如何发现有价值的诊断线索？.PPT课件.ppt

如何发现有价值的如何发现有价值的诊断线索？诊断线索？.如何发现有价值的诊断线索？如何发现有价值的诊断线索？于两天前右眼进一异物，异物为沙于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，然后患者粒，经自行用发卡取出，然后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清觉右眼疼痛、流泪，视物不清疑似损伤造成的感染疑似损伤造成的感染异物史异物史证据证据1 1右眼视物不清右眼视物不清,一天后右眼仅一天后右眼仅有光感有光感,角膜出现浓疡角膜出现浓疡q起病快起病快q病情来势凶病情来势凶猛猛疑似细菌性角膜炎疑似细菌性角膜炎证据证据2 2患者自行滴红霉素眼药水治疗，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1 1滴滴/次，次，4 4次次/日，症状未见好转日，症状未见好转疑似疑似G G-菌感染引起的角膜溃疡菌感染引起的角膜溃疡红霉素眼药水主要对红霉素眼药水主要对G G+菌菌,特别对耐特别对耐药性金葡菌有效。对螺旋体、衣原体、药性金葡菌有效。对螺旋体、衣原体、支原体、立克次氏体等也有效。对某支原体、立克次氏体等也有效。对某些些G G-菌无效。菌无效。证据证据3 3右眼角膜中央可见一灰白色环形右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓脓疡，右眼前房轻度积脓疑似疑似G G-菌感染引起的角膜溃疡菌感染引起的角膜溃疡环形脓疡是环形脓疡是G G-杆菌角膜炎的典型杆菌角膜炎的典型体征体征证据证据4 4右眼疼痛、流泪，视力减退右眼疼痛、流泪，视力减退高度疑似绿脓杆菌性角膜炎高度疑似绿脓杆菌性角膜炎 证据证据5 5可基本排除可基本排除莫拉杆菌性角膜炎莫拉杆菌性角膜炎问题问题1 1细菌性角膜炎有哪些危险因素细菌性角膜炎有哪些危险因素?细菌性角膜炎的危险因素细菌性角膜炎的危险因素 眼部眼部p外伤、异物外伤、异物p角膜接触镜角膜接触镜pPRKPRK、LASIKLASIKp干眼干眼p泪道阻塞泪道阻塞p角膜暴露角膜暴露p已有的角膜疾病已有的角膜疾病p污染的眼药制剂污染的眼药制剂 全身全身p免疫抑制免疫抑制p糖尿病糖尿病p严重烧伤严重烧伤p昏迷昏迷p酗酒酗酒p营养障碍营养障碍p高龄高龄问题问题2 2常见的角膜致病菌有哪些常见的角膜致病菌有哪些?细菌性角膜炎的致病细菌细菌性角膜炎的致病细菌最常见最常见较常见较常见增多倾向增多倾向G G+细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌葡萄球菌葡萄球菌草绿色链球菌草绿色链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌微球菌微球菌分枝杆菌分枝杆菌厌氧性细菌厌氧性细菌G G-细菌细菌绿脓杆菌绿脓杆菌莫拉菌莫拉菌其他假单胞菌其他假单胞菌变形杆菌变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌厌氧性细菌厌氧性细菌（痤疮丙酸杆（痤疮丙酸杆菌）菌）不发酵不发酵G G-杆菌杆菌最常见的四种致病细菌最常见的四种致病细菌(SSPM)(SSPM)G G+球菌球菌 肺炎球菌肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae.S)(Streptococcus pneumoniae.S)葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）葡萄球菌（表葡菌、金葡菌）(Staphylococcus.S)(Staphylococcus.S)G G-杆菌杆菌 绿脓杆菌绿脓杆菌(Pseudomonas aeruginosa.P)(Pseudomonas aeruginosa.P)莫拉菌莫拉菌(Moraxella.M)(Moraxella.M)问题问题3 3常见细菌性角膜炎的临床表现常见细菌性角膜炎的临床表现?（一）（一）革兰阳性球菌典型体征革兰阳性球菌典型体征（限局性浸润）（限局性浸润）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引抗吞噬作用，吸引多形核白细胞（多形核白细胞（PMNsPMNs）聚集在感染灶聚集在感染灶周围，形成限局性脓疡。周围，形成限局性脓疡。肺炎链球菌性角膜炎肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）（典型病例）中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A A）早期有前房积脓（早期有前房积脓（B B），迅速形成穿孔），迅速形成穿孔A A A AB B B B前房积脓性角膜溃疡模式图前房积脓性角膜溃疡模式图进行缘进行缘内皮斑内皮斑溃溃疡疡前前房房积积脓脓肺炎链球菌形态与染色肺炎链球菌形态与染色菌体菌体 0.5 0.5 1.2 um,1.2 um,革兰氏染色阳性，革兰氏染色阳性，双球排列，有荚膜（双球排列，有荚膜（特殊染色才可见）特殊染色才可见）金葡菌性角膜炎金葡菌性角膜炎（典型病例）（典型病例）圆形或椭圆形的局限性溃疡圆形或椭圆形的局限性溃疡多位于旁中央，溃疡周围基多位于旁中央，溃疡周围基质水肿，轻中度前房反应质水肿，轻中度前房反应 革兰氏染色阳性，球形或革兰氏染色阳性，球形或 圆形，菌体圆形，菌体0.50.5 1.2um 1.2um，呈葡萄串状，无芽孢呈葡萄串状，无芽孢表皮葡萄球菌角膜炎表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）（典型病例）起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。前房反应轻。草绿色链球菌引起的草绿色链球菌引起的感染性结晶感染性结晶样角膜病变样角膜病变（PKPPKP术后）术后）p原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着 伴有轻度浸润，角膜上皮完整，伴有轻度浸润，角膜上皮完整，FlFl（）（）p多为草绿色链球菌引起的慢性炎症，结晶样病多为草绿色链球菌引起的慢性炎症，结晶样病 变系细菌在基质内形成菌落所致变系细菌在基质内形成菌落所致治疗前治疗前治疗后治疗后多种 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：（一）病史 年龄65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。（二）体佂 呼吸频率30次/分；脉搏120 次/分；血压20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）50mmHg;血肌酐106umol/L 或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L 或血红细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。我国制定的重症肺炎标精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/ PMNs 向向感染灶聚集感染灶聚集 ，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成形成PMNsPMNs环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解绿脓杆菌的形态和染色绿脓杆菌的形态和染色（铜绿假单胞菌）（铜绿假单胞菌）革兰氏阴性中等杆菌，菌体革兰氏阴性中等杆菌，菌体 1 12.5 m2.5 m的细长杆的细长杆菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢绿脓杆菌性角膜炎绿脓杆菌性角膜炎 （典型病例）（典型病例）p 高度混合充血；高度混合充血；p 央环状溃疡；央环状溃疡；p 前房积脓多；前房积脓多；p 淡绿色脓性分泌物。淡绿色脓性分泌物。（粘质沙雷菌、变形杆（粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡）成环行溃疡）绿脓杆菌性角膜炎绿脓杆菌性角膜炎（穿孔病例）（穿孔病例）（基质融解病例）（基质融解病例）起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），织液化样坏死、融解），2 23 3天穿孔天穿孔莫拉杆菌性角膜炎莫拉杆菌性角膜炎（典型病例）（典型病例）革兰阴性杆菌，排列成革兰阴性杆菌，排列成双，是菌体最大的细菌双，是菌体最大的细菌 慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘睑炎、结膜炎发生睑炎、结膜炎发生芽胞杆菌（芽胞杆菌（BacillusBacillus）性角膜炎）性角膜炎p危险因素：外伤、手术、配戴危险因素：外伤、手术、配戴CLCL、糖皮质激素点眼糖皮质激素点眼p临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑p治治 疗：氨基糖苷类（妥布庆大霉素、氟喹诺酮类）疗：氨基糖苷类（妥布庆大霉素、氟喹诺酮类）G G阳性杆菌，菌体阳性杆菌，菌体内有白圆形芽胞内有白圆形芽胞CLCL所致细菌性角膜炎所致细菌性角膜炎 葡萄糖非发酵葡萄糖非发酵G G阴性杆菌阴性杆菌 黏质沙雷菌黏质沙雷菌 周边部、多发性、边界周边部、多发性、边界 清楚的角膜脓疡，炎症清楚的角膜脓疡，炎症 反应较轻反应较轻早期表现为中央或旁中早期表现为中央或旁中央、浅层小圆形角膜脓央、浅层小圆形角膜脓疡，常伴有前房积脓疡，常伴有前房积脓 问题问题4 4如何进行实验室检查如何进行实验室检查?实验室检查实验室检查p角膜溃疡刮取物涂片应角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？刮取溃疡的哪个部分？p结膜囊涂片应该在什么时间进行？结膜囊涂片应该在什么时间进行？应该在早晨，未洗脸时进行。应该在早晨，未洗脸时进行。溃疡的边缘组织。溃疡的边缘组织。结膜囊和睑缘分泌物涂片结膜囊和睑缘分泌物涂片用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。灯加热、固定、染色。p 如果患者情况允许，在取样培养之前暂停使用抗菌药如果患者情况允许，在取样培养之前暂停使用抗菌药12-24h12-24h，否则得到的可能是阴性培养结果否则得到的可能是阴性培养结果p 涂片吉姆萨染色发现大量多形核白细胞，表明病原为细菌感染涂片吉姆萨染色发现大量多形核白细胞，表明病原为细菌感染取材取材取材取材镜检镜检镜检镜检培养培养培养培养角膜溃疡刮取物涂片和培养角膜溃疡刮取物涂片和培养用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高p 血培琼脂（各种细菌）血培琼脂（各种细菌）p 巧克力琼脂（嗜血杆菌、奈瑟菌）巧克力琼脂（嗜血杆菌、奈瑟菌）p 无营养的大肠杆菌琼脂（棘阿米巴）无营养的大肠杆菌琼脂（棘阿米巴）p SabouraudsSabourauds葡萄糖琼脂（真菌）葡萄糖琼脂（真菌）p 特别注意厌氧菌和耐酸菌的培养特别注意厌氧菌和耐酸菌的培养常用的培养基常用的培养基 应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染药敏试验药敏试验（纸片法）（纸片法）细菌被杀死的抑菌圈细菌被杀死的抑菌圈 浸有抗菌药的纸片浸有抗菌药的纸片生长细菌的条纹生长细菌的条纹 眼分泌物涂片眼分泌物涂片 多形核中性粒细胞多形核中性粒细胞 单核细胞单核细胞 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞细菌细菌 细菌细菌单核细胞单核细胞 包涵体包涵体包涵体包涵体 Leber Leber Leber Leber细胞细胞细胞细胞AVAVAVAV结膜炎结膜炎结膜炎结膜炎 细菌性结细菌性结细菌性结细菌性结 病毒性结病毒性结病毒性结病毒性结 变应性结变应性结变应性结变应性结EVEVEVEV结膜炎结膜炎结膜炎结膜炎 角膜炎角膜炎角膜炎角膜炎 角膜炎角膜炎角膜炎角膜炎 角膜炎角膜炎角膜炎角膜炎 AV AV AV AV EV EV EV EV 衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎衣原体性结膜炎 HSV HSV HSV HSV 病例简述病例简述某女,52岁,退休在家。主诉：主诉：右眼疼痛1天。现现病病史史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。既往史：既往史：患者既往体健，无外伤史,手术史,无药物过敏史。系统回顾：系统回顾：略。个人史：个人史：略。婚孕史：婚孕史：略家族史：家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。体格检查体格检查体温：37.0,脉率：65次/分，呼吸频率：16次/分，血压：150/90cmHg神清，自动体位，以下略。专科检查：专科检查：视力：左远1.0，右眼有光感，左近1.2，未测矫正视力。结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。巩膜：双眼无充血，无结节。前房：右眼前房轻度积脓。以下略。实验室检查：实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。摘摘要要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。处置方案？处置方案？处置方案处置方案方案方案1 1白天：白天：头孢唑啉眼药水头孢唑啉眼药水 1 1滴滴/次次,1,1次次/时时 和氧氟和氧氟沙星眼药水沙星眼药水 1 1滴滴/次次,1,1次次/时，交替使用。时，交替使用。晚上：晚上：氧氟沙星眼药膏氧氟沙星眼药膏 1 1次次/4/4小时涂眼。小时涂眼。方案方案2 2白天：白天：妥布霉素滴眼液（托妥布霉素滴眼液（托百士）百士）1 1滴滴/次次,1,1次次/时与头孢时与头孢唑啉眼药水唑啉眼药水 1 1滴滴/次次,1,1次次/时，时，交替使用，连用交替使用，连用7 7天。若感染天。若感染已经控制已经控制,加用妥布霉素加用妥布霉素/地地塞米松滴眼液（典必殊）塞米松滴眼液（典必殊）1 1滴滴/次，次，2 2次次/日日,托百士减为托百士减为1 1滴滴/次次,1,1次次/6/6时，余不变。时，余不变。晚上：晚上：妥布霉素眼药膏妥布霉素眼药膏(托百托百士士)1)1次次/日日,连用连用7 7天天,若感染若感染控制控制,改用妥布霉素改用妥布霉素/地塞米地塞米松眼药膏（典必殊）松眼药膏（典必殊）1 1次次/日。日。方案方案1 1的处置依据的处置依据q右眼视力急剧下降右眼视力急剧下降q右眼环形角膜溃疡发右眼环形角膜溃疡发 展迅速展迅速q右眼前房轻度积脓右眼前房轻度积脓q高度疑似绿脓杆菌性高度疑似绿脓杆菌性 角膜溃疡角膜溃疡q病情发展不允许做细菌培养病情发展不允许做细菌培养 和药敏试验和药敏试验q头孢唑啉头孢唑啉/氧氟沙星氧氟沙星 交替使用，抗菌谱交替使用，抗菌谱 包含大多数致病菌包含大多数致病菌q增加给药次数，增加给药次数，维持药物浓度维持药物浓度q迅速控制病情发展迅速控制病情发展q防止角膜溃疡防止角膜溃疡q降低治疗风险降低治疗风险方案方案1 1的优点的优点方案方案1 1的缺陷的缺陷q氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增 加，在无法得到药敏试验结果的情加，在无法得到药敏试验结果的情 况下，使用况下，使用氧氟沙星氧氟沙星存在耐药风险。存在耐药风险。q绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后，绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后，易生成角膜血管翳。易生成角膜血管翳。方案方案2 2的处置依据的处置依据q右眼视力急剧下降右眼视力急剧下降q右眼环形角膜溃疡发右眼环形角膜溃疡发 展迅速展迅速q右眼前房轻度积脓右眼前房轻度积脓q高度疑似绿脓杆菌性高度疑似绿脓杆菌性 角膜溃疡角膜溃疡q病情发展不允许做细菌培养病情发展不允许做细菌培养 和药敏试验和药敏试验q妥布霉素与头孢唑啉配合，妥布霉素与头孢唑啉配合，抗菌谱包含大多数致病菌抗菌谱包含大多数致病菌q妥布霉素不易产生耐药妥布霉素不易产生耐药q增加给药次数，维持药物增加给药次数，维持药物 浓度浓度q地塞米松控制炎症反应，地塞米松控制炎症反应，防止角膜血管翳的形成防止角膜血管翳的形成方案方案2 2的优点的优点q迅速控制病情发展迅速控制病情发展q防止角膜溃疡防止角膜溃疡q降低治疗风险降低治疗风险q不易形成角膜血管翳不易形成角膜血管翳问题问题5 5细菌性角膜炎的诊治流程细菌性角膜炎的诊治流程?细菌性眼表感染病细菌性眼表感染病体征体征涂片、培养涂片、培养鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）G G+球菌球菌G G-杆菌杆菌药物治疗药物治疗无效或加重无效或加重 继续治疗继续治疗联合手术联合手术有效有效细菌性眼表感染病的诊治流程细菌性眼表感染病的诊治流程 问题问题6 6细菌性角膜炎的治疗原则：细菌性角膜炎的治疗原则：清除感染清除感染?眼表重建眼表重建?细菌性角膜炎药物治疗原则细菌性角膜炎药物治疗原则p迅速杀灭角膜内的细菌迅速杀灭角膜内的细菌 尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感 抗菌药物点眼抗菌药物点眼p抑制角膜组织的破坏和融解抑制角膜组织的破坏和融解 病情得到有效控制后，可适当配合病情得到有效控制后，可适当配合低浓度糖皮质激素低浓度糖皮质激素治治 疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤（严重感染禁用），疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤（严重感染禁用），恢复眼表光学功能恢复眼表光学功能 应用胶原酶抑制剂应用胶原酶抑制剂 如如 2 2依地酸二钠（依地酸二钠（EDTAEDTA）、）、1010乙乙 酰半胱氨酸或自家血清点眼酰半胱氨酸或自家血清点眼，减轻角膜胶原组织坏死融解减轻角膜胶原组织坏死融解p促使角膜上皮和角膜基质修复促使角膜上皮和角膜基质修复 应用纤维连接蛋白（应用纤维连接蛋白（FNFN）、）、生长因子（生长因子（EGFEGF、bFGFbFGF ）、自家血清点眼，口服维生素类药物自家血清点眼，口服维生素类药物问题问题7 7细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？使用目的：使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或或 最低浓度）获得控制炎症反应的效果最低浓度）获得控制炎症反应的效果作用机制：作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕 的形成，减少新生血管的增生和视力损失。的形成，减少新生血管的增生和视力损失。不良反应：不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。应用时机：应用时机：急性活动性感染中禁用。急性活动性感染中禁用。只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时 （特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，（特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下，病情持续好转病情持续好转2 23 3天后，应用天后，应用小量小量糖皮质激素（如糖皮质激素（如 典必舒典必舒眼水眼水 2 2次次d d）待角膜浸润得到明显控制，）待角膜浸润得到明显控制，糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。糖皮质激素使用原则糖皮质激素使用原则抗菌药物的选择抗菌药物的选择 抑菌药抑菌药 杀菌药杀菌药 快效抑菌药快效抑菌药 繁殖期杀菌药繁殖期杀菌药 氯霉素氯霉素 四环素四环素 内酰胺类内酰胺类慢效抑菌药慢效抑菌药 静止期杀菌药静止期杀菌药 磺胺磺胺 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 p繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性p静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性p容易产生耐药的细菌感染容易产生耐药的细菌感染 应使用杀菌药物治疗应使用杀菌药物治疗首次治疗方案首次治疗方案（美国眼科临床指南）（美国眼科临床指南）致病菌致病菌抗菌药抗菌药点眼浓度点眼浓度致病菌不明或多致病菌不明或多种致病菌感染种致病菌感染头孢唑啉联合头孢唑啉联合妥布霉素庆大妥布霉素庆大或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类50mg50mgmlml3 314mg14mgmlml3mg3mgmlml革兰阳性球菌革兰阳性球菌 头孢唑啉头孢唑啉 万古霉素万古霉素 50mg 50mgmlml 15 1550mg50mgml ml 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妥布霉素庆大妥布霉素庆大头孢他定头孢他定氟喹诺酮类氟喹诺酮类 3 314mg14mgmlml 50mg 50mgmlml 3mg 3mgmlml革兰阴性球菌革兰阴性球菌 头孢曲松头孢他定头孢曲松头孢他定氟喹诺酮类氟喹诺酮类 50mg 50mgmlml3mg3mgmlml非典型分枝杆菌非典型分枝杆菌 阿米卡星阿米卡星 克拉霉素克拉霉素 20 2040mg40mgmlml诺卡氏菌诺卡氏菌 阿米卡星阿米卡星 磺胺甲基异恶唑磺胺甲基异恶唑 20 2040mg40mgmlml 80mg 80mgmlml问题问题8 8当致病菌不明时应选用什么方案当致病菌不明时应选用什么方案?致病菌不明的治疗方案（致病菌不明的治疗方案（1 1）轻中度轻中度 氨基糖苷氨基糖苷(妥布、庆大、丁胺卡那妥布、庆大、丁胺卡那)氟喹诺酮氟喹诺酮(左氟、氧氟、环丙沙星）左氟、氧氟、环丙沙星）重度重度 氨基糖苷氨基糖苷+头孢类头孢类 如妥布霉素如妥布霉素+头孢唑啉头孢唑啉 (影响蛋白合成影响蛋白合成+破坏细菌的细胞壁破坏细菌的细胞壁)氟喹诺酮氟喹诺酮+头孢类头孢类 如左氧氟沙星如左氧氟沙星+头孢唑啉头孢唑啉 (作用于细菌作用于细菌DNA+DNA+破坏细菌的细胞壁破坏细菌的细胞壁)p联合用药联合用药 ：混合感染、协同增效、减少耐药菌株产生混合感染、协同增效、减少耐药菌株产生p静止期杀菌药和繁殖期杀菌药物合用会增强活性静止期杀菌药和繁殖期杀菌药物合用会增强活性以妥布霉素为代表的以妥布霉素为代表的氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌绿脓、沙雷菌绿脓、沙雷菌 氟喹诺酮类氟喹诺酮类（左氧氟沙星）（左氧氟沙星）内酰胺类内酰胺类（头孢唑啉）（头孢唑啉）90 90患者（患者（4 4大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果 10 10者需要依靠培养结果修正治疗方案者需要依靠培养结果修正治疗方案 （但必须除外真菌（但必须除外真菌 MRSA MRSA、MRSEMRSE感染）感染）致病菌不明的治疗方案（致病菌不明的治疗方案（2 2）加强抗菌药滴眼液的配制方法加强抗菌药滴眼液的配制方法头孢唑啉头孢唑啉50mg50mgmlml或头孢他定或头孢他定50mg50mgmlmlp将含有将含有1g1g头孢唑啉粉末的小瓶中加入头孢唑啉粉末的小瓶中加入9.2ml9.2ml人工泪液人工泪液 溶解，取出上述液体溶解，取出上述液体5ml5ml，加到，加到5ml5ml的人工泪液中的人工泪液中 冷藏，滴眼前要摇匀冷藏，滴眼前要摇匀万古霉素万古霉素15mg15mgmlml，50mg50mgmlmlp在在500mg500mg的万古霉素小瓶中分别加入的万古霉素小瓶中分别加入33ml 33ml、10ml 10ml人工泪液，人工泪液，即可配成即可配成1515、5050的万古霉素滴眼液的万古霉素滴眼液阿米卡星阿米卡星p静脉注射液可直接用于滴眼（静脉注射液可直接用于滴眼（80mg80mg2cc2cc安瓿）安瓿）妥布霉素妥布霉素14mg14mgmlmlp从妥布霉素注射液（从妥布霉素注射液（40mg40mgmlml）的小瓶中抽出）的小瓶中抽出2ml2ml液体，直接液体，直接 加入到加入到5ml5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，（美国眼科临床指南，2004200420042004）临床评价临床评价改善改善加重加重无致病菌或分离菌株无致病菌或分离菌株对当前治疗药物敏感对当前治疗药物敏感分离菌株对当前分离菌株对当前治疗药物不敏感治疗药物不敏感未分离到病原菌或菌未分离到病原菌或菌株对当前药株对当前药物仍敏感物仍敏感分离菌株对当前分离菌株对当前治疗药物不敏感治疗药物不敏感维持治疗维持治疗继续当前治疗药继续当前治疗药物并考虑加用其物并考虑加用其它的适合的它的适合的抗菌抗菌药药改用其它改用其它抗菌药抗菌药继续当前药物治疗，继续当前药物治疗，并寻找恶化的原因，并寻找恶化的原因，使用其它培养基再使用其它培养基再培养，根据培养结培养，根据培养结果加用其它果加用其它抗菌药抗菌药治疗方案的调整原则治疗方案的调整原则治疗方案的调整的注意事项治疗方案的调整的注意事项 p疼痛减轻；疼痛减轻；p基质浸润密度降低；基质浸润密度降低；p基质水肿减轻；基质水肿减轻；p内皮炎症反应减轻；内皮炎症反应减轻；p前房反应减轻；前房反应减轻；p上皮修复。上皮修复。抗菌药治疗方案抗菌药治疗方案抗菌药治疗方案抗菌药治疗方案有效的临床特征有效的临床特征有效的临床特征有效的临床特征p 如果病情缓解，不需根据如果病情缓解，不需根据 培养和药敏的结果调整用药；培养和药敏的结果调整用药；p 如果用药后如果用药后48h48h内没有改善和内没有改善和 稳定（假单胞菌属除外），稳定（假单胞菌属除外），应调整原治疗方案；应调整原治疗方案；p 当临床反应仍然不佳或细菌当临床反应仍然不佳或细菌 培养阴性的情况下，需要重培养阴性的情况下，需要重 复培养（再次培养前停用抗复培养（再次培养前停用抗 菌药菌药12-24h12-24h）。）。多种 肺炎肺炎细菌均可引起大叶性肺炎，但绝大多数为肺炎链球菌，其中以型致病力最强。肺炎链球菌为革兰阳性球菌，有荚膜，其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。少数为肺炎杆菌、金黄*色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌为口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自净功能及机体的抵抗力正常时，不引发肺炎。当机体受寒、过度疲劳、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，细菌侵入肺泡通过变态反应使肺泡壁毛细血管通透性增强，浆液及纤维素渗出，富含蛋白的渗出物中细菌迅速繁殖，并通过肺泡间孔或呼吸细支气管向邻近肺组织蔓延，波及一个肺段或整个肺叶。大叶间的蔓延系带菌的渗出液经叶支气管播散所致。编辑本段编辑本段临床表现临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。（一）寒战、高热：典型病例以突然寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸痛，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。http:/