眼科住院病历模板.doc

(完整word版)眼科住院病历模板 入院记录眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名： 与患者关系：病史叙述者：联系人住址： 联系电话：可靠程度：主诉： 双眼视物模糊2年。 现病史：既往史：同大病历个人史：同大病历婚育史：同大病历月经史：同大病历家族史：同大病历 体格检查T P R BP 发育正常， 营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。 实验室及辅助仪器检查暂缺。 专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。巩膜巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。角膜直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。前房深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。瞳孔瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。晶状体透明，无浑浊及脱位。透明，无浑浊及脱位。玻璃体透明，无液化、浑浊、积血、积脓。透明，无液化、浑浊、积血、积脓。眼眶眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。眼球饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。眼压T mmHgT mmHg眼底眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。 初步诊断: 住院医师: 主治医师: