神经源性直肠功能障碍.pdf

神经源性直肠功能障碍直肠控制基础解剖基础生理基础 病理生理基础结肠-局部形态:具有良好顺应性的袋状结构。-整体形态:门形结构，长约1、5米,始于回盲瓣,止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙 状结肠-直肠-排空因素:重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响:坐位3、6Mets,卧位4、OMets结肠运动波缩牡 1)收及/rn 二、TJ生层制使 矍+TR至 iS O 丛可得动肠经结用专物基降下向的的入 膜双内集粘速魏 叱能肠先熠huzEKnB huvl 寸吏4而 罐J/liTJ o/I 卜i缩寓雷 收矍收内 田奏口团肠 序沿混结至蠕动机制-纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及 纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。-食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙 酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性神 经元放电增加引起的;食团后环形肌的收缩 是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起 的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入 造成的，或两者兼有。结肠解剖TransverseDescending co lo nFIGURE 19-1 The large intestine:the thoracic and sacral cord segments innervate the abdominal musculature andrectal sphincters.肛门括约肌肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。-内括约肌（IAS）:内层平滑肌在直肠末端增 厚呈环状。-外括约肌（EAS）:外层三束纵行平滑肌（含于 骨盆底部的肛提肌内），在肛门内侧形成肛 门复合体。分别受下痔神经和S4会阴支 支配。肛门括约肌MaleSuperfkUi perineal hscia(cut edge)Ixhto cavcfno sus musde with*rp perineal(Investing o r Glhudcfs)faa remo ved*Bulbo spo ngio sus muscle wth deep perineal(inveMing o r GaHaudetS)fascia remo ved*fibers fro m superficial exiemj l anal phmeter muscle to ischkpubK ramus Pcnneal memtxane Superficial tramveru,时rincnl muscle with deep perineal(investing o r fasaa remo ved 一Superficial perineal iCo lles fascij(cut edge)4 Penneal bo dy-Cro ssed fibers fro m wpeHkial And deep cxleraal spbinden to superficial transverse perinea!musclePans-o f external anal sphincter muscleLevj tcw ani muscleiDeep-SuperficialSubcutaneo us Rubo co ccygeu,Pubo rectalis*Hio co ccygeus*Ghj ieus fYMximus mu scle?Ano ccKcygwl bo dy UigamenO(po sterio r extensio ns-o f superfkAI cxiernal anal sphincler muscle)Su perficial scro tal idarto M Uku 一Septum o f Kfo tum*Dccp(Bucks)fascia o f pernsBulbo spo ngio sus muufe wilh deep petineal(mvesling o c Galiaudet s)fascia remo ved Kchto o vcmcw$muscle with deep perineal(investing o f GlbudctF fascia remo vedPefMM*4l membrane/Xzlschio pubic rj mu5 Perineal bo dySuprrficAl transverse perineal rnuule with dcp perio eM(investing o r Gallaudet#$(fascia remo vedI Pls-Of external anaJDe?p i，Pn(:M muscleSuperficial penneal(Co ttes,)cu(edges ITrin$vcn ligament-Pubo co ccyRcus)r|(m卜-Pubo fectahs levato r ani muscle rTF*一llwxo ccygeus)of supeffkial external anal sphincter muscieGluteus maximus muscle-Tip o f co ccyx乙状结肠和肛门肌肉Sigmo id co lo nFree lenia(tenia libera)Fibers o f tenia spread o ut lo fo rm lo o gituchnal mu仅Ie layer o f rec turnFtbee(rcxn lo ngiludio j l muscle j o in ciro ilar muscle fayerWindo w cut in lo ngitudinal muscle layer to expo se underlytng Ocu br muscle layerLevato r ani muscleDeep SupedicMl Subcutaneo usParts*o f external anal sphincter muscleFibro us septumCo rwgato r cutis ant musclePeriafMl skinRecto sinxMd j unctio nLevato r j ni muvcicRccUl(axiaLo ngitudinal muscle o f reclumCircuiar muscle o f fectumMusuLar*s muco sj e o f rectumDeep pan,o f exiemal anal 卬hinctcr muscle Internal rectal veno us plexus Co nj o ined lo ngitudinal muscle SupcrficiaJ p/rl*o f external anal sphinctcf muscle Internal anal sphincter muscleMuscuians muco sae o f anal carulTransverse fibro us septum o f ischio anal(ossjSubcutaneo us part*o f external anal sphincter mmdeCo rrugaio r cutis ani muscleExietnal rec tal veno us plexusAnterior viewFrontal sectionIntefspbrnctefK(ano cvUnco ui肛门结构Perito neal feflectio oInferio rSuper10f j/Trinweruc fo lds Middle o f fectum(vahes(o f Ho usto n)Rcclo ygmo kl j unctio nIniersphincterk exn e(ano cuUnecus tine IRccUl fascia Lo ngitudinal muscle Layer Circular muscle layer Muscularis muco Me levato r ani musdeAno rectal line Anal co lumns(Mo/gagni)An j l sinus PittivMfc(dentate!line Internal rectal veno us plexus in submuco us space Deep part*o f external sphincter muscle Co nj o ined lo ngitudinal mu$ctc Internal vphtnetef muscle Anl v#vc Anal crypl Superficial part,o f cxlenKil sphriKtef muxlc Anal glands Transverse fibro us septum Musc ubrn mo co sae o f anal crinalPerianal 卬“cSutKutaneo us part*o f external sphincter muscle Co rwgato f cu1/ani muscleExternal rectal veno us plo w，in perianal spMe做 骨Os sacrum梨状肌M.pirifo rmis-尾杼肌M.co ccygeus-坐骨棘Spina ischiadica肛提肌M.levato r ani然尾肌M.ilio co ccygeus耻尾肌M.pubo co ccygeus肛提肌腆弓 Arcus tendineus-m.levato ris ani闭环怦Canalis o bturato rius-闭孔内肌M.o bturato rius internus1，一能镭关节Art.sacro-iliaca坐骨大孔 Fo ramen ischiadicummaius做尾腹侧韧带Lig.sacro co ccygeum ventrale盆膈上筋膜-Fascia diaphragmatis尿生殖膈-Diaphragma uro genitale男尿道-Urethra masculina直 肠 Rectumpelvis superio r耻骨联合一Symphysis pubica多重神经支配每一环层括约肌都有独立的两侧神经 支配，各自独立具有括约肌功能。多重神经支配的特点有利于在部分神 经损伤时保持一定的排便控制能力。排便控制-肛管内静息张力:由IAS张力性收缩维持。-肛管反射性收缩:咳嗽或腹压增加时引起 EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以 防止粪漏。-肛门主动收缩:肛提肌和EAS,作用于强制性 抑制排便。排便反射性节制.排便反射性节制过程：扩张的直肠使IAS反射性舒张 粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器,EAS收缩，关闭直肠颈 机械地阻止IAS进一步舒张 粪便回送入乙状结肠排便过程-直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大 EAS舒张和直肠收缩IAS.EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘直肠扩张剌激排便的临床价值排便的神经控制-局部环路 内在拽经元的复杂网络感受信息 中间神经元处理信息 运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自 主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢对提肛肌的控制:Sacral Center:Pro mo tes Pro pulsio n排便相关的神经反射-横结肠反射:刺激横结肠,通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重 要机制。-肛门反射:肛门压力增加，导致括约肌强烈收 缩。肛门反射抑制:直肠缓慢扩张。体内脏反射:捏压皮肤引起的肠动力抑制称 为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能 促进脊髓损伤患者排便。直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配:直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参与:盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约 肌活动。共同活动才非尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射:膀胱充盈增强1AS脊髓节段的电活动,排空后则减弱。其反射估计部分来自腰脊髓，部分 来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力 不变,提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。Peritoneum Tramver54hs fascia，Medan umbrftcal liRarrwnl I urachus IUmbtlkl prevesical (kindu$Vokouterine pouchFundus A4)aK J配包/UHrwry bladder-Uretenc onhcc(一 Trigone Neck/Perineal bodyue txlMgl aiwtl nvW，Pubic symphyMReiropubk ipres-ewcal)sp4ce andVClVMMt pU?Inferior(areate)pubic ligamentDeep dorsal vein of clitoris Transverse pecineal hgjmetU Sphincter urethrae 4nd Sphinc te*ufethrovaginlMi vtvustVesPerineal membraneUrethraVagmaLabium minusljtbum maju、八C肠道神经控制的中央与地方关系肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系,统参与肠道运动调节。一大脑皮层的作用有限，但存在。-失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动 协调能力显著下降。Autonomic Reflex Pathways:SchemaSympathclk trunkSpirul uwory root Thorack partof 卬mN cordlaical horn of gr”mlSpinal oefve to vessels and gland$of、kin、Anteriof nerve cnterk ganglionParasvYnpatbetic fibersPre*ynp1kPostsvnaptkAfferent fibers-Antidromic conduclioi副交感神经对排便的影响调节肠神经系统控制的协调性运动应答以提高肠 道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神 经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触,前活动，使括约肌舒张。,用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经,使平滑1 肌舒张才非便动力障碍力舌约肌舒张。J 曾氐副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特 别是在排便时。交感神经作用 节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元 肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张 结肠陲，使肠动力降低，顺应性增加C 交感神经传入冲动作用于突触前末梢和制在肠神 经系统内释放兴奋性神经递质。交感神经与副交感神经-交感神经兴奋（兴奋、兴奋/愉悦）:排便抑制、肠道蠕动抑制。-副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）:肠道蠕 动增强才非便促进。脊髓损伤 平面与直 肠控制Reflex defecatio n centerS2S：Flaccid bo wel肠道梗阻的影响 便秘的实质是肠道梗阻，反复发作可导致肠肌和神 经节肥大。梗阻上端标本中P物质、VIP的组织含量明显降低，内毒素所致的神经递质释放增加估计是其重要的原;因。：P物质降低减弱了肠管收缩性，从而削弱动力;VIP降,低则抑制了下行性蠕动而出现动力障碍。I 机械性阻塞估计是肠梗阻的主要原因，但肠内神经 肽的变化最终导致肠道运动失代偿。卧床休息对大便性状的影响-卧位时血容量减少回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素肾小管再吸收率血容量-血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结,排便困难。饮食结构对排便的影响-粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。-刺激性饮食促进肠道蠕动。-饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过 长,水分吸收过多，引起干结。便秘的病理生理基础 肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。-肠道反射抑制、交感神经过度兴奋和/或副交 感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别 是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结 肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。-粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。治疗-增加水、脂肪、高纤维素食品的摄 入-纤维素可使大便维持一定体积并成 形,每天摄入量为15g/d-脂肪可使大便柔滑,并刺激肠平滑 肌使肠蠕动加快-水能使大便软化并加快其在肠道内 传输时间海天2-3L为宜，橘子汁、柠檬汁等可促进肠蠕动排便训练 要求每日排便1次，每日同一时间进行（在早餐后半小 时或晚上）,尽量与损伤前排便习惯一致 体位以蹲位、坐位为佳。取此体位时肛门直角变大、伸直达到有效的排便角度，同时借助重力作用使大便 易于通过,不能取蹲位、坐位时，则以左侧卧位较好 排便前可先喝一杯热饮。热饮可促进胃结肠反射，促 使粪便向肛门移动。餐后或给予热饮后45 min可开 始排便排便训练-下腹部按摩和足内躁按摩可促进排便除拇指以外的4指从右向左，沿升结肠一横结肠一 降结肠按摩。当按摩到左下腹时加强指的压力,向骨氐部强压，用力以病人不感到疼痛为度。每日2 次，每次15 min20 min足内踝后向上延伸4横指，做向心方向按摩。止匕区 是肛门直肠反射区，按摩可使胃肠道功能恢复，利 于排便排气。直肠肛门反射区按摩排便训练 SCI病人可给予手指刺激。带指套后用润滑 剂润滑，将手指轻柔地插入直肠，慢慢地、轻 柔地环行按摩括约肌。时间要求超过15 s,少于1 min相应进行腹肌训练、吸气训练，如仰卧起坐、腹式深呼吸、提肛运动等感谢您的聆听!