肾功能不全患者的合理用药ppt.ppt

肾功能不全患者的合理用药肾功能不全患者的合理用药22024/5/20 周一概概 述述肾脏对药物体内过程的影响肾脏对药物体内过程的影响1234肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者用药调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者的用药原则血液净化治疗对药物的影响血液净化治疗对药物的影响32024/5/20 周一药物的体内过程药物的体内过程静脉用药静脉用药静脉用药静脉用药口服用药口服用药口服用药口服用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药其它途径用药(直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入直肠、吸入)血液循环血液循环血液循环血液循环脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液脂肪、细胞内外液有有有有/无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物无药理活性的代谢物肾脏肾脏肾脏肾脏胆汁胆汁胆汁胆汁皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺皮肤和肺透析透析透析透析吸吸吸吸 收收收收分分分分 布布布布生物转化生物转化生物转化生物转化消消消消 除除除除1主要途径：经肾脏排泄主要途径：经肾脏排泄次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄42024/5/20 周一肾脏排泄药物的方式肾脏排泄药物的方式1.肾小球滤过肾小球滤过2.肾小管主动分泌肾小管主动分泌3.肾小管重吸收变化肾小管重吸收变化152024/5/20 周一肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化1.1.GFR GFR：经经肾肾小小球球滤滤过过的的药药物物如如地地高高辛辛、氨氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄；2.2.肾肾小小管管分分泌泌功功能能改改变变：尿尿毒毒症症患患者者体体内内有有机机酸酸增增加加，与与弱弱酸酸性性药药物物竞竞争争转转运运，使使药药物物分分泌泌。这这类类药药物物包包括括头头孢孢菌菌素素、噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、速速尿尿、螺螺内内酯酯、磺磺胺胺药药、磺磺酰酰脲脲类类、非非甾体抗炎药、水杨酸盐等；甾体抗炎药、水杨酸盐等；162024/5/20 周一病例分析病例分析p刘刘某某某某，男男，46岁岁。因因“发发现现慢慢性性肾肾功功能能不不全全1年年半半，间断意识障碍间断意识障碍3天天”入院。入院。p1年年半半前前诊诊为为“慢慢性性肾肾功功能能不不全全，尿尿毒毒症症期期”。予予维维持持血液透析，血液透析，3次次/周，周，4小时小时/次。次。p1周周前前咳咳嗽嗽、发发烧烧，外外院院予予青青霉霉素素 320万万U Bid共共3天天，咳嗽、发热好转。咳嗽、发热好转。p3d前前出出现现神神志志模模糊糊，幻幻觉觉，语语无无伦伦次次，烦烦躁躁及及淡淡漠漠交交替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。替发作。无抽搐，意识丧失，无二便失禁。p肾功能：肾功能：CCr BUN K+透析前透析前 795 34.69 5.49 透析后透析后 297 9.7 3.9172024/5/20 周一病例分析病例分析p入入院院后后停停止止可可疑疑药药物物，继继续续血血透透5次次/2W，患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。患者精神障碍逐渐缓解，但神志仍淡漠。p由由于于肺肺部部感感染染未未愈愈，给给予予罗罗氏氏芬芬1.0/日日静静点点10天天，患患者者再再次次出出现现神神志志淡淡漠漠加加重重，间间断断意意识识模模糊糊，谵谵妄妄，应应答答不不切切题题，出出现现幻幻觉觉和和行行为为失失常常。神神经经科科检检查查无无局局限限性性神神经经系系统统定位体征。定位体征。p停停用用罗罗氏氏芬芬，增增加加血血透透频频率率到到3次次/W，同同时时给给予予冬冬眠眠合合剂剂治治疗疗，一一周周后后以以上上精精神神症症状状逐渐消失。逐渐消失。182024/5/20 周一肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度92024/5/20 周一肾功能不全导致药物蓄积肾功能不全导致药物蓄积血药浓度血药浓度给药时间给药时间1最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度102024/5/20 周一p肌酐:只从肾小球滤过，当肾小球GFR下降时，SCr上升。缺点：GFR下降到正常的1/3时，SCr才开始上升p尿素氮：全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收 缺点：1.GFR下降到正常的1/2以下时，BUN才 开始上升,不作为早期指标 2.受其他因素影响较多：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等p内生肌酐清除率CLCr：较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，sCr、BUN正常，CCr70%10%正常用量正常用量0.125-0.5mg/d5mg/d正常正常t t1/21/236h35h肾衰用量肾衰用量0.0625mg/隔日隔日5mg/d肾衰肾衰t t1/21/2120h35h3162024/5/20 周一n相关的药物在相关的药物在200种以上种以上n包包括括：ACEI，NSAIDs，金金，汞汞，青青霉霉胺胺，抗抗菌菌药药物物（氨氨基基糖糖甙甙类类，头头孢孢菌菌素素类类、糖糖肽肽类类等等），抗抗病毒药，抗肿瘤药、中药等病毒药，抗肿瘤药、中药等3p 由由于于药药物物容容易易损损伤伤肾肾脏脏，因因此此应应选选择择肾肾毒毒性性小小或无肾毒性的药物或无肾毒性的药物Step1Step1Step1Step1 确定药物确定药物确定药物确定药物 -1-1-1-1172024/5/20 周一检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物检查正在使用的药物p减少药物种类：停掉非必须药物减少药物种类：停掉非必须药物p判断可能的药物相互作用判断可能的药物相互作用p决定准备使用的药物确实是必要的决定准备使用的药物确实是必要的3Step1Step1Step1Step1 确定药物确定药物确定药物确定药物 -2 2 2 2182024/5/20 周一Step2Step2Step2Step2 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度pSCr、BUNp内生肌酐清除率内生肌酐清除率 CCrp药物剂量调整常用分期药物剂量调整常用分期3CCr（ml/min)80-12080-51 50-30 29-10 蛋白结合率蛋白结合率 分子量分子量v从药品说明书中获取的数据：从药品说明书中获取的数据：肾清除百分比、肾清除百分比、分布容积、血浆蛋白结合率分布容积、血浆蛋白结合率、分子量、半衰分子量、半衰期期等。等。v正常情况下，肾清除百分比大于正常情况下，肾清除百分比大于30的药物的药物应该考虑体外清除的临床意义；应该考虑体外清除的临床意义；v分布容积达到分布容积达到0.7L/Kg的药物通过血透或血的药物通过血透或血滤清除较少；滤清除较少；v血浆蛋白结合率大于血浆蛋白结合率大于80，表明大部分药物，表明大部分药物不能通过扩散或主动转运而被清除。不能通过扩散或主动转运而被清除。282024/5/20 周一实例292024/5/20 周一品名品名半衰期（半衰期（h）血液透析血液透析正常人正常人肾功能肾功能不全者不全者哌拉西林哌拉西林/他他唑巴坦唑巴坦0.7-1.2h（哌拉西林不代谢，约（哌拉西林不代谢，约69%原形肾排泄，原形肾排泄，约约10-20%随胆汁排泄随胆汁排泄，他唑巴坦以约，他唑巴坦以约80%原形经肾排泄）原形经肾排泄）延长延长2倍倍和和4倍倍一次最大剂量一次最大剂量2.25g，q8h，血透后追加，血透后追加0.75g头孢曲松头孢曲松7-8h7-8h（不代谢，主要以原形经（不代谢，主要以原形经肝和肾肝和肾排泄，排泄，50-60%50-60%经肾，经肾，40-5040-50%自胆道经肠道排泄）自胆道经肠道排泄）不明显不明显血透不能有效清除药物血透不能有效清除药物（三嗪环）（三嗪环）头胞哌酮舒头胞哌酮舒巴坦巴坦1.7h/1h1.7h/1h（头孢哌酮不代谢，主要经（头孢哌酮不代谢，主要经胆汁排泄胆汁排泄，其次经尿，其次经尿液排泄（液排泄（25%25%）；舒巴坦肾排泄）；舒巴坦肾排泄）延长延长血透可清除部分药物血透可清除部分药物亚胺培南西亚胺培南西司他丁司他丁1h1h延长延长血透可以清除药物，建议血透可以清除药物，建议血透后补充血透后补充1 1次剂量次剂量左氧氟沙星左氧氟沙星6.7-7.4h6.7-7.4h（主要以原形肾脏排泄）（主要以原形肾脏排泄）延长延长血透可以清除药物，首剂血透可以清除药物，首剂500mg500mg，250mg250mg，q48hq48h莫西沙星莫西沙星12h12h（22%22%原形和原形和50%50%代谢物经肾排泄，代谢物经肾排泄，25%25%经粪便排泄经粪便排泄）血液透析不能清除本品血液透析不能清除本品万古霉素万古霉素6h6h（80%-90%80%-90%在在24h24h内经肾以原形排泄）内经肾以原形排泄）7.57.5天天血透不能有效清除本药血透不能有效清除本药替考拉宁替考拉宁70-100h70-100h（80%80%以上的药物以原形经肾排泄）以上的药物以原形经肾排泄）延长延长血透不能有效清除本药血透不能有效清除本药利奈唑胺利奈唑胺5h5h（50-70%50-70%肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）肝脏代谢，代谢产物大部分随尿排泄）不详不详本药可以通过血液透析清本药可以通过血液透析清除，血透后补充剂量除，血透后补充剂量（如（如200mg200mg）氟康唑氟康唑27-37h27-37h（80%80%以上以原形随尿液排泄）以上以原形随尿液排泄）明显延明显延长长部分药物可经血透清除，部分药物可经血透清除，透后可给予一日量透后可给予一日量伏立康唑伏立康唑6h6h（半衰期与剂量有关。肝脏代谢，仅有少于（半衰期与剂量有关。肝脏代谢，仅有少于2%2%的药物的药物以原形经尿排出，尚可经胆汁排泄，程度不明）以原形经尿排出，尚可经胆汁排泄，程度不明）不明显不明显血透可清除本品，血透可清除本品，4h4h的血的血透仅能清除少许药物透仅能清除少许药物