泌尿系统损伤-PPT.ppt

泌尿系统损伤泌尿系统损伤 泌尿系统损伤：在力的作用下造成泌尿系统损伤：在力的作用下造成泌尿系统脏器本身解泌尿系统脏器本身解剖结构被破坏剖结构被破坏，继而引发出一系列的临床表现，继而引发出一系列的临床表现 泌尿系统损伤发生部位多见于泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道男性尿道，在发达地，在发达地区或战时则以肾损伤为多见。区或战时则以肾损伤为多见。1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时（当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时（合并伤合并伤）应注意）应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。确定诊断。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。第一节第一节 肾损伤肾损伤前言前言肾脏位置较深，不易受到肾脏位置较深，不易受到损伤损伤肾受到腰肌、椎体、肋肾受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护骨和前面脏器保护肾实质脆弱，包膜薄，肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生受到暴力打击时会发生破裂破裂肾有一定活动度肾有一定活动度肾在脂肪囊内有一定活肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。造成损伤。肾损伤多见于男性。肾损伤多见于男性。肾损伤肾损伤病因与病理病因与病理肾肾 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭闭合合性性损损伤伤（临临床床多多见见）轻度肾损伤：轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾蒂或肾段血管损伤肾损伤肾损伤肾挫伤局限于部分肾实质、形成肾瘀斑和包膜下血肿肾包膜和肾盂完整肾部分裂伤肾包膜破裂，肾周血肿，肾盂粘膜破裂，血尿肾全层裂伤肾包膜和肾盂贯通的深度裂伤广泛的血肿、血尿、尿外渗肾蒂损伤大出血、休克肾损伤肾损伤1、休克、休克2、血尿、血尿血尿与损伤程度不成正比血尿与损伤程度不成正比双侧肾损伤血尿可导致急性肾衰双侧肾损伤血尿可导致急性肾衰3、疼痛、疼痛软组织损伤局部肿胀、尿外渗等刺软组织损伤局部肿胀、尿外渗等刺激肾周筋膜、腰肌筋膜、腹膜等处神经激肾周筋膜、腰肌筋膜、腹膜等处神经血块阻塞引起梗阻性肾绞痛血块阻塞引起梗阻性肾绞痛4、腰腹部肿块、腰腹部肿块5、发热、发热临床表现临床表现肾损伤肾损伤诊断诊断1、病史与体格检查、病史与体格检查2、化学检查、化学检查尿液检查（尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）、乳酸脱氢酶）肾皮质以肾皮质以LDH1和和LDH2含量较高，肾髓质以含量较高，肾髓质以LDH4和和LDH5活性较强。患急性肾小管坏死活性较强。患急性肾小管坏死（ATN）、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎以及）、慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎以及 肾移植肾移植排异时，血清排异时，血清LDH5均可增高。均可增高。3、物理检查物理检查 B超超 CT（首选）（首选）排泄性尿路造影（排泄性尿路造影（IVU）动脉造影（动脉造影（DSA）肾损伤肾损伤治疗治疗肾损伤肾损伤1、紧急处理、紧急处理 伴伴严重休克严重休克的肾损伤患者需的肾损伤患者需迅速进行迅速进行复苏、输血复苏、输血 确定是否合并其他脏器损伤。确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生病情变化，预防休克发生 尽快定性、定位检查，明确尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。伤情，为下一步决策做准备。肾损伤肾损伤2、保守治疗、保守治疗（1）绝对卧床绝对卧床24周周，病情稳定，尿检正常后方可离床。，病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后恢复后23个月不参加体力劳动。个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗）对症治疗治疗治疗肾损伤肾损伤治疗治疗3、手术治疗、手术治疗（1）开放性肾损伤）开放性肾损伤 开放性肾损伤的治疗一般开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查原则是立即手术探查。尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤时，更应积极手术探查。时，更应积极手术探查。（2）闭合性肾损伤）闭合性肾损伤 严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治需早期手术治疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况时应手术治疗时应手术治疗经积极抗休克治疗症状未有好转经积极抗休克治疗症状未有好转血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显疑有腹腔内脏器损伤疑有腹腔内脏器损伤肾损伤肾损伤治疗治疗肾损伤肾损伤治疗治疗4、并发症的治疗、并发症的治疗（1）腹膜后尿囊肿和肾周脓）腹膜后尿囊肿和肾周脓肿需切开引流肿需切开引流（2）恶性肾性高血压需行血）恶性肾性高血压需行血管修复或肾切除术管修复或肾切除术（3）肾积水需行成形术或肾）肾积水需行成形术或肾切除术切除术（4）持久性血尿经肾动脉造）持久性血尿经肾动脉造影证实为局限病变者可行选择影证实为局限病变者可行选择性肾动脉拴塞术性肾动脉拴塞术第二节第二节 膀胱损伤膀胱损伤前言前言 膀胱排空膀胱排空时深藏在骨盆时深藏在骨盆内，除非内，除非骨盆骨折骨盆骨折，一般不，一般不易受伤易受伤。膀胱充盈膀胱充盈时可伸展时可伸展至下腹部，这时膀胱至下腹部，这时膀胱壁薄壁薄，易受伤害易受伤害。另外还有医源性损伤，另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。性损伤很少见。膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤膀胱损伤病因与病理病因与病理膀膀 胱胱 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭闭合合性性损损伤伤腹膜外型腹膜外型腹膜内型腹膜内型膀胱损伤膀胱损伤 1、休克、休克 2、排尿困难、排尿困难 3、腹痛、腹痛 4、尿瘘、尿瘘临床表现临床表现膀胱损伤膀胱损伤诊断诊断1、病史与体格检查、病史与体格检查2、导尿及测漏试验、导尿及测漏试验3、物理检查物理检查 腹部平片可见骨盆骨折腹部平片可见骨盆骨折 经导尿管注入造影剂可见造影剂漏出膀胱外经导尿管注入造影剂可见造影剂漏出膀胱外膀胱损伤膀胱损伤治疗治疗1、紧急处理、紧急处理 抗休克治疗及抗生素应用抗休克治疗及抗生素应用2、保守治疗、保守治疗 病人症状较轻，膀胱造影显示少量尿外渗，可行病人症状较轻，膀胱造影显示少量尿外渗，可行留置导尿，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。留置导尿，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。膀胱损伤膀胱损伤治疗治疗3、手术治疗、手术治疗（1）膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者）膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重者（2）开放性损伤、闭合性损伤伴有）开放性损伤、闭合性损伤伴有血性腹水者血性腹水者均应均应 探查腹腔，同时处理其它脏器损伤。探查腹腔，同时处理其它脏器损伤。（3）盆腔血肿应谨慎处理盆腔血肿应谨慎处理，必要时可作选择性盆腔，必要时可作选择性盆腔 血管拴塞术血管拴塞术第三节第三节 尿道损伤尿道损伤前言前言尿道损伤多发生于男性。尿道损伤多发生于男性。男性尿道在解剖上以男性尿道在解剖上以尿生殖隔尿生殖隔离离为界，分前、后两段。为界，分前、后两段。前尿道包括球部和悬垂部前尿道包括球部和悬垂部后尿道包括前列腺部和膜部。后尿道包括前列腺部和膜部。尿道损伤多发生于尿道损伤多发生于球部和膜部球部和膜部尿道损伤可分为开放性和闭合尿道损伤可分为开放性和闭合性性外来暴力引起的闭合伤最为常外来暴力引起的闭合伤最为常见。见。尿道损伤尿道损伤尿道损伤尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤尿道损伤尿道损伤之前尿道损伤之前尿道损伤病因与病理病因与病理前尿道损伤多发生于尿道前尿道损伤多发生于尿道球部。球部。多为多为“骑跨伤骑跨伤”。发生发生“骑跨伤骑跨伤”时，将尿时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远端附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。尿道损伤尿道损伤之前尿道损伤之前尿道损伤 1、尿道流血、尿道流血 2、排尿困难或不能排尿、排尿困难或不能排尿括约肌痉挛或完全断裂括约肌痉挛或完全断裂 3、勉强排尿时出现阴囊肿胀及疼痛、勉强排尿时出现阴囊肿胀及疼痛 4、血肿和尿外渗并发感染则出现全身中毒症状、血肿和尿外渗并发感染则出现全身中毒症状 5、疼痛、疼痛临床表现临床表现诊断诊断1、病史与受伤机制、病史与受伤机制2、体格检查、体格检查3、物理检查物理检查 导尿管试行导尿导尿管试行导尿 经导尿管注入造影剂了解受伤部位和损伤程度经导尿管注入造影剂了解受伤部位和损伤程度尿道损伤尿道损伤之前尿道损伤之前尿道损伤尿道损伤尿道损伤之前尿道损伤之前尿道损伤治疗治疗1、紧急处理、紧急处理 抗休克治疗、压迫止血及抗生素应用抗休克治疗、压迫止血及抗生素应用2、尿道挫伤及轻度裂伤、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。3、尿道撕裂伤、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周周后定期行尿道扩张后定期行尿道扩张治疗治疗4、尿道断裂、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。尿道断裂严重，会阴、阴囊形成大血肿的，膀胱尿道断裂严重，会阴、阴囊形成大血肿的，膀胱造瘘造瘘5、并发症处理、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；（3）尿瘘：经会阴尿道修补术。）尿瘘：经会阴尿道修补术。尿道损伤尿道损伤之前尿道损伤之前尿道损伤尿道损伤尿道损伤后尿道损伤后尿道损伤尿道损伤尿道损伤之后尿道损伤之后尿道损伤病因与病理病因与病理后尿道损伤多发生于后尿道损伤多发生于尿道膜部尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈膜部尿道穿过尿生殖膈尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下肢，当挤压伤尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下肢，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。尿道损伤尿道损伤之后尿道损伤之后尿道损伤临床表现临床表现 1、常有骨盆挤压伤，出现创伤、出血性休克症状、常有骨盆挤压伤，出现创伤、出血性休克症状2、不能排尿，尿道口无血液流出或仅有少量血液流出、不能排尿，尿道口无血液流出或仅有少量血液流出 3、下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。、下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。4、随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱、随着病情发展，出现腹胀及肠鸣音减弱5、尿生殖膈撕裂还会出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗、尿生殖膈撕裂还会出现会阴、阴囊部血肿及尿外渗 尿道损伤尿道损伤之后尿道损伤之后尿道损伤诊断诊断 1、病史与受伤机制、病史与受伤机制 2、体格检查、体格检查 直肠指诊：前方可触及血肿，有时可触及浮动直肠指诊：前方可触及血肿，有时可触及浮动 的前列腺尖，若指套染血则考虑合并直肠损伤的前列腺尖，若指套染血则考虑合并直肠损伤 3、物理检查物理检查 X线检查常显示骨盆骨折线检查常显示骨盆骨折 经尿道口注入造影剂了解受伤部位和损伤程度经尿道口注入造影剂了解受伤部位和损伤程度尿道损伤尿道损伤之后尿道损伤之后尿道损伤治疗治疗1、紧急处理、紧急处理 骨盆骨折病人需平卧位，勿随意搬动同时抗休克骨盆骨折病人需平卧位，勿随意搬动同时抗休克治疗、应用抗生素，膀胱胀满可行耻骨上穿刺，吸出治疗、应用抗生素，膀胱胀满可行耻骨上穿刺，吸出尿液尿液2、手术治疗、手术治疗 病情平稳后，若膀胱充盈可行耻骨上膀胱造瘘。病情平稳后，若膀胱充盈可行耻骨上膀胱造瘘。若膀胱不胀，尿成血性应注意是否合并膀胱破裂。如若膀胱不胀，尿成血性应注意是否合并膀胱破裂。如有膀胱损伤应作膀胱修补，如仅为后尿道断裂，造瘘有膀胱损伤应作膀胱修补，如仅为后尿道断裂，造瘘3、二期修补。、二期修补。第四节第四节 输尿管损伤输尿管损伤前言前言输尿管位于腹膜后间隙输尿管位于腹膜后间隙有相当的活动范围有相当的活动范围外界保留损伤少外界保留损伤少多为医源性损伤多为医源性损伤肾损伤肾损伤病因开放手术骨盆、结肠、直肠、子宫腔内器械损伤插管、碎石、扩张放射性损伤宫颈癌、前列腺癌外伤肾损伤肾损伤病因与病理病因与病理肾肾 损损 伤伤开放性损伤开放性损伤 闭闭合合性性损损伤伤（临临床床多多见见）轻度肾损伤：轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎实质深度裂伤、横断或碎 裂、肾盂撕裂裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤肾蒂或肾段血管损伤肾损伤肾损伤轻微损伤可自愈尿外渗可引发腹膜炎感染后可发生腹膜后脓肿梗阻可造成肾萎缩病因与病理病因与病理1、血尿、血尿2、尿外渗、尿外渗一旦感染出现寒战、高热一旦感染出现寒战、高热3、尿瘘、尿瘘与阴道、肠道、腹壁创口相同，经与阴道、肠道、腹壁创口相同，经久不愈久不愈4、梗阻症状、梗阻症状临床表现临床表现肾损伤肾损伤诊断诊断1、病史与体格检查、病史与体格检查2、术中可静脉注射靛胭脂、术中可静脉注射靛胭脂 3、物理检查物理检查 排泄性尿路造影（排泄性尿路造影（IVU）导尿管注射美兰溶液导尿管注射美兰溶液肾损伤肾损伤治疗治疗肾损伤肾损伤1、抢救休克，保持尿液引流通、抢救休克，保持尿液引流通畅畅2、钳夹伤、小穿孔：留置、钳夹伤、小穿孔：留置D-J管管7-10天天3、输尿管被结扎，立即解除，、输尿管被结扎，立即解除，必要时切除结扎段，端端吻合必要时切除结扎段，端端吻合4、输尿管离断、部分缺损，根、输尿管离断、部分缺损，根据情况手术治疗据情况手术治疗肾损伤肾损伤治疗治疗4、并发症的治疗、并发症的治疗（1）输尿管狭窄）输尿管狭窄（2）尿瘘）尿瘘（3）输尿管梗阻）输尿管梗阻（4）肾萎缩）肾萎缩