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护理查房护理查房宜良县第一人民医院急诊科戴瑞娟2017年2月20日1.疾病查房一般情况：方超 男性 29岁 诊断:1.凝血机能异常2.鼠药中毒 主诉：鼻腔出血3天伴血尿4小时余病史：患者及家属诉于12月23日自服鼠药杀鼠剂2支后于12月31日到我科就诊，中毒后反复出现鼻腔出血、血尿症状，并间断在门诊治疗，近3天来症状加重。既往史：有精神病史。查体：一般情况差，神清，面色苍白，双眼睑苍白，T36.5，p139次/分，R20次/分，BP150/90mmhg。2.2024/5/22 周三化验室结果：白细胞：13.11*109/L,红细胞：2.26*1012/L,血红蛋白：67g/L,凝血酶原时间：测不出，凝血酶原百分比活动：测不出，凝血酶原比值：测不出，肌酸激酶：163u/L,血清肌钙蛋白：197ng/ml,尿素氮：9.98mmol/L。治疗：奥美拉唑，维生素k1，3.2024/5/22 周三治疗及转归：立即予以洗胃、导泻，使 用特效解毒剂乙酰胺，大剂量维生素 C静滴，10葡萄糖酸钙静注，呼吸困难或 停止予 以行 气管插 管，呼 吸机辅 助 呼吸，抽搐 予镇静 止痛 药(安定、鲁米那 等)、脱 水药，保护心肌 药物，防 止感 染，水、电解 质平衡等综合治疗。4.2024/5/22 周三杀鼠剂(鼠药)l 是指一类可以杀死啮齿动物的化合物l分为急性杀鼠剂与慢性杀鼠剂l急性杀鼠剂指老鼠进食毒饵后在数小时至一天内毒性发作而死亡的杀鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺慢性杀鼠剂指老鼠进食毒饵数天后毒性才发作，如抗凝血类杀鼠剂：敌鼠钠、溴敌隆5.2024/5/22 周三杀鼠剂的分类中枢神经系统兴奋类杀鼠剂；有机氟类杀鼠剂；植物类杀鼠剂；干扰代谢类杀鼠剂；硫脲类杀鼠剂；有机磷酸酯类杀鼠剂；无机磷类杀鼠剂；氨基甲酸酯类杀鼠剂抗凝血类杀鼠剂。6.2024/5/22 周三临床表现l 本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数23d后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。中毒量小者无出血现象，不治自愈。达到一定剂量时，表现为广泛性出血，首先出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血，重者咯血、口区血、便血及其他重要脏器出血，可发生休克，常死于脑出血、心肌出血。l由于中毒出血者多以出血为主诉来就诊，提高对其警惕性及详细询问病史有助于减少误诊 7.2024/5/22 周三诊断和诊断分级 a)观察对象有抗凝血类杀鼠剂接触机会，而无临床症状者。b)轻度中毒：出现鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑及紫癜等症状。c)中度中毒：在轻度中毒基础上，具有下列之一者：血尿；便血；阴道出血；球结膜出血。d)重度中毒：出现下列之一者：消化道大出血；颅内出血；咯血8.2024/5/22 周三治疗维生素K1为抗凝血类杀鼠剂的特效解毒剂，需早期、足量应用。轻、中度中毒病人每次10mg20mg，肌内注射或静脉注射，每日24次；重度中毒病人每次20mg40mg，静脉注射，每日34次。在给予特效解毒剂期间，应密切监测中毒病人的凝血酶原时间。在凝血酶原时间恢复正常后，维生素K1逐渐减量，停药后定期复查凝血酶原时间。9.2024/5/22 周三重度中毒病人可予以新鲜血浆、凝血酶原复合物或凝血因子以迅速止血，并可早期、足量、短程给予肾上腺糖皮质激素。加强营养、合理膳食，注意水、电解质及酸碱平衡，密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。10.2024/5/22 周三凝血功能障碍患者主要护问题1、组织灌注改变2、有效循环血量不足3、焦虑、恐惧4、潜在并发症（出血与再栓塞）11.2024/5/22 周三护理目标护理目标1、患者体液维持平衡2、循环血量得到补充、维持平衡3、患者重要脏器组织灌注良好4、患者焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理5、出血症状得到及时观察及处理12.2024/5/22 周三院前急救护理：初步清除毒物：对 中毒患者迅速进行催吐，使毒物得以初步 清除。详细询问病史：反复询问本人、发现者或知情者，早明确中毒原因、既往 病史及抽搐时伴 随症状 等，瞩家属寻找毒 物盛器或剩余 毒物，以了解毒物性状及 强 度，以便尽早治疗。准备呼吸、循环系 统等急救药品：对昏迷、呼吸困难者，立即 给予吸氧，必要时进行气管插管。对频繁 呕吐者，应保持侧卧体位，便于 口腔分泌 物外流，并及时清除口腔分泌物。13.2024/5/22 周三主要抢救/护理措施立即清除胃内容物 鼠药在体内各脏器的分布以胃内容物中最高,胃组织其次.,鼠药中毒患者应尽可能及时予以彻底洗胃.催吐.导泻,减少毒物的吸收.凡误服鼠药患者，不论时间长短，病情轻重，有无并发症或疑似服毒但无中毒症状者均尽快洗胃。14.2024/5/22 周三入 院后 急救 护 理：进 一 步 清除 毒 物：患者入院后，尽早行彻底 有效 的洗 胃，洗胃时采用左侧卧位，洗 胃液为清水(冬 天用温开水)或 02葡萄糖酸钙液，插 管时动作要轻，以免损伤食管黏膜及诱发 抽搐，抽搐发作时暂停洗胃。必要时用开 口器 助其 张 口，以免 抽搐 时 咬管，待 制 止 抽搐 后或行气管插管后再行洗 胃，洗 胃至 排 出液澄 清为止。胃管 内注入 20甘 露 醇 250ml或 硫 酸镁 2030g加水 750ml导泻，以免 引起 急 性 腹痛。4小 时 后 用 02肥皂水清洁灌肠，以排除肠道内毒 物。15.2024/5/22 周三迅速 建立有效静脉通道：选用静脉留置针建立 12条静脉通道，维持水、电解质平衡，并保障随时静脉用药。严密观察病情：严密 观察 患者 呕 吐 物、排 泄 物、神 志、瞳 孔、血压、脉 搏、呼 吸、面色、皮肤 等 表现，及时发现患者的病情变化。16.2024/5/22 周三 心理护理：鼠药中毒危及生命，患者易产生恐惧、烦 躁及濒死心理等，护理 人员 应沉 着、冷静、敏捷、仔细，给患者及 家属 以信赖、安全 感，解 除患者 的不 良心理。对企图 自杀的 患者，护理人员在做好抢救、护理工作的 同时，还 要帮助 患者树 立 正确 的人生 观、价值观，给予安慰 和理 解，为患 者配 合抢 救和护理创造 良好的心理环境。17.2024/5/22 周三安全 转运：对病人进行现场初步急救处理后，应迅速将病人转送 至医院，让其尽早接受 专科 治疗。转 移途 中对 患者病 情 和生命 体征作延续性监护。昏迷者头偏向一侧，以免呕吐物吸入气管引起窒息。保持静 脉通道、氧气管道、气管插管、尿管等的通 畅。对病情 要有 预见性，以便 早期、及 时 处理危急病人生命情况。急救用过的输 液空瓶、药物空安瓿保留好以便查对。到 达医院向病房值班人员认真进行交接。18.2024/5/22 周三。保持 呼吸 道通畅：呼吸道分泌物多者及时吸引，给 予氧气吸入，改善机体缺氧状况，备好插 管盘、吸痰器、气管切开包，若出现呼吸暂 停，即行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，48小时呼吸仍未改善行气管切开，呼吸 机辅 助呼吸。同时预防肺部感染，对 昏迷 或频繁呕吐者，应保持侧卧体位，以免呕 吐物吸入气管引起窒息。及时制止抽 搐：抽搐时护士守候床边，用压舌板包 以 纱布垫入口中，避免口舌咬伤，如抽搐频 繁，可在抽搐间歇置入口咽通气管。安置 床挡，以防坠床，必要时约束带固定，松紧 适宜。19.2024/5/22 周三注意各种生命体征变化，及时发 现异常。密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、面色、皮肤、呕吐物、排泄物等情况，及时发现病情的异常变化。谨遵 医嘱：急性 鼠药 中毒起病急、变化快，治 疗 不及时易 留下 后遗症，甚 至危 及 生命，因 而，本症急救 护理 至关重 要，护理 人员 应 谨遵医嘱，严格按 医嘱用药，做到及时、准 确地执行医嘱，使病人得到及时救治，避 免死亡或后遗症的发生。20.2024/5/22 周三心理护理：此 种患者多 由于生 活压力 或家庭 纠纷 而 自 服 鼠药，因而，护理 时应首 先建 立 良好 的 护患关系，耐心 听取病 人 的倾诉，适 时地 给予疏导 劝解，使其 正确面 对现 实，消 除 心理矛盾，保持 良好的心理状态，积极主 动地接受治疗护理，力求早 日康复。21.2024/5/22 周三讨论中毒 的主要机制是干扰肝脏对维生素 K1的利用,抑制凝血因子、,影响凝血酶原合成,使凝血时间延长;此外,代谢产 物还能直接损伤毛细血管,使其通透性和脆性增加,加重出血 症状 2。中毒后不久可能会发生恶心、呕吐、腹痛等;直至几天 后才出现典型的抗凝血剂中毒症状,表现为广泛性出血:首先 出现血尿、鼻出血、齿龈出血、皮下出血等,重者咯血、呕血、便 血及其他重要脏器出血,可并发休克、昏迷,死于脑出血、心肌 出血。22.2024/5/22 周三查凝血功能示 PT、APTT明显延长,凝血因子、减少。一旦溴鼠灵中毒,口服中毒者,及早催吐、洗胃及导 泻,减少肠道吸收,促进毒物排除体外。及早应用特效解毒剂维生素 K1,根据病情轻重采取口服或静脉用药,尽量避免肌内 注射以降低肌肉血肿的危险,静脉注射维生素 K1时可有副作 用,少数有发生致死的危险,仅用于严重中毒病人,速度不要超 过每分钟 1mg,每日成人总量可达 120mg。病人必须留院观察 直至连续 3dPT正常为止,病人出院后仍需进行治疗,一般口 服维生素 K110mg,2次/d23.2024/5/22 周三严重出血病人输新鲜冰冻血浆或新鲜全血,既能补 充有活性的维生素 K依赖的凝血因子而迅速有效地止血,又能 纠正贫血或失血性休克。但对休克患者避免使用血浆增溶剂,如低分子右旋糖酐和代血浆,因为可干扰正常的凝血。可用肾 上腺皮质激素、大剂量的维生素 C改善毛细血管通透性以减少 出血。24.2024/5/22 周三