乡镇卫生院合理用药物.ppt

乡镇卫生院合理用药乡镇卫生院合理用药石家庄市第一医院石家庄市第一医院张深栾张深栾 第一节 乡镇乡镇卫卫生院的合理生院的合理用药用药一、一、合理用药的概念合理用药的概念二、临床用药中的常见问题及用药不二、临床用药中的常见问题及用药不 当导致的不良后果当导致的不良后果三、三、合理用药的原则合理用药的原则四、四、确保乡镇卫生院合理用药的措施确保乡镇卫生院合理用药的措施合理用药的概念合理用药的概念 内内罗毕罗毕国国际际合理用合理用药专药专家会家会议议提提出合理用出合理用药药的要求是：的要求是：对对症开症开药药，供供药药适适时时，价格低廉，配，价格低廉，配药药准确，准确，以及以及剂剂量、用量、用药间药间隔和隔和时间时间均正确均正确无无误误，药药品必品必须须有效，有效，质质量合格，量合格，安全无害。（安全无害。（19851985）WHOWHO提出合理用提出合理用药药的的标标准是：（准是：（19871987）1 1）处处方的方的药应为药应为适宜的适宜的药药物物 。2 2）在适宜的）在适宜的时间时间，以公众能支付的价格保，以公众能支付的价格保证药证药物供物供应应 。3 3）正确地）正确地调剂处调剂处方方 。4 4）以准确的）以准确的剂剂量，正确的用法和用量，正确的用法和用药药日数日数使使用用药药物物 。5 5）确保）确保药药物物质质量安全有效量安全有效 。l2002年年12月医疗机构药月医疗机构药事管理暂行规定总结为事管理暂行规定总结为“安全、有效、经济安全、有效、经济”（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全（一）用药有效是治病的首要目标，但是安全是其前提是其前提 只追求治疗效果而忽视安全性有时会只追求治疗效果而忽视安全性有时会遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。遭到药物的伤害。因此药物的安全性是很重要的。但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出但是，用药的安全性是相对的，因为药物常会出现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。现不良反应，有时为了治病还要承担一定的风险。合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，合理用药应该力求在获得良好治疗效果的同时，让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原让病人承担最小的治疗风险。用药治病的基本原则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，则不是单一看效果，而应是看效果和风险之比，比值越大越好。比值越大越好。合理用药的概念用药教育：用药教育：使患者了解药品有两重性，使患者了解药品有两重性，治疗有一定风险。治疗有一定风险。l（二）有效性：为用药首要目标（二）有效性：为用药首要目标，针对，针对病症选用适宜药物病症选用适宜药物。受科学水平限制。受科学水平限制，有的仅减轻或缓解病情有的仅减轻或缓解病情。达到医患可接。达到医患可接受的用药目标。受的用药目标。l（三）经济性：以尽可能低成本换取尽（三）经济性：以尽可能低成本换取尽可能大治疗效益可能大治疗效益团队治疗团队治疗 为了保证合理用药，医、药、护、技、为了保证合理用药，医、药、护、技、管理者、病人或其监护人要在职责范围管理者、病人或其监护人要在职责范围内参与用药流程，并形成完整的用药系内参与用药流程，并形成完整的用药系统。完整的用药流程包括正确诊断、对统。完整的用药流程包括正确诊断、对症下药、正确开方、妥善配药、病人遵症下药、正确开方、妥善配药、病人遵嘱、治疗得到跟踪处置等环节。嘱、治疗得到跟踪处置等环节。（一）（一）临床用药中的常见问题临床用药中的常见问题目前药物品种越来越多，用药越来越目前药物品种越来越多，用药越来越乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。乱，医疗机构不合理用药现象日趋突出。以结核病为例，由于防治工作不规范、以结核病为例，由于防治工作不规范、用药不合理，结核病死亡居青年人死亡用药不合理，结核病死亡居青年人死亡的首位。我国青年人的精神障碍死亡率的首位。我国青年人的精神障碍死亡率居高不下，导致每年青年人自杀死亡达居高不下，导致每年青年人自杀死亡达2828万人。如果对万人。如果对“自杀病自杀病”有正确认识有正确认识和防治方法，包括合理使用精神药物，和防治方法，包括合理使用精神药物，完全可以挽救数以万计青年人的生命。完全可以挽救数以万计青年人的生命。我国不合理用药形式多样，例如应用我国不合理用药形式多样，例如应用药物种类过多或过杂、无明确指征、违药物种类过多或过杂、无明确指征、违反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长反禁忌症、剂量过大或不足、疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不或过短、剂型不适当等，其中以选药不当、用药品种过多、配伍错误最为突出。当、用药品种过多、配伍错误最为突出。治疗中合并应用多种药物日益普遍。治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重不良反应，甚至引起药源性或出现严重不良反应，甚至引起药源性死亡。死亡。1.应用药物种类过多或过杂2.用药指征不强或无用药指征3.选药对患者缺乏针对性 4.选药时偏重贵药、新药 5.给药方案的不合理不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l人员因素人员因素卫生技术人员是不合理用药的主因卫生技术人员是不合理用药的主因药物与药物治疗专业知识不足药物与药物治疗专业知识不足专业信息更新不及时专业信息更新不及时缺乏安全用药交代与用药指导缺乏安全用药交代与用药指导服务意识淡薄、责任心不强、医德医风服务意识淡薄、责任心不强、医德医风不正等不正等过度疲劳过度疲劳不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l认识上的因素认识上的因素需对医务人员的培训教育需对医务人员的培训教育尚缺乏真正以病人为中心的理念尚缺乏真正以病人为中心的理念医务人员缺乏系统临床合理用药知识医务人员缺乏系统临床合理用药知识对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对合理用药的意义缺乏全面正确的理解对由于不合理用药严重危害性缺乏认识对由于不合理用药严重危害性缺乏认识与必要的重视与必要的重视不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l患者因素患者因素药物依从性差药物依从性差有的患者要求医师依自己的意愿开药有的患者要求医师依自己的意愿开药疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是疗效期望过高、对不良反应缺乏了解是纠纷原因之一纠纷原因之一要宣传教育要宣传教育不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l医疗机构管理上的缺陷医疗机构管理上的缺陷对不合理用药认识不足对不合理用药认识不足 监督力度弱监督力度弱缺乏有效的行政与技术干预措施与合理缺乏有效的行政与技术干预措施与合理用药教育用药教育个别机构放任医师用药不正之风个别机构放任医师用药不正之风把医师处方收入与科室或医师利益挂钩把医师处方收入与科室或医师利益挂钩（不适当的激励机制）（不适当的激励机制）不合理用药产生的原因不合理用药产生的原因l生产和经营企业不正当竞争生产和经营企业不正当竞争对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给对用药影响最大的是企业给医务人员回扣和给医师处方费医师处方费是不正之风最重要根源之一是不正之风最重要根源之一 ，生产企业过多生产企业过多（6300多家多家 ），），百或千家企业生产同一品种百或千家企业生产同一品种 低水平重复生产低水平重复生产，产品积压滞销，为求得生存，产品积压滞销，为求得生存通过给处方费和回扣推销药品。通过给处方费和回扣推销药品。经营企业多而乱经营企业多而乱：全国批发有：全国批发有16000多家多家，药，药店店20多万家，还在增加。多万家，还在增加。l不合理用药的后果不合理用药的后果可能延误疾病的治疗或治疗失败可能延误疾病的治疗或治疗失败可能对患者造成损害可能对患者造成损害细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生细菌产生变迁与耐药、菌群失调，产生耐药性很强的耐药性很强的“超级细菌超级细菌”。台湾。台湾“全全抗药抗药AB性菌性菌”.浪费卫生资源浪费卫生资源 加重病人经济负担加重病人经济负担.药物不良反应与不合理用药药物不良反应与不合理用药两者概念不同两者概念不同 20世纪世纪5060年代氨基糖苷类抗菌药物引年代氨基糖苷类抗菌药物引起的耳聋，起的耳聋，6070年代年代“四环素牙四环素牙”这是药物这是药物不良反应。不良反应。原因：对药物不良反应认识不足，不属于不合原因：对药物不良反应认识不足，不属于不合 理用药。理用药。以科学态度评价临床用药。以科学态度评价临床用药。疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、疾病、诊断、药物和药物治疗是综合性、复杂性科学。复杂性科学。用药评价应实事求是，无依据主观猜测、用药评价应实事求是，无依据主观猜测、估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接估计、将某医院、某地区数据扩大化是不能接受的。受的。l目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数目前抗菌药物联合应用过滥，临床多数感染应用一种抗菌药物即可获得控制，感染应用一种抗菌药物即可获得控制，殊无联合用药的必要。殊无联合用药的必要。l后果：不必要的浪费后果：不必要的浪费 不良反应增加不良反应增加 细菌耐药性增加细菌耐药性增加l联合用药的目的：主要在于获得协同作联合用药的目的：主要在于获得协同作用；至少也应取的相加作用。用；至少也应取的相加作用。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用l抗菌药物联合在体外或动物实验中可以抗菌药物联合在体外或动物实验中可以获得获得无关、累加、协同无关、累加、协同和和拮抗拮抗四种作用。四种作用。这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合这些作用不易判断或鉴别。为鉴定联合用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。用药是否有效，可做血清杀菌活性实验。l保存分理处的病原微生物保存分理处的病原微生物联合应用的效果联合应用的效果l无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，无关作用：总的作用不超过联合中作用强者，既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多既两药联合用后未取得效果，这在体外试验多见。见。l累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结累加作用或相加作用：两种抗菌药物联合的结果，相当于两者作用相加的总和，较常见。果，相当于两者作用相加的总和，较常见。l协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用协同作用：两药和用时取得的效果比两药作用相加为好。相加为好。l拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少拮抗作用：两药和用时起作用相互抵消。最少见。见。联合应用的效果联合应用的效果抗菌药物分类抗菌药物分类l第一类：繁殖期杀菌剂第一类：繁殖期杀菌剂 如青霉素类、头孢菌素如青霉素类、头孢菌素类、氟奎诺酮类。类、氟奎诺酮类。l第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌第二类：静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）素类（对繁殖期和静止期细菌均有杀灭作用）等。等。l第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、第三类：快效抑菌剂如四环素类、氯霉素类、大环内酯类等。大环内酯类等。l第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等第四类：慢效抑菌剂如磺胺类药、环丝氨酸等联合用药l抗菌药物抗菌药物第一类和第二类合用常可获得协同作用，第一类和第二类合用常可获得协同作用，乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第乃由于细菌细胞壁的完整性破坏后，第二类药物易于进入细胞内作用于靶位所二类药物易于进入细胞内作用于靶位所致。致。第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白第三类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质的合成，使细菌基本处于静止状态，质的合成，使细菌基本处于静止状态，与第一类合用时导致后者活性减弱。与第一类合用时导致后者活性减弱。联合用药l抗菌药物抗菌药物第三类与第二类合用可获得累加或协同第三类与第二类合用可获得累加或协同作用。作用。第三类和第四类合用可获得累加作第三类和第四类合用可获得累加作用。用。第四类与第三类不同，对第一类的抗第四类与第三类不同，对第一类的抗菌活性无重要影响，合用后有时可获得菌活性无重要影响，合用后有时可获得累加作用。累加作用。抗菌药物协同作用的机制协同作用的机制l两者的作用机制相同，但作用于两者的作用机制相同，但作用于不同环节。不同环节。l联合应用酶抑制剂。联合应用酶抑制剂。l抑制不同耐药菌群抑制不同耐药菌群什么情况下联合使用抗菌药物什么情况下联合使用抗菌药物l病因未查明的严重感染病因未查明的严重感染l此类病人多为患有严重基础疾病、免疫此类病人多为患有严重基础疾病、免疫缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细缺陷者、肿瘤患者、白血病或伴有白细胞严重减少者。胞严重减少者。l病情危重不宜等待。病情危重不宜等待。l选用的抗菌药物抗菌谱宜广选用的抗菌药物抗菌谱宜广不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l1、选用对病原体感染无效或疗效不强的、选用对病原体感染无效或疗效不强的药物，药物，l2、药物剂量不足或过大。、药物剂量不足或过大。l3、应用于病毒感染。、应用于病毒感染。l4、疗程过长或过短。、疗程过长或过短。l5、给药途径或给药间隔时间不恰当。、给药途径或给药间隔时间不恰当。l6、发生过敏反应或严重不良反应仍继续、发生过敏反应或严重不良反应仍继续用药。用药。不合理应用抗菌药物表现不合理应用抗菌药物表现l7、产生耐药菌二重感染时未改用其它有、产生耐药菌二重感染时未改用其它有效药物。效药物。l8、细菌产生耐药性后继续用药。、细菌产生耐药性后继续用药。l9、不适当的抗菌药物联合用药。、不适当的抗菌药物联合用药。l10、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽、过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必需的外科处理和综合治疗措施。略必需的外科处理和综合治疗措施。l11、无指征或指征不强的预防用药。、无指征或指征不强的预防用药。l WHOWHO最新的统计表明最新的统计表明，在中国有二，在中国有二分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻分之一的儿童一旦出现咳嗽、流鼻涕的症状，就使用抗生素进行治疗。涕的症状，就使用抗生素进行治疗。就整个国家来说，有就整个国家来说，有50%50%的人生病时的人生病时使用抗生素，但事实上可能只有使用抗生素，但事实上可能只有25%25%的患者生病时需要使用抗生素。的患者生病时需要使用抗生素。据全国儿科哮喘协作组于据全国儿科哮喘协作组于1998-19991998-1999年对全国年对全国8383万名万名0-130-13岁儿童支气管哮喘岁儿童支气管哮喘患病情况调查显示，患病情况调查显示，94%94%以上的哮喘儿童以上的哮喘儿童应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患应用抗菌药物治疗。其中除部分哮喘患者合并感染为必须用药外，多数为盲用者合并感染为必须用药外，多数为盲用或滥用。或滥用。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。抗生素、激素类药物的使用中最为突出。国家食品药品监督管理局药品评价中心在国家食品药品监督管理局药品评价中心在2626家家医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合医院调查了儿童水样腹泻的药物治疗，用药合理的只有理的只有5.4%5.4%；肺炎的药物治疗，处理适当的；肺炎的药物治疗，处理适当的也只有也只有12.3%12.3%。用药品种最多、最不合理的首。用药品种最多、最不合理的首推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感推抗生素。我国呼吸疾病患者主要死于肺部感染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合染，但治疗肺部感染的主要药物抗生素使用合理的不到理的不到50%50%。据调查，国内抗生素的合理使据调查，国内抗生素的合理使用率只有用率只有40%40%。腹泻病治疗四原则腹泻病治疗四原则l预防脱水预防脱水l治疗脱水治疗脱水l继续膳食继续膳食l合理用药合理用药无感染指征的预防性应用抗生素。例如，无感染指征的预防性应用抗生素。例如，外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手外科病例几乎常规地把抗生素用于无菌手术前，甚至到术后出院术前，甚至到术后出院，这是不合理的。这是不合理的。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病造成不良反应及细菌耐药性的发生，给病人带来经济上和健康上的损失。人带来经济上和健康上的损失。l目前状况：目前状况：l基层医院缺乏实验室条件。基层医院缺乏实验室条件。l病情不允许等待。病情不允许等待。l患者或家属难以接受。患者或家属难以接受。l几乎所有患者开始抗菌药。几乎所有患者开始抗菌药。物治疗时属经验用药。物治疗时属经验用药。l用药习惯的影响。用药习惯的影响。l过多地静经脉途径用药。过多地静经脉途径用药。l药品供应品种少，选择余地小。药品供应品种少，选择余地小。l抗感染药物的局限性抗感染药物的局限性l一般状态的改善一般状态的改善：脏器功能、营养、：脏器功能、营养、水电解质平衡水电解质平衡l引流：引流：化脓感染、肺脓肿、脓胸化脓感染、肺脓肿、脓胸l全身衰竭全身衰竭的危重患者抗感染药很难的危重患者抗感染药很难奏效奏效抗感染药物通过人体免疫机制来抗感染药物通过人体免疫机制来起作用，不能忽视全身治疗起作用，不能忽视全身治疗细菌是天然存在的微生态的一部分细菌是天然存在的微生态的一部分l 人类的健康离不开细菌。健康人有人类的健康离不开细菌。健康人有500多种细多种细菌，数量是菌，数量是1014，重量达，重量达2-4磅，数目比人的细磅，数目比人的细胞还多。其中胞还多。其中99%的细菌寄生在肠道，如大肠的细菌寄生在肠道，如大肠杆菌杆菌20分钟就繁殖一代。分钟就繁殖一代。治疗剂量的治疗剂量的一切抗生素一切抗生素显著抑制显著抑制皮肤皮肤肠道肠道上呼吸道上呼吸道尿道尿道生殖道生殖道正常正常菌群菌群 抗生素是把双刃剑，抗生素是把双刃剑，在为人类造福的在为人类造福的同时，也给人类带来了很大的麻烦同时，也给人类带来了很大的麻烦耐药菌的产生与传播，耐药菌的产生与传播，毒副作用，毒副作用，链霉素依赖分支杆菌，链霉素依赖分支杆菌，万古霉素依赖肠球菌。万古霉素依赖肠球菌。l 抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，前者是人工的，后者是天然的。在抗生前者是人工的，后者是天然的。在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。过其他方法治愈。当前耐药菌株产生的当前耐药菌株产生的速度远远超过抗生素研制速度，速度远远超过抗生素研制速度，“道高道高一尺，魔高一丈一尺，魔高一丈”，是必然结果。，是必然结果。“人人定胜天定胜天”，只是一种美好的幻想。，只是一种美好的幻想。合理应用抗感染治疗，限制其滥用是合理应用抗感染治疗，限制其滥用是有关全人类的重大问题有关全人类的重大问题l在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多在美国买一支枪要比买一支抗生素容易得多l一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠一青年学者在实验室将耐万古霉素的基因从肠球菌转移到金葡菌，受到广泛指责球菌转移到金葡菌，受到广泛指责l抗生素后时代的到来尚需时日抗生素后时代的到来尚需时日正确的手术预防用药正确的手术预防用药清洁手术：手术部位为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，可不使用抗菌药物。下列情况下可使用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加涉及重要脏器，一旦感染将发生严重后果异物植入手术高龄、免疫缺陷人群给药方法：l清洁手术在术前0.52小时内给药或麻醉开始时给药。l手术超过3小时，或出血量1500毫升，术中可给第二剂。l覆盖时间；抗菌药物治疗终结时，血药浓度仍在MIC以上的时间。正确的手术预防用药正确的手术预防用药清洁污染手术：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染。上、下呼吸道；上、下消化道；泌尿生殖道或经以上器官的手术开放性骨折或创伤性手术以上手术需预防性使用抗菌药物正确的手术预防用药正确的手术预防用药l接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时处长至48小时。l污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。磺酰脲类降糖药磺酰脲类降糖药(如如D860D860、格格列吡嗪列吡嗪)与氯噻酮合用时，可使降与氯噻酮合用时，可使降血糖的效果降低；血糖的效果降低；抗酸药治疗溃疡病人同时使用抗酸药治疗溃疡病人同时使用含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使含有稀盐酸的胃蛋白酶合剂，使二者疗效均降低；二者疗效均降低；长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内长期服用巴比妥类药物可引起肝脏内药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗药物代谢酶的增加而使香豆素类口服抗凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、凝药、强的松、苯妥英钠、抗组胺药、灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯灰黄霉素等的代谢加快而作用减弱；苯巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素巴比妥和苯妥英钠还可加速维生素D D的代的代谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现谢而影响钙的吸收，甚至可使小儿出现软骨病等。这些都是合并用药时可能产软骨病等。这些都是合并用药时可能产生药效减弱的例子生药效减弱的例子不良反应增加的例子不良反应增加的例子l心得安心得安-支气管哮喘支气管哮喘l速尿、氨基糖苷类速尿、氨基糖苷类-永久性耳聋永久性耳聋l与合并用药种类的关系与合并用药种类的关系20种种 45%药物不良反应药物不良反应临床医师的困惑？临床医师的困惑？往往给临床诊断和治疗造成困往往给临床诊断和治疗造成困难。难。即在用药后出现的这些体征和即在用药后出现的这些体征和症状，究竟是原来疾病的发展和症状，究竟是原来疾病的发展和加重呢？加重呢？还是用药后所诱致的新疾病呢还是用药后所诱致的新疾病呢？用药种类过多举例（1 1）同一作用的药物过多，如复方新诺）同一作用的药物过多，如复方新诺明明+TMPTMP、庆大霉素庆大霉素+卡那霉素等；卡那霉素等；（2 2）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品）盲目地增加新药，认为新品种总比旧品种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第种好，例如不考虑感染的具体情况，增加第三代头孢菌素；三代头孢菌素；（3 3）不论病情需要，多给不论病情需要，多给“补药补药”，如加用维生，如加用维生素类、酶或辅酶制剂等；素类、酶或辅酶制剂等；（4 4）不辨因果，对症大包围，不辨因果，对症大包围，选药对患者缺乏针对性选药对患者缺乏针对性医师选用药物，同时也要注意药物的禁医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：例如：（1 1）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因）新生儿易发生药物性溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；（2 2）老年人因生理性肾功能减退，肾）老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类小球滤过率减少，连续反复应用氨基甙类或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或与第一代头孢菌素合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；或前庭损害及肾功能衰竭；选药对患者缺乏针对性选药对患者缺乏针对性l（3 3）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；）妊娠妇女如选药不当可导致畸胎；（4 4）肝、肾功能不良时的选药问题，更）肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。否则将会引起药物的不良反应。危险性分级（危险性分级（A）美国食品和药品管理局（美国食品和药品管理局（FDA）按照按照药物在妊娠期应用时的危险性分为药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及及X类，供药物选用时参考：类，供药物选用时参考：A类：在孕妇中研究证实无危险性，类：在孕妇中研究证实无危险性，在孕妇中可安全使用。在孕妇中可安全使用。（目前尚无大样本资料）（目前尚无大样本资料）危险性分级危险性分级(B)l动物中研究无危险性，但人类研究资料动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但对人类无不充分，或对动物有毒性，但对人类无危险性。危险性。l有明确指征时慎用。有明确指征时慎用。l如青霉素类、红霉素类等。如青霉素类、红霉素类等。危险性分类(C)l动物研究显示毒性，人类研究资料不充动物研究显示毒性，人类研究资料不充分，但用药时患者受益可能大于危险性。分，但用药时患者受益可能大于危险性。l在确有指征时，充分权衡利弊决定是否在确有指征时，充分权衡利弊决定是否选用。选用。l如氯霉素、氟康唑、万古霉素。如氯霉素、氟康唑、万古霉素。危险性分类(D)l已证实对人类有危险性，但仍可能受益已证实对人类有危险性，但仍可能受益多。多。l避免应用，但在确有指征、患者受益大避免应用，但在确有指征、患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用。于可能的风险时严密观察下慎用。l氨基糖苷类、四环素类氨基糖苷类、四环素类危险性分类(X)l对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益l禁用禁用l奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林女女性性病病人人在在月月经经、妊妊娠娠、分分娩娩及及哺哺乳乳期期对对某某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。些药物具有特殊的反应，用药时应注意。1 1）月月经经期期妇妇女女血血凝凝性性降降低低，应应避避免免使使用用抗抗凝凝药药和和刺激胃肠道药物，以防出血过多。刺激胃肠道药物，以防出血过多。2 2）妊妊娠娠期期间间忌忌用用具具有有致致畸畸作作用用药药物物如如反反应应停停，也也避避免免收收缩缩子子宫宫致致流流产产的的药药物物如如奎奎宁宁，性性激激素素药药物物也应慎用和合理应用。也应慎用和合理应用。3 3）哺哺乳乳期期妇妇女女要要注注意意药药物物通通过过乳乳汁汁排排出出及及可可能能对对乳乳婴婴的的影影响响，必必要要时时暂暂停停哺哺乳乳，以以免免对对乳乳婴婴产产生生不良反应。不良反应。（1 1）长长期期吸吸烟烟者者可可诱诱导导肝肝药药酶酶，加加速速药药物物的的消消除除，使使茶茶碱碱、非非那那西西丁丁及及咖咖啡啡因因等等的的血血药药水水平平降低而影响疗效。降低而影响疗效。（2 2）长长期期饮饮酒酒亦亦可可诱诱导导肝肝药药酶酶，促促进进药药物物代代谢谢，如如苯苯妥妥英英钠钠、甲甲磺磺丁丁脲脲及及双双香香豆豆素素类类抗抗凝凝药药血血中中水水平平下下降降，疗疗效效降降低低。但但急急性性酒酒精精中中毒毒因因改改变变肝肝血血流流量量或或酶酶活活性性而而抑抑制制药药物物代代谢谢，而而且且对对多多种种中中枢枢神神经经系系统统抑抑制制药药具具有有协协同同作作用用，甚甚至至出现致死。出现致死。价值高的药物也不一定对各种价值高的药物也不一定对各种疾病都有较大疗效。疾病都有较大疗效。如不对症，不仅没有疗效、浪如不对症，不仅没有疗效、浪费药物，甚至还可由于不良反应费药物，甚至还可由于不良反应而给机体造成不必要的损害。而给机体造成不必要的损害。菌痢菌痢-能用马齿笕、黄连素、能用马齿笕、黄连素、痢特灵等，就不要用其他较贵的药痢特灵等，就不要用其他较贵的药物。物。治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹治疗风湿性关节炎时宜首选阿司匹林等药物，不可轻易用价格较贵的林等药物，不可轻易用价格较贵的皮质激素类药物。皮质激素类药物。对新药加强药政管理对新药加强药政管理新药往往在推广使用一个相当长的时间内，才能新药往往在推广使用一个相当长的时间内，才能逐步地认识它的治疗效果和不良作用。例如：逐步地认识它的治疗效果和不良作用。例如：5050年代在西欧市场上出售的新药沙立度胺（年代在西欧市场上出售的新药沙立度胺（“反反应停应停”），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至），作为镇静药广泛应用于妊娠反应，以至引起引起80008000多例畸形胎儿（海豹胎）的悲惨后果；多例畸形胎儿（海豹胎）的悲惨后果；日本，长期连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出日本，长期连续服用氯碘喹（加入成药中广泛出售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药售），造成万余人患亚急性脊髓视神经炎的严重药害；害；国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发现其毒性反国内呋喃西林内服治疗菌痢，陆续发现其毒性反应颇为严重，特别是多发性周围神经炎，在一组应颇为严重，特别是多发性周围神经炎，在一组200200例的报告中竟有例的报告中竟有6 6例出现，且此种中毒症状长久不易例出现，且此种中毒症状长久不易消除，因此禁用于内服；消除，因此禁用于内服；对新药加强药政管理对新药加强药政管理合成止痛药安侬痛，临床试用未发现其成瘾性，合成止痛药安侬痛，临床试用未发现其成瘾性，直到推广应用后才发现，虽加以控制使但已造成临直到推广应用后才发现，虽加以控制使但已造成临床上困难；床上困难；肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上广泛使肝炎用药乳清酸，轻信宣传，在临床上广泛使用，国内药厂亦纷纷生产，后来根据药理实验和临用，国内药厂亦纷纷生产，后来根据药理实验和临床观察，证明此药疗效既不可靠又有一定毒性。床观察，证明此药疗效既不可靠又有一定毒性。医生在使用新药时必须充分掌握有关资料，十医生在使用新药时必须充分掌握有关资料，十分慎重地用药，应密切观察病人用药以后的情况，分慎重地用药，应密切观察病人用药以后的情况，尽量避免引起不良后果。这样既可以保证用药安全，尽量避免引起不良后果。这样既可以保证用药安全，又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新的临又可为新药在治疗作用和毒性反应方面补充新的临床资料。床资料。给药方案不合理给药方案不合理许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是用药那就是“按章按章”办理而已，因此办理而已，因此“协定处方协定处方”等就应运而生。据了解，不等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。间的确定。给药方案的不合理给药方案的不合理l（1 1）不恰当的药物配伍，产生体外的药）不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，使药物产生理化性质的变物相互作用，使药物产生理化性质的变化从而降低疗效化从而降低疗效(称为药物配伍禁忌称为药物配伍禁忌)。如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉如庆大霉素与青霉素类药物混合作静脉滴注时，庆大霉素可被灭活；滴注时，庆大霉素可被灭活；给药方案的不合理给药方案的不合理l（2 2）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗）缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、范围较窄的药物尤为重要。如地高辛、苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出苯妥英钠等给不同病人使用，可能会出现药理作用过强，甚至严重中毒；现药理作用过强，甚至严重中毒；给药方案的不合理给药方案的不合理l（3 3）忽视给药途径的药动学特征。不同）忽视给药途径的药动学特征。不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至产生完全不同的治同的血药浓度，甚至产生完全不同的治疗目的。例如硫酸镁，口服给药时，因疗目的。例如硫酸镁，口服给药时，因不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但不被吸收而仅作为容积性泻药使用，但注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞注射用药时，则可使神经肌肉传导阻滞而具有抗惊厥效果；而具有抗惊厥效果；给药方案的不合理给药方案的不合理l（4 4）不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注）不注意滴速。临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化，了静滴速度的标准化，500 500mlml的液体滴注了的液体滴注了1010小时，小时，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性，而滴速过慢毒性，而滴速过慢(临床较常见临床较常见)则可因血药浓度过低则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于而药效减弱，甚至无效等。静滴较适宜于内酰胺内酰胺类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则类抗生素以维持恒久血药浓度。氨基甙类抗生素等则适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用适于一次给予较大量，峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。一次药。l 其抗菌效果主要求取决于血组织中的药其抗菌效果主要求取决于血组织中的药物浓度超过物浓度超过MICMIC的时间，而与血药峰浓度的时间，而与血药峰浓度关系不大。其投药原则是缩短投药间隔关系不大。其投药原则是缩短投药间隔时间，而不必增大每次剂量，大多数时间，而不必增大每次剂量，大多数-内酰胺酶类属时间依赖。内酰胺酶类属时间依赖。Time-dependent agentsTime-dependent agents时间依赖抗菌药物时间依赖抗菌药物抗菌谱的差异是划分抗菌谱的差异是划分“代代”的标准，的标准，第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，第三代头孢菌素对革兰氏阳性菌并不优于第一代，但革兰氏阳性菌感染也常选用第三代头孢菌素，导致但革兰氏阳性菌感染也常选用第三代头孢菌素，导致第三代头孢菌素的滥用。第三代头孢菌素的滥用。氟喹诺酮类的诺氟沙星氟喹诺酮类的诺氟沙星(氟哌酸氟哌酸)仅上市几年，但环仅上市几年，但环丙沙星、伊诺沙星、丙沙星、伊诺沙星、(左左)氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙氧氟沙星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、星、芦氟沙星及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症体内过程等方面与诺氟沙星有明显差异，因而适应症也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如格替沙星、也不尽相同。近年来出现了更新的品种，如格替沙星、格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对格帕沙星、司巴沙星及托拉瓦沙星等，它们对G G+菌、菌、幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而毒幽门螺杆菌、支原体、衣原体等均有较强效力，而毒性又较低。性又较低。第一代(如头孢唑林)第二代(如头孢呋新)第三代(如头孢哌酮)第四代(如头孢匹罗)头头 孢孢 菌菌 素素 分分 代代 原原 则则开发年代适应症范围抗菌能力第一代萘定酸1962-1969尿路感染抗菌谱窄作用弱第二代吡派酸1970-1975尿路及胃肠道感染抗菌谱窄作用中等第三代氧氟沙星环丙沙星等1976-适用于各系统感染广谱作用较强喹诺酮的传统分类喹诺酮的传统分类第一代第二代第三代第四代药物萘定酸吡派酸氧氟沙星环丙沙星等帕珠沙星司帕沙星等曲伐沙星莫西沙星等抗菌谱G杆菌G杆菌为主G杆菌G+球菌G杆菌G+球菌厌氧菌应用范围尿路感染或肠道感染各系统感染各系统感染各系统感染喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法喹诺酮的新分类方法 抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是抗菌效果主要取决于药峰浓度，其投药原则是延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物延长间隔时间增大每次剂量，氨基糖甙类药物与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环与喹诺酮类药物属浓度依赖，其他药物如大环内酯，糖肽类，林可霉素及内酯，糖肽类，林可霉素及-内酰胺类的碳青内酰胺类的碳青霉素类介于时间与浓度依赖之间霉素类介于时间与浓度依赖之间Concentration-dependent agentsConcentration-dependent agents浓度依赖的抗菌药物浓度依赖的抗菌药物l 国外已有大量的动物实验及符合循证医国外已有大量的动物实验及符合循证医学要求的临床实验结果表明，氨基甙类学要求的临床实验结果表明，氨基甙类日剂量一次使用与分二、三次使用相比，日剂量一次使用与分二、三次使用相比，疗效没有变化（也有报告认为增加），疗效没有变化（也有报告认为增加），耳、肾毒性有所减少。我们的动物实验耳、肾毒性有所减少。我们的动物实验结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与结果表明，阿米卡星日剂量一次使用与二次使用相比，药效相当，血肌酐清除二次使用相比，药效相当，血肌酐清除率下降幅度减少，耳蜗外毛细胞缺失率