神经外科护理体格检查.pdf

神经外科护理体格检查定义护理体格检查是护理人员运用自已的感官或 借助于传统的检查器具来了解机体健 康状况的一组最基本的检查方法，其 目的是收集患者有关健康的正确资料。基本方法:视诊一眼观 触诊一手感口叩诊一1、直截了当2、间接 听诊 嗅诊体检注意事项 以病人为中心，关怀体贴病人，防止交叉感染。仪表端庄，举止大方，态度诚恳。站在检查者右侧 检查前先作自我介绍，并说明检查的目的和要 求，取得配合。全身检查力求达到全面、系统、规范、重点、正确。按一定的顺序进行。从头至脚,如病情需要也 可调整顺序。注意相邻部位的比较。对病人的配合表示感谢。k一、护理体检前准备 护理人员自身准备 用物准备:治疗车，治疗盘,体温计，血 压计，棉签，手电筒，压舌板,听诊器，叩 诊锤,钝头竹签湾盘，记录用纸，笔。环境准备:光线适宜、温暖、安静 病人准备二、护理体检内容1、一般情况0生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、0据匀称型、瘦长型、矮胖型0营养状况0意识状态:嗜睡、意识模糊、谑忘、昏睡、昏迷0面容与表情:急性、慢性、贫血、肝病、肾病、苦笑 等面容0体睡自主、被动、强迫0音蹒跚一佝偻病;醉酒一小脑病变慌张一震颤麻痹;豳6-脑性瘫痪2.皮肤：颜色:苍白、发红、发组、黄染、色素:日声：耳声=蠡翁K晶位（手背或上臂内侧）皮疹压疮：杆2瘀点;3-5-紫瘢leaO5强映瘀斑蜘蛛痣:水肿:3、浅表淋巴结检查检查方法:视诊、触诊（示、中、环三指并 拢，其指腹放于被检皮肤上进行滑动检查。检查顺序耐一耳后一枕部一翻时颈后一锁骨上一腋窝一滑车内一腹股 沟一胴窝等。注意:淋巴结的数目、大小、质地、活动度、局部 有无粘连4、头面部眼 眼睑:有无浮肿；结膜:有无充血、苍白、出血点；巩膜:有无黄染；眼球:有无突出、下陷；瞳孔:形状、大小、对光反射（包括直截了当 对光反射和间接对光反射）0 正常:3-4mm口腔 口唇:颜色、有无疱疹、口角糜烂或歪斜；口腔粘膜:注意颜色，有无出血点、溃疡及真菌感染。牙齿:注意有无踽齿、残根、缺齿和义齿；牙龈注意颜色，有无肿胀、溢脓、溃疡及出血；舌:注意舌质和舌苔；咽和扁桃体:注意颜色、对称性、有无充血、肿胀、分泌物及扁桃体大小。肿大分3度：1度一不超过咽腭弓2度一超过咽腭弓；3度一 颈部:颈部的外形与运动，颈部血管（包 括颈静脉怒张和颈动脉搏动），甲状腺的视诊、触诊（1、双手触诊法2单m 气管位置。J,.图2.4.2从前面触诊甲状腺 三触诊法），t|/笠/k.AN V，从后囿触诊甲状腺触摸胸部常用 骨性标志胸骨角、腹上角、肩 胛下角、肋脊角 等;胸廓外形（正 常人胸廓两侧大 致对称，成人胸廓 前后径较左右径 短,两者的比例约 为（1：1、5）o1图251胸廓的件龄结构图253气道系统d”03255典尉外伤的改变 肺和胸膜视诊 呼吸运动类型（呼吸运动通过膈和肋间肌的收缩和松弛完成。正常女性的 呼吸以肋间肌运动为主,为胸式呼吸;男性和儿童的呼吸以膈 肌运动为主,为腹式呼吸。实际上两种呼吸运动不同程度同 时存在。）呼吸的频率，正常：168次 节律:潮式、间停、叹气样等 深度听诊听诊内容:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音；听诊顺序:自上而下，从前胸到侧胸再到背部，同时上下、左右对称部位讲行对比_6、心血管系统检查心脏听诊内容:心率、心律、7、消化道系统检查A腹部分区（九分法）由两条水平线和垂直线 将腹部分为9个区。视诊 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕 动波、腹壁皮肤。门静脉高压时腹壁浅静脉 血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅 静脉血流分希方向听诊 肠鸣音（听半分种,汇报每钟肠鸣 音的次数）（正常肠鸣音大约4-5次/分钟，肠鸣音达10次/每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活 跃，（胃肠炎）如次数增多且肠鸣音响亮、高亢 甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。机械 性肠梗阻）-触诊 腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊。肝脏触诊：单至触诊法:检查者将右手置于右锁骨中线上估计 肝下缘的下方,4指并拢，掌指关节伸直,示指与中指的 指端指向肋缘或示指前端的楼侧与肋缘平行，与患者的呼 吸运动紧密配合进行触诊。患者深呼吸时，腹壁隆起，触 诊的手随腹壁抬起，并以指端向前上迎触随膈肌下移的肝 脏。如此反复进行启下而上逐渐触向肋缘，直到触及肝 肋缘为止。以同样的方法于前正中线上触诊肝左叶。双手触诊法才佥查者右手位置同单手法，同时将左手手掌 置于患者右腰部，将肝脏向上托起，拇指置于右季肋部小艮 制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，进而使吸气时下移 的肝脏更易被触及。双手触诊法 角膜反射检查时嘱被检查者向内上方注视，检查者用细棉签由角膜外缘轻触病人的角膜。腹壁反射:检查时嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用钝头竹签按上、中、下三个部位轻划 腹壁皮肤。2）深反射肱二头肌反射:检查者以左手扶托患者屈曲的肘 部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后用叩诊锤叩 击拇指。正常反应为肱二头肌收缩,前臂快速屈。膝腱反射:坐位检查时，小腿完全松弛启然下垂。卧位时检查者用左手在胴窝处托起两下肢，使髓、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击骸骨下方的 股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。肱二头肌反射膝腱反射2）病理反射巴彬斯基征:嘱评估对象仰卧森及膝关节伸直。检查者手持评估者踝部,用棉签杆由后向前划足底外 侧,由后向前至小趾跖关节处再转向拇趾侧。正常为足 跖屈曲，即阴性。阳性反应为拇趾缓缓背伸，其他四趾 呈扇形展开。奥本海姆征:检查者用拇指及示指沿评 估对象胫骨前缘用力由上向下滑压。阳 性反应同巴彬斯基征。(3)脑膜刺激征颈项强直嘱评估对象仰卧，以手托扶被检查者枕部作被动屈颈动作以测试颈肌抵抗力。布鲁金斯基征 嘱评估对象仰卧，下肢自然伸直,检查者一手托患者枕部，一手置于评估对象胸前,然后使其头部 前屈。阳性表现为两侧膝关节和既关节屈曲。克匿格氏征 嘱评估对象仰卧，先将一侧髓关节屈成直角，膝关节也在近乎直角状态，再用手抬高患者 小腿,正常人膝关节可伸达135以上。阳性表现为 伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛。意识昏睡:较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，植狎活动极迟钝，对 皆I稗鹦鹦。至麋舞单卿鬻超随甄曼问话仅难作简单“搭耨臂罂龌翳甯翔露筋看铠胃瀛翳霸秘藕勰磐蠲粼躁I襄理密射僚咽、咳嗽、角 荽无明显改变，可伴澹妄浅昏迷:随意活动消失，对疼痛刺邀有反应，各种生理反射生 膜反射、瞳孔对光反应寄存在妹温、脉搏、呼吸套前二 或躁就深昏迷:随意适动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失却有 呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。澹忘:意识模糊、定向丧失、感受错乱、统怀安言语杂乱。GCS评分运动能力 语言能力 睁眼能力运动能力 6分按吩咐运动 5分对疼痛刺激产生定位反应 4分对疼痛刺激产生屈曲反应 3分异常屈曲（去皮层状态）2分异常伸展（去脑状态）1分无反应语言能力 5分正常交谈 4分胡言乱语 3分只能说出单词（不适当的）2分只能发音 1分不能发音睁眼能力 4分自发睁眼 3分能通过语言吩咐睁眼 2分通过疼痛刺激睁眼 1分不能睁眼k感谢您的聆听!