中国儿童单纯性肥胖症临床诊治中西医结合专家共识.pdf

专家共识中国儿童单纯性肥胖症临床诊治中西医结合专家共识中国中西医结合学会儿科专委会肾脏内分泌学组，中国医师协会青春期健康与医学专委会内分泌学组、中西医结合学组，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组基金项目：年度中西医临床协作试点项目（）；复旦儿科中西医结合旗舰医院建设项目（）；复旦儿科医联体中西医协同诊疗网络全覆盖项目（）通讯作者：罗飞宏，：；俞建，：共识执笔：和婧伟，裴舟，钱甜，周怡瑶，罗飞宏，俞建（复旦大学附属儿科医院）参加本共识制定单位及人员（按单位及姓名拼音为序）：北京大学第一医院（熊晖）；重庆医科大学附属重庆儿童医院（朱珉）；复旦大学附属儿科医院（汪永红）；福建省立医院（钟日荣）；福建中医药大学（郑健）；福建中医药大学附属第二人民医院（杨文庆）；贵州中医药大学第二附属医院（陈竹）；河南中医药大学第一附属医院（郑宏）；湖北省中医院（张雪荣）；华中科技大学同济医学院附属同济医院（罗小平）；江苏省中医院（叶进）；江西省儿童医院（杨玉）；辽宁中医药大学附属医院（王雪峰）；上海交通大学附属儿童医院（李嫔）；上海交通大学医学院附属儿童医学中心（王秀敏）；上海中医药大学附属曙光医院（赵鋆）；深圳市儿童医院（万力生）；首都医科大学附属北京儿童医院（柳静）；首都医科大学附属北京友谊医院（崔红）；浙江大学医学院附属儿童医院（傅君芬）；浙江大学医学院附属第一医院（王春林）；浙江中医药大学附属第一医院（李岚）【摘要】肥胖症是导致儿童高血压、高血脂、型糖尿病等慢性疾病的重要危险因素。我国儿童肥胖症呈现低龄化增长快速的特点。传统中医学对儿童肥胖症的研究较少，辨证分型目前尚没有统一的标准。儿童肥胖症的防治尚缺乏特效的防治方案，结合祖国医学特长、制订适合我国国情且行之有效的儿童肥胖中西医临床诊治共识及方案十分迫切。本共识参照国内外中西医最新指南、共识和研究进展，结合我国儿童肥胖症的临床实践和经验反复修订完成，为儿童肥胖症的诊治提供临床参考决策，从而提高儿童肥胖症的整体控制水平。【关键词】肥胖症；儿童；中西医结合；诊断；治疗；共识 ：【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（），【】，【】；中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，；肥胖症是导致儿童高血压、高血脂、型糖尿病等慢性疾病的重要危险因素。我国儿童肥胖症呈现低龄化增长快速的特点，年岁以下儿童的超重和肥胖发生率分别为 和 ，岁以上超重和肥胖发生率分别为 和 。儿童肥胖症的防治尚缺乏特效的防治方案，结合祖国医学特长、制订适合我国国情且行之有效的儿童肥胖中西医临床诊治共识及方案十分迫切。中医学认为，饮食不节、劳逸失常、七情失调、体质禀赋、年龄性别及地域等因素使人脏腑功能失调，脂浊痰湿堆积体内，从而形成肥胖。目前临床应用较广的单纯性肥胖中医辨证分型标准多参考 年版 单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准及 年国家 中药新药临床研究指导原则 第二辑 单纯性肥胖病，内容较早且为成人版本。传统中医学对儿童肥胖症的研究较少，辨证分型目前尚没有统一的标准，为此中国中西医结合学会儿科专业委员会肾脏内分泌学组、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢病学组、中国医师学会青春期健康与医学委员会内分泌学组、中西医结合学组专家在广泛征求儿科内分泌、营养、中医和中西医结合专家意见的基础上，结合临床经验，特制定本共识。超重和肥胖儿童的界定标准岁以下婴幼儿推荐采用体质量身高百分位数判别，参照世界卫生组织儿童生长发育标准；岁以下儿童推荐 年 中国 岁儿童、青少年体块指数的生长曲线 为判别标准，岁推荐采用 年中华人民共和国卫生行业标准 学龄儿童青少年超重与肥胖筛查 为判别依据。见表。病因和病机儿童肥胖病因及致病机制复杂，约 为单纯性肥胖，主要与遗传、环境因素有关；约为继发性肥胖，与内分泌代谢病、遗传综合征等相关。遗传因素父母之一肥胖时，子代发生肥胖的概率比正常儿童高 倍，父母均肥胖其子代发生肥胖的概率增至 倍。在食欲调控、饱腹感及能量平衡等过程中约有 多种基因与肥胖的发生有关；单基因肥胖中最常见的黑色素受体缺陷，占儿童早期肥胖的，其他常见者如瘦素、瘦素受体等。伴有肥胖的综合征病因复杂，多见于常染色体或 染色体系列基因异常，如 综合征、综合征、综合征等。表 岁儿童肥胖、超重筛查体质量指数界值（）年龄（岁）男超重肥胖女超重肥胖 环境因素 饮食饮食结构不合理，高脂、高糖、肉类及快餐食物的大幅度增加；饮食习惯不科学，经常不吃早餐、加餐、暴饮暴食及快速进食等。中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，运动学习压力大、运动时间少是儿童青少年肥胖的另一个主要影响因素。体育活动缺乏不仅降低能量消耗，并且导致肌肉组织中葡萄糖消耗下降，加速肥胖的发生。睡眠睡 眠 不 足 的 儿 童，肥 胖 风 险 增 加 ，可能与睡眠剥夺后饥饿素、瘦素等激素水平改变有关。肥胖儿童在睡眠中血氧饱和度在 以下者，可影响睡眠质量及记忆功能。肠道菌群肠道菌群紊乱可通过菌群发酵增加糖脂生成、改变肠源激素（胰高血糖素样肽、瘦素分泌等）、破坏肠道上皮屏障完整性，增加肠道通透性，促进局部炎症因子释放，形成慢性炎性反应等参与肥胖的发生发展。屏幕前时间看电视或者电子产品和肥胖的增加有关，每天屏幕前时间超过的儿童肥胖发生率是每天儿童的 倍。社会经济因素国外低收入人群儿童饮食主要基于高碳水化合物导致肥胖的患病率高，但我国有所不同，城市和经济发达地区的超重、肥胖儿童的比例高于农村和经济落后地区。中医病因病机中医认为，儿童肥胖症多以禀赋异常、饮食不节、久坐少动和情志因素为主要病因。单纯性肥胖症多以饮食不节、恣食肥甘厚腻，损伤脾气，致胃强脾弱，摄食过多，运化不及，停留中焦，酿生内湿膏脂，久则躯脂满盈，发为肥胖；或疏于家教，习惯不良，少劳少动，形神松懈，久坐伤肉，久卧伤气，气机不畅，血行迟缓，中气不足，气虚血瘀，水湿膏脂不能运化，聚生痰湿，发为肥胖；大年龄小儿亦有所欲不遂或情志失调、恣食肥甘甜品，气郁化火，致肝失疏泄，肝郁犯脾，脾气运化失调，水谷精微不化，酿生痰湿膏脂，发为肥胖。其病位多在脾胃，涉及肝、肾。本病多属本虚标实，虚为脾虚、肾虚，实多为胃火、气滞，或以痰、湿、瘀、膏、脂等病理产物多见 。肥胖对健康的危害 心血管系统儿童高血压发生率为 ，肥胖和超重儿童高血压的发生率分别为正常体质量儿童的 倍和倍。儿童期肥胖增加成年后缺血性心脏病和中风发生率；导致心脏不良重塑，增加心律失常风险等。血脂异常我国儿童青少年合并血脂异常总患病率约 ，肥胖儿童血脂异常检出率达到 。肥胖引起的血脂异常包括三酰甘油升高、低密度脂蛋白升高和高密度脂蛋白降低。呼吸系统肥胖可引起气道变窄、气道塌陷和气流阻塞，肥胖儿童患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的可能性是非肥胖儿童的倍；哮喘发病率是非肥胖儿童的倍。型糖尿病肥胖是儿童青少年型糖尿病最重要的危险因素，胰岛素抵抗和细胞功能下降是肥胖儿童青少年型糖尿病的发病率上升的主要原因 。代谢综合征肥胖导致的儿童代谢综合征发病率在国外约为 ，青少年发病率为 ；我国 儿 童 及 青 少 年 代 谢 综 合 征 发 病 率 ，超重和肥胖儿童中代谢综合征的发病率高达 和 。非酒精性脂肪性肝病中国儿童非酒精性脂肪性肝病的患病率约 ，而在肥胖超重儿童可达 。多囊卵巢综合征单纯性肥胖女童初潮年龄提前，易出现月经不规则，发生多囊卵巢综合征的风险增加，国外青春期多囊卵巢综合征的发病率为 ，国内约为 ，主要表现有月经改变（月经稀发、月经不规律、继发性闭经），雄激素增多症（多毛症、痤疮），超声下卵巢的特征性表现。运动系统儿童青少年肥胖会增加各种骨骼肌肉疾病的风险，包括活动障碍、骨折风险增加、下肢关节疼痛、下肢对线不良等，肥胖同时也是单侧或双侧股骨头骨骺滑脱和胫骨内翻的危险因素。心理行为问题肥胖儿童有心理和行为障碍，包括厌恶、情绪易激、自我意识受损、自我评价低、不合群、不快乐和不满足感、社会适应能力差等。肥胖的干预 饮食干预 构建健康饮食习惯是肥胖干预的关键（）对儿童进行营养评估，尤其是饮料摄入量和种类；（）降低外出就餐的频率；（）对零食的频率和类型等对体质量影响较大的饮食内容和习惯进行评估。根据评估结果制订个体化建议，强调在家庭共同参与的基础上，逐步建立良好健康的饮食习惯和模式。饮食模式（）减少快餐、甜食、含糖饮料及高脂高钠的加工食物等；（）进食水果而非果汁；（）控制进食量；（）岁的儿童减少饱和脂肪酸摄入；（）推荐摄入膳食纤维、蔬菜和水果；（）规律定时进食，避免白天无节制的持续进食中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，（尤其是放学后及晚餐后的时间段）；（）发现易造成过食的情况并加以改善，如：无聊、压力、孤独或屏幕前时间等。推荐符合儿童年龄需求的低升糖指数（，）平衡膳食不建议饥饿法来达到减肥目的，结合上述饮食建议和 中国居民膳食指南 的要求，推荐如下：（）蛋 白 质 占 全 天 总 热 卡 ，脂 肪 ，碳水化合物 ；（）选用低升糖指数食物代替高升糖指数食物，以改善代谢控制体质量；（）对于存在代谢综合征的儿童青少年，根据具体的代谢问题调整饮食计划，如：存在脂肪肝和（或）高脂血症的儿童青少年，应下调饮食中总脂肪的比例至 ，同时减少饱和脂肪酸的摄入（总能量的）；存在高尿酸血症的儿童青少年予以低嘌呤饮食及健康宣教；存在型糖尿病的儿童青少年在均衡饮食基础上予以糖尿病相关宣教等。运动干预体育活动能够促进儿童青少年的身体健康（心肺、肌肉健康），改善心脏代谢功能（血压、血脂、血糖、胰岛素抵抗）、骨骼健康、认知（学习成绩、执行力）和心理健康。久坐 行 为 的 代 谢 当 量 （），例如阅读、上网、看电视等。轻度体力活动的代谢当量为 ，例如活动视频游戏、安静的学校生活、慢走等。中等强度的运动的代谢当量为 或者达到最大心率的 ，包括中快走、中速游泳、有氧运动、舞蹈等。剧烈的体力活动的代谢当量 ，如骑自行车、跑步、踢足球、打篮球等。推荐岁儿童每天 的体育活动，学龄期儿童每天至少 中等强度到高强度的体育活动。青春期青少年每天至少 中等强度的体育活动（或者 的耐力和间歇训练）。同时需限制久坐行为，儿童青少年观看电视和其他久坐行为应限制在每天。药物治疗当生活方式干预对体质量改善疗效欠佳时，可以考虑联合西药治疗。儿童肥胖症不建议使用药物治疗，除非生活方式干预后仍然存在严重的合并症。目前仅美国食品药品监督管理局批准年龄限制的儿童青少年减肥药品，国内尚未批准在儿童青少年中使用（表）。表儿童及青少年肥胖症用药药名适用年龄剂量不良反应注意事项西布曲明 岁以上使用 ，口服心悸，高血压，失眠，焦虑，紧张，抑郁，出汗监测心率、血压，勿和单胺氧化酶抑制剂联用奥利司他 岁以上使用 ，每日次，口服胃肠胀气，大便失禁，脂肪泻，维生素吸收不良监测 羟维生素 水平二甲双胍未批准用于肥胖，批准用于 岁以上型糖尿病 ，每日次，口服恶心、腹胀、腹泻，通常能够缓解。未见儿童乳酸酸中毒的报道不用于肾衰竭患者瘦素未批准用于肥胖根据血清水平决定局部反应仅用于瘦素缺乏生长激素未批准用于肥胖 ，每日 次，皮下注射水肿，腕管综合征，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征能导致死亡仅用于 综合征利拉鲁肽批准用于 岁青少年肥胖 ，皮下注射甲状腺肿瘤，胃肠道反应，胰腺炎注：美国食品药品监督管理局批准 代谢手术治疗 儿童代谢手术治疗最低适应证综合 版中国儿童和青少年肥胖 症外 科 治 疗指南 和 版美国代谢与减肥外科学会儿科委员会的循证指南，提出以下意见：（）体质量指数 且伴有至少种肥胖相关的器质性合并症，或体质量指数 伴有至少一种肥胖相关合并症（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、型糖尿病、进行性非酒精性脂肪性肝炎、原发性高血压、血脂异常、体质量相关性关节病、胃食管反流病和严重心理障碍等）；（）通过饮食调整、坚持运动以及正规药物治疗等未能达到显著减肥目的的患者；（）年龄越小者，手术需要越谨慎；（）经过心理评估，患者本身依从性好，或者家属有能力严格配合术后饮食管理。手术禁忌证（）存在严重精神心理疾病，无法配合术后治疗方案；（）患者或家属不能理解手术风险和益处；（）存在持续的药物滥用问题。减重手术可改善肥胖所引起的胰岛素抵抗、型糖尿病及高脂血症等并发症状态；但对于儿童患者手术治疗风险高、并发症多，需谨慎选择。中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，中医治疗 辨证论治（）脾虚湿盛证：多因儿童脾气虚弱，运化传输无力形成。症见形体臃肿肥胖，肢体困重，嗜睡多汗，乏力少动，或口淡腹满，或尿少便溏，舌淡胖，苔白腻或薄白，脉沉滑或沉缓。治则：健脾渗湿，温阳化饮。方药：苓桂术甘汤或二陈汤加味。常用药味有茯苓、桂枝、白术、甘草、黄芪、党参、苍术、厚朴等，若脾虚痰热者，可用黄连温胆汤加减治疗。（）胃热湿阻证：临床上儿童多见，多由于痰浊膏脂在内郁久化热，或实热积滞胃肠，腐熟过度则消谷善饥；精微积聚则肥胖，内有积热故大便秘结。症见形体肥胖，脘腹胀满，消谷善饥，或见怠惰懒动，口渴口臭，面红，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄腻或微黄，脉滑数或滑。治则：清胃泻热，清热燥湿。治法：泻黄散加减治疗。常用药物有藿香、栀子、防风、泽泻、薏苡仁、厚朴、苍术、麻子仁等。（）肝郁脾虚证：脾虚运化无力、情志不畅，易导致肝气郁结、肝失疏泄，从而木气相乘于土，影响脾之转输则膏脂内聚发为肥胖。症见体型肥胖，胸闷胁满、喜太息，舌淡红，苔薄白腻或薄白，脉细弦。治则：疏肝健脾，化痰祛湿。治法：逍遥散加减。常用药物有当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、薄荷、甘草等。（）脾肾阳虚证：肾为先天之本，肾阳不足导致脾阳受损，脾为后天之本，脾阳久虚及肾，日久脾肾阳虚，气化不行，水饮内停则肥胖、下肢浮肿；阳虚失于温煦则畏寒肢冷；症见形体肥胖虚浮，疲乏无力，腰膝酸软，畏寒肢冷，懒言少动，舌质淡红，苔白，脉沉缓无力 。治则：温补肾阳，化气行水。治法：真武汤合苓桂术甘汤加减治疗。常用药物有附子、白术、生姜、茯苓、芍药、桂枝、甘草等。外治法（）毫针针刺疗法：取穴以足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、任脉以及肥胖局部穴位为主。主穴：中脘、气海、天枢、水分、合谷、足三里、三阴交、脾俞、胃俞。临床证型属于脾虚湿盛者，加用太白、丰隆、水道、阴陵泉；胃热湿阻者，加用曲池、内庭、支沟、三焦俞；肝郁脾虚者加用太冲、肝俞、期门、阳陵泉；脾肾阳虚证加用肾俞、命门、关元。根据临床患者不同类型，可选择不同的针灸方法，一般每次取穴 个左右，隔日次，疗程个月；一般患儿多选择毫针针刺法。手法采用平补平泻治疗，属于实证、大年龄且耐受较好的患儿推荐使用电针疗法，频率以连续波为主，电流强度以患儿耐受为宜；属于虚证者，推荐使用温针疗法，注意避免烫伤。（）耳穴贴压疗法：取穴：口、胃、大肠、脾、神门、内分泌、皮质下、饥点。每次选用个穴位，用长度为 的揿针，或耳穴压丸压在所取穴位上，嘱 患 者 餐 前 或 有 饥 饿 感 时，按 压 穴 位 ，日更换次，疗程个月。（）穴位埋针法：埋针疼痛感轻微，安全性高，操作方便，推荐适用于不能接受毫针针刺的患儿以及年龄较小的肥胖患儿；（）穴位埋线法：推荐适用于多种中医治疗效果不明显，或无连续治疗时间的大龄重度肥胖患儿；应严格掌握操作禁忌证，严格执行无菌操作，严防感染；考虑到儿童畏痛的特点，可采用利多卡因凝胶外敷操作部位后，再行治疗。（）中医导引法：式太极拳功法，每次练习 ，每周次；个月为个疗程；八段锦功法，每次练习 ，每周 次，个月为个疗程；易筋 经 功 法，每 次练习 ，每 周次，个月为个训练周期。其他 行为矫正纠正错误的饮食习惯，鼓励孩子不要过食，细嚼慢咽，限制高脂食物的摄入，减少零食。限制看电视和电子产品的使用时间，鼓励更多的户外运动。改善睡眠优质的睡眠可以帮助体质量减轻，瘦素主要在睡眠时达到高峰，睡眠缺乏会影响大脑神经反射，增加食欲，因此，需要保证每天充足的睡眠时间。岁儿童每日需要 睡眠，岁每日 ，岁每日，岁每日。睡前避免饮用含咖啡因及含糖饮料，避免过度兴奋导致入睡困难。心理干预对于治疗干预依从性差、缺乏信心和耐心的儿童及家长，了解其依从性差的原因，帮助其解决，给予个体化心理指导，从而提高其依从性。展望儿童青少年肥胖是一种独立的慢性代谢性疾中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，病，多数患儿通过饮食运动等早期健康生活方式干预，能够有效地控制肥胖及其并发症的发生发展；对于少数严重肥胖或者肥胖伴有合并症、生活方式干预疗效欠佳的患儿可以采用中西医结合干预方式。总之，应结合儿童自身特点，做到个性化防治，最终促进儿童身心健康。参考文献 ，（）：王志远中 医 对肥 胖的认识及其防治优势 光明中医，（）：危北海，贾葆鹏单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准中国中西医结合杂志，（）：李辉，季成叶，宗心南，等中国 岁儿童、青少年体块指数的生长曲线中华儿科杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：王雪峰，郑健中西医结合儿科学 版北京：中国中医药出版社，：刘力荣，张桂菊，陈风岭，等 从五脏论儿童肥胖症病因病机中国中西医结合儿科学，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：丁文清，董虹孛，米杰中国儿童青少年血脂异常流行现状 分析中华流行病学杂志，（）：李裕倩，贾珊珊，刘贝贝，等中国西部地区 岁儿童 年血 脂 异 常 流 行 状 况 分 析 中 国 公 共 卫 生，（）：，（）：许志飞，申昆玲儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与肥胖中华儿科杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：叶佩玉，闫银坤，丁文清，等 中国儿童青少年代谢综合征患病率 分析 中华流行病学杂志，（）：张薇，魏来 非酒精性脂肪性肝病在亚洲的流行情况 中华肝脏病杂志，（）：，：，（）：全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组青春期多囊卵巢综合征诊治共识 生 殖 医 学 杂 志，（）：，（）：，（）：，：（），（）：，（）：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会中国儿童和青少年肥胖症外科治疗指南（版）中华肥胖与代谢病电子杂志，（）：中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，（）：杨阳，谷胜男，刘璐佳，等 儿童单纯性肥胖的中医药治疗进展世界中西医结合杂志，（）：肖臻，常克中西医结合儿科学 版 北京：人民卫生出版社，：崔红，郑健 实用中西医结合儿科临床诊疗北京：人民卫生出版社，：陈勇，汪泽栋，丛文杰电针疗法对儿童青少年单纯性肥胖的疗效分析 中医儿科杂志，（）：，（）：贾一凡，毛慧娟，高春洁，等穴位埋线治疗单纯性肥胖随机双盲对照试验 辽宁中医杂志，（）：陈泽刚，许思毛 不同传统武术训练对肥胖女大学生减脂作用的比较分析辽宁体育科技，（）：刘志平武术功法八段锦对肥胖的影响研究武术研究，（）：何婷，张翠玲，刘书立 易筋经结合穴位埋线治疗肥胖临床疗效观察智慧健康，（）：（收稿日期：）（本文编辑：刘颖；外审专家：张秀英）儿童抽动障碍康复专栏陈宝贵教授治疗小儿抽动障碍经验撷菁林小林，张洁，刘丹，刘庆生，桑怡，陈宝贵基金项目：全国名中医传承工作室建设项目（国中医药办人教函 号）作者单位：杭州，杭州市中医院消化科（林小林，张洁，刘庆生，桑怡）；天津，天津市武清区中医医院（刘丹，陈宝贵）作者简介：林小林（），女，医学博士，主治医师。研究方向：小儿消化系统疾病的诊治通讯作者：陈宝贵，：【摘要】小儿抽动障碍又称抽动秽语综合征，是目前临床上常见的儿童行为障碍性疾患；以面部、四肢及躯干肌肉不自主抽动伴喉部异常发音及污言秽语为特征的综合证候群。中医学中无明确小儿抽动障碍病名记载，根据其临床表现将其归于慢惊风、肝风等范畴。首届全国名中医陈宝贵教授为张锡纯中西医汇通学派第三代传人，从医五十余载，学验俱丰，对于小儿抽动障碍治疗有独到见解。陈教授认为其病因归咎为“先天不足，后天失养”、“外邪克肺，引动肝风”、“脾虚生痰，肝风内动”、“心肝火旺，神气怯弱”。病位主要在肝脾，与心肺肾密切相关。治疗上总以“脾胃为本，五脏调神为药”之准则，施以滋肾养肝，温脾强志；补益肺气，疏风柔肝；扶脾柔肝，化痰息风；清肝泻心，清热安神。同时针药合用，开心解郁。【关键词】抽动障碍；中医疗法；儿童 ：【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（），【】，中国中西医结合儿科学 年月第 卷第期 ，