现场流行病学培训：南卡罗莱纳一起不明原因疾病的流行.pdf

南卡罗莱纳州一起不明原因疾病 流行的调查分析（案例分析与讨论）学习目的通过本次课程的学习,学员应初步掌握:在疾病暴发调查中运用描述性流行病学的基 本原理运用恰当的表或图形来描述疾病的流行病学 特征，并形成相关的病因假设第一部分 美国东南部联邦边远地区的医生报告当地有 一种以前尚未认识的疾病已经发生数年了 由于只有一个州要求报告该疾病，同时医疗 服务有限，该疾病的发病记录不规范 尽管通过临床知识很容易诊断该疾病，但是 当时很值得怀疑是不明病因疾病 发病机理、传播方式、免疫和社会及环境因 素是争论的关键 许多关于该病自然史的假说被提了出来 为了解该病流行的范围，在东南部的开业医 生中就过去5年的发病数进行了邮件的问卷 调查 仅四分之一的医生回信。在过去五年中，他 们的病例报告数从622例 增加到7017例 来年，一个美国公共卫生服务部门的流行病 学工作者受命调查该病的流行情况 初步观察后，进行了确定疾病流行的范围和 自然史的调查问题1我们一般将疾病的病因分为哪几大类?什么是病因?从流行病学角度定义:能使人群发病概率升高的因素,就是病因病因分类致病因子宿主因素病因分类致病因子感染性：细菌及细菌毒素、病毒、寄生虫非感染性：毒物、放射、过敏性、社会等宿主因素先天性：遗传e后天性：营养、行为、心理等 调查在南卡莱罗纳州西北部有该病流行的5.个县区进行 调查地区包括24个磨房镇，人口从500人 至U1500人 各村的卫生状况差别很大。有的公共供水，有的有排水系统，有的两者皆有，有的两者 皆无 本次调查侧重于民族单一的家庭 在一年的时间里，为了发现病人，每两周访 问每个村子的每个住户一次 记录每个人的姓名、年龄、性别和婚姻状况 病人的发现靠病史和检查 难于诊断的病例转诊到研究该病有诊断经验 的主任之一进行诊断问题2需要哪些信息来描述流行特征?描述流行特征 时间：流行曲线（病例的发病时间分布）地点：按地理位置的罹患率（以家庭、村庄、宿舍、城市或农村等）人群：分年龄、性别、婚姻状况、家庭关系、社会经济状况（教育和收入）以及职业 等的罹患率。24个调查村一年的分月发病数（总人口=22,653）表1月份病例数率 1/1000*1月002月40.23月281.2-4月1205.55月31013.76月43219.7-7月1546.88月572.59月281.310月140.611月0012月00调整为每月31天注意：在不同的村庄，发病率高峰出现在不同月份问题3A：观察表97并将其画成图。时间分布病例的发病时间分布 图形种类流行曲线500450400350300250200150100500图la南卡罗莱纳州24个村庄不明原因疾病按月发病数分布2520151050图1b南卡罗莱纳24个村庄不明原因疾病分月发病率24个调查村一年中分年龄和性别的该病发病情况表2.男女年龄组率率（岁）人口*#病例数(1/1,000)人口*#病例数(1/1,000)7080675.0114217.5总数10,81248344.711,23866459.1*列举于5月1日至117月15日间的数问题3B：观察表9-2并将其画成图。人群分布 性别、年龄分布 婚姻状况、职业分布等 图形的种类按年龄、性别分布图对发病数描述的图形有：堆积条形图g分组型条图R堆积直方图*不同性别的两张分离型直方图*对发病率描述的图形有：折线图（每一条线代表男性、女性 或全部）*250年龄组250606570年龄组400年龄组400年龄组400凝 尾 照年龄组400凝 忘 眼年龄组*注解直方图和折线图在X轴上每一段的宽度都应代表同样的意义。就是说，X轴上的“1/n”不管在任何地方都应该代表同样的年数。像资料所提供的。4组应汇总于一个年龄组“50387410.32600.0合计3,97619148.01,6542012.1问题5利用表9-3的资料，分析未婚女性 和已婚女性发病率的差异分析指标为相对危险度1629304950已婚女;电软#勺危险性4.42.0 无法计算4.0性别是否磨坊工人年龄组(岁)病例健康者合计罹患率(%)女是550550.0否55192931.1男是55151521.9否554263013.3表9-4该疾病的分职业年龄性别的发病率问题6利用表9-4的资料，计算以下各项的罹患率&磨坊工人和非磨坊工人（不管性别）女性：磨坊工人和非磨坊工人男性：磨坊工人和非磨坊工人注释：一组计算包括10岁以下人群，另一半则计 算不包括10岁以下人群，包括10岁以下答案会磨坊 非磨坊答案处女性磨坊 女性非磨坊6c男性磨坊 男性非磨坊16/1825=0.9%99/2335=4.2%8/639=1.3%66/1450=4.6%8/1186=0.7%33/885=3.7%未包括10岁以下16/1825=0.9%48/1078=4.4%8/639=1.3%38/845=4.5%8/1186=0.7%10/233=4.3%表9-5 南卡罗莱纳7个村庄9个月内发生该疾病的人口数和家庭数总人口 4,399感染家庭的人口数.424非感染家庭的人口数 3,975总病例数 115感染家庭的首发病例数.77感染家庭的其他病例数.38（一个感染家庭中首发病例后出现的病例）总家庭数 798问题7利用表9-5的资料电计算在所有人群中总的罹患率*以户为单位的罹患率e如果一个家庭中已有一个病例，那家庭中其他成 员患同样疾病的危险度是多少？&在感染和未感染家庭中家庭中平均人数是多少？请解释上述的结果地点分布按地理位置的发病数或罹患率 图形的种类eer streete空WORK house1848年9月伦敦金色广潸霍乱病例和水井分布e噌regent-streetPUMPBss8PUMP APUMPPUMPe egolden SQUAREe e o eeYellow MedicineMINNESOTASOUTH DAKOTA口。l-icIOWA 人群总罹患率：115/4399=2.6%；户罹患率：77/798=9.6%；续发率：38/(424-77)=10.9%感染和未感染家庭中平均人数都是5.5人上述结果提示什么?总人群中有2.6%的罹患率;续发率要高于总人群罹患率，可能家庭内存在某种危险因素：但家庭的拥挤程度似乎不是该危 险因素表9-6 24个村庄一年间该疾病分经济状况发病情况（总人口=22,653）家庭社会经济状况 发病数 人口数 发病率（1/1000）1层层层层层（最低）23456层7（最高）合计99 7962402,8882604,8681775.0351325,549231,83227693321,737124.483.153.435.223.812.62.642.9问题8a利用表9-6的资料。描述社会经济状况和疾病发病的关系参考答案随着社会阶层的降低，疾病的发病 率升高问题8b一般来说，与社会阶层低相联系 的哪些因素可能会影响疾病的发生?参考答案拥挤电增加疾病的传播（如：结核）不良的居住条件：&传染源的存在（如：蚊子）不良的卫生状况和缺乏卫生知识：病原菌传播（如：肠道疾病）贫穷：呻没有足够的食物（营养疾病）a卫生服务差（没有预防接种、延迟诊断和治疗）电从事危险性较高的工种调查者同时进行了卫生状况调查以村为单位，调查各村的总体清洁、排泄物处理和 供水并打分图9-4南卡罗莱纳24个村庄的不明原因疾病发病率与卫生状况的关系 图（卫生高分表示卫生状况好）70 80 90 100_ _ OOOOOOOOOOOO 210987654321IX IX 300I/I)树案小30 40 50 60卫生状况评分10 20问题9根据图4讨论卫生质量和疾病发病率之 间的关系参考答案卫生质量与发病率之间的关系不明显问题10现在总结一下本疾病的流行病学特征?参考答案时间:在过去5年里发病快速增长*春天末/夏季高发，可能有季节性人群：年龄分布：婴儿中没有病例（V岁）514岁发病率最高 2050岁的女性发病率增加 1540岁的男性发病率较低 50岁的男性发病率增加参考答案e在任何年龄段的已婚女性比未婚女性有 较高的危险性。社会经济状况和发病率成负相关&磨坊工人比非磨坊工人有较低的危险性地点：在某些家庭中有较高的危险性a家庭成员的多少与罹患率并无直接的联 系a与卫生质量也无直接的联系问题11根据所有的流行病学特征，试问哪种 病因假设更加符合我们的资料？传染病？非传染病?两者皆有?第二部分：验证假设的调查 有两组不同的研究小组在调查研究有关此种 疾病的病因和证据 其中一个研究小组经过调查后得出以下几点,结论：1.根据疾病的各种证据，可以得出导致疾病 的是一种不知名的微生物 2.传播途径可能是肠道 3.饮食中缺少动物蛋白可能是导致疾病的一 个促进因子 两年以后，第二个研究小组提出以下观点：1.不支持有人提出的食用优良或劣质玉米是 疾病发生的必要因素 2.这种疾病很可能是通过人-人传播，且传 染性很强的疾病，但目前尚不很明确 一年过后，研究小组在每年举行的美国医学机 构会议上提出以下观点：“通过对多数病例的深入研究发现，80%的 病人和既往病例有比较密切的联系。”“我们对六个疾病流行区5000个对象进行全 面调查，但仍然没有发现饮食中与疾病有关的 因素存在。”“在六个村庄中，大部分新病例的家庭中都 有老病例的存在或其邻居中有老病例，这提示 我们这种疾病的传播是以老病例为中心。”所以，许多人都认为感染这种疾病的病因是一 种有传染性的病原体流行病学家做了传染性研究，描述如下：一位研究员从一位第一次发病且病情严重的 女病人上臂用一支消过毒的注射器抽出一定 量的血。将六分之一的刚刚抽出来血液注 射到他助手的左臂，然后助手将女病人五分 之一的血液注射到自己研究员的左臂上。两天之后这些冒险者的上臂都僵硬了但 仅此而已，之后就没事了。政府的研究委员会认为这种疾病跟伤寒相似，是从 患者的肠道传播出来的。四月二十六日他独自一 人面对他独自站在这个最奇怪的实验室一辆 普尔曼式客车的洗手间。他从口袋里掏出一个小瓶 子，里面装的是用一位严重感染这种疾病的妇女的 肠道排泄物和着麦粉制成药丸。他吞下了一整瓶的 量，口中喃喃自语：“也许皮疹的屑也有传染 性。”他是一个真正的男人，为了更好的确定这种 疾病，他用几个病得更为严重的人的分泌物和面粉 制成一种粉剂，然后吞下了它们1研究员用病人的排泄物、尿液、呕吐物以及皮肤鳞 屑在他自己和自愿者（其中包括他的妻子和助手）身上，进行了相似的实验，称为“污物聚会”。但 是他们中间没有一个人感染这种疾病。根据以上一系列实验及结果，这位研究 员深信这种疾病不是一种传染性疾病问题12你认同该研究员的看法吗？为什么同意？为 什么不同意?问题13你怎样来验证病因的假设?传染性疾病试图在病人身上分离出病原体，然 后进行组织培养等比较病人和非病人的血清学传染性研究（如：动物试验）Koch,假设 每一个病例中都能分离出这种病原体;这种病原体不存在其他疾病中；分离出的病原体能使动物致病；这种病原体能在已致病的动物上复发。营养 限制饮食是否可导致疾病 调整饮食是否可治疗疾病 食物史和饮食相关性 病例的生物化学研究与对照相比第三部分、关于膳食的深入调查 为了研究饮食在这种疾病中发挥的作用 研究者们调查了 7个村庄的所有家庭 比较各种食物的日平均消耗量 表97显示了四种食物这些家庭中（有病例 和无病例）的消费模式有病例家庭 无病例家庭 合计表村庄中有病例家庭和无病例家庭的食物消费模式鲜肉高消费量 9 208 217低消费量 52 472 524合计 61 680 741鲜奶高消费量 6 275 281一低消费量 50 396 446合计 56 671 727咸肉高消费量 29 289 318低消费量 29 391 420合计 58 680 738果汁高消费量 18 231 249低消费量 40 451 491合计 58 682 740问题14你怎样分析表9-7所示的数据？并计算结果参考答案 第一步：计算各种食物消费模式的罹患率 第二步：比较高消耗模式与低消费模式的罹 患率（比值比或比值的不同）第三步：计算方差和P值，并（或）计算可 信区间评价作用的大小参考答案鲜肉生病健康合计罹患率多92082179/217=4.1%RR=4.1/9.9=0.42小5，472524/“4=9GX2=A.。.Ti=一0.01鲜奶生病健康合计罹患率多62752816/281=2.1%RR=2.1/11.2=0.19少5039644650/446=11.2%X2=18.72,p=0.00001生病健康合计罹，患率腌肉多2928931829/318=9.1%RR=9.1/6.9=1.32少2939142029/420=6.9%X2=0.94,p=0.3糖浆生病健康合计罹患率多1823124918/249=7.2%RR=7.2/8.1=0.89少4045149140/491=8.1%X2=0.09,P=0.8问题15请解释这些结果的意义?参考答案 食用大量的肉类制品或牛奶可能对人 体具有保护作用（与疾病呈负相关）相反地，肉类或牛奶缺乏可能会导致 这种疾病 食用大量的咸猪肉、少量的糖浆与该 疾病呈正相关，但是在统计学上无显 著性差异根据疾病的流行病学特征应考虑的病因流行病学特征说明时间季节变化夏季高峰通过皮疹鉴别；日光可使皮 疹加重。（可能的解释）人群年龄、性别分布没有小于1岁的病例母乳和牛奶喂养174岁儿童发病率增身快速增长，营养需要量增 加20-50岁的妇女发病率增局生育年龄，需要量增加：月经期、怀孕期、哺乳期；家庭中可能最少获得营养。大于50岁的男性发病率增局因没有了工作，可能得不到 足够的食物婚姻状况已婚妇女高危险度婚姻生活、生育社会经济状况发病率与经济状况成反比营养性食物比较贵职业非磨坊工人发病率增高磨坊提供补足食物地点有病例的家庭病例的家庭成员发病率局相似的饮食结构第四部分、总结 本次调查研究的疾病是糙皮病 虽然在1889年和1902年有散发性的死亡病例报道，糙皮 病直到1907年才被真正认识 糙皮病的第一次流行发生在1906年阿拉巴马州Mount Vernon黑人避难所，发病85例，死亡53例 尽管糙皮病在乔治亚州、北卡罗莱纳州、南卡罗莱纳州、佛罗里达州、阿拉巴马州、密西西比州和路易斯安那州都 广为流行，但是这些州均没有加入国家死亡登记系统虽然如此，已经加入了国家死亡登记系统的州报道的糙皮 病的死亡例数也从1904年的0例上升到1913年的1015 例 1914 年三月份 Joseph Goldberger 博士受外 科医生协会委托调查糙皮病。那时有意大利的 学者提出糙皮病是由霉变的玉米造成的，而美 国的学者则坚持认为这是一种传染性疾 病。Goldberger怀疑这是一种营养性疾病，依据是以下三项观测资料：吨尽管此疾病在避难所所流行，但是护理人员和专业 人员中没有一例感染者该疾病几乎完全集中于穷人*该疾病在农村地区好发 1914年6月，Goldberger发表9-了第一篇关于他在 Mi I ledgevi I Ie Georgia精神病院调查结果的文章,其中指出没有专业人员和护理人员得糙皮病。他还指 出患者与非患者的饮食习惯，特别是在肉类和牛奶的 消耗方面存在明显的差异 1915年，Goldberger在密西西比州两个糙皮病患病率 为47%的孤儿院实施饮食强化计划。结果，第二年 103名患者中没有一人发病。1915年，Goldberger到 密西西比州Rankin State监狱开始他的研究。这里以 前没有报道过一起糙皮病病例，Goldberger通过供给 不含肉类 牛奶和新鲜蔬菜的饮食，在5个半月之后 使同一寝室11个室友中的6个患上了糙皮病 1916年，Goldberger开始了糙皮病的传染性实验。他将病 人的血液注射到他自己、他妻子以及另外十二名健康的自愿 者身上。他还吃下了用糙皮病患者的排泄物、尿液、呕吐物 以及皮肤鳞屑制成的药丸。但是他和另外的试验者都没有感 染上糙皮病。一年之后，他开始了在南卡罗莱纳州的山区的 调查研究，起先是在7个村庄，之后扩大到24个 从1918到1926年，Goldberger致力于寻找预防糙皮病的因 子（P-P）。最初他把精力集中于氨基酸，因为有研究表9-明色氨酸可能有助于预防糙皮病。Goldberger发现干燥的酵 母有高P-P活性。P-P是一种水溶性的、耐热的物质，它很 可能是一种新的B族维生素 Goldberger于1929年去世。八年之后，EI vehjem确定了糙 皮病病人饮食中缺少的是烟酸一B族维生素的一种，色氨酸 是它的前体谢谢大家!