍意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。能量代谢和神经传导有关。l 2 2、营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。有关。18其他护理诊断3、活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关4、照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关（五）护理措施1、一般护理（1）休息与体位：绝对卧床休息，专人护理。昏迷者取仰卧位，头偏向一侧，防止舌根后坠阻塞呼吸道。兴奋躁动不安或抽搐的病人需要加用床档，必要时使用保护带，以防坠床。（2）饮食护理 限制蛋白质，起病数天暂停蛋白质的摄入（、期限制在20g/d以内），神智清楚，逐渐增加蛋白质饮食，但短期内不能增加至40-50g/d。最好给予植物性蛋白，其支链氨基酸多、非吸收纤维多，可减少氨的生成，并有利于氨的清楚 给予高热量饮食，以碳水化合物为主，如米饭、面条等。昏迷病人以鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液提供热量，以减少体内蛋白质的分解。钠限制在250mg/d，水入量为尿量加1000ml。提供丰富的维生素，多吃蔬菜水果，禁用维生素B6，以免影响多巴胺进入脑组织。脂肪会减缓胃的排空，应尽量少用。二、病情观察密切观察肝性脑病的早期征象，如思维意识的改变，监测生命体征及瞳孔的变化。三、对症护理（1）保护脑细胞：对有抽搐、脑水肿的病人，应遵医嘱使用脱水剂，同时注意滴速和尿量。（2）昏迷病人的护理：重要的是保持呼吸道通畅，平卧位，头偏向一侧，吸氧。做好口腔护理，对眼睑闭合不全、角膜外露的病人用0.9%的生理盐水纱布覆盖；尿潴留病人给予导尿；防止静脉血栓形成和肌肉萎缩，可给病人做肢体被动运动。四、用药护理1、新霉素：使用不超过1个月，以免长期口服导致耳毒性和肾毒性，使用期间应检测肾功能和听力。2、谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸等：降血氨作用至今尚不肯定其疗效，对水电解质和酸碱平衡有较大影响，临床少用。精氨酸不宜与碱性溶液配伍使用，而且滴速不宜过快，以免引起流涎呕吐、面色潮红等反应。3、乳果糖或乳梨醇通过酸化肠道使产氨减少，但肠内产气较多，可引起腹胀、腹痛、恶心、呕吐及电解质紊乱，应小剂量开始，调节至每日排便2-3次，粪PH为5-6为宜。4、使用L门冬氨酸和L鸟氨酸应检查肾功能，严重肾衰竭患者禁用。静脉给药应控制滴速，避免恶心、呕吐等消化道不良反应。六、健康指导六、健康指导1 1、疾病知识指导：介绍疾病的相关知识，指导避、疾病知识指导：介绍疾病的相关知识，指导避免各种诱发因素如限制蛋白质摄入，避免感染、免各种诱发因素如限制蛋白质摄入，避免感染、戒烟酒戒烟酒2 2、心理指导：相互沟通，建立良好的护患关系，、心理指导：相互沟通，建立良好的护患关系，给予情感支持，树立信心给予情感支持，树立信心3 3、用药指导：尊医嘱用药，观察疗效、作用、副、用药指导：尊医嘱用药，观察疗效、作用、副作用，定期门诊随访。作用，定期门诊随访。25