急性左心衰课件-PPT.pptx

急性左心衰课件急性心衰得定义、分类急性左心衰得诊断与药物治疗急性右心衰得诊断与药物治疗急性心衰得非药物治疗急性心衰得基础疾病治疗急性心衰得合并症处理定义、分类定义、分类一、定义定义 因急性得严重得心肌损害或突然加重得负荷,使心功能正常或者处于代偿期得心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心衰急剧恶化。二、分类二、分类1 1、急性左心衰竭、急性左心衰竭2 2、急性右心衰竭急性右心衰竭:右心室梗死、急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病3 3、非心原性急性心衰非心原性急性心衰:高心排血量综合征 严重肾脏疾病(心肾综合征)严重肺动脉高压 大块肺栓塞等急性左心衰竭得常见病因急性左心衰竭得常见病因 1 1、慢性心衰急性加重。慢性心衰急性加重。2 2、急性心肌坏死与急性心肌坏死与(或或)损伤损伤:(1)(1)急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征;(2)(2)急性重症心肌炎急性重症心肌炎;(3)(3)围生期心肌病围生期心肌病;(4)(4)药物所致得心肌损伤与坏死药物所致得心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物与毒物等。如抗肿瘤药物与毒物等。3 3、急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流与急性瓣膜大量反流与(或或)原有瓣膜反流加重原有瓣膜反流加重;(2)(2)高血压危象高血压危象;(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)(4)主动脉夹层主动脉夹层;(5)(5)心包压塞心包压塞;(6)(6)急性舒张性左心衰竭急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良得高血压患者。多见于老年控制不良得高血压患者。急性左心衰竭得诱发因素急性左心衰竭得诱发因素(1 1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2 2)心脏容量超负荷心脏容量超负荷(3 3)严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症(4 4)严重颅脑损害或剧烈得精神心理严重颅脑损害或剧烈得精神心理 紧张与波动紧张与波动(5 5)大手术后大手术后(6 6)肾功能减退肾功能减退(7 7)急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速(室速室速)、心室颤动、心室颤动(室颤室颤)、心、心 房颤动房颤动(房颤房颤)或心房扑动伴快或心房扑动伴快 速心室率、室上性心动过速以及速心室率、室上性心动过速以及 严重得心动过缓等严重得心动过缓等(8 8)支气管哮喘发作支气管哮喘发作(9 9)肺栓塞肺栓塞(10)(10)高心排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等能亢进危象、严重贫血等(11)(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等受体阻滞剂等(12)(12)应用非甾体类抗炎药应用非甾体类抗炎药(13)(13)心肌缺血心肌缺血(通常无症状通常无症状)(14)(14)老年急性舒张功能减退老年急性舒张功能减退(15)(15)吸毒吸毒(16)(16)酗酒酗酒(17)(17)嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭得临床表现急性左心衰竭得临床表现 1 1、基础心血管疾病得病史与表现基础心血管疾病得病史与表现:老年人老年人:冠心病、高血压与老年性退行性心瓣膜病冠心病、高血压与老年性退行性心瓣膜病 年轻人年轻人:风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 2 2、急性左心衰竭得早期表现急性左心衰竭得早期表现:原来心功能正常原来心功能正常,出现原因不明得疲乏或运动耐力明显降低以及心率增出现原因不明得疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加加15152020次次/min/min,就是左心功能降低得最早期征兆。就是左心功能降低得最早期征兆。3 3、急性肺水肿急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸呼吸频率可达频率可达30305050次次/min/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率听诊心率快快,心尖部常可闻及奔马律心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音与哮鸣音。两肺满布湿啰音与哮鸣音。急性左心衰竭得临床表现急性左心衰竭得临床表现4 4、心原性休克心原性休克:(1 1)持续低血压持续低血压:收缩压降至收缩压降至90 mmHg90 mmHg以下以下,或原有高血压得患者收缩压降或原有高血压得患者收缩压降幅幅60 mmHg60 mmHg,且持续且持续30min30min以上。以上。(2 2)组织低灌注状态组织低灌注状态:皮肤湿冷、苍白与紫绀皮肤湿冷、苍白与紫绀,出现紫色条纹出现紫色条纹;心动过心动过速速110110次次/min/min;尿量显著减少尿量显著减少(20 ml/h20 ml/h),),甚至无尿甚至无尿;意识障碍意识障碍,常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧与濒死感常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧与濒死感;收缩压低于收缩压低于70 mm Hg70 mm Hg,可出可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝,逐渐发展至意识模糊逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。甚至昏迷。(3 3)血流动力学障碍血流动力学障碍:肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWPPCWP)18 mm Hg18 mm Hg,心脏排血指数心脏排血指数(CICI)3636、7 ml7 mls s-1-1mm-2-2。(4 4)低氧血症与代谢性酸中毒。低氧血症与代谢性酸中毒。急性左心衰竭得实验室与辅助检查急性左心衰竭得实验室与辅助检查心电图心电图胸部胸部X X线检查线检查心超心超:了解心脏得结构与功能、心瓣膜状况了解心脏得结构与功能、心瓣膜状况,就是否存在心包病变、急性就是否存在心包病变、急性心肌梗死得机械并发症以及室壁运动失调心肌梗死得机械并发症以及室壁运动失调;可测定左室射血分数可测定左室射血分数(LVEFLVEF),),检测急性心衰时得心脏收缩检测急性心衰时得心脏收缩/舒张功能相关得数据。超声多普舒张功能相关得数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。动脉血气分析动脉血气分析常规实验室检查常规实验室检查:包括血常规与血生化检查包括血常规与血生化检查急性左心衰竭得实验室与辅助检查急性左心衰竭得实验室与辅助检查 心衰标志物心衰标志物:B B型利钠肽型利钠肽(BNPBNP)及其及其N N末端末端B B型利钠肽原型利钠肽原(NT-proBNPNT-proBNP)得浓度增高已成为公认得浓度增高已成为公认诊断心衰得客观指标诊断心衰得客观指标,也就是心衰临床诊断上近几年得一个重大进展。也就是心衰临床诊断上近几年得一个重大进展。(1 1)心衰得诊断与鉴别诊断心衰得诊断与鉴别诊断:BNP100pg/mL或或NT-proBNP 400pg/mL阴性预测阴性预测90%BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值阳性预测值90%(2 2)心衰得危险分层心衰得危险分层:有心衰临床表现、有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人水平又显著增高者属高危人群。群。(3 3)评估心衰得预后评估心衰得预后:临床过程中这一标志物持续走高临床过程中这一标志物持续走高,提示预后不良提示预后不良。治疗后其治疗后其水平降低且降幅水平降低且降幅30%30%,提示治疗有效提示治疗有效,预后较好。预后较好。大家学习辛苦了,还就是要坚持继续保持安静继续保持安静根据年龄分层根据年龄分层,诊断急性呼吸困难患者心力衰竭诊断急性呼吸困难患者心力衰竭NT-proBNP得最优截定点得最优截定点形式形式年龄年龄(年年)最优截定点最优截定点(ng/L)诊断诊断(纳入纳入HF)701800除外除外(排除排除HF)非年龄依赖性非年龄依赖性300Eur Heart J 2006;27:330-337急性左心衰竭得实验室与辅助检查急性左心衰竭得实验室与辅助检查心肌坏死标志物心肌坏死标志物:旨在评价就是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。旨在评价就是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。(1 1)心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I(cTnTcTnT或或cTnIcTnI):):其检测心肌受损得特异性与敏感性均其检测心肌受损得特异性与敏感性均较高。较高。(2 2)肌酸磷酸激酶同工酶肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MBCK-MB):):其动态升高可列为急性心肌梗死得确诊指其动态升高可列为急性心肌梗死得确诊指标之一标之一,高峰出现时间与预后有关高峰出现时间与预后有关,出现早者预后较好。出现早者预后较好。(3 3)肌红蛋白肌红蛋白:心肌损伤后即释出心肌损伤后即释出,故在急性心肌梗死后故在急性心肌梗死后0 0、5 52 h2 h便明显升便明显升高高,5 512 h12 h达高峰达高峰,181830 h30 h恢复恢复 作为早期诊断得指标优于作为早期诊断得指标优于CK-MBCK-MB,但特异性较差。如肌红蛋白升高后但特异性较差。如肌红蛋白升高后六小时六小时cTnTcTnT正常可排除心肌梗死正常可排除心肌梗死(4)(4)心脏脂肪酸结合蛋白心脏脂肪酸结合蛋白:在胸痛发作后1-3h在血液中被发现,6-8h达到峰值,24-30h内恢复、急性左心衰竭严重程度分级13主要有主要有Killip法法(表表1);Forrester法法(表表2);与临床程度分级与临床程度分级(表表3)三种三种Killip法分级14Forrester法分级15临床程度分级16急性左心衰竭得监测方法急性左心衰竭得监测方法(一一)无创性监测无创性监测 每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图与血氧饱与度等。血压、心电图与血氧饱与度等。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度B B级级)(二二)血流动力学监测血流动力学监测:病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用病情危重经治疗病情仍无明显好转者采用 (1 1)床边漂浮导管床边漂浮导管:测定主要得血流动力学指标测定主要得血流动力学指标 (推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度B B级级)(2 2)外周动脉插管外周动脉插管:持续监测动脉血压持续监测动脉血压,还可抽取动脉血样标本检查。还可抽取动脉血样标本检查。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)(3 3)肺动脉插管肺动脉插管:对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其她检查难以对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其她检查难以确定时确定时,可用来鉴别心原性或非心原性可用来鉴别心原性或非心原性(例如肺原性例如肺原性)病因病因;对于病情极其严对于病情极其严重重,例如心原性休克得患者例如心原性休克得患者,可提供更多得血流动力学信息。可提供更多得血流动力学信息。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)急性左心衰竭得诊断流程急性左心衰竭得诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部胸部X X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度线检查改变、血气分析异常（氧饱和度90%90%）、超声心动图）、超声心动图考考虑虑肺肺部部疾疾病病或或其其他疾病他疾病初步诊断初步诊断（拟诊）（拟诊）BNP/NT-proBNP明明确确诊诊断断，并并作作出出心心衰衰分分级级、评评估估严严重重程程度、确定病因度、确定病因初始治疗初始治疗有有无无正常正常异常异常进一步治疗进一步治疗位置前移？位置前移？急性左心衰竭得鉴别诊断急性左心衰竭得鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难得急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难得疾病如支气管哮喘发作与哮喘持续状态、急性疾病如支气管哮喘发作与哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重得慢性阻塞性肺病大块肺栓塞、肺炎、严重得慢性阻塞性肺病(COPDCOPD)尤其伴感染等相鉴别尤其伴感染等相鉴别,还应与其她原因还应与其她原因所致得非心原性肺水肿所致得非心原性肺水肿(如急性呼吸窘迫综合如急性呼吸窘迫综合征征)以及非心原性休克等疾病相鉴别。以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰得治疗急性心衰得治疗治疗目标治疗目标1.1.控制基础病因与矫治引起心衰得诱因控制基础病因与矫治引起心衰得诱因 2.2.缓解各种严重症状缓解各种严重症状 3.3.稳定血流动力学状态稳定血流动力学状态,维持收缩压维持收缩压90mm Hg 90mm Hg 4.4.纠正水、电解质紊乱与维持酸碱平衡纠正水、电解质紊乱与维持酸碱平衡 5.5.保护重要脏器如肺、肾、肝与大脑保护重要脏器如肺、肾、肝与大脑,防止功能损防止功能损害害6.6.降低死亡危险降低死亡危险,改善近期与远期预后。改善近期与远期预后。急性左心衰竭得处理流程急性左心衰竭得处理流程一一般般处处理理：体体位位、四四肢肢轮轮流流绑绑扎扎（？）、出出入入量管理等量管理等吸氧（鼻导管或面罩）吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、襻利尿剂、吗啡、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根根据据收收缩缩压压、肺肺淤淤血血状状态态和和血血流流动动力力学学监监测测，选选择择血血管管活活性性药药物物包包括括血血管管扩扩张张剂剂、正正性性肌肌力力药物、缩血管药物等药物、缩血管药物等根根据据病病情情需需要要采采用用非非药药物物治治疗疗：主主动动脉脉内内球球囊囊反反搏搏、无无创创性性或或气气管管插插管管呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气和和血血液净化等液净化等动动态态评评估估心心衰衰程程度度、治治疗疗效效果果、及及时时调调整整治治疗疗方案方案初始治疗初始治疗进一步治疗进一步治疗急性左心衰竭得一般处理急性左心衰竭得一般处理 体位体位 四肢交换绑扎四肢交换绑扎?吸氧吸氧:适用于低氧血症与呼吸困难明显适用于低氧血症与呼吸困难明显(尤其指端血氧饱与度尤其指端血氧饱与度 90%)做好救治得准备工作做好救治得准备工作 饮食饮食:应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量,以避免低以避免低 钠钠血症血症,导致低血压导致低血压 出入量管理出入量管理:保持每天水出入量负平衡约保持每天水出入量负平衡约500ml/d,以减少水钠潴以减少水钠潴留与缓解症状留与缓解症状 急性左心衰竭得药物治疗急性左心衰竭得药物治疗一、镇静剂(a类,C级)二、支气管解痉剂(a类,C级)三、利尿剂(类,B级)四、血管扩张药物 五、正性肌力药物急性左心衰得治疗急性左心衰得治疗急性左心衰竭血管活性药物得选择应用急性左心衰竭血管活性药物得选择应用收缩压收缩压肺淤血肺淤血推荐得治疗方法推荐得治疗方法100 mm Hg100 mm Hg9090100 mm Hg100 mm Hg90 mm Hg90 mm Hg有有有有有有利尿剂利尿剂(呋塞米呋塞米)+血管扩张剂血管扩张剂(硝酸酯类、硝酸酯类、硝硝普钠普钠、重组人、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔型利钠肽、乌拉地尔)以及左以及左西孟旦西孟旦血管扩张剂血管扩张剂与与(或或)正性肌力药物正性肌力药物(多巴酚丁多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦)利尿剂利尿剂此情况此情况注意注意为心原性休克。为心原性休克。(1 1)在血流动力学监测在血流动力学监测(主要采用床边漂浮导主要采用床边漂浮导管法管法)下进行治疗下进行治疗;(2 2)适当补充血容量？适当补充血容量？(3 3)应用正性肌力药物如应用正性肌力药物如多巴胺多巴胺,必要时加用必要时加用去甲肾上腺素去甲肾上腺素;(4 4)如效果仍不佳如效果仍不佳,应考虑肺动脉插管监测血应考虑肺动脉插管监测血流动力学与使用流动力学与使用主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏与与心室机心室机械辅助装置械辅助装置;PCWPPCWP高者可在严密监测下考虑高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔、乌拉地尔急性左心衰竭得药物治疗急性左心衰竭得药物治疗(一一)镇静剂镇静剂 主要应用吗啡主要应用吗啡 用法用法:2 2、5 55 mg5 mg静脉缓慢注射静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射亦可皮下或肌肉注射。伴。伴COCO2 2潴留者则不宜应用潴留者则不宜应用,可产生呼吸抑制而加重可产生呼吸抑制而加重COCO2 2潴潴留留;也不宜应用大剂量也不宜应用大剂量,可促进内源性组胺释放可促进内源性组胺释放,使外周血使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效与呼吸抑制得不管扩张导致血压下降。应密切观察疗效与呼吸抑制得不良反应。伴明显与持续低血压、休克、意识障碍、良反应。伴明显与持续低血压、休克、意识障碍、COPD COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶啶5050100 mg100 mg肌肉注射。肌肉注射。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)药物治疗药物治疗(二二)支气管解痉剂支气管解痉剂 一般应用氨茶碱一般应用氨茶碱,亦可应用二羟丙茶碱。亦可应用二羟丙茶碱。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致得急性心衰患者。不稳定性心绞痛所致得急性心衰患者。(推荐强度推荐强度bb类类,证据强度证据强度C C级级)药物治疗药物治疗(三三)利尿剂利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环与适用于急性心衰伴肺循环与(或或)体循环明显淤血以及容量负荷过重得体循环明显淤血以及容量负荷过重得患者。作用于肾小管亨利氏襻得利尿剂如呋塞米、托塞米、布美她尼静脉患者。作用于肾小管亨利氏襻得利尿剂如呋塞米、托塞米、布美她尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷应用可以在短时间里迅速降低容量负荷,应列为首选。噻嗪类利尿剂、保应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂钾利尿剂(阿米洛利、螺内酯阿米洛利、螺内酯)等仅作为襻利尿剂得辅助或替代药物等仅作为襻利尿剂得辅助或替代药物,或在或在需要时作为联合用药。需要时作为联合用药。首选呋塞米首选呋塞米,先静脉注射先静脉注射2040mg,继以静脉滴注继以静脉滴注540mg、/h,其总剂量在起初其总剂量在起初6h不超过不超过80mg,起初起初24h不超过不超过200mg。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度B B级级)药物治疗药物治疗(四四)血管扩张药物血管扩张药物 应用指征应用指征:此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平就是评估此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平就是评估此类药就是否适宜得重要指标。收缩压此类药就是否适宜得重要指标。收缩压110mmHg110mmHg得急性心衰患者通常可得急性心衰患者通常可以安全使用以安全使用;收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间得患者应谨慎使用之间得患者应谨慎使用;而收缩压而收缩压90mmHg90mmHg得患者则禁忌使用。得患者则禁忌使用。1)1)硝酸酯类药物硝酸酯类药物:急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量与不增加心肌急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量与不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血氧耗情况下能减轻肺淤血,特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰得患者。特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰得患者。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度B B级级)(2 2)硝普钠硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度C C级级)药物治疗药物治疗 (3 3)rhBNPrhBNP(重组人重组人B B型利钠肽型利钠肽)该药近几年刚应用于临床该药近几年刚应用于临床,属内源性激素物质属内源性激素物质,与人体内产与人体内产生得生得BNPBNP完全相同。国内制剂商品名为新活素完全相同。国内制剂商品名为新活素,国外同类药名国外同类药名为奈西立肽为奈西立肽(nesiritidenesiritide)。主要药理作用就是扩张静脉与动脉主要药理作用就是扩张静脉与动脉(包括冠状动脉包括冠状动脉),),从而从而降低前、后负荷降低前、后负荷,在无直接正性肌力作用情况下增加在无直接正性肌力作用情况下增加COCO,故将故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯得血管扩张剂其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯得血管扩张剂,而就而就是一种兼具多重作用得治疗药物是一种兼具多重作用得治疗药物;可以促进钠得排泄可以促进钠得排泄,有一定有一定得利尿作用得利尿作用;还可抑制还可抑制RAASRAAS与交感神经系统与交感神经系统,阻滞急性心衰演阻滞急性心衰演变中得恶性循环。变中得恶性循环。药物治疗药物治疗 (3 3)rhBNPrhBNP VMACVMAC与与PROACTIONPROACTION研究表明研究表明,该药得应用可以带来临床与该药得应用可以带来临床与血流动力学得改善血流动力学得改善,推荐应用于急性失代偿性心衰。国内得推荐应用于急性失代偿性心衰。国内得期临床研究提示期临床研究提示,rhBNPrhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低降低PCWPPCWP,缓解患者得呼吸困难。缓解患者得呼吸困难。应用方法应用方法:先给予负荷剂量先给予负荷剂量1 1、500g/kg500g/kg,静脉缓慢推注静脉缓慢推注,继以继以0 0、007500750 0、0150g0150g、kgkg-1-1、minmin-1-1静脉滴注静脉滴注;也可以不也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d3d,不超过不超过7d7d。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)药物治疗药物治疗(4 4)乌拉地尔乌拉地尔 该药具有外周与中枢双重扩血管作用。可有效该药具有外周与中枢双重扩血管作用。可有效降低血管阻力降低血管阻力,降低后负荷降低后负荷,增加心输出量增加心输出量,但不影但不影响心率响心率,从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心从而减少心肌耗氧量。适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死包括急性心肌梗死)与扩张型与扩张型心肌病引起得急性左心衰心肌病引起得急性左心衰;可用于可用于COCO降低、降低、PCWPPCWP18 mm Hg18 mm Hg得患者。得患者。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)药物治疗药物治疗(5 5)ACEIACEI类类 急性心衰得急性期、病情尚未稳定得患者不宜应用。急性心衰得急性期、病情尚未稳定得患者不宜应用。(推荐强度推荐强度bb类类,证据强度证据强度C C级级)急性心肌梗死后得急性心衰可以试用急性心肌梗死后得急性心衰可以试用,但须避免静脉但须避免静脉应用应用,口服起始剂量宜小。口服起始剂量宜小。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)在急性期病情稳定在急性期病情稳定48 h48 h后逐渐加量后逐渐加量,疗程至少疗程至少6 6周周,不不能耐受能耐受ACEIACEI者可以应用者可以应用ARBARB。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度A A级级)药物治疗药物治疗 (五五)正性肌力药物正性肌力药物(1 1)洋地黄类洋地黄类 此类药物能轻度增加此类药物能轻度增加COCO与降低左心室充盈压与降低左心室充盈压;对急性左对急性左心衰患者得治疗有一定帮助。心衰患者得治疗有一定帮助。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)(2 2)多巴胺多巴胺 此药应用个体差异较大此药应用个体差异较大,一般从小剂量起始一般从小剂量起始,逐渐增加逐渐增加剂量剂量,短期应用。短期应用。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)药物治疗药物治疗(3 3)多巴酚丁胺多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状该药短期应用可以缓解症状,但并无临床证据表明对降低病但并无临床证据表明对降低病死率有益。死率有益。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度C C级级)(4 4)磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 米力农米力农,氨力农。常见不良反应有低血压与心律失常。氨力农。常见不良反应有低血压与心律失常。(推荐强度推荐强度bb类类,证据强度证据强度C C级级)(5 5)左西孟旦左西孟旦 其正性肌力作用独立于其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激肾上腺素能刺激,可用于正接受可用于正接受受体阻滞剂治疗得患者。这就是一种钙增敏剂受体阻滞剂治疗得患者。这就是一种钙增敏剂,通过结合于心通过结合于心肌细胞上得肌钙蛋白肌细胞上得肌钙蛋白C C 促进心肌收缩促进心肌收缩,还通过介导还通过介导ATP ATP 敏感得敏感得钾通道而发挥血管舒张作用与轻度抑制磷酸二酯酶得效应钾通道而发挥血管舒张作用与轻度抑制磷酸二酯酶得效应 (推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断(一一)右室梗死伴急性右心衰竭右室梗死伴急性右心衰竭 如心肌梗死时出现如心肌梗死时出现V V1 1、V V2 2导联导联STST段压低段压低,应考虑右心室应考虑右心室梗死梗死,当然也有可能为后壁梗死当然也有可能为后壁梗死,而非室间隔与心内膜下心而非室间隔与心内膜下心肌缺血。下壁肌缺血。下壁STST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图察心电图V V4 4R R导联导联,并作经胸壁超声心动图检查并作经胸壁超声心动图检查,后者发现右后者发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈与肺急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈与肺部呼吸音清晰得三联症。部呼吸音清晰得三联症。急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断(二二)急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难典型表现为突发呼吸困难,剧烈胸痛剧烈胸痛,有濒死感有濒死感,还有还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克与晕厥咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克与晕厥,伴颈伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区肺动脉瓣区杂音。如有导致本病得基础病因及诱因杂音。如有导致本病得基础病因及诱因,出现不明原因得出现不明原因得发作性呼吸困难、紫绀、休克发作性呼吸困难、紫绀、休克,无心肺疾病史而突发得明无心肺疾病史而突发得明显右心负荷过重与心衰显右心负荷过重与心衰,都应考虑肺栓塞。都应考虑肺栓塞。严重低氧血症严重低氧血症急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断急性右心衰竭临床表现、诊断与鉴别诊断(三三)右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭:主要为右心衰竭得临床表现主要为右心衰竭得临床表现,有颈静脉充盈、下肢水有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。缩窄等疾病相鉴别。急性右心衰得治疗急性右心衰得治疗(一一)右心室梗死伴急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭1 1、扩容治疗、扩容治疗 2 2、禁用利尿剂、吗啡与硝酸甘油等血管扩张剂禁用利尿剂、吗啡与硝酸甘油等血管扩张剂,以避免进一步降低右心室充盈压以避免进一步降低右心室充盈压3 3、如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死、如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死,则不宜盲目扩容则不宜盲目扩容,防止造成急性肺水肿。防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍与如存在严重左心室功能障碍与PCWPPCWP升高升高,不宜使用硝普钠不宜使用硝普钠,应考虑应考虑IABPIABP治疗治疗(二二)急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭1 1、止痛、止痛:吗啡或哌替啶。吗啡或哌替啶。2 2、吸氧、吸氧:鼻导管或面罩给氧鼻导管或面罩给氧6 68 L/min8 L/min。3 3、溶栓治疗、溶栓治疗4 4、经内科治疗无效得危重患者、经内科治疗无效得危重患者(如休克如休克),若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞大分支内栓塞,可作介入治疗可作介入治疗,必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓必要时可在体外循环下紧急早期切开肺动脉摘除栓子。子。(三三)右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心衰竭得治疗主要应用利尿剂右心衰竭得治疗主要应用利尿剂,以减轻水肿。以减轻水肿。对对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等,按相应得指南予以治按相应得指南予以治疗。疗。非药物治疗非药物治疗(一一)主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏(IABPIABP)适应证适应证:(:(1 1)急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性 休克休克,且不能由药物治疗纠正且不能由药物治疗纠正;(2 2)伴血流动力学障碍伴血流动力学障碍(如机械并发症如机械并发症)得严得严 重冠心病重冠心病;(3 3)心肌缺血伴顽固性肺水肿。心肌缺血伴顽固性肺水肿。禁忌证禁忌证:(:(1 1)存在严重得外周血管疾病存在严重得外周血管疾病;(2 2)主动脉瘤主动脉瘤;(3 3)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全;(4 4)活动性出血或其她抗凝禁忌证活动性出血或其她抗凝禁忌证;(5 5)严重血小板缺乏。严重血小板缺乏。(推荐强度推荐强度类类,证据强度证据强度B B级级)非药物治疗非药物治疗(二二)机械通气机械通气 1 1、无创呼吸机辅助通气、无创呼吸机辅助通气 适用对象适用对象:型或型或型呼吸衰竭患者经常规吸氧与药物治疗仍不能纠型呼吸衰竭患者经常规吸氧与药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率正时应及早应用。主要用于呼吸频率25 25 次次/min/min、能配合呼吸机通气、能配合呼吸机通气得早期呼吸衰竭患者。得早期呼吸衰竭患者。在下列情况下应用受限在下列情况下应用受限:不能耐受与合作得患者、有严重认知障碍与不能耐受与合作得患者、有严重认知障碍与焦虑得患者、呼吸急促焦虑得患者、呼吸急促(频率频率25 25 次次/min/min)、呼吸微弱与呼吸道分泌物、呼吸微弱与呼吸道分泌物多得患者。多得患者。2 2、气道插管与人工机械通气、气道插管与人工机械通气 应用指征应用指征:心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者,尤其尤其就是出现明显得呼吸性与代谢性酸中毒并影响到意识状态得患者。就是出现明显得呼吸性与代谢性酸中毒并影响到意识状态得患者。非药物治疗非药物治疗(三三)血液净化治疗血液净化治疗 出现下列情况之一时可以考虑采用出现下列情况之一时可以考虑采用:(1 1)高容量负荷如肺水肿或严重得外周组织水肿高容量负荷如肺水肿或严重得外周组织水肿,且对襻利尿剂与且对襻利尿剂与噻嗪类利尿剂抵抗噻嗪类利尿剂抵抗;(2 2)低钠血症低钠血症(血钠血钠1 11 10 mmol/L0 mmol/L)且有相应得临床症状如神志障且有相应得临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等,在上述两在上述两种情况应用单纯血液滤过即可种情况应用单纯血液滤过即可;(3 3)肾功能进行性减退肾功能进行性减退,血肌酐血肌酐500mol/L500mol/L或符合急性血液透析或符合急性血液透析指征得其她情况。指征得其她情况。(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)非药物治疗非药物治疗(四四)心室机械辅助装置心室机械辅助装置 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时急性心衰经常规药物治疗无明显改善时,有条件得可应用此种技有条件得可应用此种技术。根据急性心衰得不同类型术。根据急性心衰得不同类型,可选择应用心室辅助装置可选择应用心室辅助装置,在积极纠在积极纠治基础心脏病得前提下治基础心脏病得前提下,短期辅助心脏恢复短期辅助心脏恢复,可作为心脏移植或心肺可作为心脏移植或心肺移植得过渡。移植得过渡。(体外模式人工肺氧合器体外模式人工肺氧合器(ECMO)ECMO)、心室辅助泵、心室辅助泵)(推荐强度推荐强度aa类类,证据强度证据强度B B级级)(五五)外科手术外科手术急性心衰得基础疾病处理急性心衰得基础疾病处理一、缺血性心脏病所致得急性心衰一、缺血性心脏病所致得急性心衰 病因治疗病因治疗:(1)(1)抗血小板治疗抗血小板治疗(2)(2)抗凝治疗抗凝治疗(3)(3)改善心肌供血与减少心肌耗氧得治疗改善心肌供血与减少心肌耗氧得治疗(4)(4)她汀类药物治疗。她汀类药物治疗。(5)(5)对于因心肌缺血发作而诱发与加重得急性心衰对于因心肌缺血发作而诱发与加重得急性心衰,如果患者血压偏高如果患者血压偏高 、心率增快、心率增快,可在积极控制心衰得基础治疗上慎重应用口服甚至静可在积极控制心衰得基础治疗上慎重应用口服甚至静 脉注射脉注射受体阻滞剂。受体阻滞剂。(6)(6)对于对于STST段抬高急性心肌梗死段抬高急性心肌梗死,在评价病情与治疗风险后在评价病情与治疗风险后,可予急诊可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿与明确得介入治疗或静脉溶栓治疗。对于已经出现急性肺水肿与明确得或或 型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿与呼吸衰竭。型呼吸衰竭者则首先纠正肺水肿与呼吸衰竭。(7)(7)合并低血压与休克者合并低血压与休克者,如有条件可积极给予如有条件可积极给予IABPIABP或或ECMOECMO等机械辅助等机械辅助 支持治疗支持治疗,有助于提高抢救成功率。有助于提高抢救成功率。(8)(8)除急诊介入治疗外除急诊介入治疗外,冠状动脉造影与血运重建治疗应在急性心衰得冠状动脉造影与血运重建治疗应在急性心衰得 到有效缓解后进行。到有效缓解后进行。急性心衰得基础疾病处理急性心衰得基础疾病处理二、高血压所致得急性心衰二、高血压所致得急性心衰 临床特点临床特点:血压高血压高(180/120 mmHg180/120 mmHg),),心衰发展迅速心衰发展迅速,CICI通常正常通常正常,PCWPPCWP18 mmHg18 mmHg,X X线胸片正常或呈间质性肺水肿。线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻急性心衰病情较轻,可在可在242448 h48 h内逐渐降压内逐渐降压;病情重、伴病情重、伴肺水肿患者应在肺水肿患者应在1h1h内将平均动脉压较治疗前降低内将平均动脉压较治疗前降低25%25%,2 26h6h降至降至160/100160/100110mmHg110mmHg,242448 h48 h内使血压逐渐降至正常。优内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油先考虑静脉给予硝酸甘油,亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受得患快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受得患者。者。急性心衰得基础疾病处理急性心衰得基础疾病处理三、心瓣膜病所致得急性心衰三、心瓣膜病所致得急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治就是预防心衰得惟一对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治就是预防心衰得惟一途径途径,部分无症状得心瓣膜病患者亦应积极考虑采用部分无症状得心瓣膜病患者亦应积极考虑采用,以从根本上改善以从根本上改善其预后。其预后。伴发急性心衰得患者伴发急性心衰得患者,原则上应积极采取本指南所列得各种治疗原则上应积极采取本指南所列得各种治疗举措举措,力求稳定病情力求稳定病情,缓解症状缓解症状,以便尽快进行心瓣膜得矫治术。以便尽快进行心瓣膜得矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致得急性肺水肿有效地控制房颤得心室