居民健康档案规范填写.doc

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居民健康档案填写规范制作人：姜骞编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位）必填封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换居民健康档案姓名：必填现住址：必填户籍地址：必填 “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部注意：不能写村医电话联系电话：必填乡镇（街道）名称：水浸坪乡村（居）委会名称：必填建档单位：必填建档人：必填（不能写村卫生室）责任医生：必填建档日期：必填年月日建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期附件3 个人基本信息表姓名：必填编号□□□-□□□□□ 性别 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号必填工作单位未成年填未成年或无工作，不要写学生农民写务农本人电话本人无电话可以不填联系人姓名可以填亲友的联系人电话必填常住类型 1户籍 2非户籍必填 □ 民族 01汉族 99少数民族 □ （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族）血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ （注意：血型必填，不知道可以填不详）文化程度 1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详必填 □ 职业 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ （学生填8无职业，但要在后面注明在校学生）婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况必填 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他（必填） □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他必填 □/□/□/□ 暴露史 1无 2化学品 3毒物 4射线必填 □/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中（6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位） 8严重精神障碍　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月 □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年月/ □ 确诊时间年　月（既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次）手术 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间（必填） □ 外伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间（必填） □ 输血 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间（必填） □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他（家族史必填）遗传病史 1无 2有：疾病名称必填 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾（中风，失明，言语残疾也可以填写） □/□/□/□/□/□ 生活环境* （可以不填）厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 饮水 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 禽畜栏 1无 2单设 3室内 4室外 □ 生活环境可以不填健康体检表姓名：必填编号□□□-□□□□□ 体检日期年月日必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致）责任医生必填内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他（必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温必填℃ 脉率次/分钟必填，正常人心率与脉率相等呼吸频率必填（12—20） R：P=1：4 次/分钟血压（老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内）左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数（BMI） Kg/m2 老年人健康状态自我评估* 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 65岁以上老年人必填 □ 老年人生活自理能力自我评估* 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 65岁以上老年人必填 □ 老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分推荐项目，可不填 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分推荐项目，可不填写 □ 生活方体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖式体育锻炼（必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼）锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式（锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等）饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖必填 □/□/□ 吸烟情况（必填）不吸烟后面可不填吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况（必填）不喝酒后面可不填饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他 □/□/□/□ 职业病危害因素接触史（必填） 1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有 □ □ □ □ □ □ 脏器功能口腔（必填）口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □/□/□ □ 视力（必填）左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）（必填，据实填写，4.0—5.2 矫正视力不知道可以不填）听力（必填） 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能（必填） 1可顺利完成 2无法独立完成任何一个动作 □ 查体眼底* 1正常 2异常 □ 皮肤必填推荐1 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩膜必填推荐1 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结必填推荐1 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺必填推荐全1 桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗音：1无　 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 心脏必填推荐全1 心率：与脉搏一致次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 □ □ 腹部必填推荐全1 压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿必填 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 □ 足背动脉搏动* （糖尿病病人必填） 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失糖尿病应做此项检查，否则为不真实档案 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其他　　 □ 乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 □/□/□/□ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 □ 阴道 1未见异常 2异常 □ 宫颈 1未见异常 2异常 □ 宫体 1未见异常 2异常 □ 附件 1未见异常 2异常 □ 其他* 辅助检查血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L 其他____________________________________ 老年人，精神病病人必填尿常规* 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 老年人必填尿常规空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 老年人，糖尿病，精神病必填血糖。填前面那一项就可以了 “或”后面不要填 1mmol/L=18mg/dL 糖尿病患者年检无此项直接为零分心电图* 1正常 2异常老年人、精神病必填。如有心电图，脉搏心率要与心电图心率一致 □ 辅助检查尿微量白蛋白* ___________mg/dL 可不填大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 糖化血红蛋白* % （因为基层医院不开展，可以不填）乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 老年人精神病病人必填肾功能* 血清肌酐老年人必填 μmol/L 血尿素老年人必填 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 老年血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 老年人必填胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 老年人必填腹部B超 1正常 2异常 □ 其他 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其他* 现存主要健康问题（必填）脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其他系统疾病 1未发现 2有高血压糖尿病精神病要写到此项 □ 住院治疗情况住院史（没有住院可不填，一般填最近一次的住院情况）入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况（如服药，要填写药物的商品名，剂量，是否规律药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药高血压糖尿病年检时必须填写，为患者最近一年来用药情况，药物名称填化学名或通用名，用药情况与随访表一致（此项必须真实为一票否决项） 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价（根据前面问诊，体格检查，辅助检查来填写 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 如：患者肥胖，可在异常里面填写，肥胖；如患者血脂高，可在异常里面填血脂高等我们根据健康评价在填写健康指导 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导（必填 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 65岁老年人没有疾病不选择，高血压、糖尿病、精神病必填12，如血压、血糖控制不满意要选择3 □/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 , BMI小于18，指导增加体重，中心肥胖，指导减少腰围不是荤素均衡指导均衡饮食不锻炼，指导锻炼减体重目标一般减2——5kg左右中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项。严重精神障碍患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□ 监护人姓名三无人员可以填三无人员与患者关系三无人员填患者住地监护人住址三无人员填村居委会监护人电话这里可以填乡村医生的电话，可以填收容所的电话辖区村（居）委会联系人、电话户别 1城镇 2农村 □ 就业情况 1在岗个人 2在岗管理者 3农民 4下岗或无业 5在校学生 6退休 7专业技术人员 8其他 9不详 □ 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间年　月　日签字的时间与随访时间一致 □ 初次发病时间年　月　日可以填到年份，几月几日可以不填既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除　□ 既往治疗情况门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗　　　　　□ 首次抗精神病药治疗时间年　月　日可以只填到年份住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次可以填0次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期诊断基本上填精神分裂症，确诊医院要填医院的全称，如邵阳市脑科医院，不能写脑科医院最近一次治疗效果 1临床痊愈 2好转 3无变化 4 加重一般填好转 □ 危险行为 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4其他危害行为次 □/□/□/□/□/□/□ 5自伤次 6自杀未遂次 7无轻度滋事，肇事，肇祸——为法律定义——由公安确认伤害行为，危害行为——医疗定义——由医务人员确认经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 □ 专科医生的意见 (如果有请记录) 没有或不知道就填不详填表日期年月日医生签字要求填医生全名危险性评估： 0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。零无 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。一骂 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。二摔 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。三家外 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。四、五级邀警察来。分三类稳定：0级，且，各项基本好基本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差（精神症状明显、自知力缺乏、有严重药物不良反应或严重躯体疾病）本次随访分类：病情不稳定：2周内随访病情基本稳定：2周后随访，如病情稳定，可三个月随访一次；如病情仍然基本稳定，则1个月随访一次。病情稳定：三个月随访一次离开6个月，可以结案；结案的或住院的，考核的时候要告诉考核人员重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日危险性 0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）不想添加工作量建议填0级 □ 目前症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 睡眠情况 1良好 2一般 3较差 □ 饮食情况 1良好 2一般 3较差 □ 社会功能情况个人生活料理 1良好 2一般 3较差 □ 家务劳动 1良好 2一般 3较差 □ 生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 学习能力 1良好 2一般 3较差 □ 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭社会的影响 1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次 4自伤次 5自杀未遂次 6无关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 住院情况 0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院末次出院时间年月日 □ 实验室检查 1无 2有一年必须有一次实验室检查 □ 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良反应 1无 2有 □ 治疗效果 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重一般是好转 □ 是否转诊 1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：具体医院的名称和科室 □ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 用药指导药物1：如要调整药物可在此项用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物2：填写用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次　每次剂量 mg 康复措施 1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到此项决定你下次顺访时间 □ 下次随访日期年月日随访医生签名要写全名 22 糖尿病相关药物一览表 1、磺脲类降糖药物第一代：甲苯磺丁脲（D860）500mg/# 500~3000mg/d 氯磺丙脲 250mg/# 100~500mg/d 第二代：格列本脲（优降糖）2.5mg/# 2.5~20mg/d（降糖效果强，老年患者不推荐使用）格列吡嗪（迪沙片）5 mg/# 2.5~30mg/d 格列齐特（达美康）80mg/# 80~240mg/d 格列喹酮（糖适平）30mg/# 30~180mg/d （肾功能不全，首选）格列波脲（克糖利）25mg/# 12.5~100mg/d 第三代：格列美脲（亚莫利）2mg/# 1~4mg/d 2、胰岛素促分泌剂-苯甲酸衍生物类瑞格列奈又称：诺和龙 1mg 口服一天3次 3、双胍类二甲双胍 2型糖尿病世界各国指南推荐首选药物，最佳有效剂量2000mg/d。单药不引起低血糖反应。推荐医嘱：500g 口服一天3次 4、噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）：曲格列酮（有肝毒性，1999年淘汰）罗格列酮（文迪雅）2mg/#，4-8 mg/d 塞格列酮匹格列酮（艾汀Actos ）英格列酮 5、α- 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、拜糖苹推荐医嘱：25mg 口服一天三次 6、胰高糖素样肽-1（ GLP-1 ）利拉鲁肽针剂皮下注射 7、DPP-4抑制剂(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我) 8、胰岛素(不在介绍，如感兴趣，可直接来问我) 高血压相关药物一览表 1. 利尿药　　　氢氯噻嗪　 12.5毫克　　每日1~2次（噻嗪类利尿药）　　　氯噻嗪　　 25~50毫克　每日1次（噻嗪类利尿药）　螺内酯　　 20~40毫克　　每日1~2次（噻嗪类利尿药）　　　氨苯喋啶　 50毫克　　每日1~2次（潴钾利尿剂）　　　阿米洛利　 5~10毫克　每日1次（潴钾利尿剂）　　　呋塞米（速尿）　　20~40毫克　　每日1~2次（袢利尿剂）　　　吲达帕胺　 1.25~2.5毫克　每日1次（噻嗪类利尿药） 2. β受体阻滞剂　普萘洛尔　 10~20毫克　每日2~3次（β阻滞剂）　　　美托洛尔　 25~50毫克　每日2次（β阻滞剂）　　　阿替洛尔　 50~100毫克　每日1次（β阻滞剂）　　　倍他洛尔　 10~20毫克　每日1次（β阻滞剂）　　　比索洛尔　 5~10毫克　每日1次（β阻滞剂）　　　卡维洛尔　12.5~25毫克　每日1~2次（α,β阻滞剂）　　　拉贝洛尔　 100毫克　每日2~3次（α,β阻滞剂）　　 3. 钙通道阻滞剂（CCB,钙拮抗剂）　　　硝苯地平　 5~10毫克　每日3次（二氢吡啶类）　　　硝苯地平控释片　 30~60毫克　每日1次（二氢吡啶类）　　　尼卡地平　 40毫克　每日2次（二氢吡啶类）　　　尼群地平　 10毫克　每日2次（二氢吡啶类）　　　非洛地平缓释剂　 5~10毫克　每日1次（二氢吡啶类）　　　氨氯地平　 5~10毫克　每日1次（二氢吡啶类）　　　拉西地平　 4~6毫克　每日1次（二氢吡啶类）　　　乐卡地平　 10~20毫克　每日1次（二氢吡啶类）　　　维拉帕米缓释剂　 240毫克　每日1次（非二氢吡啶类）　　　地尔硫卓缓释剂　 90~180毫克　

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