女性盆腔解剖及TVT-TVT-O治疗女性SUI.ppt

女性盆女性盆腔解剖腔解剖及及TVT/TVT-OTVT/TVT-O治疗女性治疗女性SUISUI盆底盆底女性盆底是由封闭骨盆出女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉与筋膜组成，口的多层肌肉与筋膜组成，有尿道、阴道、直肠贯穿有尿道、阴道、直肠贯穿其中。其中。盆底内肌群、筋膜、韧带盆底内肌群、筋膜、韧带及其神经构成复杂盆底支及其神经构成复杂盆底支持系统，承托并保持子宫、持系统，承托并保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器。膀胱、直肠等盆腔脏器。盆底前方为耻骨联合下缘，盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨骨降支、坐骨升支及坐骨结节。结节。盆底结构盆底结构由外向内三层：由外向内三层：1、外层即浅层筋膜与肌肉、外层即浅层筋膜与肌肉浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层筋膜：会阴浅筋膜浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨浅层肌肉：球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌、肛门海绵体肌、会阴浅横肌、肛门外括约肌外括约肌2、会阴隔膜、会阴隔膜3、盆底肌、盆底肌一对肛提肌，一对尾骨肌。一对肛提肌，一对尾骨肌。肛提肌是盆底最重要的支持结肛提肌是盆底最重要的支持结构，由前内向后外为：耻骨阴构，由前内向后外为：耻骨阴道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、道肌、耻骨直肠肌、耻骨肌、髂尾肌。髂尾肌。尾骨肌协助肛提肌封闭骨盆底，尾骨肌协助肛提肌封闭骨盆底，承托盆内脏器，固定骶、尾骨承托盆内脏器，固定骶、尾骨位置。位置。盆底结缔组织盆底结缔组织1、盆壁筋膜、盆壁筋膜骶前筋膜、梨状肌筋骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜膜、闭孔筋膜2、盆膈筋膜、盆膈筋膜盆膈上筋膜、盆膈下盆膈上筋膜、盆膈下筋膜筋膜3、盆脏筋膜、盆脏筋膜直肠侧韧带、宫骶韧直肠侧韧带、宫骶韧带、主韧带、直肠阴带、主韧带、直肠阴道隔、耻骨膀胱韧带道隔、耻骨膀胱韧带盆腔脏器盆腔脏器1、子宫、子宫子宫阔韧带、子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、子宫主韧带、宫骶韧带、耻宫骶韧带、耻骨子宫颈韧带骨子宫颈韧带2、子宫附件、子宫附件卵巢、输卵管卵巢、输卵管3、阴道、直、阴道、直肠、膀胱、输肠、膀胱、输尿管尿管盆底支持系统盆底支持系统1、盆底肌、盆底肌 分上、中、下三层分上、中、下三层上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝上：肛提肌、尾骨肌（有器官支持及开关尿道、阴道、肝门的双重做用）门的双重做用）中：肛管纵形肌（协助打开排尿通道）中：肛管纵形肌（协助打开排尿通道）下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体下：会阴浅筋膜、会阴深横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）肌（起固定远端尿道、阴道、肛门作用）2、盆底结缔组织、盆底结缔组织 发挥支持作用的结缔组织，包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及发挥支持作用的结缔组织，包括盆腔内筋膜、盆腔韧带及会阴隔膜会阴隔膜盆腔脏器括约系统盆腔脏器括约系统1、尿道括约系统、尿道括约系统 以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段以会阴隔膜与耻骨弓内缘为界，尿道分为近、中、远三段近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有重要意义。近：膀胱颈置耻骨内缘，在尿控中有重要意义。中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括约功能的骨骼肌中：会阴隔膜深方的部分，是完成尿道括约功能的骨骼肌所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴所在部位，包括尿道外括约肌、尿道膜部括约肌、尿道阴道括约肌。道括约肌。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。远：会阴隔膜至尿道外口，是尿液导出的管口。2、肛门括约系统、肛门括约系统髂骨髂骨耻骨耻骨坐骨坐骨闭孔闭孔骨盆（前面观）骨盆（前面观）后外侧角后外侧角前内侧角前内侧角闭膜管闭膜管闭孔膜闭孔膜闭孔动、静脉和神经闭孔动、静脉和神经坐骨直肠窝前隐窝坐骨直肠窝前隐窝髂总动脉髂总动脉髂内动脉髂内动脉闭孔动脉闭孔动脉臀上动脉臀上动脉臀下动脉臀下动脉无无张力尿道中张力尿道中段吊带术治疗女性段吊带术治疗女性SUISUI背背 景景尿失禁是女性最常见的慢性病之一 发病率：国际报道 11%-57%国内报道 18%-53%老年妇女 37%-70%压力性尿失禁（SUI）是尿失禁最常见的类型 占总数：40%-50%压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）指喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。症状表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增加时不自主漏尿。体征是在增加腹压时，能观测到尿液不自主地从尿道漏出。尿动力学检查表现为充盈性膀胱测压时，在腹压增加而逼尿肌稳定性良好的情况下出现不随意漏尿。较明确的相关因素较明确的相关因素一、年龄：一、年龄：随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高二、生育：二、生育：生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性三、盆腔脏器脱垂：三、盆腔脏器脱垂：两者常伴随存在四、肥胖：四、肥胖：肥胖者显著增高，减肥可降低其发生率五、种族和遗传因素：五、种族和遗传因素：可能相关的危险因素可能相关的危险因素（1）雌激素：）雌激素：质疑（2）子宫切除术：）子宫切除术：尚无足够的循证医学证据（3）吸烟：）吸烟：争议（4）体力活动：）体力活动：高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁，但尚缺乏足够的循证医学证据（5）其他可能的相关因素：）其他可能的相关因素：便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等女性尿控的生理机制女性尿控的生理机制正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、正常女性尿控机制由膀胱、尿道、盆底肌肉群、结缔组织、神经系统间复杂的相互作用完成。神经系统间复杂的相互作用完成。尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增尿道对于维持尿自禁意义重大，不论静息状态还是腹压增加时，尿道内压必须超过膀胱内压，才能保持尿液不流出。加时，尿道内压必须超过膀胱内压，才能保持尿液不流出。正常尿控机制主要由下面几方面维持：正常尿控机制主要由下面几方面维持：1、尿道黏膜的闭合作用、尿道黏膜的闭合作用2、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用、膀胱颈肌肉和尿道括约肌收缩产生的张力作用3、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构、尿控的解剖机制，即膀胱颈后尿道周围的支持结构非手术治疗：非手术治疗：（一）保守治疗：（一）保守治疗：高度推荐：高度推荐：盆底肌训练 推荐：推荐：减肥可选：可选：戒烟 改变饮食习惯 阴道重锤训练 电刺激治疗 磁刺激治疗非手术治疗：非手术治疗：（二）药物治疗：（二）药物治疗：作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能推荐：选择性推荐：选择性1-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 可选：可选：丙咪嗪丙咪嗪 -肾上腺素受体拮抗剂肾上腺素受体拮抗剂 -肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂 雌激素雌激素手术治疗：手术治疗：主要适应证包括：主要适应证包括：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者期效果不佳的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者生活质量要求较高的患者生活质量要求较高的患者伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术者，应同时行抗压力性尿失禁手术手术治疗：手术治疗：（一）高度推荐（一）高度推荐无张力尿道中段吊带术无张力尿道中段吊带术原理：尿道中段吊床理论原理：尿道中段吊床理论疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无疗效：与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少明显区别，疗效稳定、损伤小、并发症少主要方法：目前我国较常用为主要方法：目前我国较常用为TVT和和TVT-O，其他还有，其他还有IVS、TVT-S等等手术治疗：手术治疗：（二）推荐（二）推荐1、Burch阴道壁悬吊术阴道壁悬吊术 原理：经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Coopers韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度。2、膀胱颈吊带、膀胱颈吊带(Sling)术术 原理：自膀胱颈及近端尿道下方将膀胱颈向耻骨上方向悬吊并锚定，固定于腹直肌前鞘，以改变膀胱尿道角度，固定膀胱颈和近端尿道，并对尿道产生轻微的压迫作用。手术治疗：手术治疗：（三）可选术式（三）可选术式Marshall-Marchetti-Krantz(MMK)手术手术 针刺悬吊术针刺悬吊术 注射疗法注射疗法 人工尿道括约肌人工尿道括约肌 阴道前壁修补术阴道前壁修补术 无张力尿道中段吊带术无张力尿道中段吊带术手术路径手术路径1、耻骨后路径、耻骨后路径自下而上：TVT术自上而下：SPAC术2、闭孔路径、闭孔路径由外向里：TOT由里向外：TVT-O经阴道无张力尿道中段悬吊带术经阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape,TVT）1.减少手术时间 2.减少住院时间 3.减少并发症 4.恢复快 5.减少费用 TVTTVT适应症适应症适应于以下原因引起的女性张力性尿失禁适应于以下原因引起的女性张力性尿失禁 尿道过度活动尿道过度活动 尿道括约肌损伤尿道括约肌损伤 TVTTVT禁忌症禁忌症怀孕病人怀孕病人 未完成发育的病人未完成发育的病人 计划要怀孕的病人计划要怀孕的病人 TVTTVT手术手术穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上穿刺针自腹直肌鞘的穿出点，位于耻骨联合上1cm1cm，中线，中线处旁开处旁开1.5cm1.5cm，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。，在阴部浅血管上方，腹壁浅血管内侧。去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直去除腹直肌前鞘后，见穿刺针恰于锥状肌两侧穿过，腹直肌外缘内侧肌外缘内侧1cm1cm处。处。预防膀胱损伤方法：预防膀胱损伤方法：1 1、穿刺前充分排空膀胱。、穿刺前充分排空膀胱。2 2、穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺、穿刺前可以紧贴耻骨上缘在耻骨后方注入含有肾上腺素生理盐水，暂时素生理盐水，暂时“外推外推”膀胱而减少膀胱穿孔风险。膀胱而减少膀胱穿孔风险。3 3、术中弧形钢针走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引、术中弧形钢针走向应尽量贴近耻骨后方，同时以导引杆控制膀胱颈及尿道位置。杆控制膀胱颈及尿道位置。TVTTVT产品系列产品系列TVT TVT 网带网带推针器推针器导引杆导引杆Prolene网网 带带TVT网带网带 长长4545公分公分,宽一公分的网带宽一公分的网带,成分为聚丙烯成分为聚丙烯网带的两侧边有特意编制的毛刺网带的两侧边有特意编制的毛刺,增加其在腹壁中的摩擦力增加其在腹壁中的摩擦力,将带子固定在腹壁中将带子固定在腹壁中 外面包有一层塑料套外面包有一层塑料套,塑料套在中间分开塑料套在中间分开 网带的两头分别为长网带的两头分别为长3030公分公分,直径为直径为5 5毫米的针毫米的针.手术中手术中,针通过阴道前壁切口针通过阴道前壁切口,带着网带穿过腹壁带着网带穿过腹壁,使其置于尿道中段下使其置于尿道中段下网带的网眼大小适中网带的网眼大小适中,术后结缔组织会长在网眼中术后结缔组织会长在网眼中,加强盆底的组织加强盆底的组织 推针器推针器推针器推针器 推针器的方形头部结在针的方形尾部推针器的方形头部结在针的方形尾部,手术中手术中,术者的手握住推针器的术者的手握住推针器的T形手柄形手柄,帮助针顺利穿过腹壁帮助针顺利穿过腹壁 导引杆导引杆导引杆导引杆导引杆在手术中的作用主要是推开膀胱导引杆在手术中的作用主要是推开膀胱,防止穿针过程中产生膀胱穿孔防止穿针过程中产生膀胱穿孔 它从它从18号导尿杆进入膀胱号导尿杆进入膀胱,从左侧穿针从左侧穿针,就将膀胱推向右侧就将膀胱推向右侧,反之亦然反之亦然 TVTTVT术前准备术前准备手术介绍手术介绍 病人手术风险病人手术风险 血肿血肿 感染感染 膀胱穿孔膀胱穿孔 尿潴留尿潴留 排斥反应排斥反应 复原复原 期望期望 术前抗生素术前抗生素 停止使用抗凝剂停止使用抗凝剂 手术需要的器械手术需要的器械阴道重锤阴道重锤/拉钩拉钩弯剪弯剪-分离分离蚊式钳蚊式钳 -钳住塑料套钳住塑料套,抽出抽出长的硬膜外针头长的硬膜外针头-局麻局麻膀胱镜膀胱镜 -观察膀胱情况观察膀胱情况1818号号(单枪单枪/双枪双枪)导尿管导尿管手术过程手术过程病人准备病人准备切口切口 分离，穿针，放置网带分离，穿针，放置网带 网带松紧度调整网带松紧度调整 结束手术结束手术 病人体位病人体位截石位，膝盖与耻骨截石位，膝盖与耻骨联合平行联合平行插插18号导尿管号导尿管,排空膀胱排空膀胱麻醉麻醉局麻局麻+静脉加强静脉加强 骶麻或全麻骶麻或全麻 切口切口阴道前壁阴道前壁 在离尿道外口在离尿道外口1cm1cm处作处作1.5 cm 1.5 cm 纵向切口纵向切口腹部腹部 在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一个个0.5cm-0.5cm-1.0cm1.0cm切口切口 两切口相距最宽两切口相距最宽4-54-5公分公分 在离尿道外口在离尿道外口1cm处处作作1.5cm纵向切口纵向切口在耻骨联合上方，在耻骨联合上方，腹中线两侧各作一腹中线两侧各作一个个0.5cm-1.0cm切口，两切切口，两切口相距最宽口相距最宽4-5公分公分阴道前壁分离阴道前壁分离在尿道旁和尿道下进行钝性分离在尿道旁和尿道下进行钝性分离插入插入TVTTVT导引杆导引杆推入推入TVTTVT网带网带通过阴道切口推入通过阴道切口推入 针头指向髂骨针头指向髂骨 绕过耻骨绕过耻骨 从腹壁切口出从腹壁切口出 膀胱镜膀胱镜针穿过后针穿过后,使用膀胱镜确保膀胱完好使用膀胱镜确保膀胱完好将膀胱注液后使用膀胱镜将膀胱注液后使用膀胱镜 膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔膀胱穿孔第二根针的穿入第二根针的穿入重新插导尿管重新插导尿管,排空膀胱排空膀胱 重复第一次穿针的步骤重复第一次穿针的步骤 确保网带没有扭转确保网带没有扭转 再次使用膀胱镜再次使用膀胱镜 针从腹壁切口拉出针从腹壁切口拉出 调整网带调整网带在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳在网带和尿道间放置一把剪刀或止血钳 拉腹壁端的网带拉腹壁端的网带,直到网带贴住剪刀直到网带贴住剪刀 将针剪去将针剪去 先不要拉出塑料薄膜先不要拉出塑料薄膜 腹压测试腹压测试膀胱注液膀胱注液250250毫升毫升 取出尿道下的剪刀取出尿道下的剪刀/或止血钳或止血钳 取下阴道重锤取下阴道重锤 要病人用力咳嗽要病人用力咳嗽 调整网带松紧度调整网带松紧度 调整松紧度时调整松紧度时,剪刀要置于网带和尿道之间剪刀要置于网带和尿道之间初步腹压测试初步腹压测试器械放置在网带和尿道间器械放置在网带和尿道间,调整网带调整网带完成手术完成手术抽出塑料薄膜抽出塑料薄膜 剪去腹壁上多余的网带剪去腹壁上多余的网带 缝合皮肤和阴道粘膜切口缝合皮肤和阴道粘膜切口 排空膀胱排空膀胱 取出导尿管取出导尿管 出院前的术后评估出院前的术后评估出血出血/血肿血肿 餐饮餐饮 排尿排尿 术后要求术后要求3-43-4天抗菌素天抗菌素限制活动限制活动-驾驶驾驶 -锻炼锻炼 -性生活性生活-工作工作随访随访3 weeks3 weeks6 months6 monthsYearlyYearly并发症及其治疗方法并发症及其治疗方法尿潴留尿潴留膀胱穿孔膀胱穿孔 -使用膀胱镜确认使用膀胱镜确认 -取出针取出针,重新穿重新穿 -导尿管留置导尿管留置1-21-2天天 阴道出血阴道出血/后腹膜血肿后腹膜血肿 -保守治疗保守治疗 -阴道填塞阴道填塞 -引流引流 感染感染-抗生素抗生素-口服口服/静脉用药静脉用药尿失禁是严重的健康问题，但一般病人不知道尿失禁是严重的健康问题，但一般病人不知道可以用手术方法治愈可以用手术方法治愈 TVTTVT手术是一种有效而微创的手术手术是一种有效而微创的手术 TVTTVT手手术有一定的技术难度，建议在独立操作术有一定的技术难度，建议在独立操作手术以前先协助有经验的医生做几例手术以前先协助有经验的医生做几例 注意事项注意事项不要进行抗凝治疗不要进行抗凝治疗 没有尿路感染没有尿路感染 要有一定膀胱颈悬吊术的经验要有一定膀胱颈悬吊术的经验 用最小的张力在尿道中段下放置用最小的张力在尿道中段下放置TVT网带网带 使用膀胱镜观察确保膀胱完好使用膀胱镜观察确保膀胱完好 注意盆腔结构注意盆腔结构,避免组织损伤避免组织损伤出院前观察是否有耻骨后血肿出院前观察是否有耻骨后血肿经闭孔无张力尿道中段悬吊带术经闭孔无张力尿道中段悬吊带术（tension free vaginal tape obturator,TVT-O）“TVT-O 术术”是由比利时是由比利时 De Leval 医师将原有医师将原有 TVT 吊带术加以改良，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损吊带术加以改良，选择更安全的经闭孔膜路径，避开可能损伤膀胱的耻骨后间隙路径伤膀胱的耻骨后间隙路径疗效：近期有效率与疗效：近期有效率与TVT基本相当，基本相当，TVT-O较较TVT更为简单，创伤更小。更为简单，创伤更小。并发症并发症：基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加阴道损伤的风险道损伤的风险 其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等其他：吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等谢谢 谢！谢！