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冠心病护理查房记冠心病护理查房记一般情况 姓名：陈某姓名：陈某 性别：男性别：男 年龄：年龄：80 80 民族：汉族民族：汉族 病例陈述：患者病例陈述：患者 可靠性：可靠可靠性：可靠 病历号：病历号：1152262 1152262 入院日期：入院日期：2012-9-272012-9-27主诉阵发性胸痛背痛阵发性胸痛背痛1 1天天现病史患者入院前一天，于家中休息时出现胸患者入院前一天，于家中休息时出现胸痛，闷痛，能耐受，心前区不适，伴背痛，闷痛，能耐受，心前区不适，伴背部发射痛，无大汗，心悸，自服硝酸甘部发射痛，无大汗，心悸，自服硝酸甘油油2 2片有所缓解持续时间二、三十分钟，片有所缓解持续时间二、三十分钟，无头晕。次日晨起仍稍感胸痛及背痛，无头晕。次日晨起仍稍感胸痛及背痛，为进一步诊治来我院就诊，查心电图等为进一步诊治来我院就诊，查心电图等检查考虑为心绞痛，为进一步诊断及治检查考虑为心绞痛，为进一步诊断及治疗收住院。患者自发病以来饮食可，睡疗收住院。患者自发病以来饮食可，睡眠一般，大小便基本正常，体重无明显眠一般，大小便基本正常，体重无明显改变。改变。现病史现病史T T：36.5 P36.5 P：7070次次/分分 R:19R:19次次/分分 BPBP：130/70mmHg130/70mmHg主诉：主诉：近两天未再诉胸痛，自理、相关疾病知识已近两天未再诉胸痛，自理、相关疾病知识已了了 解，能够适应病房环境且与病友相处融洽。解，能够适应病房环境且与病友相处融洽。饮食：饮食：6-86-8两两/天天饮水：饮水：1000-1500ml/1000-1500ml/天天睡眠：服用牛奶安神后睡眠好睡眠：服用牛奶安神后睡眠好排泄：排泄：大便：正常大便：正常 小便：小便：正常正常 既往史：高血压既往史：高血压4040年，房颤年，房颤2929年，糖尿年，糖尿病病1515年，冠心病年，冠心病1010余年；余年；过敏史：否认食物、药物；过敏史：否认食物、药物；个人史：否认烟酒嗜好；个人史：否认烟酒嗜好；家族史：无。家族史：无。既往史、过敏史、个人史、家族史既往史、过敏史、个人史、家族史查体未见阳性体征查体未见阳性体征实验室检查实验室检查血常规血常规：白细胞：白细胞：15.91 X10 15.91 X10 9 9/L/L 中性粒细胞比例：中性粒细胞比例：83.3%83.3%辅助检查辅助检查心电图心电图：示房颤，：示房颤，R-RR-R长间歇长间歇1.761.76秒秒2424小时动态心电图小时动态心电图:1 1）心房颤动）心房颤动,ST-T,ST-T改变改变 2 2）偶发室早，）偶发室早，R-RR-R最长间歇最长间歇3.53.5秒。秒。心脏彩超心脏彩超主动脉增宽，左室增大，二尖主动脉增宽，左室增大，二尖瓣中度关闭不全瓣中度关闭不全确定诊断确定诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心律失常心律失常高血压高血压3 3级极高危组级极高危组治疗方案改善循环改善循环:凯时，克林澳凯时，克林澳降压：降压：络活喜，蒙诺络活喜，蒙诺扩冠药：依姆多，爱倍扩冠药：依姆多，爱倍抗凝防栓类：拜阿司匹林，波立维，抗凝防栓类：拜阿司匹林，波立维，华法令华法令护理诊断护理诊断1.1.有发生心绞痛的危险：与心肌供血不足有发生心绞痛的危险：与心肌供血不足有关有关2.2.潜在并发症：血栓（与房颤有关）潜在并发症：血栓（与房颤有关）3.3.知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识知识缺乏：缺乏冠心病的预防保健知识4.4.部分自理能力缺陷部分自理能力缺陷护理措施护理措施1.1.有发生心绞痛的危险有发生心绞痛的危险：评估患者可能发生心绞痛的危险及评估患者可能发生心绞痛的危险及诱因。诱因。按医嘱给予氧气吸入按医嘱给予氧气吸入2L/min2L/min按医嘱给予患者供血供氧的药物按医嘱给予患者供血供氧的药物嘱病人减少活动，避免情绪激动嘱病人减少活动，避免情绪激动给患者讲述预防心绞痛发生的相关给患者讲述预防心绞痛发生的相关知识知识定时巡视病房，听取患者主诉，将定时巡视病房，听取患者主诉，将呼叫器放置病人床头，以方便病人。呼叫器放置病人床头，以方便病人。对于阵发性房颤轻者无需特殊治疗，对对于阵发性房颤轻者无需特殊治疗，对持续时间长，发作频繁，症状明显者可持续时间长，发作频繁，症状明显者可给予洋地黄等药物。慢性房颤病人还需给予洋地黄等药物。慢性房颤病人还需给予抗凝药物，如：华法令、阿司匹林给予抗凝药物，如：华法令、阿司匹林等。等。2.潜在并发症：血栓（与房颤有关）潜在并发症：血栓（与房颤有关）4.部分自理能力缺陷1.1.评估病人部分自理能力缺乏的原评估病人部分自理能力缺乏的原因并帮助病人洗手打饭、如厕生因并帮助病人洗手打饭、如厕生活所需及各项基本护理。活所需及各项基本护理。2.2.保持病人肢体功能位。保持病人肢体功能位。3.3.经常巡视病房，将生活用品及呼经常巡视病房，将生活用品及呼叫器放于病人易拿到的位置。叫器放于病人易拿到的位置。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart diseasecoronary atherosclerotic heart disease）【定义定义】是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔是指由于冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉功能性引起的心脏病，它与冠状动脉功能性改变（痉挛），一并称为冠心病。改变（痉挛），一并称为冠心病。冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart coronary heart diseasedisease）或缺血性心脏病（或缺血性心脏病（ischemic heart ischemic heart diseasedisease）【冠心病流行病学冠心病流行病学】1.1.年龄：年龄：4040岁以后岁以后 2.2.性别：男性别：男 女女 3.3.职业：脑力劳动者多职业：脑力劳动者多 4.4.发病率发病率U.S我国我国占人口死亡人数占人口死亡人数1/31/2占心脏病死亡人数占心脏病死亡人数5070%占心脏病死亡人数占心脏病死亡人数1020%北京、天津、大庆为高北京、天津、大庆为高广东、广西、四川较低广东、广西、四川较低近年有增多趋势近年有增多趋势【病因病因】病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，病因尚未完全确定，目前认为是多种因素所致的疾病，这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：这些因素称为危险因素或易感因素，主要的危险因素：四高一抽四高一抽高龄高龄：每增长：每增长1010岁，增高岁，增高1313倍；倍；高血脂高血脂：血浆脂蛋白或脂质组成成分异常；：血浆脂蛋白或脂质组成成分异常；高血压高血压：收缩压：收缩压120130mmHg120130mmHg，40%40%收缩压收缩压140149mmHg140149mmHg，1.31.3倍倍高血糖高血糖抽烟抽烟：患病患病2 2倍倍 ；死亡危险；死亡危险21%21%其他：遗传因素；性别；体力活动减少等。其他：遗传因素；性别；体力活动减少等。【冠心病分型冠心病分型】根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞的程度和心肌供血不足的发展程度，可分为的程度和心肌供血不足的发展程度，可分为5 5型。型。1 1隐匿型冠心病隐匿型冠心病 2 2心绞痛型冠心病心绞痛型冠心病 3 3心肌梗死型冠心病心肌梗死型冠心病 4 4缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常型）型）5 5猝死型冠心病猝死型冠心病 因原发心脏骤停而猝然死因原发心脏骤停而猝然死亡。多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严亡。多因缺血心肌发生电生理紊乱，引起严重心律失常所致。重心律失常所致。心心 绞绞 痛痛心绞痛（心绞痛（angina pectorisangina pectoris）是由于冠）是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧而引起的临床综合征。缺血缺氧而引起的临床综合征。【病因和发病机制病因和发病机制】1.1.病因病因 冠状动脉病冠状动脉病 (1)(1)冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 (2)(2)先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 (3)(3)风湿性冠状动脉炎风湿性冠状动脉炎 心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全心瓣膜病：主动脉瓣狭窄与关闭不全 原发性肥厚性心肌病原发性肥厚性心肌病 其他：梅毒性主动脉炎、高血压等其他：梅毒性主动脉炎、高血压等2.2.发病机制：发病机制：冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞时，冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄或部分闭塞时，血流量减少；心肌负荷增加或冠脉血流量骤然下降，血流量减少；心肌负荷增加或冠脉血流量骤然下降，导致导致心肌血流供求矛盾心肌血流供求矛盾。5 51010病人无冠状病人无冠状A A主要分支的病变主要分支的病变。诱因和加重因素：诱因和加重因素：劳累过度、情绪激劳累过度、情绪激动、运动、心动过速等。动、运动、心动过速等。【临床表现临床表现】1 1症状症状典型：典型：发作性心前区疼痛发作性心前区疼痛临床特点为：临床特点为：（1 1）部位）部位 主要在主要在胸骨体上、中段后或心前区胸骨体上、中段后或心前区。（2 2）性质）性质 “四感四感”：压迫压迫(榨榨)感、发闷感、紧感、发闷感、紧缩感、烧灼感。但具缩感、烧灼感。但具“三不三不”：不尖锐、不象不尖锐、不象针刺、不象刀扎针刺、不象刀扎(割割)样。发作时患者被迫停止样。发作时患者被迫停止正在进行的活动。正在进行的活动。（3 3）放射性）放射性 左肩、左臂内侧达无名指和小指、左肩、左臂内侧达无名指和小指、或至颈、咽、下颌部。或至颈、咽、下颌部。（4 4）诱因）诱因 常由常由体力活动或情绪激动、饱餐、寒冷、体力活动或情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、休克吸烟、休克等诱发。典型的心绞痛是在劳累或激动等诱发。典型的心绞痛是在劳累或激动的的当时当时发作，而且常在相似的条件下发生。发作，而且常在相似的条件下发生。（5 5）持续时间）持续时间 疼痛多在疼痛多在35min35min内内逐渐消失。发逐渐消失。发生频率可数日至数周生频率可数日至数周1 1次，亦可一日数次。次，亦可一日数次。（6 6）缓解性缓解性 去除诱因、停止活动去除诱因、停止活动(休息休息)、使用、使用硝酸甘油制剂可缓解。硝酸甘油制剂可缓解。2 2体征体征一般无特殊体征。多数伴有心率快、血压高、一般无特殊体征。多数伴有心率快、血压高、表情紧张、皮肤多汗表情紧张、皮肤多汗。【辅助检查辅助检查】1 1心电图心电图 缺血性缺血性ST-TST-T改变改变（STST段段下移或抬高；下移或抬高；T T波倒置或直立高大）波倒置或直立高大）2 2运动负荷心电图运动负荷心电图 心电图的改变以心电图的改变以STST段水平型或下斜型下移段水平型或下斜型下移 0.1mV0.1mV（从（从J J点起），持续点起），持续2 2分钟作为阳性标分钟作为阳性标准。准。3 3动态心电图动态心电图 此项检查诊断冠脉疾病的敏此项检查诊断冠脉疾病的敏感性和特异性低于运动试验，但可显示运动感性和特异性低于运动试验，但可显示运动没有诱发的心肌缺血。没有诱发的心肌缺血。4 4超声心动图超声心动图5 5电子计算机断层扫描（电子计算机断层扫描（CTCT）冠状动脉冠状动脉钙化和钙化程度定量。钙化和钙化程度定量。6 6负荷影像检查负荷影像检查 负荷试验负荷试验+超声或核素超声或核素 201201铊心肌显像铊心肌显像 201201铊可随冠状动脉血流铊可随冠状动脉血流被心肌细胞摄取。被心肌细胞摄取。7冠状动脉造影术_金标准适应证为：适应证为：在药物治疗过程中，心绞痛严重频繁发作，拟明确冠脉在药物治疗过程中，心绞痛严重频繁发作，拟明确冠脉病变情况采取介入治疗或冠脉旁路移植手术者；病变情况采取介入治疗或冠脉旁路移植手术者；胸痛不能除外心绞痛，无法进行无创性检查或必须确诊胸痛不能除外心绞痛，无法进行无创性检查或必须确诊者者。一般认为，管腔缩小一般认为，管腔缩小70%75%70%75%以上就会严以上就会严重影响供血，缩小重影响供血，缩小50%70%50%70%也有意义也有意义。冠状动脉造影的方法冠状动脉造影的方法正常冠状动脉造影正常冠状动脉造影冠状动脉病变造影冠状动脉病变造影【诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断】1.1.诊断诊断典型发作特点典型发作特点+体征体征+辅助检查辅助检查2.2.分型诊断分型诊断（1 1）稳定型心绞痛）稳定型心绞痛 定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在定义：指心绞痛反复发作的临床表现持续在2 2个月个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的以上，而且心绞痛发作性质基本稳定（疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式大致不变）变）机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，机制：在冠状动脉器质性狭窄即氧供不足的基础上，需氧有一过性增加所致需氧有一过性增加所致（2 2）不稳定型心绞痛）不稳定型心绞痛定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，定义：心绞痛发作性质不稳定，有加重趋势，较易发展为急性心肌梗死和猝死。较易发展为急性心肌梗死和猝死。包括初发的心绞痛（包括初发的心绞痛（1 1个月内新发生的心绞痛，个月内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发）、逐渐加重的心绞痛（稳较轻负荷即可诱发）、逐渐加重的心绞痛（稳定性心绞痛，定性心绞痛，1 1个月内加重）、变异型心绞痛。个月内加重）、变异型心绞痛。机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理机制：由于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表改变如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂痕、表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛所致。面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛所致。变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，变异型心绞痛：不稳定型心绞痛的特殊类型，主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂主要由于冠状动脉痉挛所致，表现为短暂STST段段抬高的特异的心电图变化。抬高的特异的心电图变化。3.3.稳定型心绞痛严重程度分级稳定型心绞痛严重程度分级I I级：一般体力活动级：一般体力活动(如步行和登楼如步行和登楼)不受限，仅在强、不受限，仅在强、快、长时间劳力时发生心绞痛；快、长时间劳力时发生心绞痛；II II级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷级：一般体力活动轻度受限，快走、饭后、寒冷或顶风逆行、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，或顶风逆行、精神应激或醒后数小时内步行或登楼，步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引起心步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均引起心绞痛。绞痛。IIIIII级：一般体力活动明显受限。步行级：一般体力活动明显受限。步行1-21-2个街区，或个街区，或登楼一层即引起心绞痛。登楼一层即引起心绞痛。IVIV级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心级：一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛。绞痛。4.4.鉴别诊断鉴别诊断(1)(1)急性心肌梗塞急性心肌梗塞(2)(2)其他疾病引起的心绞痛其他疾病引起的心绞痛(3)(3)其他原因引起胸痛：呼吸、消化、其他原因引起胸痛：呼吸、消化、神经肌肉、椎体性疾病等引起胸痛神经肌肉、椎体性疾病等引起胸痛(4)(4)心脏神经症心脏神经症【治疗治疗】1 1治疗原则治疗原则 去除易患因素去除易患因素 改善冠脉血供、减少心肌氧耗改善冠脉血供、减少心肌氧耗 治疗动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化 去除易患因素去除易患因素 1 1、积积极极防防治治高高血血压压、动动脉脉粥粥样样硬硬化化、糖糖尿尿病病、高高胆胆固固醇醇血血症症、贫贫血血、甲甲亢亢等等疾疾病病，从从各各年年龄龄人人群上来预防冠状动脉病的发生。群上来预防冠状动脉病的发生。2 2、消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。、消除焦虑、紧张、恐惧和不安等负性心理因素。3 3 3 3、有有有有指指指指导导导导的的的的安安安安排排排排饮饮饮饮食食食食和和和和生生生生活活活活习习习习惯惯惯惯，戒戒戒戒烟烟烟烟、减减减减肥肥肥肥、保温防寒、不暴饮暴食等。保温防寒、不暴饮暴食等。保温防寒、不暴饮暴食等。保温防寒、不暴饮暴食等。保健指导保健指导1 1、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆、冠心病饮食：低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素；保持大便通固醇、低盐、高纤维素；保持大便通畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸畅；戒烟酒，肥胖者控制体重；劳逸适度适度2 2、指导病人避免诱因及发作时应采取、指导病人避免诱因及发作时应采取的方法的方法3 3、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；、坚持按医嘱服药，自我监测副作用；外出时随身携带硝酸甘油以应急外出时随身携带硝酸甘油以应急4 4 4 4、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积、定期进行心电图、血糖、血脂检查；积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；极治疗高血压、糖尿病、高脂血症；5 5 5 5、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水、病人洗澡不宜在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁温勿过冷过热，时间不宜过长门不要上锁6 6 6 6、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服、病人如疼痛比以往频繁、程度加重、服用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕用硝酸甘油不易缓解，应到医院就诊，警惕心梗发生心梗发生心梗发生心梗发生预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展预后：有发生心梗或猝死的危险，控制进展重点是防治冠脉粥样硬化重点是防治冠脉粥样硬化重点是防治冠脉粥样硬化重点是防治冠脉粥样硬化