眼科住院病历模板.doc

(完整word版)眼科住院病历模板

入院记录
眼科住院病历(第1次) 过敏史：
姓名：
性别：
年龄：
籍贯：
职业：
婚配：
民族：
入院日期：
现在住址：
邮编：
病史采集日期：
联系人姓名： 与患者关系：
病史叙述者：
联系人住址： 联系电话：
可靠程度：
主诉： 双眼视物模糊2年。
现病史：
既往史：同大病历
个人史：同大病历
婚育史：同大病历
月经史：同大病历
家族史：同大病历
体格检查
T P R BP
发育正常， 营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。
实验室及辅助仪器检查
暂缺。
专科检查
眼别
右眼
左眼
视
力
视力：
矫正视力：
视力：
矫正视力：
眼
睑
眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。
眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。
泪

器
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。
结

膜
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。
巩
膜
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。
角
膜
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
直径约11.0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。
前
房
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物，闪光（）
虹
膜
虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。
瞳孔
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存在。
晶
状体
透明，无浑浊及脱位。
透明，无浑浊及脱位。
玻璃体
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
透明，无液化、浑浊、积血、积脓。
眼眶
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。
眼球
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。
眼压
T mmHg
T mmHg
眼

底
眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。

眼底视盘边界清，色淡红，C/D约0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜及血管未见明显异常。
初步诊断:

住院医师:
主治医师: