呼吸衰竭指南临床解读-PPT.pptx

急性呼吸衰竭诊治指南解读重症监护室重症监护室呼吸衰竭的概念通气障碍换气障碍低氧血症器官器官组织缺氧缺氧表表现氧疗的目的纠正低氧血症或可疑的正低氧血症或可疑的组织缺氧缺氧降低呼吸功降低呼吸功缓解慢性缺氧的解慢性缺氧的临床症状床症状预防或减防或减轻心肺心肺负荷荷缺氧的表现意识改变呼吸困难紫绀呼吸频数氧疗的指针缺氧的缺氧的临床表床表现客客观的依据是的依据是动脉血气脉血气检查P a O 2 60 m mH g 是氧是氧疗的的绝对适适应征征 氧疗非控制性氧疗控制线氧疗氧疗非控制性氧疗对吸入气氧浓度不精确控制的吸氧方法控制性氧疗通过严格控制吸氧浓度来提高血氧饱和度的吸氧方法非控制性氧疗鼻咽导管给氧法单/双鼻塞导管给氧法普通面罩给氧法氧帐和保温箱给氧法鼻导管患者吸入气体部分来自吸氧装置吸氧浓度不恒定吸入氧浓度=21+4 氧流量L/min？鼻导管吸入气氧浓度不恒定，会随着呼吸方式（潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸气流速等）改变而变化高流量可能引起鼻腔粘膜干燥，导致患者不适高压氧主要适用于外呼吸功能正常,而氧在血液的运输发生障碍所导致的 R F 如一氧化碳中毒、氰化物中毒、减压病等 机械通气有创容量控制通气Simv或Simv+psv无创双水平气道正压通气（biPAP）肺保护性通气策略应使更多肺泡维持在开放状态(维持一定呼气末肺容积水平),以减少肺萎陷伤,其实质是呼气末正压(PEEP)的调节。在PEEP 确定后,为了避免吸气末肺容积过高,就必须对潮气量进行限制,使吸气末肺容积和压力不超过某一水平,以减少容积伤和气压伤。机械通气相关性肺损伤压力伤(b a r o t r a u ma)容积伤(v o l u t r a u m a)不张伤(a t e l e c-trau ma)生物伤生理损伤因素会直接（损伤各种细胞）或间接（激活上皮细胞，内皮细胞，或炎症细胞的细胞信号通路）造成各种细胞内介质的释放。某些介质能直接损伤肺组织；某些的介质会使肺逐渐形成肺纤维化。其他的介质则作为归巢分子使得细胞（如中性粒细胞）向肺部聚集，向肺部聚集的细胞所释放出的分子可对肺部造成更大的伤害。（见图 2）。这个过程被称为生物伤。肺保护性通气策略低潮气量和允许性高碳酸血症最佳PEEP和肺开放肺复张手法低潮气量和允许性高碳酸血症限制潮气量Vt：6-8ml/kg限制跨肺压Pplat30-35cmH2OPH不低于7.1-7.2容许Pco2不超过80-100mmHg容许性高碳酸血症（P H C）目的避免肺顺应性差时高平台压带来的气压-容量伤原因小潮气量通气不可避免的会引起 P H C和酸中毒 最佳PEEP和肺开放最大限度肺复张和氧合状态不影响心排血量和诱发肺损伤最佳PEEPVPPEEP:3 cmH2OVPPEEP:8 cmH2OLIPUIP最佳PEEPLIP是吸气支平坦段和陡直段的转折点代表肺顺应性的改善和肺泡复张的开始最佳PEEP=LIP+2cm H2O“开放肺”通气策略萎陷的肺复张保持理想的气体交换肺复张手法在 MV过程中,问断地给予高于常规平均气道压的压力并且维持一定的时问(一般不超过 2 mi n)包括持续充气、叹气、高频通气、高频震荡通气、高水 平P E E P、控制性高平台压和间断大潮气通气、持续气道正压通气、P C V、双水平正压通气 无创呼吸机氧疗支气管扩张剂激素及抗生素常规治疗呼吸困难（包括呼吸急促）或酸中毒无创半小时到一小时仍无效有创营养和感染免疫力下降受损修复减慢肺泡萎陷加重呼吸机疲劳营养支持治疗选择什么样的途径营养支持治疗？肠内营养给机械通气患者带来什么？急性呼吸衰竭机械通气病人给多少最好？早期肠内营养(EN)早期EN有较少的感染并发症极力推荐早期EN（24-48小时）如果病人不能应用或耐受EN 3d 营养量不足，可在24-48h内给予肠外营养（PN）Canadian Clinical Practice Guildine JAEN 2003:356ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition,2009肠内营养优点：维护肺免疫功能給多少？如何给？：低量（10ml/h 维持6天后再快速到目标量）or 快速达标（25ml/h开始尽快增至目标量）多中心随机对照研究研究结论ALI机械通气患者，前机械通气患者，前6天给予小剂量肠内营养与天给予小剂量肠内营养与快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率快速达到目标量相比，非机械通气天数、病死率无明显降低。无明显降低。National Heart,Lung,and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome(ARDS)Clinical Trials Network.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012 22;307(8):795-803.激素及呼吸兴奋剂应用“早期、中小剂量、延长时间、逐渐减量”应用糖皮质激素治疗急性肺损伤在 A R D S晚期或 A R D S病情得不到改善时,肾上腺皮质激素的“营救治疗”往往能使肺功能得到快速的改善,呼吸兴奋剂肺部病变严重,呼吸肌疲劳,气道阻塞或分泌物潴留,呼吸兴奋剂无效心跳骤停引起的呼吸抑制,呼吸兴奋剂可加重脑缺氧,不宜使用。呼吸兴奋剂作用时间较短,剂量过大可引起惊厥等不良反应。随着呼吸机的普遍应用,呼吸兴奋剂已较少使用,仅作为辅助治疗手段 谢谢谢谢