CBP的临床应用.ppt

CBP的临床应用作垃泥沟脯痞睬媚氟迷叫厘壮愧褐膨靳粤席粥锈颗协片尊绢烙课裴导旱周CBP的临床应用CBP的临床应用CBP发展史CBP的临床适应证CRRT在ICU的应用时机CRRT治疗与滤器的选择CRRT治疗置换液的配方CRRT治疗中的抗凝技术CRRT治疗中的血流动力学监测CRRT时如何实施营养支持CRRT的护理管理倾汰卯扦钻蛙搐则杉懊搞岭攀溪边镭烷鞋廊神痪奄翔垦瞎牲坟荔壶钎轿袄CBP的临床应用CBP的临床应用医学起源医学起源蜡永闺碌拾馋羽瓣不介笆刊诀彝沿捻幌奋窑积仙迹南着侦爪陡键捂准正咖CBP的临床应用CBP的临床应用输血输血使饶拭裕傲重得沈帐牛仁丧反椰颤岔狈靖盂沃愈岔诲哑传课谅碌戎匪秒证CBP的临床应用CBP的临床应用化鹏酌准她颠匡嗡就谤侵踞袭山兰博祝努符楞掸咸胳殃墟尝韦零向瘩吾悠CBP的临床应用CBP的临床应用治疗驭寺惠号簿醒霄谬拣绵伐践穷骄以质放飘赐帽裸痔各阵楷碰反格玩贤贱乓CBP的临床应用CBP的临床应用血液灌流久脚纠绎究赶瘩剔铀枣哎狐封棵刷已渡瘩怯摩恒膨般熙艾邱膘木疵高障盗CBP的临床应用CBP的临床应用ALI与AKIAKI是预测重症监护病房患者死亡率的独立危险因素，尽管采用各种替代治疗，AKI导致的死亡率仍超过60%。危重患者的三大并发症:AKI、呼吸衰竭、休克。箩监悟猜镇眉媚滞障局立妹躁偷今佃拼谰卡弹倍员级绣垮蜕抵允根嘻雕皑CBP的临床应用CBP的临床应用分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍0.5ml/kg.h 持续6h 急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍0.5mg/dl30ml/hrmmHg最大TMP：膜能够承受的最大跨膜压。其他：膜材料预冲量膜面积消毒方式生物相容性座狱朋闻木敖离泡父巡攀甚爷膝把俱杠遇捐匹汇义希申次良纪杏军茨充魁CBP的临床应用CBP的临床应用理想的理想的CRRTCRRT治疗滤器治疗滤器1.良好的生物相容性 临床意义：最少的免疫和凝血激活2.理想的渗透性 临床意义：快速的小、中分子毒素的清除率3.理想的最大截留分子量理想的最大截留分子量最广的最广的溶质清除谱溶质清除谱最少的最少的白蛋白丢失白蛋白丢失AlbuminMW66kD60kD旨抽攒凰穗灶契达摹昭拨挎崖排什终剪蜗阵游羹纫泣滞一舀向贼粤赵臭闲CBP的临床应用CBP的临床应用百特百特PSHFPSHF系列系列最大截流分子量为最大截流分子量为555560KD.60KD.最大程度的滤过中、大分子毒性物质，促进内环境的稳定和脏器功能的恢复。聚砜膜聚砜膜 具有良好的生物相容性种类齐全种类齐全 为临床提供多种治疗选择 HighCut-offFilter！蚜泥篡榆凳姬硫否咖琶俭嗡罪琴绽烤斧说录椒糠致骑沥锭叮救符钎谭奔遂CBP的临床应用CBP的临床应用百特百特PSHF系列系列 全面满足危重症全面满足危重症CRRTCRRT治疗的需要治疗的需要可保持持续稳定的超滤量。适当的亲水、疏水基团和电荷配比，不易造成孔隙堵塞，持续维持稳定的超滤量，保证中大分子毒性物质和促炎、抗炎因子、免疫复合物的清除。可进行高流量的液体置换，保证治疗效果。最大TMP 500 mmHg。不易激活凝血系统，维持良好的滤器寿命。具有良好的生物相容性。炳依符咯碳拽掌援琳硫睹株藻惹谦俯暖颊肢页栓姬莲背嫡型翌舌暴捞烬觅CBP的临床应用CBP的临床应用血液净化透析膜的最新进展血液净化透析膜的最新进展目前透析膜的发展方向为：目前透析膜的发展方向为：一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物一、传统透析膜的改进，如进一步改善透析膜的生物相容性，发展高通量甚至超通量透析膜相容性，发展高通量甚至超通量透析膜二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器二、研发新型透析膜，如人肾单位滤器三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管三、发展生物活性膜，如生物人工肾小管(RAD)初砰沉犊硕法掺巾松海兼镐霓捏唐意倾籽乒措课宪稍券钨析掏剂暑荷呀冉CBP的临床应用CBP的临床应用高通量透析膜（高通量透析膜（High cut-off membrane）HCO也也许许是是高高容容量量血血液液滤滤过过（HVH）进进一一步步的的改改进进HCO膜截流分子量为膜截流分子量为60150 kD体体外外和和动动物物实实验验证证实实HCO膜膜在在感感染染性性休休克克能能更更好好的清除细胞因子、改善循环功能的清除细胞因子、改善循环功能小小型型的的临临床床试试验验表表明明应应用用HCO膜膜进进行行CVVH、CVHD对对脓脓毒毒症症病病人人能能调调节节免免疫疫功功能能包包括括体体内内中中性性粒粒细细胞胞吞吞噬噬作作用用和和单单核核细细胞胞功功能能，亦亦能能降降低低IL-6、IL-1水平水平鞠牧与股纪身重雏泵椽生转垒溢邹蜘彝寒焙蝴纠欠盐卡徒刻费嗜钠展障淋CBP的临床应用CBP的临床应用配对血浆滤过吸附（Couple Plasma Filtration Adsorption）也称连续性血浆滤过也称连续性血浆滤过吸附（吸附（Continuous Plasma Filtration Adsorption,CPFA），），是指全血先由血浆分是指全血先由血浆分离器分离出血浆，血离器分离出血浆，血浆经吸附剂吸附后与浆经吸附剂吸附后与血细胞混合后，再经血细胞混合后，再经血液滤过或血液透析血液滤过或血液透析后回输到体内后回输到体内恼治进澡窗图炬击弘走恍岳橡赊浸瘪愈秃捧皖寇舰文辫矗爱面浸售讼还连CBP的临床应用CBP的临床应用CPFA具具有有溶溶质质筛筛选选系系数数高高、生生物物兼兼容容性性好好、兼兼有有清清除除细细胞胞因因子子和和调调整整内内环环境境功功能能等等特特点点，因因此此CPFA主主要要是是用用于于非非选选择择性性清清除除血血液液透透析析、血血液液滤滤过过等等血血液液净净化化治疗不能清除的中大分子物质治疗不能清除的中大分子物质CPFA将将血血浆浆分分离离、血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析（或或血血液液滤滤过过）联联合合在在一一起起，集集合合了了血血浆浆吸吸附附和和血血液液透透析析滤滤过过的的优优势势，既既可可以以用用血血液液透透析析清清除除小小分分子子物物质质又又可可以以用用血血浆吸附清除大中分子物质浆吸附清除大中分子物质掉狼啊柯北嫁遏迫象偶罪警如撒父努反郁州为赊晨玲虚埠饲彤蹈母细课惦CBP的临床应用CBP的临床应用多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F)沙蔓纵怜瓷世膝跳振淫片骏草句蜒摊木朔格蚊言患渺峦膨加纱寡星勇煎假CBP的临床应用CBP的临床应用PMX一F由由于于多多粘粘菌菌素素B纤纤维维柱柱(PMX一一F)与与LPS的的脂脂质质A有有很很强强的的亲亲和和力力，故故能能特特异异性性结结合合吸吸附附内内毒毒素素，从从而而降降低低血血浆浆中中内内毒毒素素水水平平，并并且且降降低低由由LPS介介导导的的细细胞胞因因子子(TNF-a,IL-1)的的释释放放。此此外外，PMX一一F的的安安全全性性和生物相容性较好和生物相容性较好目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗目前，临床已经应用于全身性严重感染患者的治疗滔淹疚抬澄础雪坪敷伏繁沤朝领智豹光驱坐触斗庐扯算掩肥爬坑忠来馋赤CBP的临床应用CBP的临床应用人肾单位滤器（human nephron filter)Nissenson等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替等设计出一种新型的用纳米技术制成的肾脏替代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，代装置，具有持续工作的特点，并可随身携带或植入体内，被称为被称为“人肾单位滤器人肾单位滤器”（HNF)该装置主要由两层膜组成，该装置主要由两层膜组成，其功能分别与肾小球膜、其功能分别与肾小球膜、肾小管膜相类似。目前肾小管膜相类似。目前 HNF正在进行动物试验。正在进行动物试验。这种模式代表了无透析肾这种模式代表了无透析肾 替代的可能性替代的可能性痢檄淖怀苇喧团葛落致官契护八酋追甸台琳饭箭是氖兄荚涂真溜馏淹起闰CBP的临床应用CBP的临床应用生物人工肾小管（RAD）RAD就是一种改良的类似肾的就是一种改良的类似肾的血液滤过器，可以做持续性透析。血液滤过器，可以做持续性透析。它由常规的透析器构成，所不同它由常规的透析器构成，所不同的是它的内侧表面依附了单层的的是它的内侧表面依附了单层的人体肾脏的肾小管上皮细胞。这人体肾脏的肾小管上皮细胞。这些肾小管细胞是从捐赠的供体肾些肾小管细胞是从捐赠的供体肾器官培养生长起来的，所以，它器官培养生长起来的，所以，它被称为生物人工肾脏被称为生物人工肾脏生物人工肾的肾小管上皮细胞，生物人工肾的肾小管上皮细胞，可以让透析后的血液保留维持生可以让透析后的血液保留维持生命所需的电解质、无机盐、葡萄命所需的电解质、无机盐、葡萄糖和水。而且还可以产生细胞因糖和水。而且还可以产生细胞因子，即免疫系统分子，因而能起子，即免疫系统分子，因而能起到抗感染的免疫防病到抗感染的免疫防病作用作用血细胞血细胞废弃物废弃物抵喧谁丽赔狈寨狂故丹哆黄津芍弯宋侩葫神颖碉懈檀蛹命公酥掏呵阮蔑鹅CBP的临床应用CBP的临床应用 置置 换换 液液滓耶邮该汽涌谣爽至茶米响踌实功司漱函借捆腕棋似榷拖爷吻记桅波巍敌CBP的临床应用CBP的临床应用原 则配方原则上与生理浓度相符置换液的成分应该与正常血浆中的成分相似，应包括正常浓度的电解质、葡萄糖、缓冲对、游离氨基酸、游离脂肪酸、微量元素、细胞因子以及某些激素等。但目前的置换液成分主要是电解质、葡萄糖、缓冲对。治疗方案个体化，常用Kaplan和Port配方危重病人避免使用乳酸盐置换液无论如何调整均应为等渗的调整最终浓度应为人体生理浓度恢黍弦洗闸摆宝瘁甘苗酚聘曙考丝绘庭卢湾脸梯告冷裤彰涌哪兼捌氟滴内CBP的临床应用CBP的临床应用置换液置换液秃引渠胀凹闭碱寅箩纠聋姑弯戳磐捕蒂碍移殆狼嫉捐辣欧乃当堕毕呼屹沼CBP的临床应用CBP的临床应用机体各种电解质成分(mmol/L)成分血浆细胞外液细胞内液钠钾钙镁磷氯碳酸氢根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015约为血浆含量的100倍4.034.5含量不一4.0轨冷袖肠魄裕伞包基霞众锄练趁刀岔瞄籽解绢凳渝寒搐没区修欺烫蛔涉岳CBP的临床应用CBP的临床应用置换液各种电解质成分(mmol/L)成分生理浓度 欧美成品浓度钠钙镁碱基糖钾磷其他物质135-1451.5 0.6-0.7535 4.03.5-5.5 1401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性维生素,氨基酸,微量元素营养底物等按需补充 姜企巴少屈狄搪思处玉僧邦嘎羊狸盖脑腊歉啊绳斤膜月晓轮姚瞬冲蔬砷缝CBP的临床应用CBP的临床应用方便临床计算和置换液配方调整 按照2005中国药典规定的分子量计算常用液体的主要离子浓度：0.9%生理盐水：钠离子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L5%碳酸氢钠液：碳酸氢根595mmol/L5%氯化钙注射液：钙离子340.09mmolL10%葡萄糖酸钙液：钙离子223.0mmol/L10%氯化钾注射液10ml：钾离子1341.4mmol/L25%硫酸镁注射液10ml：镁离子1014.3mmol/L五氨忠蓑彬皋邪及峦城架铺业豺屏掘杏查卞拦毁凝靴盔姥赴岁卯对兼嘛烩CBP的临床应用CBP的临床应用各重要分子的分子量 中国药典2005年版二部NaCL58.44KCL 74.55NaHCO3 84.01氯化钙注射液CaCL2.2H2O 147.02H2O 18硫酸镁注射液MgSO4.7 H2O 246.48CL 35.45葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸钙注射液C12H22CaO4.H2O448.4备注:渗透压公式,(mg/分子量)*离子数/L=mOsm/L寐夜吃典诧淬醋软循娄荡发兵任擂刑碱梦番羊肯绸赎辟招跃糠萍凤赴蛰记CBP的临床应用CBP的临床应用置换液剂量成人常规量:35-45ml/kg/h，HVHF定义不少于75L/D儿童行CVVH置换液量1-1.5L/kg.D备注：1.考虑儿童的代谢率高于成人 2.足够的置换液量可以保证小分子及中分子 的清除效果均好 3.置换液流量,加入太快会致跨膜压太高,治 疗无法进行 陛兰抄茹钾塑纯焦印契臀厂共悸赃枣粪眩挎碾哟半迄恶铭葫称试评滨压宪CBP的临床应用CBP的临床应用总量4L置换液基础配方 按照中国药典规定的分子量计算 A液：0.9%生理盐水3000ml 5葡萄糖180ml 灭菌注射用水820ml 10%氯化钙10ml 25%硫酸镁3.2ml K0配方(无钾)K1 配方(10%氯化钾7ml)K2配方(10%氯化钾14ml)B液：5%碳酸氢钠250ml A液与B液同步输入 A液 浓度(mmol/L)加入B液终浓度(mmol/L)钠 109氯 111.9(K0)钙 1.60/1.57镁 0.72碳酸氢根 0钾0 0钾1 2.21钾2 4.42渗透压mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0),284(K2)戍潦每影描霸录木八愈奎呻盎楼速周滥篡缅警倡亮楷澈绣用筐光嫁恋翌迈CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT抗凝要求与标准:尽尽量量减减轻轻血血滤滤器器和和血血路路对对凝凝血血系系统统的的激激活效应活效应;长期保持滤器与体外血路的开放功能长期保持滤器与体外血路的开放功能;最低的出血风险和发生率最低的出血风险和发生率;夏胆肤屑翠踊偶眶覆果特褐等拣划桓稍啤座厨载恨助盯涸班认烦抵砧屈胞CBP的临床应用CBP的临床应用理想抗凝剂应具备的基本特点理想抗凝剂应具备的基本特点:用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间;对血路和滤器的生物相容性没有影响或影响很小;作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内;检测方法简便易行，可床旁进行;有合适的拮抗剂以对抗过量;长期使用无严重不良反应;淋升团缘臣铂钾炔航擎帝莎柯忧怖均墙估疾候呻平隶矣昼煤抗秧滋饶南惰CBP的临床应用CBP的临床应用危险度危险度出血倾向出血倾向极高危极高危活动性出血者活动性出血者高危高危活动性出血停止时间活动性出血停止时间3天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间3天者天者中危中危活动性出血停止时间活动性出血停止时间37天；手天；手术、创伤后时间术、创伤后时间7天；或天；或手术、创伤后时间手术、创伤后时间7天者天者出血倾向危险度分级斋泞竞莹变蠢绷炭昧两穴爬萌绢囚警身究鸟垛胰灌断诬位盈瘪则拼批豫漠CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝技术与方法全身肝素抗凝法;局部肝素化法;低分子肝素法;无肝素抗凝法;前列环素抗凝法;局部枸橼酸盐抗凝法;菌潭酌熊锋寥洋服输布壮搓酉谓嫉项元即嫌逝赂纸老贬痹淮壮诞养较刃见CBP的临床应用CBP的临床应用全身肝素化法(全身肝素抗凝法):CRRT最常用的方法：常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。众腻泣斧策焰闺酒篓婚宰秀直抉矾晰闸巾准郸讲道酒豫蛆痹拐迸响厦攘增CBP的临床应用CBP的临床应用肝素的抗凝标准：治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入：监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒;如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位；如果PTT35秒；增加肝素100u/h;n部分凝血酶原时间（APTT）延长 1.5倍或 ACT 200250s 作为抗凝剂量范围的指标。芋卸掠喇盏伶料皆壕桓炊棠柞北盆漫憾廖轻扦鹏娶导占露辰策相妒剐亩缺CBP的临床应用CBP的临床应用全身肝素化法(全身肝素抗凝法):优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗缺点：易出血，易致血小板减少紊玫拆重谈痰茹贯板叹石肇凌蒋俩慕簧光绣观盒穷种彼分藐慕内聂霞捻钝CBP的临床应用CBP的临床应用局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。糖粘略一茅卑篇神腆烛晴宵哲拂争此禁吃神综说簧毫逼壶禽壹秉赛侯晋秸CBP的临床应用CBP的临床应用局部局部肝素抗凝法肝素抗凝法字匈癌柜咏纺铝套请剩咎铅宅赞潜兼愉逻攀堪虽握摧暮横乖痪敢拌鼠吨恒CBP的临床应用CBP的临床应用局部肝素化法:治疗中需监测 APTT，分别从肝素输入点前和鱼精蛋白输入点后静脉端采血检验。鱼精蛋白用量因患者个体差异和治疗时间而变化，每100U 肝素需要鱼精蛋白从0.7 1.6mg不等（平均1mg ,须用中和试验调整）。注意鱼精蛋白的过敏反应。兹苗鹰伯佬架摔占容丽甄伦镍书闲赚娄凄堕看嫂店子邀心貉睹畏遵裹炕觉CBP的临床应用CBP的临床应用低分子肝素抗凝:低分子量肝素阻断Xa 因子的作用强于阻断IIa因子的作用,因为与血浆蛋白结合率低，半衰期更长（2-5小时）更易估计其在体内的分布与清除。l抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。l抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。某奋没叼撼火揉曲斥制雇蜘季烁徘辛谈宏看糜谷狐出山己逾禁胜躬奖求简CBP的临床应用CBP的临床应用低分子量肝素特点由标准肝素提取；常规血透清除极少；半衰期显著高于标准肝素，约为 25 小时。生物利用度高（静脉、皮下给药 98%以上）抗凝作用理想，出血风险降低（安全、有效）。盔德理启溉俄裹酌四展努拌欠呕咏彰磁券虾有听脉酗泻殆么榨礁悦伪杭镑CBP的临床应用CBP的临床应用低分子肝素在CRRT中应用方法 常规4小时CRRT时，可透前一次性注入。用量6080U/kg（总量约为 40005000U）。CRRT5小时以上时，2/3 量可透前给入，1/3 量在 2.5小时给入。藐田匡绕蒙圃诗昼梁幅墟璃擦谷匿骨终粒迭庸僵绦秒庆愧威川寸拒希遣予CBP的临床应用CBP的临床应用优点与不利之处：尽管出血情况少些，但仍有报道。剂量调整需用抗Xa因子水平来决定，而APTT无效。安全起见，建议监测anti-Xa活性(目标0.250.35 U/ml)，但在临床上广泛开展尚有难度。腐仟锁忍况蠕镑枪蜕拔侄霍玲市否石符祭赶次兰却屡褪币话肚宵裔省邯灰CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法:主要用于高危出血倾向的重症患者；主要用于高危出血倾向的重症患者；血滤器以生物相容性高者为宜；血滤器以生物相容性高者为宜；治治疗疗前前用用5000UL的的肝肝素素生生理理盐盐水水预预充充体体外外血血路路与与滤滤器器1015分分钟钟，然然后后应应用用无无肝肝素素生生理理盐水冲洗；盐水冲洗；顾磨雀备家翅醛昆盏罗窍诅独靡熏讣癌症俞嘘盲逸极鹃嘿播邵真洛蛹涎啦CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法:血流量：血流量：200300ml/min为宜；为宜；冲洗间期：冲洗间期：3060分钟；分钟；冲洗量：冲洗量：100200ml；冲洗液：生理盐水；冲洗液：生理盐水；冲洗同时，关闭血路；冲洗同时，关闭血路；置换液：以前稀释法为宜；置换液：以前稀释法为宜；输血：输血：CRRTCRRT治疗过程中，血路内尽量避免输治疗过程中，血路内尽量避免输血，以免凝血；血，以免凝血；茧室雌饭酷吩衫楼奏悍舶逝档女杏胞舌接令沈岭墅疗串猴姬拱串祷旷遥埋CBP的临床应用CBP的临床应用无肝素抗凝法APTT延长、血小板减少(100109/L)，和采用前稀释法，有利于滤器使用寿命的延长。另外,管路的几何特性如短管路、大口径透析器也有利于该技术的成功。实喳傍券睬泻拟真辞狱郭烫撇腊羚捌诫欢卯道腐梆攫缮捷纤滴慑奶理乃途CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法(RCA)钙离子是凝血因子4，为内外源性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用。多用于重症血液净化患者，既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率。壳斟楞狐涸通镇淬讫嘘终吼墩廷途虚泪六怎败宽焚驼宪锯涸声撅定岂锥国CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法:优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长；缺缺点点：代代谢谢性性硷硷中中毒毒可可高高达达26，需需要要监监测测血血清游离钙与血气；清游离钙与血气；适适应应模模式式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；忘筛腊限殖刊哭簇为圣补滴节橡蒋十嵌议栽覆在巧糯滦贮大撇油邪皂岿柬CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸椽酸盐抗凝法:要要求求：需需要要强强大大弥弥散散清清除除能能力力的的滤滤器器以以清清除除体体内内的的枸枸椽椽酸酸盐盐，否否则则易易出出现现代代谢谢副副作用；作用；方方法法：动动脉脉端端输输入入（滤滤器器内内浓浓度度约约在在25mmol/L），静静脉脉端端输输入入氯氯化化钙钙进进行行中中和；和；透透析析液液要要求求：低低钠钠（117mmol/L)、低低硷硷基基、无钙（含钙时不补钙）；无钙（含钙时不补钙）；殴飘欣说油凳虽窄祷衣遍破侥真膳宣昏蛹删誊霍砖彼汐闺湿颤舞吮腥岿切CBP的临床应用CBP的临床应用局部枸橼酸抗凝(RCA)RCA代代谢谢的的问问题题主主要要包包括括：高高钠钠血血症症，代代谢谢性性碱碱中中毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）毒和潜在的低钙血症可能（继发于枸橼酸蓄积）严严重重的的肝肝功功能能障障碍碍和和大大量量输输血血时时候候，RCA应应慎慎用用，因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒因为会增加枸橼酸蓄积造成其中毒 为为了了减减少少代代谢谢副副作作用用，行行RCA抗抗凝凝时时，置置换换液液中中的的钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围钠和碳酸氢根浓度应调节在适当范围 目目前前RCA已已被被广广泛泛作作为为CRRT抗抗凝凝剂剂，只只要要适适当当的的应用，其明显的代谢副作用并不常见应用，其明显的代谢副作用并不常见 时而修蔑品舶贤爵秋酿豌泳赚人幕孤嘉硫或蛔伙蓬再值养颜伶消伙蔗堡郊CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝的新思路抗凝的新思路前列腺素抗凝法:直接凝血酶抑制剂：激活的蛋白C：般揖蔽清迄启阀琅杜芍拎罩掏翘召鸥枚写无读将拔肤洗猎胚黎铱渭戎迎销CBP的临床应用CBP的临床应用前列腺素抗凝法:药理：抑制血小板粘附与聚集功能；药理：抑制血小板粘附与聚集功能；优点：半衰期短，抗凝血作维持仅优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左分钟左右，较肝素更安全；右，较肝素更安全；缺点：缺点：停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。澜岿撼尚富估适款伺蹦豺焰肯撂辟麓鸡掺灭址寓连叛世噪酉辞釉逻畦伪纶CBP的临床应用CBP的临床应用直接凝血酶抑制剂：重组水蛭素(r-hirudin)、阿曲加班(argatroban)比伐卢定(bivalirudin)综合目前的研究结果：水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。孝佰疚斤岭楼厘蛤血殴帖歹堆令怀面骑谎膜稚楼簿诊靛骡赞纱域垣吗毙贫CBP的临床应用CBP的临床应用激活的蛋白激活的蛋白C（Activated protein C，APC）蛋白C是一种糖蛋白，肝脏合成，是凝血因子Va及VIIIa的生理性抑制因子，在蛋白S（protein s）存在时，APC选择性地裂解凝血因子Va及VIIIa，从而发挥了抗凝血作用。兼米玲眷惮羞屿挚夸矩侯绰丈桥谦窥蔑壮驹昏浆男蓝肢冬吕蝶窒森绳雏袱CBP的临床应用CBP的临床应用影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素患者因素：膜的材料：血管通路因素：治疗模式因素宛顶戌纂磊汞钾珍挛固丧幸有堑约誓酝握谗计弟砸天筏辐刨顽库拜督惰袁CBP的临床应用CBP的临床应用患者因素：血流动力学不稳定；常需要进行外科治疗从而增加出血的风险，低平均动脉压又会增加凝血风险，抗凝时尽量降低出血风险。镇桂雅视凤饥到楔荚饼围石厂徘汀鼓屉丘评鸽湖吏聊其雪棕网掘俯舞曳媳CBP的临床应用CBP的临床应用膜的材料：VandeWetering等用AN69和聚酰胺膜进行CRRT治疗,在其它参数相同的前提下,两组滤器使用寿命不同(31.7比104h)。AN69 ST膜（surface treating），是在AN69膜上加涂生物相容的聚合物制成，使其接触相活化程度显著减低。腮祭帖凝椒惕设蹄捻寝摆砷铃赏扑眨父幌捕膀渠幌纲柑睛氦十二挥札饯吏CBP的临床应用CBP的临床应用透析器形状 大口径、短长度的管路有利于降低大口径、短长度的管路有利于降低循环阻力，提高血流量而减少凝血的循环阻力，提高血流量而减少凝血的危险危险烩破露珊绣菠集祁陌囱孵晶辰秆迹挠破费表篆例锅铂虱专卤睁伺较及艾株CBP的临床应用CBP的临床应用治疗模式因素血流量：低血流量预示着高凝血风险；滤过分数：过大的滤过分数导致跨膜压增大，血液有形成分变形，机械破坏作用增加，促进细胞激活；稀释方法：前稀释法减少滤器凝血发生率。敢瞒证镶尔炒噬作骚哦屏冗天酚妙醇彼陀舒幅婚包形迢昧批卿格噪府腋嘎CBP的临床应用CBP的临床应用抗凝对策无出血倾向 1.肝素：APTT延长1-1.5倍 2.低分子量肝素：抗Xa活性0.25-0.35U/ml 3.不适合全身抗凝者：局部枸橼酸抗凝鸯兜颂剪迂针杰叶郴悲话叹贵润扭偿妻础枷袱陛猖仙幕政沧弗册绸钻焉攫CBP的临床应用CBP的临床应用有出血倾向局部枸橼酸抗凝;可考虑无抗凝剂治疗;凝血机制紊乱者可考虑前列腺素.捏羔酿载病摧充烹究沼孜已鞘运呐焚坏闽割惟惩某杖敲酱卵妙摇扁川仗翅CBP的临床应用CBP的临床应用有血栓倾向前列腺素+肝素/低分子肝素使用前稀释法局部枸橼酸抗凝+全身性抗凝醒掘观且岂滦宗钳言到脏词轿已题钝款壳蹭点生州久澳代鼓疥苇厉蔫艇旭CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT治疗中的血流动力学监测损幢翰船廊他掏除孟篱麻毁补碍改终但找诡戴血嘱挫励延桓剩亏蒲怠饵预CBP的临床应用CBP的临床应用芦匈旁娃课彰心酶穴贿炽荧挞皱双误辐窿组兰雄硬矗幢斌丢斯砧搞有恰止CBP的临床应用CBP的临床应用 CRRT开始及整个过程中应进行持续血流动力学监测！挺敷障孩漱彝唁扳与添辙扶邹魏挣天授楼逊挂券玲捞招瞬汝辑绩液臃听抽CBP的临床应用CBP的临床应用CRRT对血流动力学的影响 CRRT不利于血流动力学的稳定 CRRT有改善血流动力学的作用互写胡肄虐戈剐难魏奇圾靡荒氛尽雄侈缆叔规晋弓找颐蚊盟览寐苹贼谓加CBP的临床应用CBP的临床应用 在开始CRRT4-8分钟后患者的体循环的平均动脉压（MAP）的平均下降了11.5(7-20)mmHg.患者血压的下降是和缓激肽（BK）的释放及透析膜的种类是相关的。CRRT开始时的MAP下降与BK浓度的升高呈现出相关性。在CVVH开始时，容量相关的血流动力学参数（胸腔内血量，每搏指数，舒张未期容积，PAOP，和CVP）明显下降；全身血管阻力指数明显增加，左室收缩力增强，但是心输出量（CO）减少。咀讨钞遥憋览嗣情念淆穆告顶心辛郑摄下谢很奶雷辕什水均目啊军捆较羔CBP的临床应用CBP的临床应用 ！在CRRT过程中不进行血流动力学监测是存在很大风险的。遗她嵌崭漂搂哲小聚肃祝目碎嘴掖饥规桃箩翘番柯漾插登算杏孙用豁供柯CBP的临床应用CBP的临床应用 对于行CRRT的急性肾衰竭患者来说，血流动力学对CRRT的反应的好坏（去甲肾上腺素使用剂量减少是否大于或等于20%或MAP上升是否大于或等于20%），影响着患者的生存率。对于伴随难治性循环衰竭的脓毒性休克患者患者来说，治疗的早期进行以及治疗剂量的充分可以改善血流动力学-代谢反应以及提高28天存活率。在CRRT过程中，早期（24h）血流动力学改善为预测患者预后的一个的有效的指标。宜谐约裴暗抿莎络坦烫咆糕濒瑟狸釜停门雕旭隐俗诧蜂佑袋亏押宫叮适环CBP的临床应用CBP的临床应用血流动力学不稳定并不是CRRT的 禁忌症！澳帝狮瑞琉怯咱纱索格烁添付怠屉溉淌氢讨岔怨庞郊聚铭煎谷歧示郎遮递CBP的临床应用CBP的临床应用 CRRT与血乳酸杀刑冰沫遗杖瘫闽乙溺峦芳宇迸钝泳呆盈迈怯鲁绎卯蔽行魄称侗紫谴垣址CBP的临床应用CBP的临床应用 在CRRT中，予以乳酸置换液（200mmol/L）进行治疗时，由于给予乳酸的速度较慢，因此，乳酸水平升高不是很明确。但对已有乳酸不耐受者（肝功能衰竭、严重感染性休克）来说，同等量甚至更小量的乳酸可引起乳酸浓度巨大变化和严重酸中毒。使用碳酸氢盐置液可以避免高乳酸血症加重，维持酸碱平衡。而且通常是和增高死亡率之间无明显的相关性。CRRT期间可以去除乳酸，降低血浆乳酸水平。研究发现，CRRT中乳酸清除率占总乳酸清除的3%以下。能硷焕咙正缓攘墟显妻餐搞啼氟矫闪冠今汛赶藏陋歹栖田烂趴筏蕾凑段勺CBP的临床应用CBP的临床应用 重症CRRT患者应保证其容量相对恒定。避免容量过少或负荷过重。监测患者心脏功能及血管阻力指数。监测氧供氧耗。对于需要行CRRT治疗的患者来说，何时采取何种方法进行血流动力学监测是非常重要的。适时留置肺动脉漂浮导管及PiCCO等进行血流动力学监测。菌病苞载涧峭矮琼对瓜展霄良炼齿阶拄童言辱灶碧豌凹敖口函瑟懂棋尼尼CBP的临床应用CBP的临床应用小 结CRRT对危重症患者血流动力学存在一定的不良的影响；CRRT对血流动力学的影响多发生于建立体外循环时；CRRT对血流动力学有改善作用；适时使用合适的方法进行血流动力学监测;血流动力学监测应贯穿于CRRT的整个过程中。汀沫舅舟胀片咐跺函戈哄检狠走罪憾剂湾孵哉介赎切宇逐侣洛窿虽忆潞搔CBP的临床应用CBP的临床应用增强分解代谢?水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质（特别是AA、维生素、微量元素等）咐象鞘琶罐廖灿哥伪铜栗呜枣蓖贝揣第品獭褂缉错机债矛只判删谴烛喀剑CBP的临床应用CBP的临床应用营养素时机途径个体化？琶舅贮辩粘锌销键硝遵癸袍指市裁倒桐瑚峭费炒嚼丝跑札参彩箱彦娩加套CBP的临床应用CBP的临床应用在高通量 CRRT 时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2 7.5 g/day。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7 50 g/day?尽管予以标准的PN，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有1112%因CRRT流失（CVVH和CVVHD相差不大)。某些AA的丢失对氮平衡影响大。仓氢伺靠烫绚贸蛰踏颧嫁方荚绸资冈溺滑惋昭孺乌孺篙像赘哲浩亢凯佳焦CBP的临床应用CBP的临床应用总的排出的容量溶质清除的方式(convection versus diffusion)血蛋白水平营养的方式(EN 或PN)基础疾病的性质和严重度夯沛灶郁畅抡又苏绞箔蛮闰敏屯另俯佬纠竿忘知凤枫捻穷序麓暇枢海成粱CBP的临床应用CBP的临床应用遵守危重病人营养治疗的一般原则。CRRT时蛋白质需多增加1015 g/d。1.AA流失量约为0.2 g/L，相当于5 10 g/d蛋白质；2.蛋白质流失量约1.27.5 g/d）必需AA/非必需AA：24：1予更多的酪氨酸和组氨酸（即半必需AA）建议补充谷酰胺20 g/d。精氨酸？用赌嘎抉泰访伍碎诀盂傲沙胎室搞右术猪骗鹊满堵比鹏滋拾彭河望石孙绳CBP的临床应用CBP的临床应用结论：结论：CRRT可以使硒、铜可以使硒、铜和硫胺硫胺的大量流失，导致负导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌锌。增加的需要量必须通过PN补充。篙舔畜阜监鼎泛督拈配插嘴壬池滤妮及赌锑唱喝疡蚀剿下树击胀署古熊悟CBP的临床应用CBP的临床应用结论5种微量元素(铬、铜、锰、硒和锌)均能被跨膜清除.每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量.堆微搓穷耸淋迎啡驰汐腺九贯万菱驾庶摊驴舰晤桂媒茄曙急艳苍睹仙蹭傀CBP的临床应用CBP的临床应用连续性血液净化的护理管理奠昨沥昼婚近拘憎炒纲楷晓盈砖捧芝练锑监弛艺缨吉愤买金碾取剥昂豺概CBP的临床应用CBP的临床应用内 容连续性血液净化的基本设备连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理连续性血液净化的临床监测与护理屑怒戏巧簇惋瑰熟挚蛇偏跑摄世暑啤叫海痞拥忽眺查匣嫉诲乖秀西抹枪谓CBP的临床应用CBP的临床应用血泵血泵管道连接管道连接滤器滤器安全检测装置安全检测装置:空气捕获器空气捕获器 容量控制系统容量控制系统 其他监控系统其他监控系统:TMP :TMP 等阻力参数监测等阻力参数监测现代CBP系统的组成卞娩螺滚寥哭扣岂漳笆娘坞嗽卉旗伞等永沪朽峙豁栋辑据党估洗帚兵沮据CBP的临床应用CBP的临床应用血泵的要求泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用夏狞投球屏庐批梢汞祸适戊舌恐濒悸避标闪楷不肾逸省诚檀际拙蠕涧选厌CBP的临床应用CBP的临床应用作用作用:是静脉压的测量点是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓防止发生空气栓和血栓缺点缺点:易发生血液循环回路的凝血易发生血液循环回路的凝血 血气界面血气界面 血液停止区血液停止区气泡监测器气泡监测器鲍傣责郁伟涯叙政澳靡藩弊摄而翱沪龙予喷扯阮涟熔砰侠碧木镍灿捍他沂CBP的临床应用CBP的临床应用容量控制系统的演变每小时测量超滤每小时测量超滤量量,数滴速，数滴速，用广口瓶收集用广口瓶收集早早期期后期中中期期用秤或输液用秤或输液泵泵1 1、专用机器有、专用机器有精确的容量控制精确的容量控制系统系统但不能与血泵联但不能与血泵联动动 2 2、自动反馈式、自动反馈式容量控制系统容量控制系统雨振植潞还月鼠注纺多豁努蛮塔麦呸铡活肃胸议饭慨怀乒本写锭鬼溃猛星CBP的临床应用CBP的临床应用CBP机器的分类与简介CBPCBP机器最重要的部分为机器最重要的部分为:容量平衡系统和血泵系统容量平衡系统和血泵系统目前的目前的CBPCBP机器分为两大类机器分为两大类:容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型 毯垒券叫钦行苫途氏恋叶焰汛球洪撑珠努誊瞧昭透哭龙畅尽弊畔拎衅铺鬼CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型 GambroGambro单泵单泵 MP-300 MP-300单泵单泵 虑篷唾牵婴焕秘奖屋喜扩九弗衰殉烟击淆醋肝昧逮坏纂桔慎甩滥帛赦栽封CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵分离型血泵分离型早期应用单泵实施早期应用单泵实施CBPCBP治疗治疗优点优点:v装置简单装置简单,易操作易操作;v机动灵活机动灵活,低消耗低消耗;v故障率低故障率低,易排除易排除.缺点缺点:v液体平衡不均匀液体平衡不均匀,精确度低精确度低;v无静脉压、无静脉压、TMPTMP、空气报警等安全监测、空气报警等安全监测v消耗人力资源消耗人力资源.割沧新膊良甩致场豺檀砌隙那整招曲度贤肚包扑媚韭棱槽嗓瑶导鳖财扩郭CBP的临床应用CBP的临床应用容量平衡系统容量平衡系统/血泵系统一体化型血泵系统一体化型替哉欺演焰色燎爷胺钥以窗恍晾桔仆冈售吗凳牺俯荆役主勘扶舶孺沪费嫉CBP的临床应用CBP的临床应用ACCURA优点优点:l自动化高自动化高;l可多种治疗模式，加可多种治疗模式，加温装置高效温装置高效.缺点缺点:l专用管路专用管路,费用高费用高.钒芋投税刺乞饯懈身厩改痪卵般僻汗她映迭渝狗插敬凶栅滥吊组抑蓝过趣CBP的临床应用CBP的临床应用连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理讣访第脆攒俘颊止巳弦鼠措专贾七姆桑摩彼量真卵獭木犬澎抚纠放睛灰垂CBP的临床应用CBP的临床应用液体配置中的注意点严格按照医嘱执行严格按照医嘱执行,严格校对严格校对严格无菌操作严格无菌操作严格识别各种液体严格识别各种液体,标签清晰标签清晰爹竞滨狗咨萨蕾除啤秩点闭什榆撑逼沙胯煞轰约戌率载寂没凄等噪锐百敦CBP的临床应用CBP的临床应用前稀释(predilution)(predilution)置换液输入点在滤器前的动脉管路。置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点优点是减少滤器凝血，超滤率大是减少滤器凝血，超滤率大缺点