【公共卫生】死亡医学证明书填写规范.ppt

死亡医学证明书填写规范死亡医学证明书填写规范疾病预防控制中心疾病预防控制中心2010-10-102010-10-10死亡医学证明书的用途死亡医学证明书的用途n居民死亡登记所签发的死亡证明书，是从事人居民死亡登记所签发的死亡证明书，是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源。n居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，居民死亡法定记录，有关部门据此注销户口，办理殡葬火化等手续。办理殡葬火化等手续。n诉讼或司法的法律证据。诉讼或司法的法律证据。n群众性、社会性凭证及公证必备的文件。群众性、社会性凭证及公证必备的文件。死亡监测程序死亡监测程序n主要由卫生部门完成主要由卫生部门完成n得到公安部门和民政部门协助得到公安部门和民政部门协助死亡地点死亡地点在家在家医院医院其他场所其他场所治疗无效治疗无效来院已死来院已死非正常死亡非正常死亡正常死亡正常死亡公安部门出具公安部门出具死亡确认书死亡确认书医疗单位医疗单位出具死亡出具死亡医学证明书医学证明书非正常死亡非正常死亡正常死亡正常死亡非正常死亡非正常死亡正常死亡正常死亡公安部门确认，公安部门确认，出具死亡确认书出具死亡确认书由家属申报，由家属申报，居住地居委、居住地居委、村委证明。村委证明。社区卫生服务社区卫生服务中心出具死亡中心出具死亡推断书推断书医疗单位医疗单位出具死亡出具死亡医学证明书医学证明书公安部门确认，公安部门确认，出具死亡确认书出具死亡确认书由家属申报，由家属申报，居住地居委、居住地居委、村委证明。村委证明。社区卫生服务社区卫生服务中心出具死亡中心出具死亡推断书推断书公安部门确认公安部门确认死亡报告流程图各级各类各级各类医疗机构医疗机构社区卫生服务社区卫生服务中心防保组中心防保组公安部门公安部门居民死亡居民死亡推断书推断书居民死亡医学居民死亡医学证明书证明书居民死亡居民死亡确认书确认书公安部门公安部门区县疾控中心区县疾控中心生命统计部门生命统计部门市疾控中心生命市疾控中心生命统计部门统计部门民政部门民政部门死亡信息收集流程图死因监测的重要性死因监测的重要性n死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的死因监测数据是公共卫生信息的最重要和最基本的信息之一。人群中死亡水平、死亡原因和死亡模式信息之一。人群中死亡水平、死亡原因和死亡模式是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的是估计人群卫生需求，评估人群健康状况的变化的基础。基础。n从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫从公共卫生和临床角度，死亡水平都是一个说明卫生问题严重性的指标。不同原因的死亡率能够展示生问题严重性的指标。不同原因的死亡率能够展示与疾病的危险因素。与疾病的危险因素。n有助于发展以证据为基础的卫生政策。有助于发展以证据为基础的卫生政策。死亡基础指标死亡基础指标年份年份出生出生率率（）死亡死亡率率（）自然自然增长率增长率（）婴儿婴儿死亡率死亡率（）孕产妇孕产妇死亡率死亡率（1 1/10/10万）万）平均平均寿命寿命（岁）（岁）200220024.774.777.057.05-2.28-2.284.054.05 0.000.0079.8379.83200320034.524.527.347.34-2.82-2.825.395.39 0.000.0079.8779.87200420046.926.926.986.98-0.06-0.063.153.1524.2524.2581.0381.03200520056.776.777.357.35-0.58-0.583.313.31 0.000.0080.8580.85200620066.206.206.936.93-0.73-0.733.123.12 8.668.6681.7781.77200720077.947.947.257.25 0.690.693.063.06 6.656.6581.6181.61世界人口标化死亡率世界人口标化死亡率 2002200220072007年某某省粗死亡率在波动，男性死亡率均年某某省粗死亡率在波动，男性死亡率均高于女性。经世界人口分别标化后，均呈下降趋势。高于女性。经世界人口分别标化后，均呈下降趋势。年龄别死亡率年龄别死亡率2008年死亡原因构成年死亡原因构成男性恶性肿男性恶性肿瘤癌别死因瘤癌别死因构成构成女性恶性肿瘤女性恶性肿瘤癌别死因构成癌别死因构成死亡医学证明书医院管理部门死亡医学证明书医院管理部门n质质量量的的负负责责部部门门是是各各医医务务科科或或相相关关医医疗疗质质量量管理部门；管理部门；n直接执行部门是各业务科室。直接执行部门是各业务科室。死亡医学证明书的使用和存根保存死亡医学证明书的使用和存根保存n应有死亡医学证明书的使用登记，项目包括：死者姓名、应有死亡医学证明书的使用登记，项目包括：死者姓名、户口地址、性别、年龄、死亡时间、死亡诊断、开具时户口地址、性别、年龄、死亡时间、死亡诊断、开具时间、证明书编号、填写者、登记者、家属领取时间、签间、证明书编号、填写者、登记者、家属领取时间、签名。名。n住院病房所开具的第一联必须粘贴在死亡者的住院病史住院病房所开具的第一联必须粘贴在死亡者的住院病史中；急诊留观室开具的第一联必须粘贴在死亡者的留观中；急诊留观室开具的第一联必须粘贴在死亡者的留观病史中，保存期限同病史；病史中，保存期限同病史；n急急诊诊室室开开具具的的第第一一联联由由急急诊诊科科（室室）保保存存；医医疗疗救救护护中中心心开开具具的的第第一一联联由由医医疗疗救救护护中中心心急急救救科科保保存存，保保存存期期限限3 3年。年。死亡病例登记情况死亡病例登记情况n急诊死亡登记簿至少要包括姓名、性别、年龄、职业、急诊死亡登记簿至少要包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、就诊日期、疾病诊断、死亡原因、文化程度、住址、就诊日期、疾病诊断、死亡原因、死亡日期等）基本内容。死亡日期等）基本内容。n住院死亡登记簿至少包括姓名、性别、年龄、职业、住院死亡登记簿至少包括姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、入院日期、入院诊断、死亡原因、文化程度、住址、入院日期、入院诊断、死亡原因、死亡日期等基本内容；死亡日期等基本内容；n儿科应加家长姓名一项。儿科应加家长姓名一项。n应填写户口地址和居住住址。应填写户口地址和居住住址。死亡医学证明书死亡医学证明书n死亡证明书，共分三联。死亡证明书，共分三联。n第一联第一联:为出证单位存根；为出证单位存根；n第二联第二联:交死者家属注销户口；交死者家属注销户口；n第三联第三联:为户籍管理部门注销户口凭据；为户籍管理部门注销户口凭据；死亡证明书的填写死亡证明书的填写填写要求填写要求n死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求 n基础项目的填写要求基础项目的填写要求 n特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求 n调查记录的填写要求调查记录的填写要求 n统计项目的填写要求统计项目的填写要求 死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求n按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。n应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。用圆珠笔、红笔或铅笔书写。n死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。文书写，不得用英文或英文缩写。死亡证明书的填写基本要求死亡证明书的填写基本要求n死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。名及医院公章。n死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录。录。n发生对死亡原因有怀疑发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀他杀、自杀)的，可以的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。进一步报告意外事故的外部原因。基础项目的填写要求基础项目的填写要求n医学证明书编号：由卫生部门统一编号。医学证明书编号：由卫生部门统一编号。n死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。n死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按名，按“某某之子某某之子”或或“某某之女某某之女”记录，以备记录，以备调查。调查。n性别：填男或女。性别：填男或女。基础项目的填写要求基础项目的填写要求n民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。n主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。的填写如：工人、干部、操作工或退休。n身份证编号：填写身份证编号：填写1515位或位或1818位身份证号码，注意位身份证号码，注意与出生日期保持一致。与出生日期保持一致。基础项目的填写要求基础项目的填写要求n婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再含再婚、复婚、分居婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详、丧偶、离婚、不详5 5种情况划记。种情况划记。n文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。n生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。时间较长的单位。基础项目的填写要求基础项目的填写要求n出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。n实足年龄：按周岁计算。实足年龄：按周岁计算。当年未过生日者：死亡年份出生年份当年未过生日者：死亡年份出生年份1 1 已过生日者：死亡年份一出生年份。已过生日者：死亡年份一出生年份。未满未满l l周岁的婴儿，填写实足月龄；周岁的婴儿，填写实足月龄；2828天内的新生儿，天内的新生儿，填写存活天数；未满填写存活天数；未满1 1天的新生儿，填存活小时。天的新生儿，填存活小时。n死亡地点：按死亡证明书上的死亡地点：按死亡证明书上的5 5种情况填写；赴医院途种情况填写；赴医院途中死亡地点应为来院已死。中死亡地点应为来院已死。基础项目的填写要求基础项目的填写要求n户口地址及现居住地址：城市要填写到街道、里户口地址及现居住地址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然寨。民组或自然寨。n可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。其它情况的直系亲属或亲友。n住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、住址或电话或工作单位：指联系人的常住地址、联系电话和所在工作单位。联系电话和所在工作单位。死亡原因的填写死亡原因的填写 如果在一系列事件中只有一个死因，则在如果在一系列事件中只有一个死因，则在I(a)I(a)行上记入一条就足够了。如果存在多于一行上记入一条就足够了。如果存在多于一个死因，则直接原因记个死因，则直接原因记(a)(a)行，而起始前因记行，而起始前因记在最后一行，任何中介原因则要记在在最后一行，任何中介原因则要记在(b)(b)行或行或(c)(c)行行和和(d)(d)行行。例：例：I (a)I (a)食道静脉曲张出血食道静脉曲张出血 (b)(b)门静脉高压门静脉高压 (c)(c)肝硬变肝硬变 (d)(d)乙型肝炎乙型肝炎死亡原因的填写死亡原因的填写n第第 I I 部分部分(a)(a)、(b)(b)、(c)(c)、(d)(d)四栏，其相四栏，其相互之间的逻辑关系是互之间的逻辑关系是：(d)(d)病（根本死因）病（根本死因）发展发展 (c)/(c)/(b)(b)病（中介病（中介原因）原因）发展发展 (a)(a)病（直接死因）病（直接死因）导致导致 死亡。死亡。n各病发生到死亡的时间间隔一般是：各病发生到死亡的时间间隔一般是：(d)(d)病病最长，最长，(b)(b)、(c)(c)病次之，病次之，(a)(a)病最短。病最短。死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a)上消化道出血休克 2小时 (b)肝、胰转移癌 半年 (c)直肠癌 3年 死亡原因 发病至死亡之间 大概的时间间隔 (a)颅内损伤 1小时 (b)颅骨骨折 1小时 (c)行人在道路上行走 1小时 意外被卡车撞倒疾病分类合作中心对死亡报告的说明疾病分类合作中心对死亡报告的说明“死亡医学证明书死亡医学证明书”第第部分是分级填写的。部分是分级填写的。1 1、按照导致死亡的顺序填写；、按照导致死亡的顺序填写；2 2、每行只填一个死因；、每行只填一个死因；3 3、至少、至少a a行要填一个死因；行要填一个死因；4 4、根本死因永远填在最低一行；。、根本死因永远填在最低一行；。5 5、时间间隔应尽量填写；、时间间隔应尽量填写；6 6、临死前的表现不需要填写；、临死前的表现不需要填写；7 7、不明确情况及症状体征一般不需填写；、不明确情况及症状体征一般不需填写；8 8、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；9 9、损伤中毒需报告临床表现和外部原因；、损伤中毒需报告临床表现和外部原因；1010、行数是不限定的。、行数是不限定的。疾病分类合作中心对死亡报告的说明疾病分类合作中心对死亡报告的说明“死亡医学证明书死亡医学证明书”第第部分可以根据情况填写。部分可以根据情况填写。1 1、填写所有促进死亡，但与第、填写所有促进死亡，但与第部分无关的疾部分无关的疾病；病；2 2、按照严重程度依次填写；、按照严重程度依次填写；3 3、无数目限制。、无数目限制。应尽量避免仅填写以下内容：应尽量避免仅填写以下内容：呼吸衰竭呼吸衰竭 J96.9J96.9 来院已死来院已死 R99R99循环衰竭循环衰竭 R57.9R57.9 猝死猝死 R96.0R96.0呼吸循环衰竭呼吸循环衰竭 J96.9J96.9 酸碱失衡酸碱失衡 E87.4E87.4多脏器衰竭多脏器衰竭 R99 R99 电解质紊乱电解质紊乱 E87.8E87.8全身衰竭全身衰竭 R53 R53 肺性脑病肺性脑病 G93.1G93.1不明不明 R99 R99 肺部感染肺部感染 J98.4J98.4特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求n发病到死亡的大概时间间隔：指第发病到死亡的大概时间间隔：指第部分报告的疾部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。小时、天、周、月或年），如询问不清，可以不填。n死者生前疾病的最高诊断医院：指第死者生前疾病的最高诊断医院：指第部分报告的部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。主要疾病最高级确诊的单位。n死亡医院：本院名称死亡医院：本院名称n最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B B超、超、X X光、光、心电图等特殊检查均放到心电图等特殊检查均放到“临床临床+理化理化”一栏。一栏。特殊项目的填写要求特殊项目的填写要求n住院号：未住院就诊者不填。住院号：未住院就诊者不填。n医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名。任的医师签名。n填报日期：指出具证明书的日期；般应是填报日期：指出具证明书的日期；般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长应予以说明。予以说明。n单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章。单位盖章：由填写医生所在单位加盖公章。调查记录的填写要求调查记录的填写要求如来院已死或死因不详，由诊治该死亡者的医生如来院已死或死因不详，由诊治该死亡者的医生填写调查记录。填写调查记录。内容：包括死者发病的疾病名称、发病时间、诊内容：包括死者发病的疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。列情况。死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供死者生前病史及症状体征：病历摘要和家属提供情况。情况。调查记录的填写要求调查记录的填写要求n填写填写内容应包括：内容应包括：n本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。n发病时间；发病时间；n诊断单位；诊断单位；n诊断依据；诊断依据；n既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。烟酒嗜好等。调查记录的填写要求调查记录的填写要求n被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名。被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名。n与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系。系旁系亲属或邻里同事等关系。n联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和联系地址或工作单位：指被调查者的具体地址和所在工作单位电话号码。所在工作单位电话号码。n电话号码：指被调查者的联系电话号码；电话号码：指被调查者的联系电话号码；n死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写为症状、体征或来院已死等情况。为症状、体征或来院已死等情况。死亡原因的填写举例死亡原因的填写举例A A、有明确的死因链应按顺序报告、有明确的死因链应按顺序报告 例例1：I a)心源性休克心源性休克 b)急性心肌梗死急性心肌梗死 c)高血压高血压 B、没有明确死因链按严重程度报告、没有明确死因链按严重程度报告例例2：I a)慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 b)c)硬皮病硬皮病死亡原因的填写举例死亡原因的填写举例C C、应尽可能报告特异性的诊断、应尽可能报告特异性的诊断 例例3：I a)铜绿假单胞菌败血症铜绿假单胞菌败血症 b)急性粒细胞性白血病急性粒细胞性白血病M4型复发型复发 c)D、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况及形态学情况 例例4：I a)肠梗阻伴消化道出血肠梗阻伴消化道出血 b)升结肠肝脾转移癌升结肠肝脾转移癌 c)胃印戒细胞癌胃印戒细胞癌 死亡原因的填写举例死亡原因的填写举例E E、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔 例例5：I a)股骨骨折股骨骨折 3 年年 b)在家意外跌倒在家意外跌倒 3 年年 c)F、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常 例例6：I a)癫癎持续状态癫癎持续状态 b)先天性脑发育不良先天性脑发育不良 c)死亡原因的填写举例死亡原因的填写举例G G、围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病、围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病例例7：I a)败血症败血症 b)化脓性脐炎化脓性脐炎5 天天 c)H、对损伤、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的中毒的临床表现及外部原因。临床表现及外部原因。例例8：I a)颅脑损伤颅脑损伤 b)高楼意外坠落高楼意外坠落 c)1 1、疾病诊断名称不规范、疾病诊断名称不规范 填写疾病的英文名称或者缩写填写疾病的英文名称或者缩写例：例：AIDS/ARDS/CHD/DM AIDS/ARDS/CHD/DM 由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。由于英文缩写常出现多个病因，无法确定死亡原因。疾病名用俗称代替疾病名用俗称代替 儿麻后遗症儿麻后遗症 正确正确 脊髓灰质炎后遗症脊髓灰质炎后遗症 银屑病银屑病 正确正确 牛皮癣牛皮癣疾病名用简称代替疾病名用简称代替 慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心。正确的书写应为正确的书写应为 慢性支气管炎、上呼吸道感染。慢性支气管炎、上呼吸道感染。死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当2 2、死亡原因逻辑顺序错误、死亡原因逻辑顺序错误 常见常见“流水账流水账”式书写，将各种死亡原因式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填没有顺序和关系；或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。写规律。不正确的填写顺序可能为：(a)肺炎，肺癌，卵巢癌 胃肠炎 正确的填写顺序为：(a)终末期肺炎 (b)继发性肺癌 (c)卵巢癌(切除术)慢性胃肠炎死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当 3 3、直接死因部分填写的是临死前的表现、症直接死因部分填写的是临死前的表现、症状、某一综合的症状群或非特异性表现：状、某一综合的症状群或非特异性表现：如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追根填写死亡原因；息等，而未进一步追根填写死亡原因；（a a）多脏器功能衰竭）多脏器功能衰竭死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当4 4、填写、填写“老衰老衰”(或老死或老死)、“猝死猝死”、“昏迷昏迷”、“发热发热”、“来院已死来院已死”或或“死因不明死因不明”等，而背面调查记录未填写生前病史或没有等，而背面调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断；做出死因推断；死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当5、全全身身性性疾疾病病情情况况，如如高高血血压压、风风湿湿热热、动动脉脉硬硬化化、糖糖尿尿病病等等，出出现现与与之之相相联联系系的的脑脑出出血血、脑脑梗梗死死、瘫瘫痪痪等等具具有有特特异异性性的的疾疾病病情情况况，但但未未予予以以报报告或报告不当；告或报告不当；如填写为：（a）循环衰竭 （b）肺部感染 （C）高血压3期应填写为：（a）肺炎 （b）脑出血后遗症 （C）高血压3期死亡原因的填写错误或不当6、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或、传染病而未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；天异常，未特指疾病的孕产妇死亡；填写为：（a）脑瘤填写为：（a）腹泻或肠炎（这样的写法令编码人员无法判断是感染性腹泻还是慢性肠炎）死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当7 7、消化系疾病性质、部位及并发症不明确；、消化系疾病性质、部位及并发症不明确；溃疡：溃疡：不要笼统为不要笼统为“上消化道上消化道”，肝病，肝病/肝硬化：应尽量肝硬化：应尽量报告原因；报告原因；填写为：填写为：（a）上消化道出血休克）上消化道出血休克 （b）肝硬化）肝硬化 （C）应填写为：应填写为：（a）上消化道出血休克）上消化道出血休克 （b）肝硬化）肝硬化 （C）慢性病毒性乙型肝炎）慢性病毒性乙型肝炎死亡原因的填写错误或不当死亡原因的填写错误或不当8、伤伤害害未未填填写写外外部部原原因因或或外外部部原原因因不不明明确确，如如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等；应填写为：应填写为：（a a）脑疝脑疝 （b b）重度颅脑外伤）重度颅脑外伤 （c)c)从工地脚手架上意外坠下从工地脚手架上意外坠下u有外因时企图不明有外因时企图不明 （a a）农药中毒农药中毒（无法判断是意外还是自杀）（无法判断是意外还是自杀）填写为：填写为：u未填写外部原因未填写外部原因（a a）脑疝脑疝 （b b）重度颅脑外伤）重度颅脑外伤（a a）农药中毒）农药中毒 （b b）自服）自服9、根本死亡原因报告在死亡原因第部分，由其导致的疾病放在第部分。死亡原因的填写错误或不当 填写为：填写为：（a a）肺部感染肺部感染 肺癌肺癌 应填写为：应填写为：（a a）肺部感染肺部感染 （b b）肺癌肺癌住院死亡注意事项（一）住院死亡注意事项（一）某某些些手手术术后后并并发发症症 肺肺炎炎（任任何何类类型型）、出出血血、血血栓栓性性静静脉脉炎炎、栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、败败血血症症、心心脏脏停停搏搏、肾肾衰衰竭竭（急急性性）、吸吸入入、肺肺不不张张及及梗梗死死 都都可可以以认认为为是是手手术术的的直直接接后后果果，除除非非外外科科手手术术是是在在死前四周或更早进行的。死前四周或更早进行的。住院死亡注意事项（二）住院死亡注意事项（二）肺肺炎炎和和支支气气管管肺肺炎炎可可以以接接受受为为任任何何疾疾病病的的并并发发症症，特特别别是是支支气气管管肺肺炎炎可可以以假假定定是是消消耗耗性性疾疾病病（如如恶恶性性肿肿瘤瘤和和营营养养不不良良）和和引引起起麻麻痹痹的的疾疾病病（如如脑脑或或脊脊髓髓的的损损伤伤、脑脑出出血血或或血血栓栓形形成成，脊脊髓髓灰灰质质炎炎）以及传染病和非轻微损伤的明显后果。以及传染病和非轻微损伤的明显后果。住院死亡注意事项（三）住院死亡注意事项（三）任任何何描描述述或或限限定定为为“栓栓塞塞性性”的的疾疾病病都都可可以以假假定定是是静静脉脉血血栓栓形形成成、静静脉脉炎炎或或血血栓栓性性静静脉脉炎炎、瓣瓣膜膜性性心心脏脏病病、心心房房纤纤颤颤、分分娩娩或或任任何何手手术术的的直直接后果。接后果。住院死亡注意事项（四）住院死亡注意事项（四）任任何何描描述述为为继继发发性性的的疾疾病病都都可可以以假假定定是是列列在在证证明明书上最可能的原发原因的直接后果。书上最可能的原发原因的直接后果。继继发发性性或或未未特特指指的的贫贫血血、营营养养不不良良、消消瘦瘦或或恶恶液液质都可以假定是任何恶性肿瘤的一个后果。质都可以假定是任何恶性肿瘤的一个后果。住院死亡注意事项（五）住院死亡注意事项（五）任任何何肾肾盂盂肾肾炎炎都都可可以以假假定定是是由由于于前前列列腺腺增增生生或或输输尿尿管管狭狭窄窄这这样样的的情情况况造造成成泌泌尿尿系系梗梗阻阻的的一一个后果。个后果。肾肾炎炎综综合合征征可可以以假假定定是是任任何何链链球球菌菌感感染染（猩猩红红热、链球菌性咽喉痛等）的一个后果。热、链球菌性咽喉痛等）的一个后果。住院死亡注意事项（六）住院死亡注意事项（六）脱水可以假定是任何肠道传染病的一个后果。脱水可以假定是任何肠道传染病的一个后果。对对某某一一器器官官的的手手术术可可以以认认为为是是证证明明书书上上任任何何地地方方所所报报告告同同一一器器官官的的任任何何外外科科情情况况（如如恶恶性性肿肿瘤瘤或损伤）的直接后果。或损伤）的直接后果。急诊死亡注意事项（一）急诊死亡注意事项（一）应注意导致直接死亡的疾病是否有原发病，是应注意导致直接死亡的疾病是否有原发病，是并发或继发、实验室检查结果、疾病的演变并发或继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应（指发和治疗经过、有否后遗症即晚期效应（指发病后一年或一年以上的残留病症）。病后一年或一年以上的残留病症）。急诊死亡注意事项（二）急诊死亡注意事项（二）应询问既往史及相关情况：包括死者生前以往患应询问既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、卫生习惯等。际交往、卫生习惯等。急诊死亡注意事项（三）急诊死亡注意事项（三）意外死亡应填写详细外部原因。意外死亡应填写详细外部原因。如如死死因因不不明明，应应填填写写背背面面调调查查记记录录，做做出出死死因因推断，死因推断应为明确的疾病诊断名称。推断，死因推断应为明确的疾病诊断名称。家中、赴医院途中死亡注意事项家中、赴医院途中死亡注意事项死亡地点一定是来院已死。死亡地点一定是来院已死。必必须须填填写写背背面面调调查查记记录录，做做出出死死因因推推断断，死死因因推断应为明确的疾病诊断名称。推断应为明确的疾病诊断名称。对本辖区医疗机构督导评估内容对本辖区医疗机构督导评估内容n了解组织建设、规章制度、人员及设备的配备等情况了解组织建设、规章制度、人员及设备的配备等情况n调查医疗机构在死亡报告中的管理模式，各项规章制度调查医疗机构在死亡报告中的管理模式，各项规章制度的建立及执行情况的建立及执行情况n网络管理报告人员培训的情况，现场考核管理及报告人网络管理报告人员培训的情况，现场考核管理及报告人员的专业知识、现场操作，对其中存在的问题及时指导。员的专业知识、现场操作，对其中存在的问题及时指导。n对院内网络报告的及时性、准确性、完整性及报告质量对院内网络报告的及时性、准确性、完整性及报告质量进行评估进行评估n对医生填写的对医生填写的居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书的质量进行评价。的质量进行评价。n档案管理情况，包括档案管理情况，包括居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书第一联和第一联和电子数据。电子数据。医疗机构内部自我督导评估内容医疗机构内部自我督导评估内容n院内报告管理网络的各个环节的运行情况。院内报告管理网络的各个环节的运行情况。n网络建设、网络报告及直报账户的管理。网络建设、网络报告及直报账户的管理。n了解院内各死亡个案报告科室参加各级培训的了解院内各死亡个案报告科室参加各级培训的情况。情况。n对各科室填写对各科室填写居民死亡医学证明书居民死亡医学证明书的及时的及时性和填写质量进行评价。性和填写质量进行评价。死亡报告的质量分析指标死亡报告的质量分析指标n报告及时性：报告及时率报告及时性：报告及时率 医疗机构在死亡发生医疗机构在死亡发生7 7天内完成对死亡证明书的审天内完成对死亡证明书的审核和网络报告核和网络报告n数据的完整性、准确性：死亡数、编码错误率数据的完整性、准确性：死亡数、编码错误率指标计算指标计算n纸质报卡与电子报卡的比较纸质报卡与电子报卡的比较n死亡医学证明书内容必填项目需填写完整。缺任一项，则认为不完整。死亡医学证明书内容必填项目需填写完整。缺任一项，则认为不完整。n死亡医学证明书关键指标与与网上录入报告卡片中的内容进行一致性比死亡医学证明书关键指标与与网上录入报告卡片中的内容进行一致性比较。（性别、死亡日期、出生日期、根本死因及编码、诊断依据、最高较。（性别、死亡日期、出生日期、根本死因及编码、诊断依据、最高诊断单位等）诊断单位等）n医疗机构漏报调查医疗机构漏报调查疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则未肯定的诊断或症状未肯定的诊断或症状 n如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，如果在一次医疗事件结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。大程度获得的具有特异性的信息。n当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、当考虑到某一诊断又未确立时，应当按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为异常所见或问题去做诊断，而不要限定一种诊断为“可能的可能的”、“怀疑的怀疑的”或或“可疑的可疑的”。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则多种情况多种情况 n当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、当一次医疗事件涉及到若干种有关情况时（例如：多处损伤、以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒以前疾病或损伤的多种后遗症或发生在人类免疫缺陷病毒HIVHIV病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而病中的多种情况），应把那种明显比其他情况更严重而且需求更多资源的情况记录为且需求更多资源的情况记录为“主要情况主要情况”，把其他的记录，把其他的记录为为“其他情况其他情况”。n如果没有一种情况更突出，那么象如果没有一种情况更突出，那么象“多处骨折多处骨折”、“多处头多处头部损伤部损伤”或或“人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒HIVHIV病导致的多发性感染病导致的多发性感染”这样的术语可以记录为这样的术语可以记录为“主要情况主要情况”，其他情况列在后边。，其他情况列在后边。n如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只如果有多种这样的情况，而又没有一种更突出，那么可以只记录象记录象“多处损伤多处损伤”或或“多处挤压伤多处挤压伤”这样的术语。这样的术语。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则特异性和细节特异性和细节 为了将情况分类到最具有特异性的为了将情况分类到最具有特异性的ICDICD中，每中，每种诊断性陈述都应尽可能富有信息。种诊断性陈述都应尽可能富有信息。n膀胱三角区的移行细胞癌膀胱三角区的移行细胞癌n急性阑尾炎伴有穿孔急性阑尾炎伴有穿孔 n糖尿病性白内障，胰岛素依赖型糖尿病性白内障，胰岛素依赖型n脑膜炎球菌性心包炎脑膜炎球菌性心包炎疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则特异性和细节特异性和细节 n妊娠诱发高血压妊娠诱发高血压n按照处方服用抗组织胺药的变应性反应按照处方服用抗组织胺药的变应性反应n由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎由于陈旧性髋关节骨折引起的髋关节骨关节炎n在家中浴室不慎跌倒后造成的股骨颈骨折在家中浴室不慎跌倒后造成的股骨颈骨折疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则后遗症的治疗后遗症的治疗 当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情当医疗事件是对一种不再存在的疾病的残余情况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该况（后遗症）进行治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明后遗症并陈述它的起因，同时还应当清楚地表明原疾病已不复存在。原疾病已不复存在。例如：例如：“瘫痪瘫痪脑梗死的后遗症脑梗死的后遗症”；“由于陈旧性结核病引起的肺空洞由于陈旧性结核病引起的肺空洞”。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则后遗症的治疗后遗症的治疗 当存在多种后遗症而且治疗或调查并当存在多种后遗症而且治疗或调查并不是直接针对其中的哪一种时，则可接不是直接针对其中的哪一种时，则可接受象受象“脑血管意外的后遗症脑血管意外的后遗症”或或“多处多处骨折的后遗症骨折的后遗症”这样的陈述。这样的陈述。疾病记录或报告的准则疾病记录或报告的准则由于外因引起的情况由于外因引起的情况 当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情当记录某种象损伤、中毒或外因的其他效应的情况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重况时，充分描述造成这种情况的性质和环境是十分重要的。要的。例如：例如：由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折由于在泥泞的人行道上滑倒引起的股骨颈骨折 由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤由于病人驾驶汽车失控，撞到树上而引起的脑挫伤 意外中毒意外中毒病人误将消毒剂当成软饮料服用病人误将消毒剂当成软饮料服用 严重的低体温严重的低体温病人在冷天在自己的花园内跌倒