ABI与2型糖尿病性微血管病变相关性研究_黄珂.pdf

1临床研究 2023 年 03 月第 31 卷第 03 期基金项目：河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20200873)；河南省科技攻关项目(212102310193)。作者简介：黄珂，女，主治医师，硕士研究生。研究方向：糖尿病并发症：特殊类型糖尿病发病机制。*通讯作者：张艳芳，主任医师，。论著ABI 与 2 型糖尿病性微血管病变相关性研究黄珂，石守森，张艳芳*(郑州大学附属洛阳中心医院 内分泌科，河南 洛阳 471000)摘要：目的 探讨踝肱指数(ABI)与 2 型糖尿病(T2DM)微血管病的相关性以及 T2DM 微血管病变相关危险因素研究。方法 收集郑州大学附属洛阳中心医院 2018 年 11 月至 2019 年 12 月收治的 936 例 T2DM 患者，根据有无 T2DM微血管病变分为 T2DM 微血管病变组和无 T2DM 微血管病变组，并收集其一般资料及临床指标等，通过统计学分析ABI与T2DM微血管病变相关性。结果 与无T2DM微血管病变组相比，T2DM微血管病变组年龄更高，病程更长，吸烟、高血压病比例更多、糖化血红蛋白(HbA1c)、肌酐(Cr)、肱踝脉搏波传导速度(baPWV)水平更高，ABI 水平更低。组间年龄，DM 病程、吸烟史、高血压病、HbA1c、Cr、baPWV、ABI 差异有统计学意义(P 0.05)。将单因素分析中有统计学意义的因素放入多因素 Logistic 分析模型，结果显示：T2DM 微血管病变与糖尿病(DM)病程，HbA1c，Cr，降低的 ABI 风险增加相关，差异有统计学意义(P 0.05)。结论 低 ABI 可能是 T2DM 微血管病变发生发展的危险因素。关键词：ABI；2 型糖尿病；微血管病变；危险因素中图分类号：R587.1文献标志码：A DOI：10.12385/j.issn.2096-1278(2023)03-0001-04Study on the Correlation Between ABI and Type 2 Diabetic Microvascular LesionHUANG Ke,SHI Shousen,ZHANG Yanfang*(Department of Endocrinology,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,Luoyang Henan 471000,China)Abstract:Objective To investigate the correlation between ankle-brachial index(ABI)and microvascular lesions in type 2 diabetes mellitus(T2DM)and the risk factors of T2DM microvascular lesion.Methods A total of 936 patients with T2DM admitted to Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from November 2018 to December 2019 were collected.They were divided into the T2DM microvascular lesion group and a non-T2DM microvascular lesion group according to whether T2DM microvascular lesion was present.General data and clinical indicators of the T2DM microvascular lesion group were collected.The correlation between ABI and T2DM microvascular lesions was analyzed statistically.Results Compared with the non-T2DM microvascular lesion group,T2DM microvascular lesion group had higher age,longer disease duration,higher rates of smoking,higher rates of hypertension,higher levels of glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c),creatinine(Cr),brachial-ankle pulse wave conduction velocity(baPWV),and lower ABI levels.There were significant differences in age,duration of DM,smoking history,hypertension,HbA1c,Cr,baPWV,and ABI among groups(P 0.05).Statistically significant factors from univariate analysis were put into a multivariate Logistic analysis model,and the results showed that T2DM microvascular lesion was associated with the duration of diabetes mellitus(DM),increased risk of HbA1c,Cr,and decreased ABI,with statistically significant differences(P 0.05).Conclusion Low ABI may be a risk factor for the development of T2DM microvascular lesions.Key Words:ABI;type 2 diabetes mellitus;microangiopathy;risk factor糖尿病(DM)目前已逐渐成为严重影响人类健康的慢性病，其中约 95%为 2 型糖尿病(T2DM)1。T2DM微血管病包括糖尿病性肾病(DKD)、糖尿病性视网膜病(DR)、糖尿病性周围神经病(DPN)，T2DM 微血管病作为 DM 常见的并发症已严重威胁人类健康。踝肱指数(ABI)是指踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，是外周动脉疾病(PAD)的重要筛查指标，因其无创性、客观性、方便性以及易操作性，临床常作为下肢血管缺血性疾病筛查和诊断的指标2。有研究表明2，ABI 与糖尿病足、心脑血管疾病等 DM 大血管病变具有相关性，而对于 ABI 与 T2DM 微血管病变先前亦有研究3，但目前尚存在争议。本研究旨在探讨 ABI 与 T2DM 微血管病变相关性，同时发现 T2DM 微血管病变可能相关的危险因素。1资料与方法1.1研究对象收集 2018 年 11 月至 2019 年 12 月在本院内分泌科住院的 T2DM 者共 973 例，录入患者的基本信息、一般资料及临床指标等情况。该研究得到郑州大学附属洛阳中心医院伦理委员会批准。所有患者签署知情同意书。纳入标准：(1)符合 2016ADA 指南4对于 T2DM诊断。排除标准：(1)年龄18周岁和年龄75周岁；(2)1型糖尿病；(3)妊娠糖尿病；(4)急性糖尿病并发症；(5)严重感染；(6)严重心肝肾功能不全；(7)恶性肿瘤；(8)近期外伤、手术者(6 个月内)；(9)精神或认知障碍者；(10)临床资料不全者。最终936例T2DM者进入研究。1.2诊断标准DKD 诊断标准：血糖平稳后留晨尿，排除发热、顽固性高血压、剧烈运动、尿路感染等影响因素，尿微量白蛋白肌酐比(ACR)30mg/g5。DPN 诊断标准：有感觉异常，经神经电生理证实有神经传导速度减慢，且排除其他因素所致神经病变6。DR 诊断标准：符合2002 年由美国眼科学会统一的国际临床 DR 严重程度2Clinical Research,Mar.2023,Vol.31 No.03分级标准7，由专业医师阅片。高血压病诊断标准：根据欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会标准8。无论发生DKD、DPN或DR中的任一种均定义为T2DM微血管病变。1.3方法ABI 检测方法：在检测前禁止吸烟，排空膀胱，检测时取仰卧位，在室温 21 24环境下休息至少15min，使四肢温暖。并且在检测过程中尽可能注意四肢保暖，注意整个过程保持安静。检测由经过专业培训的技术人员进行操作，采用全自动动脉硬化检测装置BP-203RPEIII(欧姆龙，日本)将研究对象双侧上臂肱动脉处绑上袖带测量双上臂收缩压，并检测双侧胫后动脉、足背动脉(即为踝部动脉收缩压)，输入相关参数后进行 ABI 检测，胫后动脉、足背动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值，即 ABI。取两侧 ABI 较低值作为该研究对象的 ABI 检测结果。根据 ACC/AHA 指南建议的 ABI值将其分为 ABI 正常组(1.0 ABI 1.4)和 ABI 降低组(ABI 0.9)8。肱踝脉搏波传导速度(baPWV)检测方法：在检测前禁止吸烟，排空膀胱，检测时取仰卧位，在室温21 24环境下休息至少 15min，使四肢温暖。并且在检测过程中尽可能注意四肢保暖，注意整个过程保持安静。检测由经过专业培训的技术人员进行操作，采用全自动动脉硬化检测装置 BP-203RPEIII(欧姆龙，日本)进行检测，该项指标用于评估动脉弹性及僵硬程度，阳性定义为 baPWV 1200cm/s。收 集 患 者 年 龄、性 别 等 一 般 资 料，糖 化 血 红 蛋白(HbA1c)、血脂、肌酐(Cr)等临床指标以及是否存在高血压等合并症。所有生化指标检测要求禁食 8h，次晨空腹抽血送检。1.4统计学方法采用 SPSS17.0 软件进行统计学分析，计量资料用sx 表示，组间比较用t检验，计数资料组间比较用 2检验，多因素分析采用 Logistic 回归分析。P 0.05 差异有统计学意义。2结果2.1两组一般资料及临床指标分布特点根据纳入及排除标准，共有 936 例 T2DM 者被纳入研究。根据是否合并 T2DM 微血管病变将受试者分为无DM 微血管病变组和有 DM 微血管病变组，其中无 DM 微血管病变组男 227 例(60.0%)，女 151 例(40.0%)，有DM 微血管病变组男 334 例(59.9%)，女 224 例(40.1%)，研究者一般资料及临床指标比较结果显示：与无 DM 微血管病变组相比，DM 微血管病变组年龄更高(P=0.003)，病程更长(P=0.002)，吸烟者更多(P=0.014)、更高的HbA1c(P 0.001)、Cr(P=0.001)、高血压病(P=0.001)、baPWV(P 0.001)，更低的 ABI(P 0.001)。即：年龄，DM 病程、吸烟史、HbA1c、Cr、高血压病、baPWV、ABI 有统计学意义(P 0.05)。见表 1。2.2多因素 Logistic 回归分析将年龄，吸烟史、DM 病程、HbA1c、Cr、高血压病、baPWV、ABI 放入多因素 Logistic 分析，结果显示：DM病程、HbA1c、Cr、ABI 差异有统计学意义(P 0.05)。即：T2DM 微血管病变与 DM 病程(OR=1.076；95%CI：1.033 1.121；P 0.001)，HbA1c(OR=1.409；95%CI：1.076 1.794；P 0.001)，Cr(OR=1.028；95%CI：1.012 1.044；P 0.001)，降 低 的 ABI(OR=0.005；95%CI：0.002 0.015；P 0.001)风险增加相关。见表 2。表 1各组一般资料及临床指标分布特点 n(%)，sx 项目无 DM 微血管病变组(N=378)有 DM 微血管病变组(N=558)2/FP项目无 DM 微血管病变组(N=378)有 DM 微血管病变组(N=558)2/FP性别0.0040.952Cr/(molL-1)60.6514.2464.9322.4022.9670.001男227(60.05)334(59.85)UA/(molL-1)292.3884.30303.8393.681.2810.056女151(39.95)224(40.14)TG/(mmolL-1)2.182.132.272.330.6510.570年龄/岁53.5611.9755.9912.090.3320.003TC/(mmolL-1)5.011.204.991.260.3770.800DM 病程/年5.966.349.047.139.3880.002LDL-C/(mmolL-1)2.660.872.610.890.2350.376DM 家族史0.1850.678HDL-C/(mmolL-1)1.050.281.040.290.8760.537有133(35.19)204(36.56)ABI12.393 0.001无245(64.81)354(63.44)正常301(79.63)161(28.85)吸烟史6.0790.014降低77(20.37)397(71.14)有100(26.46)190(34.05)baPWV29.300 0.001无278(73.54)368(65.95)正常163(43.12)146(26.16)饮酒史0.5370.483升高215(56.88)412(73.84)有70(18.52)93(16.67)高血压病11.3150.001无308(81.48)465(83.33)有133(35.19)258(46.24)HbA1c/%7.611.5710.411.9613.027 0.001无245(64.81)300(53.76)注：DM：糖尿病；HbA1c：糖化血红蛋白；Cr：肌酐；UA：尿酸；TG：甘油三酯；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；ABI：踝肱指数；baPWV：肱踝脉搏波传导速度。3临床研究 2023 年 03 月第 31 卷第 03 期表 2多因素 Logistic 回归分析项目S.E,WalsPOR95%CI年龄/岁0.0131.7700.1830.9820.957 1.008DM 病程/年0.02112.327 0.0011.0761.033 1.121吸烟史0.2850.1090.7411.0990.629 1.920HbA1c/%0.07613.426 0.0011.4091.076 1.794Cr/(molL-1)0.0087.150 0.0011.0281.012 1.044ABI0.54334.777 0.0010.0050.002 0.015baPWV0.2961.2810.2580.7160.401 1.277高血压病0.2672.8460.0920.6370.377 1.0763讨论T2DM 微血管病变作为 T2DM 常见的慢性并发症之一，已严重威胁人类健康。而慢性并发症一旦出现则难以逆转，因此，早期筛查 DM 并发症具有十分重要的临床意义。先前已有关于 ABI 与 DM 大血管病变的相关性研 究2，9-10，Alves-Cabratosa11研 究 发 现，ABI 与 DM死亡率和血管并发症的发生呈 J 形曲线关系。在低 ABI分组中，此类结局的风险增加，并且随着 ABI 的降低而持续增加。Zhang12在一项关于血糖变异性与下肢动脉疾病(LEAD)与 DPN 相关性研究中发现，血糖水平越高，LEAD 和 DPN 的程度越严重。一项来自北京血管疾病评估研究(BEST 研究)10的横断面观察研究共纳入 3102名受试者，将其分为正常 ABI 组和低 ABI 组，对他们进行 ABI 检测并行 HbA1c、血脂等血液学相关指标，记录其一般情况、个人史、用药情况以及家族史等并进行统计学分析，结果发现：HbA1c 和 ABI 之间显著相关，而HbA1c 是低 ABI(ABI 0.9)的独立危险因素，并建议在 T2DM 者中不仅应关注 HbA1c 水平，还应关注 ABI 较低的人群。在日本一项前瞻性研究13中，共纳入 5072例受试者，根据不同程度的 ABI 进行分组，并对其进行长达平均 5.1 年的随访周期发现：在日本人群中，ABI在 0.9 0.99 者慢性肾脏病(CKD)发生风险增加，独立于传统的心血管危险因素，得出 ABI 可能作为一个有用的工具预测 CKD 的发生发展。另有报道显示，在 ABI与蛋白尿发生风险之间呈 J 型曲线相关性13。Lee 研究14共纳入 414 例不合并 DR 的符合条件的 T2DM 者，平均年龄为(60.99.9)岁，对其进行 23 个月的平均随访周期，结果发现：当 ABI 发生改变(定义为 0.9或 1.3)时 DR 发生风险显著增加。Cardoso 报道15提出，在 ABI 0.9 时 DPN 发生发展的风险增加 2.1 倍。亦有研究表明16，PAD 在患有高血压和血脂异常、吸烟的人群中更为普遍，在单因素研究中，吸烟和高血压具有统计学意义，但在多因素中发现二者差异不具有统计学意义。分析原因可能是由于本研究均来自住院病患，病情相对较重相关，亦不能排除是否存在种族因素。虽然美国心脏协会(AHA)已制定了关于 ABI 的参考范围，但是近年来，亦有研究17表明 ABI 已逐渐应用于除了评估下肢血管缺血性疾病外的其他领域，ABI 的阈值可能会根据 ABI 用于检测的内容而有所不同。ABI 在预测血管造影结果中的有效性和可靠性研究，与血管造影结果进行比较并利用 ROC 研究发现，ABI 在 0.92 0.97敏感性及特异性相对较高。一项关于西班牙裔/拉丁裔的数据库研究中18，将 1.0 ABI 1.4 定义为 ABI 正常组，ABI 1.4 或 ABI 0.9 定义为 ABI 异常组，发现异常 ABI 和 DM 与呼吸暂停低通气指数增加之间具有相关性。baPWV 是脉冲从肱动脉传播到踝动脉所用时间的量度。因其无创性、方便快捷、操作简单且可重复性、准确性相对较高等优点目前广泛用于评估血管弹性及僵硬程度。如果血管具有弹性和柔韧性，则波速将很快而时间速度较低。而若动脉粥样硬化存在时，血管的弹性程度降低，波从肱动脉传播到踝动脉需要更多的时间，从而导致 baPWV 高19。先前有研究20显示在老年患者中，baPWV 评估的血管动脉硬化程度增加与心血管事件存在以及严重程度具有相关性，但对于 baPWV 与T2DM 微血管病变研究尚少。本研究发现：在单因素分析中，baPWV 差异有统计学意义(P 0.05)，但在多因素 Logistic 分析结果中 T2DM 微血管病变与 baPWV 不具有相关性，这可能与纳入人群、病情及年龄、合并症等多方面因素相关，值得进一步探讨。综上所述，ABI 值可能与 T2DM 微血管病变发生发展的风险呈负相关。这说明 ABI 值越低，T2DM 微血管病变的进展可能越迅速。此外，HbA1c，Cr、DM 病程也可能作为 T2DM 微血管病变的危险因素，预测 T2DM 微血管病变的发生发展。另一方面，由于本实验数据均来自本院住院患者，存在患者病情相对较重，样本量有限等方面限制，研究也具有一定局限性，仍需更大样本量进一步研究。参考文献1AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.11.older adults:Standards of medical care in diabetes-2018J.Diabetes Care,2018,41(Suppl 1):S119-S125.2CACOUB P,CAMBOU J P,KOWNATOR S,et al.Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice:a cross-sectional studyJ.Int J Clin Pract,2009,63(1):63-70.3CHEN S C,HSIAO P J,HUANG J C,et al.Abnormally low or high ankle-brachial index is associated with proliferative diabetic retinopathy in type 2 diabetic mellitus patientsJ.PLoS One,2015,10(7):e0134718.4AMERICAN DIABETES ASSOCIATION.2.classification and diagnosis of diabetes:Standards of medical care in diabetes-2018J.Diabetes 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