第十六章-医疗与护理.ppt

第十六章第十六章 医疗与护医疗与护理理病病历历夹夹病病历历车车病案室病案室第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写（一）体温单（一）体温单（二）医嘱单（二）医嘱单（三）出入液量记录单（三）出入液量记录单（四）特别护理记录单（四）特别护理记录单（五）病室交班报告（五）病室交班报告（六）护理病历（六）护理病历一、体温单一、体温单用于记录患者的用于记录患者的体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸及及其他情况：其他情况：记录患者出记录患者出入院、手术、分娩、转科或入院、手术、分娩、转科或死亡时间死亡时间等情况等情况记录记录大便、小便、出入量、血压、体重大便、小便、出入量、血压、体重等情况等情况住院期间排列在病历住院期间排列在病历最前面最前面第二节 医疗与护理文件的书写(一一)眉栏眉栏用蓝钢笔或碳素笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、用蓝钢笔或碳素笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院次数等项目。住院次数等项目。填写填写“日期日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。日或月、日。“住院日数住院日数”从入院后当天开始写直至出院。从入院后当天开始写直至出院。用红色钢笔填写用红色钢笔填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日，以手术（分娩）次日为第一日，连续填写为第一日，连续填写14天；如在天；如在14天内又做第二次手术，则第二天内又做第二次手术，则第二次手术日数做分子，第一次手术日数作分母填写，例如，第一次次手术日数做分子，第一次手术日数作分母填写，例如，第一次手术手术3天又做第二次手术写天又做第二次手术写1/4、2/5、3/611/14，连续写至末，连续写至末次手术的第次手术的第14天。天。体温单体温单（一）眉栏（一）眉栏体温单河南科技大学第一附属河南科技大学第一附属张三张三张三张三 心内科心内科心内科心内科5 5床床床床2011-12-292011-12-296875366875362011-12-292011-12-29303031312012-01-01 2012-01-01 2 23 32 23 34 45 56 67 71 12 24 41 13/53/5体温记录单体温记录单手手术术手手术术2 21/31/32/42/4第一次手术于第一次手术于2011-12-30 09:30，第二次手术于第二次手术于2012-01-01 10:00(二)4042 横线之间用用红钢笔红钢笔在在4042 所对应时间栏内，纵行填所对应时间栏内，纵行填写写入院、转入入院、转入、手术手术、分娩分娩、出院出院或或死亡时间，死亡时间，24h制制,精确到分钟精确到分钟；如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填如果时间与体温单上的整点时间不相等时，填写在靠近侧的时间栏内，不要用阿拉伯数字；写在靠近侧的时间栏内，不要用阿拉伯数字；注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转注意：手术不写具体手术名称；转入时间由转入科室填写，如入科室填写，如“转入转入于于二十时三十分二十时三十分”或或“转入转入二十时三十分二十时三十分”。体温单4 4 4 40 0 0 0 4 4 4 42 2 2 2横横横横线线线线之之之之间间间间入入入入院院院院-八八八八时时时时二二二二十十十十分分分分分分分分娩娩娩娩于于于于二二二二十十十十时时时时十十十十三三三三分分分分转转转转出出出出-九九九九时时时时二二二二十十十十分分分分出出出出院院院院-十十十十五五五五时时时时三三三三十十十十分分分分4 40 0 4 42 2横横横横线线线线之之之之间间间间(三三)体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单3542 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连线。连，相同两次体温间可不连线。体温符号：口温体温符号：口温 、腋温、腋温、肛温、肛温 物理或药物降温半小时后，应重测体温，在物理或药物降温半小时后，应重测体温，在降温前的同一纵格内，以红降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用表示，并用红虚线红虚线相连，下一次体温与降温前相连相连，下一次体温与降温前相连T曲线绘制曲线绘制体温单(三三)体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线体温不升（小于或等于体温不升（小于或等于35）者，为体温不升，在）者，为体温不升，在35 线相应时间纵格内用线相应时间纵格内用 点表示，于蓝点处向下点表示，于蓝点处向下划箭头划箭头 “”表示，或直接在表示，或直接在35 横线下纵格内横线下纵格内纵行填写纵行填写“不升不升”两字；两字；有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字字外出、拒测等未测外出、拒测等未测T，在，在40-42线相应时间内用红线相应时间内用红钢笔填写钢笔填写“外出外出”、“拒测拒测”或或“请假请假”等，前后等，前后两次体温不相连两次体温不相连 T曲线绘制曲线绘制体温单体体温温的的绘绘制制T曲线绘制曲线绘制v一天测几次体温呢？一天测几次体温呢？一般患者体温每日测试一次（下午），新一般患者体温每日测试一次（下午），新入院病人连续三天每日测入院病人连续三天每日测2次，如果三天都次，如果三天都不高于不高于37.5，则改为每日，则改为每日1次；次；如有体温大于等于如有体温大于等于37.5，则每日测，则每日测4次，次，如果每日体温均小于如果每日体温均小于37.5 连续连续3天则改为天则改为每日每日1次，如果次，如果3天有任何一次体温高于天有任何一次体温高于37.5 继续每日继续每日4次；次；次日手术病人术前一日晚要加测体温，手次日手术病人术前一日晚要加测体温，手术当天早晨再加测，术后连续测术当天早晨再加测，术后连续测3天；天；(三三)体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线脉搏用脉搏用“”表示，心率用表示，心率用“”表示，相表示，相邻脉率与心率以红线相连；邻脉率与心率以红线相连；P与与T重叠，则先画重叠，则先画T，再将红笔在外画红，再将红笔在外画红圈圈 ，如，如 ，如系肛温，则以蓝如系肛温，则以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏圈表示体温，其内以红点表示脉搏 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红斜线填满。在脉率与心率之间用红斜线填满。体温单 P、心率曲线绘制、心率曲线绘制X脉脉搏搏的的绘绘制制P、心率曲线绘制、心率曲线绘制 R绘制绘制体温单(三三)体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线蓝蓝“”表示，两次表示，两次R之间用蓝线相连之间用蓝线相连 呼吸与脉搏重叠时呼吸与脉搏重叠时：18181818191920202222191918181818(四)底栏用用蓝钢笔蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记便记“0”，大便失禁或人工肛门记，大便失禁或人工肛门记“”，灌肠符号用，灌肠符号用“E”表示，灌肠后排便以表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以后无大便以0E表示，灌肠后排便表示，灌肠后排便1次以次以1/E表示，灌肠前自行排便表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次以次以1 表示表示,灌肠灌肠2次后排便次后排便4次以次以4/2E表示表示 体温单(四)底栏尿量：记前一日的总量，导尿以尿量：记前一日的总量，导尿以”C”表表示，小便失禁以示，小便失禁以“”表示表示“1500/C”表表示留置尿管患者排尿示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管。留置尿管当日记录患者小便次数，次日记录尿量当日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记录尿量数；拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记数，次日记录小便次数录小便次数 出入量：记前一日的出、入总量，分子为出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量出量，分母为入量体温单(四)底栏体重：以体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录计算填写，新入院应记，每周记录一次一次血压：以血压：以mmHg(kPa)计算填入，新入院患者计算填入，新入院患者记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连记录，住院患者每周至少记录一次，一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。后面。其他：作为机动，根据病情需要进行填写其他：作为机动，根据病情需要进行填写页码：用蓝钢笔逐页填写页码：用蓝钢笔逐页填写 体温单底栏底栏二、医嘱单医嘱医嘱（physicians orderphysicians order）：是医生根据患者）：是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行（医生开写医嘱，护士负责执行）。行（医生开写医嘱，护士负责执行）。医嘱内容医嘱内容：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱单这样的医嘱你见过吗这样的医嘱你见过吗？呼吸内科护理常规呼吸内科护理常规一级护理一级护理低脂饮食低脂饮食吸氧吸氧 prn prn 5%5%葡萄糖葡萄糖 250ml250ml氨茶碱氨茶碱 500mg500mg速尿速尿20mg iv 20mg iv st st 舒乐安定舒乐安定 5mg.po.sos5mg.po.sos明晨禁食行明晨禁食行B B超检查超检查 2010-12-19 09:002010-12-19 09:00张平张平ivgtt.qd张平张平2010-12-19 09:002010-12-19 09:00医嘱记录单医嘱记录单是医生直接开写医嘱所用，是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。也是护士执行医嘱的依据。各种执行卡各种执行卡长期医嘱执行单长期医嘱执行单医嘱单（一）与医嘱有关的表格长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单长期医嘱长期医嘱(standing order)(standing order)：有效时间在有效时间在2424小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。临时医嘱临时医嘱(stat order)(stat order)：有效时间在：有效时间在2424小时小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。内，应在短时间内执行，一般只执行一次。需立即执行，阿托品需立即执行，阿托品0.5mg H.st 0.5mg H.st.需在限定时间内执行，会诊、手术、需在限定时间内执行，会诊、手术、血、尿、粪常规检查，血、尿、粪常规检查，X X线摄片及各线摄片及各项特殊检查等项特殊检查等出院、转科、死亡也属于临时医嘱出院、转科、死亡也属于临时医嘱需一日内连续用药数次者，按临时需一日内连续用药数次者，按临时医嘱处理。如奎尼丁医嘱处理。如奎尼丁0.2g po q2h0.2g po q2h5医嘱单（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类一级护理一级护理心内科护理常规心内科护理常规低盐饮食低盐饮食消心痛消心痛10mg po tid一级护理一级护理半流质饮食半流质饮食10%葡萄糖葡萄糖250ml+氨苄西林氨苄西林3.0g ivgtt qd（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类备用医嘱备用医嘱：(1)(1)长期备用医嘱长期备用医嘱(standby order)(standby order)：指有效时间在：指有效时间在24h24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶由医生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mg im 50mg im q6h prn;q6h prn;杜冷丁杜冷丁 50mg im q 6h prn 。(2)(2)临时备用医嘱临时备用医嘱(sos order)(sos order)：指自医生开写医嘱：指自医生开写医嘱起起12h12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如内有效，必要时用，过期未执行则失效。如索米痛索米痛0.5g po sos;0.5g po sos;安定安定 5mg Po sos 。医嘱单护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B110mg tid维生素维生素E0.1 tid测测BP、q 6h刘凤刘凤09:0005-04青霉素青霉素80万万im q6h半流质饮食半流质饮食二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理09:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名姓名 陈敏陈敏 病区病区 内科内科 床号床号 5床床 住院号住院号20070578临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名 陈敏陈敏 病区病区 内科内科 床号床号 5床床 住院号住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测k安定安定10mgimsos阿托品阿托品0.5mgimst青霉素皮试（）青霉素皮试（）09:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始长期医嘱处理长期医嘱处理护护士士将将长长期期医医嘱嘱单单上上的的医医嘱嘱分分别别转转抄抄至至各各种种执执行行卡卡上上，转转抄抄时时须须注注明明执执行行的的具具体体时时间间并并签签全名全名。护护士士执执行行长长期期医医嘱嘱后后应应在在长长期期医医嘱嘱执执行行单单上上注明执行的时间，并签全名。注明执行的时间，并签全名。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理医嘱单护士护士签名签名马兰马兰李丽李丽刘凤刘凤维生素维生素B 110mg tid维生素维生素E 0.1 tid测测BP q6h青霉素青霉素80万万im q6h半流质饮食半流质饮食二级护理二级护理内科常规护理内科常规护理09:002007-05-02执行执行时间时间医师医师签名签名时间时间日期日期时间时间日期日期停停 止止核对核对者者护士护士签名签名医师医师签名签名 医嘱内容医嘱内容 开开 始始长期医嘱单长期医嘱单姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院号20070578l护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上各种执行单上(如服药单、注射单、治疗如服药单、注射单、治疗单、饮食单等单、饮食单等)肌注卡肌注卡 姓名姓名 陈敏陈敏 科室科室 内内 床号床号3030 青霉素青霉素8080万万 im im q6hq6h（09:00,15:00,21:00,03:00)09:00,15:00,21:00,03:00)转抄后在医嘱单转抄后在医嘱单上签全名上签全名临时医嘱处理临时医嘱处理需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。执行时间并签上全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。检查等各种申请单应及时送到相应科室。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理医嘱单临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名 陈敏陈敏 病区病区 内科内科 床号床号 5床床 住院号住院号20070578时时 间间日日 期期刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测 k安定安定 10mg im sos阿托品阿托品0.5 mg im st青霉素皮试（青霉素皮试（）09:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始这样的医嘱该如何执行？这样的医嘱该如何执行？临时医嘱单临时医嘱单姓名姓名 陈敏陈敏 病区病区 内科内科 床号床号 5床床 住院号住院号20070578时时 间间日日 期期李丽李丽刘凤刘凤X线胸片线胸片心电图心电图小便常规小便常规大便常规大便常规血常规血常规明晨抽血测明晨抽血测 k安定安定 10mg im sos王兰王兰阿托品阿托品0.5 mg im st09:10青霉素皮试（青霉素皮试（）09:002007-05-02执行执行者签者签名名执行执行时间时间护士护士签名签名医师医师签名签名医医 嘱嘱 内内 容容 开开 始始刘凤刘凤2007-05-0209:00李丽李丽写写在在临临时时医医嘱嘱栏栏内内，护护士士在在执执行行后后，必必须须写写上上执执行行时间并签全名。时间并签全名。备用医嘱处理备用医嘱处理长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。如哌替啶必须注明执行时间。如哌替啶50mg im q6h prn50mg im q6h prn。护士每次执行后，在护士每次执行后，在临时医嘱单临时医嘱单内内记录执行时记录执行时间并签全名，以供下一班参考。间并签全名，以供下一班参考。临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h12h内有效。地西泮内有效。地西泮5mg po sos,5mg po sos,若过时未执行，若过时未执行，则由护士用则由护士用红笔红笔在该项医嘱栏内写在该项医嘱栏内写“未用未用”二二字。字。（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理医嘱单医嘱的处理医嘱的处理-医嘱本医嘱本医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转医生把医嘱写在医嘱本上，护士按医嘱内容的不同转抄到医嘱单及执行单上抄到医嘱单及执行单上处理处理服药单、注射单、饮食单、服药单、注射单、饮食单、输液卡输液卡各组护士执行各组护士执行医生开医嘱医生开医嘱医嘱本医嘱本主班主班护士护士 转抄转抄长期或临时医嘱单长期或临时医嘱单医嘱处理示意图：医嘱处理示意图：（1）长期医嘱 将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医将医嘱转抄在长期医嘱单上，抄写后在医嘱本前相应医嘱前，划蓝钩嘱本前相应医嘱前，划蓝钩“”将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮将医嘱转抄在服药卡、注射卡、治疗、饮食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医食等各执行单上；抄写后在医嘱本前相应医嘱前划红嘱前划红 “”，表示已处理，表示已处理（2）临时医嘱 执执行行后后用用铅铅笔笔在在医医嘱嘱本本相相应应医医嘱嘱前前划划钩钩“”，执执行行者注明执行时间、签名者注明执行时间、签名将将医医嘱嘱转转抄抄在在临临时时医医嘱嘱单单上上，并并注注明明执执行行日日期期和和时时间间，抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩抄写后在医嘱本相应医嘱前划蓝钩“”医医嘱嘱的的处处理理医医嘱嘱本本停止医嘱处理停止医嘱处理把相应把相应执行单上执行单上的有关项目的有关项目注销注销，同时注明停，同时注明停止日期和时间止日期和时间在医嘱单在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间原医嘱后，填写停止日期、时间，最，最后在执行者栏内签全名后在执行者栏内签全名（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理重整医嘱处理：重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过凡长期医嘱单超过3 3张，或医张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。嘱调整项目较多时需重整医嘱。由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红线下用红笔红笔写写“重整医嘱重整医嘱”（“术后医嘱术后医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”、“转入医嘱转入医嘱”等），再将红线等），再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。名。医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术急救、手术情况下除外）情况下除外）处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱长期医嘱 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行对有疑问的医嘱应查询清楚后执行医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明录上注明凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱凡是写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用应由医生在该项医嘱第二个字上重叠用红笔红笔写写“取消取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名，并在医嘱后用蓝钢笔签全名（四）注意事项（四）注意事项三、出入液量记录三、出入液量记录常用于休克、大面积烧伤、大手常用于休克、大面积烧伤、大手术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹术后或心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等患者。水等患者。三、出入液量记录三、出入液量记录入量入量1、摄入的液体量、摄入的液体量2、“隐藏隐藏”于食物于食物中中的水分的水分3、代谢来源、代谢来源(氧化产氧化产生的水）：生的水）：蛋白质：蛋白质：40ml/100g；脂肪：脂肪：100ml/100g；碳水化合物碳水化合物100ml/100g4、治疗量、治疗量出量出量1、尿量、尿量2、无感丧失的水、无感丧失的水分分3、粪便中的水分、粪便中的水分4、其他：出血量、其他：出血量、引流量、创面渗液引流量、创面渗液量、呕吐物量、咳量、呕吐物量、咳出物量等出物量等输液量输液量输血量输血量三、出入液量记录三、出入液量记录记录方法记录方法用用蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏各项填写眉栏各项日间日间7时至时至19时用时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间记录，夜间19时至次时至次晨晨7时用时用红钢笔红钢笔记录记录12h或或24h就患者的出入量做一次就患者的出入量做一次小结小结或或总结，总结，将结果用将结果用蓝钢笔蓝钢笔填写在体温单相应栏目上。填写在体温单相应栏目上。不需继续记录出入液量后，记录单无须保存不需继续记录出入液量后，记录单无须保存出入液量记录单出入液量记录单日期日期 时间时间 入量入量 出量出量签名签名项目项目 量量（ml)项目项目 量量（ml)、07:00、19：0012h小结、07：00、24h总结姓名姓名 床号床号 诊断诊断 科别科别 病房病房 住院号住院号 四、特别护理记录单四、特别护理记录单special nursing record危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者严密观察病情者记录内容记录内容体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等疗效果及反应等记录方法记录方法蓝钢笔蓝钢笔填写眉栏填写眉栏日间日间7 7时至时至1919时用时用蓝钢笔蓝钢笔记录，夜间记录，夜间1919时至次时至次晨晨7 7时用时用红钢笔红钢笔记录。记录。记录数据只填数字，不需填写计量单位。记录数据只填数字，不需填写计量单位。病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。治疗、护理措施以及效果，并签全名。12h12h或或24h24h就患者的总出入量、病情、治疗护理就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总结。做一次小结或总结。12h12h小结用小结用蓝钢笔蓝钢笔书写，书写，24h24h总结用总结用红钢笔红钢笔书写。书写。患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历患者出院或死亡后，特别护理记录单应随病历留档保存。留档保存。四、特别护理记录单四、特别护理记录单 special nursing record五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告ward report值班护士值班护士书写的书面交班报告。书写的书面交班报告。内容：内容：值班期间值班期间病室的情况及患者病情动态变化。病室的情况及患者病情动态变化。交班内容交班内容出院、转出、死亡患者出院、转出、死亡患者新入院及转入患者新入院及转入患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者危重患者、有异常情况以及做特殊检查或治疗的患者手术患者手术患者产妇产妇老年、小儿及生活不能自理的患者老年、小儿及生活不能自理的患者患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项患者的心理状况及需要接班者重点观察及完成的事项夜间记录注明睡眠情况夜间记录注明睡眠情况书写顺序书写顺序用蓝钢笔填写眉栏所列的各项用蓝钢笔填写眉栏所列的各项 根据下列顺序，按床号先后书写根据下列顺序，按床号先后书写（1 1）先填写当日）先填写当日离开病区离开病区的患者的患者：即出院、转：即出院、转出出(注明转何院、何科注明转何院、何科)、死亡、死亡(注明原因与时间注明原因与时间)。（2 2）再写再写进入病区进入病区的患者的患者：即新入院或转入患：即新入院或转入患者者(注明何科、何院转入注明何科、何院转入)。（3 3）最后写本班）最后写本班重点患者重点患者：即手术、分娩、危：即手术、分娩、危重及有异常情况的患者。重及有异常情况的患者。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告ward report书写要求书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写；应在经常巡视和了解病情的基础上书写；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出；字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用字迹清楚、不得随意涂改、粘贴，日间用蓝钢笔蓝钢笔书写，书写，夜间用夜间用红钢笔红钢笔书写；书写；填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并填写时，先写姓名、床号、诊断；后报告生命体征，并注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；注明时间；再简要记录病情、治疗和护理；对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的右下方用红笔注明红笔注明“新新”“转入转入”“手术手术”“分娩分娩”，危重患者，危重患者做红色标记做红色标记“”或或“危危”；写完后注明页数并签名；写完后注明页数并签名；护士长应每班检查，符合质量后签全名。护士长应每班检查，符合质量后签全名。五、病室（交班）报告五、病室（交班）报告ward report六、护理病历有关患者的健康资料、护理诊断、护理目有关患者的健康资料、护理诊断、护理目标、护理措施、护理记录和效果评价等方标、护理措施、护理记录和效果评价等方面的记录面的记录主要内容主要内容入院评估表入院评估表住院评估表住院评估表护理计划单护理计划单护理记录单护理记录单健康教育计划健康教育计划六、护理病历六、护理病历入院评估表入院评估表用于对新入院患者进行的初步护理评估，用于对新入院患者进行的初步护理评估，并通过评估找出患者的健康问题，确立护并通过评估找出患者的健康问题，确立护理诊断。理诊断。主要内容包括患者的一般资料、现在健康主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状状况、既往健康状况、心理状况、社会状况等。况等。1655六、护理病历六、护理病历住院评估表住院评估表及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士应对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。评估。1656六、护理病历六、护理病历 护理记录单护理记录单 是护士运用护理程序的方法为患者解是护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。决问题的记录。包括患者的护理诊断问题、护士包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果所采取的护理措施和执行措施后的效果等。等。1659六、护理病历六、护理病历护理记录单护理记录单常采记录格式有两种：常采记录格式有两种：（1 1）P P（problemproblem）、）、I I（interventionintervention）、）、O O（outcomeoutcome）格式（简称）格式（简称PIOPIO格式）格式）（2 2）S S（subjective datasubjective data）、）、O O（objective objective datadata）、）、A A（assessmentassessment）、）、P P（planplan）、）、E E（evaluationevaluation）格式（简称）格式（简称SOAPESOAPE格式）格式）1660六、护理病历六、护理病历健康教育计划单健康教育计划单是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助是为恢复和促进患者健康，而制定和实施帮助患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划患者掌握健康知识的学习计划与技能训练计划包括：包括：(1)(1)住院期间的健康教育计划住院期间的健康教育计划 (2)(2)出院指导出院指导1661内科内科1床王某男床王某男68岁于岁于2012.11.26下午下午1：30分急分急诊入院。诊入院。主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。主诉：发热，咳嗽，伴右侧胸痛三日。门诊拟诊断：肺炎。门诊拟诊断：肺炎。护理体检：神清，烦躁，护理体检：神清，烦躁，40，138次分，次分，24次次分，分，60/44mmHg，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺，轻度紫绀，四肢湿冷，听诊右肺呼吸音减弱，闻及细小湿啰音。呼吸音减弱，闻及细小湿啰音。实验室检查：实验室检查：WBC18000/立方毫米，中性粒立方毫米，中性粒80医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导医嘱：内科护理常规，一级护理，流质饮食，吸氧，留置导尿，测血压尿，测血压q2h，痰培养，痰培养+药敏，血培养药敏，血培养+药敏，血气分析药敏，血气分析st，摄胸片，摄胸片st。5.100ml加头孢塞嗪加头孢塞嗪 1.0 iv gtt q12h5.500ml加庆大霉素加庆大霉素 16万单位万单位 iv gtt qd